19 danhgiaALDMP

Siêu âm Doppler tim không đo đ ợc trực tiếp sức cản mạch phổi và không phải lúc nào cũng đo đ ợc áp lực trung bình ĐMP nên Tổ chức y tế thế giới đã đề nghị chẩn đoán TALĐMP khi áp lực ĐM

Đánh giá áp lực động mạch phổi

bằng siêu âm - Doppler tim

Bs Khổng Nam H ơng

Viện Tim mạch

Siêu âm Doppler tim không đo đ ợc trực tiếp sức cản mạch phổi và không phải lúc nào cũng

đo đ ợc áp lực trung bình ĐMP nên Tổ chức y

tế thế giới đã đề nghị chẩn đoán TALĐMP khi

áp lực ĐMP tâm thu (ALĐMPtt) lớn hơn 35 (40) mmHg

áp dụng cho tất cả các tr ờng hợp tăng

phổi

áp dụng cho cỏc trường hợp tăng áp lực động mạch

2 đánh giá áp lực ĐMP bằng siêu âm – Doppler:

2.1.Ph ơng pháp đánh giá áp lực động mạch phổi thông qua phổ Doppler của hở van ba lá (HoBL) :

- Là ph ơng pháp tin cậy nhất trong thăm dò

không chảy máu để đánh giá áp lực ĐMP

-áp dụng pt đơn giản của Bernoulli, thông qua vận tốc tối đa của phổ Doppler thu đ ợc do

HoBL, có thể ớc tính ALTPtt theo công thức sau:

GTP-NP = 4(VHoBL)2

ALTPtt = 4(VHoBL)2 + ALNP

Nếu không có hẹp phổi thì ALĐMPtt bằng

ALTPtt

ALĐMPtt = 4(VHoBL) 2 + ALNP

Độ tin cậy của ph ơng pháp này phụ thuộc vào dòng chảy của HoBL phải song song với chùm tia siêu âm

Mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm với việc điều

chỉnh góc cho tín hiệu dòng chảy có vận tốc cao nhất Có thể ghi đ ợc ở mặt cắt 4 buồng d

ới s ờn

Ph ơng pháp này đòi hỏi phải có HoBL nh ng th ờng có tới 90% ng ời bình th ờng và bệnh nhân

có HoBL ở các mức độ khác nhau

H×nh 1 íc tÝnh AL§MPtt qua phæ

HoBL

* ớc tính áp lực nhĩ phải:

áp lực tâm thu của nhĩ phải sẽ thay đổi từ 5-

20 mmHg Nói chung để cho dễ tính ng ời ta có thể coi áp lực tâm thu của NP là 10 mmHg

Đánh giá ALNP tốt nhất là qua đánh giá sự thay

đổi của TMCD theo hô hấp Từ mặt cắt d ới s ờn

ta thấy TMCD đổ về NP Bt, khi hít vào ĐK

TMCD nhỏ hơn khi thở ra

Trên lâm sàng, có thể ớc đoán ALNP dựa vào

mức độ phồng của TM cảnh Tuy nhiên, ph ơng pháp này chỉ tin cậy để theo dõi áp lực đổ

đầy theo thời gian đối với mỗi bệnh nhân mà không thật chính xác trong việc ớc tính ALNP

Bảng 1 ớc tính áp lực nhĩ phải (ALNP)

hô hấp hoặc khi

hít sâu

ớc tính ALNP

cm) Giảm < 50% 15 - 20 mmHg

Giãn + giãn TM

trên gan Không thay đổi > 20 mmHg

Hình 2 Sự thay đổi ĐK TMCD theo hô hấp

2.2.Ph ơng pháp đánh giá áp lực ĐMP thông qua phổ

Doppler của hở van ĐMP:

