12 HHL09

Mở đầu• 1609: John Mayow đề cập đến khái niệm hẹp lỗ van • Cuối TK 17: Vieussens và Morgagni mô tả tr ờng hợp LS đầu tiên • Bệnh phổ biến ở các n ớc đang phát triển, hiếm gặp ở các n ớc

BÖnh hÑp van hai l¸

BS Ph¹m M¹nh Hïng

Bé m«n Tim m¹ch - §¹i häc Y Hµ

néi

Mở đầu

• 1609: John Mayow đề cập đến khái niệm hẹp lỗ van

• Cuối TK 17: Vieussens và Morgagni mô tả tr ờng hợp LS đầu tiên

• Bệnh phổ biến ở các n ớc đang phát triển, hiếm gặp ở các n ớc phát triển

• Việt nam: gần 50% bệnh nhân nằm viện có HHL

Nguyên nhân

• Tuyệt đại đa số do thấp tim (nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A)

• Nguyên nhân hiếm gặp khác:

– Bẩm sinh: Van hình dù, vòng thắt trên van

Giải phẫu Sinh lý bệnh

• Trong giai đoạn cấp của Thấp tim -> HoHL -> HHL xuất hiện th ờng từ

2 năm sau

• Sự dày và dính mép van, phát triển đến các tổ chức lân cận

Gi¶i phÉu Sinh lý bÖnh

• B×nh th êng DiÖn tÝch lç van hai l¸ (MVA) = 4-6 cm2, khi < 2 cm2 sÏ c¶n trë dßng ch¶y -> chªnh ¸p qua van t¨ng

– HHL rÊt khÝt khi MVA < 1 cm2

– HHL khÝt võa khi MVA < 1,5

– HHL võa khi MVA < 2 cm2

• HHL -> t¨ng ¸p lùc nhÜ tr¸i -> ø trÖ phæi ->t¨ng ¸p §M phæi -> t¨ng søc c¶n

§MP

• Chøc n¨ng TT Ýt bÞ ¶nh h ëng

• Cã thÓ cã héi chøng cung l îng thÊp

Gi¶i phÉu Sinh lý bÖnh

• B×nh th êng DiÖn tÝch lç van hai l¸ (MVA) = 4-6 cm2, khi < 2 cm2 sÏ c¶n trë dßng ch¶y -> chªnh ¸p qua van t¨ng

– HHL rÊt khÝt khi MVA < 1 cm2

– HHL khÝt võa khi MVA < 1,5

– HHL võa khi MVA < 2 cm2

• HHL -> t¨ng ¸p lùc nhÜ tr¸i -> ø trÖ phæi ->t¨ng ¸p §M phæi -> t¨ng søc c¶n

§MP

• Chøc n¨ng TT Ýt bÞ ¶nh h ëng

• Cã thÓ cã héi chøng cung l îng thÊp

C¬ chÕ BÖnh sinh

Biến đổi sinh lý trong

T¨ng chªnh ¸p qua VHL

• Chªnh ¸p tèi ®a (MaxVG): chªnh

¸p t¹i thêi ®iÓm lóc cao nhÊt

• Chªnh ¸p trung b×nh (MVG):

tæng hîp c¸c chªnh ¸p tõng thêi ®iÓm (tÝch ph©n diÖn

tÝch/thêi gian)

T¨ng chªnh ¸p qua VHL

BÖnh sinh

C¬ chÕ cña NVHL b»ng bãng

Tr íc nong

Sau nong

Tr íc nong

MVA= 0.7 cm2

Sau nong MVA= 2.2 cm2

C¬ chÕ cña NVHL b»ng bãng

Kh¸m toµn tr¹ng

• DÊu hiÖu lïn hai l¸, ngùc bªn tr¸i nh« -> HHL tõ nhá

• Suy tim ph¶i -> ø trÖ tuÇn hoµn ngo¹i vi

• C¸c dÊuhiÖu kÐm t íi m¸u ngo¹i vi

Khám tim

• Sờ tim: rung miu tâm tr ơng, có thể thấy tiếng T2 tách đôi khi sờ cạnh ức

• Nghe tim: quan trọng

– Tiếng clăc mở van hai lá

– Tiếng rung tâm tr ơng ở mỏm tim

– Tiếng T1 đanh

– Tiếng thổi tiền tâm thu

– T2 mạnh và tách đôi ở đáy tim

Điện tim đồ

• Tăng gánh nhĩ trái, phải

• Trục điện tim sang phải

• Dày thất phải

• Rung nhĩ

Điện tim đồ

– Vôi hoá các van tim

• Film nghiêng có uống baryte: nhĩ trái đè thực quản

X quang

Siêu âm tim TM

• Van hai lá di động song song

• Dốc tâm tr ơng giảm < 15mm/sec -> HHL khít

• Độ dày van tăng

Siêu âm tim 2D

• Lá van hạn chế vận động (hình gấp gối, gậy hockey)

