pham manh hung toiuu hoa

Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ • ĐTĐ được coi là một nguy cơ tim mạch quan trọng • Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm theo nhiều các nguy cơ khác và nhiều tổn thương cơ quan đích • Tổn thương thận

Tối ưu hóa điều trị Tăng huyết áp trên bệnh nhân Đái tháo đường

và bệnh Thận mạn tính

PGS.TS Phạm Mạnh Hùng

Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Việt Nam

Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

• ĐTĐ được coi là một nguy cơ tim mạch quan trọng

• Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm theo nhiều các nguy cơ khác và nhiều tổn thương cơ quan đích

• Tổn thương thận: thường gặp, yếu tố tiên

lượng và thách thức điều trị

• Điều trị cần tích cực, tuy vậy đích điều trị vẫn

là những thách thức

Proteinuria Hypertension

Bệnh lý ĐTĐ: các tổn thương cơ quan đích theo thời gian

Proteinuria Hypertension

Bệnh thận giai đoạn sớm

Bệnh lý ĐTĐ: các tổn thương cơ quan đích theo thời gian

THA nhẹ đến vừa kèm theo hoặc không micralbumine niệu

Bệnh thận ĐTĐ giai đoạn

nặng

và/hoặc

Nguy cơ rất

cao

0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250

Ảnh hưởng của bệnh Đái Tháo Đường trên

tử vong tim mạch: Nghiên cứu MRFIT

Nondiabetic (n = 342,815) Diabetic (n = 5,163)

<120 120-139

Systolic BP (mmHg)

140-159 160-179 180-199  200

Stamler J, et al Diabetes Care 1993;16:434-444

BP= blood pressure CV=cardiovascular MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial

5

-P-H -P+H +P-H +P+H

0 500 1,000

Tổn thương thận là một nguy cơ cao (Protein niệu và THA ở B/N ĐTĐ)

Status of Proteinuria (P) and Hypertension (H) in Type 2 Diabetics

-P-H

Men

-P+H +P-H +P+H

Women

Wang SL, et al Diabetes Care 1996;19:305-312

Copyright ©1996, American Diabetes Association Reprinted with permission

Độ lọc cầu thận thấp,biến cố tim mạch cao hơn

Đích điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

vẫn còn nhiều thách thức???

Vấn đề đích điều trị THA “càng thấp càng tốt” ở bệnh nhân ĐTĐ còn bàn cãi

biến cố ĐMV ở bệnh nhân cố ý thức điều trị tốt

Các N/C khác nhau về các đích điều trị

khác nhau ở BN ĐTĐ

Vấn đề đích điều trị THA và lợi ích lâm sàng

bảo vệ tim mạch qua các nghiên cứu

Nghiên cứu tổng hợp của Bangalore cho thấy đích HA hợp lý là 135 – 140 mmHg

Các bằng chứng cho đến thời điểm này về

điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

• Điều trị THA ở BN ĐTĐ mang lại lợi ích đặc

biệt (vượt trội so với điều trị THA ở người

không ĐTĐ): bất kể thuốc hạ HA nào

• Xu hướng lợi ích nghiêng về: ƯCMC hoặc

ARB => bảo vệ thận

• Chưa chứng minh được lợi ích nhiều hơn khi giảm huyết áp xuống mức thấp hơn đích ở

nhóm bệnh nhân không phải ĐTĐ

• Đích điều trị dựa trên từng cá thể người bệnh

Lợi ích của hạ huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ

• Nghiên cứu tổng hợp trên 27 N/C ngẫu nhiên

cho thấy việc hạ HA (TB khoảng 6/4.6 mmHg)

Lợi ích đạt được nhờ kiểm soát huyết áp chặt ở

BN đái tháo đường

Mức huyết áp tâm thu giảm được và liên quan với suy giảm mức lọc cầu thận (GFR) qua các N/C lấy tiêu chí ban đầu là biến cố về thận

Kalaitzidis R and Bakris GL In: Handbook of Dialysis Daugirdas J (Ed.) 2011

Dự phòng Bảo vệ

ESRD

Bệnh tật và tử vong do tim mạch

PREVEND/it: PREVEND intervention study (ACEi and statin; n=854)

