TIẾP CẬN MỚI ĐIỀU TRỊ THA/ BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN (A Novel Approach for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients) BS NGUYỄN THANH HIỀN

TIẾP CẬN MỚI ĐIỀU TRỊ THA/ A Novel Approach for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients BS NGUYỄN THANH HIỀN 1...  Các lưu ý trong điều trị THA cấp cứu  Khuyến cáo

Trang 1

TIẾP CẬN MỚI ĐIỀU TRỊ THA/

(A Novel Approach for the Management of

Hypertension for Hospitalized Patients)

BS NGUYỄN THANH HIỀN

1

Trang 2

MỞ ĐẦU

chưa cần can thiệp ngay) tới hậu quả nghiêm

trọng (THA cấp cứu -emergency hypertension) -> phải điều trị ngay

Trang 3

ĐỊNH NGHĨA

VÀ PHÂN LOẠI THA / NHẬP VIỆN

cấp cứu (acute hypertensive episode – non emergency/non urgency) hay THA trong bệnh viện

Trang 4

1 Cơn THA (Hypertensive crisis):

 THA ác tính – gia tăng (accelerated-malignant hypertension)

Trang 5

Cơn THA:

 HATT≥ 180 v/or HA TTr ≥ 120 mmHg

đích cấp tính (bóc tách ĐMC, suy tim, phù gai thị, ĐQ…)

Cần hạ HA ngay bằng thuốc đường TM để ngăn chặn hay hạn chế tối thiểu tổn thương cơ quan đích

5

ĐỊNH NGHĨA

Trang 6

 THA khẩn trương (Hypertensive Urgency):

Cơn THA:

 HA tâm trương ≥ 120-130 mmHg

cơ quan đích tiến triển

đích or đã có sẵn tổn thương cơ quan đích

vài ngày , bằng thuốc uống

6

ĐỊNH NGHĨA

Trang 7

2 Cơn THA cấp tính không cấp cứu hay khẩn trương):

bỏ rượu, hội chứng áo choàng trắng…

7

Shakarb UR et al: Hypertensive Emergencies and Urgencies In Black HR and Elliot WJ: Hypertension: A Comparison to Braunwald’s Heart Disease Sauders 2007; p: 517 – 526

Aggarwal M et Khan IA: Hypertensive Crisis: Hypertensive Emergencies and Urgencies Cardio Clin 2006; 24: 135 – 146

Melissa M Wu., Arjun Chanmugam: Hypertension Emergency Medicine – 5th ed – 2000; 401-412

Kaplan NM; Flynn JT: Caplan’s clinical Hypertension 2006; p: 311 – 324

Trang 8

TIẾP CẬN MỚI BN THA NHẬP VIỆN

 Câu hỏi đầu tiên phải trả lời / BN THA vào viện:

“Đây có phải là THA có ý nghĩa hay không?”

Trang 9

9

Đánh giá ban đầu: hỏi bệnh và khám lâm sàng

BN có THA “ý nghĩa” trên lâm sàng không

Có Làm ngay XN: CTM, nước tiểu, SH, PT, PTT, INR, ECG, XQ, Echo tim

BN có biểu hiện THA cấp cứu với AAS hoặc ANS Nghi ngờ AAS Nghi ngờ ANS

Làm ngay CT ngực có cản quang, TEE

Có bằng chứng THA cấp cứu với tổn thương tim mạch, thận?

(suy tim, ACS, suy thận cấp)

Có bằng chứng THA không thích hợp:

-<30t hay >50t -HA  đột ngột dù đã -H/c Cushing -HA kiểm soát kiểm soát tốt trước đó -↓K + máu dù kém dù đã không dùng lợi tiểu dùng 3 thuốc -HA chân>tay > 20 mmHg -↑creatinin,âm thổi ở bụng

Không Không

THA không khẩn cấp-không cấp cứu THA trong bệnh viện (xem hướng dẫn điều trị THA cho BN nhập viện…)

Có

Xem THA thứ phát

Xem hướng dẫn điều trị ACS và

RD

Trang 10

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Đánh giá ban đầu bệnh nhân bị THA cấp cứu bao gồm:

Trang 11

Bệnh sử:

mắc bệnh, độ nặng, trị số HA căn bản ở nhà, thuốc

hạ áp đang dùng…)

mạch máu não, COPD, hen suyễn …)

cảm khác

thị lực

Trang 12

Khám thực thể:

có thể)

của đột quị nhũn não hay xuất huyết)

ĐMC trong bóc tách ĐMC, nhịp ngựa phi với T3/T4, ran ở phổi, âm thổi dọc động mạch cảnh)

12

Trang 13

Đánh giá cận lâm sàng:

điện giải đồ

Trang 14

Dấu TK định vị

Khới phát đau đầu đột ngột, cứng gáy

Nặng ngực, nôn, khó thở…

Thở nhanh, khó thở tư thế, tụt HA, khò khè…

CT não ( chẩn đoán loại trừ)