Tốc độ dòng chảy của HoP sẽ phụ thuộc trực tiếp vào độ chênh áp tâm tr ơng giữa ĐMP và thất

phải Trong thực tế khi thăm dò tình trạng hở van

ĐMP bằng Doppler liên tục ng ời ta có thể ớc tính

đ ợc các áp lực ĐMP

Vđầu tâm tr ơng và V cuối tâm tr ơng của HoP

sẽ liên quan t ơng ứng với ALĐMPtb và ALĐMPttr

Ta có độ chênh áp tâm tr ơng giữa ĐMP và thất phải sẽ là:

ALĐMPttr – ALTPttr = 4(Vcuối ttr)2

ALĐMPttr = 4(Vcuối ttr)2 + ALTPttr

áp lực tâm tr ơng của TP cũng bằng áp lực tâm tr

ơng của NP (nếu không có hẹp van ba lá) và do

đó AL tâm tr ơng của TP đ ợc ớc tính theo ALNP

Nh ng nhìn chung ALTPttr đ ợc ớc tính là khoảng

10 mmHg

Vì vậy ta có:

- áp lực tâm tr ơng của ĐMP (ALĐMPttr) sẽ là:ALĐMPttr = (Vcuối ttr)2 + 10 mmHg

- áp lực trung bình của ĐMP (ALĐMPtb) sẽ là:ALĐMPtb = 4(Vđầu ttr)2 + 10 mmHg

Trên cơ sở một công thức về huyết động là :ALĐMPtb = (1/3 x ALĐMPtt) + (2/3 ALĐMPttr)

Ta có thể suy ra:

- áp lực tâm thu của ĐMP (ALĐMPtt) sẽ là :

ALĐMPtt = (3 x ALĐMPtb) – (2 x ALĐMPttr)

Dòng chảy của HoP th ờng đ ợc nghiên cứu bởi mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái qua vị trí

của gốc các mạch máu lớn hoặc mặt cắt trục ngắn d ới s ờn

H×nh 3 íc tÝnh AL§MP qua phæ HoP

2.3.Phân tích phổ Doppler của dòng chảy tâm thu

qua van ĐMP (Pulmonary artery velocity curve):

- So sánh phổ Doppler bình th ờng của dòng

tống máu thất trái và thất phải ta thấy:

+ Dòng tống máu TT tăng tốc rất nhanh, thời

gian từ khi bắt đầu tống máu tới khi đạt đ ợc

Vtối đa (t tăng tốc, AT) ngắn

+ Dòng tống máu TP: tốc độ tăng tốc chậm

hơn, t tăng tốc ngắn hơn, phổ tròn hơn

- Khi sức cản mạch phổi tăng, hình dạng phổ Doppler của dòng tống máu TP sẽ gần giống với dòng tống máu TT Vậy, dòng tống máu của

tâm thất liên quan với sức cản hoặc trở kháng ở phía sau

- Dùng doppler xung, đặt cửa sổ Doppler ở

trung tâm của thân ĐMP hoặc vòng van ĐMP Tránh đặt cửa sổ Doppler gần thành ĐM có thể gây tín hiệu tăng tốc giả

H×nh 4 Dßng tèng m¸u thÊt tr¸i vµ thÊt

ph¶i

+ NÕu AT > 105 ms th× lo¹i trõ t¨ng ¸p lùc §MP NÕu AT < 80 ms th× cã t¨ng AL§MP.

- Mèi t ¬ng quan kiÓu Logarith gi÷a AT vµ ¸p lùc

§MP trung b×nh:

Log (AL§MPtb) = 0,0068 (AT) + 2,1 mmHg

u ®iÓm:

- §o ® îc ë gÇn tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n kÓ c¶ bÖnh nh©n cã bÖnh phæi m¹n

- íc tÝnh ® îc AL§MPtb

H¹n chÕ:

- Kh«ng tin cËy b»ng ®o qua HoBL

- §o kho¶ng thêi gian rÊt ng¾n nªn sai sè phÐp

H×nh 5 Dßng ch¶y qua van §MP cña ng êi b×nh th êng vµ ng êi cã t¨ng ¸p lùc §MP

2.4.Thời gian giãn đồng thể tích của thất phải :