IRMA 2: Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria (n=590)

LIFEdiab: Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study (n=1195)

RENAAL: Reduction of Endpoints in NIDDM with the AII Antagonist Losartan (n=1513)

PREVEND/it: Prevention Renal and Vascular End-stage Disease (n=40.856)

IDNT: Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (n=1715)

Vai trò thuốc bảo vệ thận ở BN ĐTĐ

Khuyến cáo Bệnh cảnh Huyết áp

mục tiêu (mmHg)

Lựa chọn thuốc khởi đầu

JNC 8

ĐTĐ không kèm bệnh thận mãn < 140/90 Non-black: lợi tiểu thiazide, CCBs, ACEIs,

ARBs, Black: lợi tiểu thiazide, CCBs Bệnh thận mãn kèm/ không kèm ĐTĐ < 140/90 ACEIs hoặc ARBs

CHEP 2015

Bệnh thận mãn không do ĐTĐ < 140/90 ACEIs hoặc ARBs nếu không dung nạp ACEIs

- ĐTĐ kèm albumin niệu, bệnh thận, bệnh tim mạch hoặc các yếu tố nguy cơ khác

- ĐTĐ không kèm các yếu tố trên

< 130/80 - ACEIs hoặc ARBs

- ACEIs, ARBs, dihydropyridine CCBs hoặc lợi tiểu thiazide

ADA 2014 ĐTĐ < 140/80 ACEIs hoặc ARBs

KDIGO 2012 - Bệnh thận mãn không kèm protein

niệu

- Bệnh thận mãn kèm protein niệu

- ≤ 140/90

- ≤ 130/80

ACEIs hoặc ARBs

JNC: The eighth Joint National Committee

CHEP: Canadian Hypertension Education Program

ADA: American Diabetes Association

KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes

2014 Guideline for Management of High Blood Pressure, JAMA Canadian Journal of Cardiology 30, (2014) 485-501

Diabetes care; Volume 37; supplement 1, January 2014 Kidney International Supplements (2012)

Các khuyến cáo trong điều trị THA ở

bệnh nhân ĐTĐ/ bệnh thận

Tại sao lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ và suy thận là các thuốc

tác động hệ thống RAS ???

Thuốc tác động hệ thống RAS (ƯCMC, UWCTT) đóng

vai trò quan trọng trong điều trị THA: lựa chọn ban

đầu và trong phối hợp thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ và THA

Eplerenone 1995 CCB

Amlodipine 1992

 ‐Blockers

β‐Blockers

DRI Aliskiren 2007 ARBs

1994/95 Reserpine

ACE inhibitors 1981 CCB

Verapamil 1963

Thiazides 1958 Rauwolfia

Alkaloids

Düsing, Expert Rev Clin Pharmacol 3: 739, 2010

Các thuốc ƯCMC đã được chứng minh đóng vai trò quan trọng trong hầu hết các giai đoạn của

vòng diễn tiến bệnh Tim Mạch

Adapted from Dzau V, Braunwald E Am Heart J 1991

Lợi ích của ƯCMC ở B/N ĐTĐ qua các nghiên

cứu UKPDS, ABCD, CAPPP và FACET

P<0.001

P<0.001

P=0.01

NS

Ruggenenti, P et al Nat Rev Nephrol 6, 319–330 (2010)

Ức chế RAAS bảo vệ thận ở bệnh nhân

đái tháo đường

Thận trọng khi sử dụng ƯCMC/CTTA

trên BN bệnh thận mãn

Kiểm tra creatinin máu và kali máu:

- Trước điều trị

- Sau 2 tuần điều trị

- Sau mỗi lần tăng liều

Theo dõi độ lọc cầu thận (GFR):

< 15 (5D: có lọc máu) Tất cả các thuốc (trừ lợi tiểu) đều có thể sd

* Không khuyến cáo dừng khi còn chức năng bảo vệ thận Theo dõi chức năng thận (GFR, Kali huyết)

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Suy thận cấp: Ngưng sử dụng đến khi hồi phục chức năng thận