• Đánh giá tình trạng van, tổ chức d ới van

• Đo trực tiếp MVA

• Đánh giá chức năng thất trái

Siªu ©m 2D

Siêu âm tim Doppler,

Doppler màu

• Đánh giá chênh áp qua van: chênh áp tối đa và chênh áp trung bình -> MVG > 12mmHg -> HHL khít

• Đo diện tích lỗ van qua PHT

• Đánh giá mức độ tổn th ơng (hở van phối hợp): HoHL, HoC

• Đánh giá áp lực ĐMP

Siªu ©m tim Doppler

§o diÖn tÝch lç van hai l¸

(MVA) trªn siªu ©m

MVA = 220/PHT

Thông tim thăm dò huyết

động

• Đánh giá chính xác các áp lực, chênh áp, diện tích lỗ van

• Th ờng dùng tr ớc khi nong van

• Công thức tính MVA của Gorlin:

MVA= {CO/DPF.HR}/3,77 MVG1/2

Thông tim thăm dò huyết

động

Chẩn đoán xác định

• Bộ ba: LS - ĐTĐ - Xquang

• Siêu âm tim: cực kỳ có giá trị

C¸c biÕn chøng cã thÓ gÆp

• Rung nhÜ

• Suy tim ph¶i

• T¾c m¹ch: TBMN, nhåi m¸u phæi

• Phï phæi cÊp

• KÐm ph¸t triÓn thÓ chÊt: lïn hai l¸, gi¶m kh¶ n¨ng g¾ng søc

• ChÊt l îng cuéc sèng

§iÒu trÞ HHL

• Néi khoa

• Can thiÖp nong van qua da

• Ngo¹i khoa

Kh«ng T×m nguyªn nh©n kh¸c

Cã

NVHL

Cã

Kh«ng Nguy c¬ cao cho PT

Mæ thay hoÆc söa van

Kh«ng

Điều trị nội khoa HHL

• HHL nhẹ không có triệu chứng: chú ý phòng ngừa VNTMNK

• Lợi tiểu, chẹn beta giao cảm -> b/n có triệu chứng nhẹ

• Điều trị khi có rung nhĩ đi kèm: giảm đáp ứng thất, chống đông

• Điều trị khi có suy tim phải nhiều: lợi tiểu

Nong van hai l¸ qua da

• C¬ chÕ: t¸ch hai mÐp van bÞ viªm dÝnh

• C¸c ph ¬ng ph¸p:

– B»ng bãng (Inoue)

– B»ng dông cô kim lo¹i (Cribier)

Tr íc nong

MVA= 0.7 cm2

Sau nong MVA= 2.2 cm2

C¬ chÕ cña NVHL b»ng bãng

Kü thuËt NVHL b»ng dông cô kim

lo¹i (p/p cribier)

Kü thuËt NVHL b»ng bãng kÐp

Kỹ thuật NVHL bằng bóng ng ợc chiều

từ đ ờng động mạch

Kü thuËt NVHL inoue

Kü thuËt inoue

Chỉ định NVHL

• Triệu chứng lâm sàng (NYHA > 1)

• Không có tiền sử tắc mạch mới

• HoHL < 3; HoHC < 3: không ảnh h ởng đến huyết động

• Không có huyết khối ở NT (siêu âm)

• Echo score (Wilkins) < 12, tốt nhất < 9

KÕt qu¶ NVHL

KÕt qu¶ NVHL

Tr íc nong

MVA= 0.7 cm2

Sau nong MVA= 2.2 cm2

Tình trạng hẹp lại và lâm

sàng qua theo dõi sau

NVHLTác giả n T/g TD(th) %hẹp lại T/chuẩn %LS ổn định

Làm thế nào hạn chế các biến chứng ?

(với ph ơng pháp Inoue)

• Lựa chọn bệnh nhân tốt (chỉ định)

• Kỹ thuật chọc vách liên nhĩ, heparin sau khi qua vách liên nhĩ

• Tr ớc khi bơm bóng đảm bảo bóng di động tự do trong thất trái

Điều trị ngoại khoa

• Mổ tách van trên tim kín (nay ít dùng do có NVHL); các chỉ định giống nh trong NVHL

• Mổ tim mở:

– Sửa van hai lá

– Thay van hai lá

=> tuỳ tình trạng van: th ờng chỉ định khi van dày nhiều, vôi hoá, co rút dây chằng, HoHL nhiều kèm theo, có huyết khối NT không giải quyết đ ợc bằng chống đông