CT đầu

CT não, chọc sống thắt lưng

ECG, men tim

Trang 15

XQ THA sau tuần 20 của thai

Phù, protein niệu, co giật

Tiền sử bệnh thận, quá tải thể tích, thiếu máu, nôn, thiểu niệu…

CT, MRI ngực ETO

Chụp động mạch chủ

Thử nước tiểu, xác định thai kỳ

XN nước tiểu, BUN, Cre

SA thận

Trang 16

HC ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP: BÓC TÁCH ĐMC, TỤ MÁU TRONG LÒNG MẠCH (INTRA MURAL HEMATOMA), VÀ

LOÉT ĐMC TRIỆU CHỨNG

16 Vilacosta.I et al: Acute Aortic Syndrome : New sight to an old conundrum Heart online 8 Jan 2009

Cardiac intensive care 2010: 368-377

Trang 17

17

Cardiac intensive care 2010: 368-377

HC ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP: BÓC TÁCH ĐMC, TỤ MÁU TRONG LÒNG MẠCH (INTRA MURAL HEMATOMA), VÀ

LOÉT ĐMC TRIỆU CHỨNG

Trang 18

 nội: thuốc hạ áp TM, giữ HATTh<120mmHg

Có bằng chứng giảm tưới máu cơ quan đích:

Giảm nước tiểu(<30ml/h) Mất mạch chi TMCB ruột

Không

Chuyển thuốc TM  thuốc uống sau 24-48h:

- Labetalol uống or - Bổ sung chẹn kênh - Quan tâm bằng chẹn β khác calcium UC RAS

Trang 19

19

Điều chỉnh HA nhằm duy trì

áp lực tưới máu hạn chế tổn thương thêm vùng tranh

Trang 20

thuốc dãn mạch máu não (Nifedipine)

Adams HP et al: Guidelines AHA for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke.Stroke 2007; 38: 1655 – 1671

Brodirick J et al: Guideline AHA for the Management of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults Stroke 2007; 38: 2001 –

Trang 21

21

ANS: ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

Căn cứ để điều trị phải dựa trên :

áp, chuyển XHN/ NMN, nhồi máu cơ tim, phù phổi, suy thận tiến triển …)

Uptodate 18.3; 2010

Adams HP et al: Guidelines AHA for the Early M anagement of Adults with Ischemic Stroke.Stroke 2007; 38: 1655 – 1671

Brodirick J et al: Guideline AHA for the M anagement of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults Stroke 2007; 38: 2001 – 2023 European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008 Cerebrovasc Disease 2008; 25: 457 – 507

Brown RD: Treatment of Hypertensive Patients with Cerebrovascular Disease In Joseph LI and Blade HR: Hypertension Primer 4 th 2008:

512 – 515

Trang 22

 Lưu ý : Trị số HA cần đạt có thể thay đổi tùy

theo bệnh nhân

Uptodate 18.3; 2010

Brodirick J et al: Guideline AHA for the Management of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults Stroke 2007; 38: 2001 – 2023 European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008 Cerebrovasc

Disease 2008; 25: 457 – 507

Brown RD: Treatment of Hypertensive Patients with Cerebrovascular Disease In Joseph LI and Blade HR: Hypertension Primer 4 th 2008: 512 – 515

Trang 23

23

-Trong vòng 7 ngày gồm: trong 24 giờ , sau 24 giờ tới 7N

Trong 24 giờ đầu:

 BN ĐQ thiếu máu có chỉ định dùng TSH : điều trị

Adams HP et al: Guidelines AHA for the Early M anagement of Adults with Ischemic Stroke.Stroke 2007; 38: 1655 – 1671

Brodirick J et al: Guideline AHA for the M anagement of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults Stroke 2007; 38: 2001 – 2023 European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008 Cerebrovasc Disease 2008; 25: 457 – 507

512 – 515

Trang 24

24

 BN ĐQTM có CĐ TSH hay can thiệp tưới máu cấp cứu khác:

 HATT > 185 mmHg hay HATTr > 110 mmHg

 Labetalol: 10-20mg/1-2 phút, có thể lặp lại một lần duy nhất hay

đa 15 mg/h, khi HA đạt mục tiêu, giảm dần tới 3 mg/h

 Theo dõi HA mỗi 15 phút/2h đầu, mỗi 30 phút/6h kế và mỗi 1h/16h còn lại

• Uptodate 18.3; 2010

•Adams HP et al: Guidelines AHA for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke.Stroke 2007; 38: 1655 – 1671

• Brodirick J et al: Guideline AHA for the Management of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults Stroke 2007; 38: 2001 – 2023

European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008 Cerebrovasc Disease 2008; 25: 457 – 507