Kiểm soát huyết áp mục tiêu đồng thời với giảm abumin niệu là mục tiêu kép

trong điều trị BN THA kèm ĐTĐ

Đối tượng: 54 BN Tăng huyết áp nguyên phát

Liều dùng: Imidapril 2.5-20mg, 1 viên /ngày sau ăn sáng

Thời gian: 52 tuần

Imidapril hạ huyết áp hiệu quả và duy trì ổn định suốt 1 năm điều trị

Không có sự thay đổi nhịp tim

7 Dews I, VandenBurg M A 24-week dose-titration study of the angiotensin-converting enzyme inhibitor imidapril in the treatment of mild-to-moderate essential hypertension in the elderly J Int Med Res 2001 Mar-Apr; 29

(2): 100-7

8 Huang PJ, Chien KL, Chen MF, et al Efficacy and safety of imidapril in patients with essential hypertension: a double-blind comparison with captopril Cardiology 2001; 95 (3): 146-50

9 Palma G´ amiz JL, Pˆego M, Contreras EM, et al A twelve-week, multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, noninferiori-ty trial of the antihypertensive efficacy and tolerability of imidapril and candesartan in adult patients with mild to moderate essential hypertension: The Iberian Multicenter Imidapril study on hypertension (IMISH) Clin Ther 2006 Dec; 28 (12): 2040-51

10 Saruta T, Omae T, Kuramochi M, et al Imidapril hydrochloride in essential hypertension: a double-blind comparative study using enalapril maleate as a control J Hypertens 1995 Sep; 13 Suppl 3: S23-30

11 Van der Does R, Euler R Comparison of the antihypertensive effect of imidapril and enalapril in the treatment of mild to moderdeveloping ate essential hypertension: a randomized, double-blind, parallelgroup study Curr

Ther Res Clin Exp 2001 Jun; 62: 437-50

12 Van der Does R, Euler R A randomized, double-blind, parallel group study to compare the anti-hypertensive effects of imidapril and nifedipine in the treatment of mild-to-moderate essential hypertension J Int Med Res

Hiệu quả hạ áp của Imidapril qua các nghiên cứu

Katayama, S et.al, Diabetes Research and Clinical Practice, 2002

Urinary Albumin Excretion JAPAN – IDDM

Japanese trial of ACE inhibitors on renal protection against

nephropathy in IDDMs

Imidapril giảm albumin niệu vi thể trên BN

THA, ĐTĐ týp 2, có albumin niệu vi thể

Fogari.R et al Effect of imidapril versus ramipril on UAE 2013 Dec; 14(18):2463-73

Đối tượng : 176 BN THA kèm bệnh thận ĐTĐ type 2

Albumin niệu 150-300mg/24h

Liều dùng : Imidapril 10-20mg/ngày, ramipril 5-10mg/ngày trong 24 tuần

Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC làm ngăn

cản ứng dụng lâm sàng của ƯCMC

Không phụ thuộc liều thuốc ƯCMC

Thường xảy ra ở nữ giới

Không hút thuốc thường gặp hơn

Rối loạn giấc ngủ, tuân thủ điều trị

Biến mất sau 1 - 4 tuần ngưng thuốc

Peter V., Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough, ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 2006

Tần xuất gây ho của ƯCMC khoảng 30% và khoảng 5% phải ngừng điều trị

Tỷ lệ ho do ƯCMC chiếm tỷ lệ cao nhất ở người Châu Á

Proceedings of UCLA Healthcare - Fall 2000, Vol 4, No 3

Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC

Sasaguri M et al Bio & Thera 1996;30, 923

Meta-analysis: so sánh tỷ lệ ho và hiệu quả hạ áp

của các ƯCMC

Việc hạn chế sử dụng chẹn thụ thể

không có bất cứ tác động xấu nào đến sức

khỏe tim mạch

2011 Canadian Medical Association or its licensors

Chi phí điều trị của ARBs

Kết luận

thận cao và biểu hiện sớm là albumin niệu

thuốc được chọn trước tiên nên là chẹn hệ thống

RAAS

làm giảm biến cố tim mạch "kép“ với tỉ lệ tác dụng phụ

ho khan thấp nhất 0,9%

Cảm ơn sự chú ý của quý đồng nghiệp