512 – 515

Trang 25

25

 BN ĐQTM không có CĐ TSH hay can thiệp tưới máu

cấp cứu khác:

 Điều trị hạ áp khi HATT > 220 mmHg hay HATTr > 120 mmHg

 Khi có tổn thương cơ quan đích khác: ĐT theo mục tiêu của của cơ quan bị tổn thương

 NMCT cấp

 Duy tim tiến triển

 Bóc tách Ao…

•Braunwald’s Heart Disease 2015

•Adams HP et al: Guidelines AHA for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke.Stroke 2013

•European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008 Cerebrovasc Dis ease

2008; 25: 457 – 507

512 – 515

Trang 26

26

 Điều trị hạ áp dù HA tâm thu #185-220mmHg hay HA tâm trương #105-120mmHg

Uptodate 18.3; 2010

Brodirick J et al: Guideline AHA for the M anagement of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults Stroke 2007; 38: 2001 – 2023

European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008 Cerebrovasc Disease 2008; 25: 457 – 507

Trang 27

27

- Thời gian dùng lại:

còn chưa thống nhất thường sẽ dùng lại sau 24h

- Lựa chọn thuốc hạ áp tùy thuộc:

Tình trạng thần kinh Tiền sử THA

Cơ chế ĐQ Khả năng nuốt của bn Bệnh kết hợp…

• Uptodate 18.3; 2015

• Adams HP et al: Guidelines AHA for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke.Stroke 2007; 38: 1655 – 1671

• Brodirick J et al: Guideline AHA for the Management of spontaneous Intra cerebral Hemorrhage in Adults Stroke 2007; 38: 200 1 – 2023

European Stroke Organisation: Guideline for management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008 Cerebrovasc Dis ease 2008; 25: 457 – 507

Trang 28

28

THA CẤP CỨU Ở BN TIM MẠCH (TM)

VÀ THẬN CẤP TÍNH

 BN nhập viện vì THA cấp cứu kèm ACS,

suy tim hay suy thận cần điều trị ngay

 Lựa chọn điều trị THA phải phù hợp với các

bệnh or biến chứng đi kèm ( BN có ≥ 2 biểu hiện này ở cùng một thời điểm)

Trang 29

- Chẹn β

- UC calcium non dihydropyrindin

MT: HA tới 130/80mmHg/3h.Không

Thuốc:

-Nitroglycerine -Chẹn α+ β nếu

BN không phù -Lợi tiểu quai

Thuốc:

- Chẹn β

- Nitroglycerine

Trang 30

THA VÀ SUY THẬN

 Giảm 10 - 20% HA TB/1 – 2h đầu

 Sau đó giảm thêm 10 – 15%/6 – 12h kế

lợi tiểu quai, block hệ RAA và clonidine

Trang 31

31

THA TRONG BỆNH VIỆN

- Loại trừ THA phản ứng (đau, lo lắng,

RL hô hấp, bí tiểu) và điều trị từng nguyên nhân THA phản ứng (nếu có)

- Dùng lại thuốc THA đã dùng trước khi nhập viện

HATTh > 180 mmHg và/hoặc HATTr > 120 mmHg

HATTh 150-179 mmHg và/hoặc HATTr 100-119 mmHg

THA nhẹ HATTh 140 – 149 mmHg HATTr 90 – 100 mmHg Không điều trị thuốc T/d HA/6h

THA nặng không có tổn thương

cơ quan đích MT: HA tới < 140-90 mmHg trong 24h

Thuốc: - UC calcium dihydropyridine

- UC hệ RAA

- Lợi tiểu

- Chẹn β (phối hợp thuốc hạ HA, bắt đầu với 2 thuốc)

THA trung bình MT:  HA tới < 140-90 mmHg trong 24h

Thuốc: - UC calcium Dihydropyridine

- UC hệ RAA

Trang 32

KẾT LUẬN

đánh giá BN chặt chẽ và chính xác hơn

có ý nghĩa hay không (significant hypertension)?”

: AAS)

32

Trang 33

THANK YOU!

33

Trang 34

Hiệu quả điều trị

34

CRAWFORD.M: CARDIOLOGY 2010; P: 607-618

Trang 35

35

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

Thuốc Liều Khởi phát/ thời gian

tác dụng

Nicardipine 1-5mg/30 phút

Duy trì 1-10mg/ h

1-5 phút/ 30 phút

Nhịp nhanh, nôn, buồn nôn, đau đầu Labetalol Bolus 20-

40mg/10p Duy trì 1-2mg/p

5-10 phút/ 2-6 giờ Block tim, co thắt

phế quản

Thuốc đường TM

Trang 36

36

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

gian tác dụng

Chú ý

ngậm dưới lưỡi , lặp lại khi cần

15-30 phút/ 2-6 giờ

Tụt huyết áp, suy thận

Trang 37

 Các lưu ý trong điều trị THA cấp cứu

 Khuyến cáo điều trị các tình huống

THA cấp cứu chuyên biệt

37

Trang 38

Điều trị

Điều trị THA cấp cứu: Điều trị bằng các thuốc đường tĩnh mạch

38

Trang 39

Điều trị

Điều trị THA cấp cứu: Điều trị bằng các thuốc đường tĩnh mạch

39

Trang 40

Điều trị

 Điều trị THA cấp cứu: Lưu ý trong điều trị :

và theo dõi ở phòng săn sóc tích cực khoa tim mạch

quan trọng hơn là trị số tuyệt đối của HA

nặng thêm do giảm HA quá nhanh Nếu triệu chứng xấu hơn trong quá trình hạ HA, tốc độ giảm HA phải chậm lại hay phải ngưng tạm thời

40

Trang 41

Điều trị

 Điều trị THA cấp cứu: Lưu ý trong điều trị :

Tránh dùng thường qui lợi tiểu quai khi

không có quá tải thể tích vì có thể gây ra

phản xạ co mạch

Nên dùng thuốc hạ áp uống sớm để có thể giảm liều và ngừng thuốc TTM sớm Chuyển đột ngột từ thuốc TTM sang thuốc uống có thể làm tăng đột ngột HA lại

41

Trang 42

HA > 220/120 mmHg

- Dấu thần kinh (bệnh não do

THA, XHN, NMN)

- Bệnh đáy mắt do THA độ III-IV

- Đau ngực như triệu chứng của

cơ quan đích

THA khẩn trương THA cấp cứu

- Điều trị thuốc TM, theo

dõi sát tại ICU

- Bổ sung thuốc uống sau

Xác định nguyên nhân -Hồi hộp: ĐT thuốc chống lo âu -Đau: giảm đau

-Nguyên nhân không rõ: thuốc hạ

áp uống để giảm HA 12-24h

Sơ đồ chỉ dẫn điều trị cơn THA:

CRAWFORD.M: CARDIOLOGY 2010; P: 620

Trang 43

 Điều trị bằng các thuốc đường uống

 Các lưu ý trong điều trị tăng HA khẩn trương

Trang 44

Điều trị

44

Điều trị THA khẩn trương : Các thuốc hạ áp

dùng trong THA khẩn trương

Kaplan.NM: Kaplan’s Clinical hypertension 2006, p: 311-322

Mancia.G et al: Manual of Hypertension of the European Sociaty of Hypertension 2008: 249-254

Trang 45

Điều trị

45

Điều trị THA khẩn trương : Các thuốc hạ áp

dùng trong THA khẩn trương

nicardipine

amlodipine

20-40 mg 5-10 mg

60-120ph/8-12h 60-120ph/12-18h

Kaplan.NM: Kaplan’s Clinical hypertension 2006, p: 311-322

Mancia.G et al: Manual of Hypertension of the European Sociaty of Hypertension 2008: 249-254

Trang 46

Điều trị

46

 Điều trị THA khẩn trương : Các lưu ý trong điều trị tăng HA khẩn trương: (1)

Nên tránh dùng Nifedipine ngậm dưới lưỡi trong

xử trí cấp cứu THA đặc biệt là bệnh nhân bệnh

mạch vành hay TBMMN do có thể gây ra tác dụng phụ trên tim mạch (đột quỵ/ NMCT) [4] Dùng

Nifedipine tác dụng ngắn sẽ an toàn hơn nếu bệnh nhân đang dùng ức chế bêta

Thường đòi hỏi phối hợp thuốc mới đạt được

mục tiêu điều trị (khởi đầu bằng phối hợp 2 thuốc, thêm thuốc thứ 3 khi cần thiết)

Trang 47

và không gặp tác dụng phụ hay biến chứng tổn

thương cơ quan đích (Có thể cho xuất viện sớm

hơn nếu lâm sàng ổn định và sắp xếp được việc

theo dõi/tái khám ngoại trú trong vòng 24 giờ)

Theo dõi HA mỗi 15’ trong giờ đầu, mỗi 30’ trong giờ thứ 2, và sau đó mỗi giờ trong 6 giờ tiếp theo

Theo dõi sau xuất viện rất quan trọng để điều

chỉnh liều thuốc hạ áp nhằm kiểm soát HA tối ưu

Trang 48

Điều trị

48

 Trong trường hợp này không cần điều trị

hạ áp ngay lập tức

 Cần tìm và điều trị các nguyên nhân thúc đẩy (lo lắng, đau đớn, giảm oxy máu, ngưng điều trị thuốc hạ áp, dùng thuốc hạ áp

không đủ liều…)

 Nên bắt đầu điều trị thuốc uống thích hợp,

có thể phối hợp thuốc

Định dạng
Số trang	63
Dung lượng	1,44 MB