Tăng áp lực ĐMP thì thời gian giãn đồng thể

tích TP (thời gian từ lúc đóng van ĐMP đến

khi mở van ba lá) (RVRT) dài

(underestimation) do dòng chảy của HoBL

không song song với chùm tia siêu âm

+ ớc tính ALĐMP cao hơn thực tế

(overestimation) có thể xảy ra nếu ghi nhầm

dòng chảy của HoHL

Cả 2 dòng đều là dòng tâm thu và đi xa mỏm tim

Khác nhau:

+ Thời gian của dòng HoBL dài hơn thời gian

của dòng HoHL do thời gian tống máu của TP

dài hơn t tống máu của thất trái

+ Hình dạng khác nhau: Dòng HoBL có dốc

tăng tốc chậm hơn

H×nh 6 So s¸nh phæ Doppler cña HoBL vµ

HoHL

+ Dòng chảy của HoHL luôn có vận tốc cao

phản ánh chênh áp tâm thu giữa thất trái

( khoảng 100 mmHg) và nhĩ trái (khoảng 10 mmHg) Vận tốc của dòng HoBL cao hay thấp tuỳ thuộc vào áp lực ĐMP

- Cần phân biệt giữa mức độ HoBL (thể tích dòng phụt ng ợc qua van 3 lá) và vận tốc dòng chảy qua van ba lá (phản ánh chênh áp qua

van 3 lá)

- Nếu có hẹp phổi thì:

ALĐMPtt = ALTPtt – GmaxHP

ALĐMPtt = [ 4 (VHoBL)2 + ALNP ] - 4(VHP)2

3 Đánh giá áp lực ĐMP thông qua ph ơng pháp siêu âm kiểu TM và 2D:

3.1 Siêu âm kiểu TM:

Bằng siêu âm kiểu TM, ta ghi hình ảnh van

ĐMP ở mặt cắt trục ngắn ngang qua gốc các máu lớn

Siêu âm kiểu TM cho ta dấu hiệu gián tiếp của tăng áp lực ĐMP, đó là:

- Biên độ sóng a giảm hoặc mất ( ≤ 2mm)

(bình th ờng : 3,47 ± 0,8 mm) và

- Dấu hiệu đóng giữa tâm thu của van ĐMP

Ph ơng pháp này cho biết có tăng áp lực ĐMP nh

ng không cho biết chính xác áp lực ĐMP là bao nhiêu

Dấu hiệu đóng giữa tâm thu của van ĐMP có

độ đặc hiệu cao (>90%) nh ng độ nhạy thấp (khoảng 30 -60%)

H×nh 7 H×nh ¶nh van §MP trªn siªu ©m TM

- Dầy thành thất phải (TM hoặc 2D) > 0,5 cm.

- Di động bất th ờng của vách liên thất: đi ngang hoặc di động nghịch th ờng (di động ra phía tr

ớc trong thì tâm thu của vách liên thất)

Khi tăng áp lực ĐMP lâu hoặc tăng áp lực ĐMP cấp thì sẽ có rối loạn chức năng TP gây giãn TP để bù trừ cung l ợng tim Giãn TP gây giãn vòng van 3 lá gây HoBL Khi đó có cả tăng gánh áp lực và tăng gánh thể tích TP Thất phải càng giãn thì HoBL càng nhiều

§¸nh gi¸ gi·n TP b»ng mÆt c¾t 4 buång tim

tõ mám hoÆc d íi s ên, mÆt c¾t trôc dµi vµ

trôc ng¾n c¹nh øc tr¸i

MÆt c¾t 4 buång: Gi·n TP nhÑ khi TP gi·n nh

ng diÖn tÝch TP nhá h¬n diÖn tÝch thÊt tr¸i, gi·n võa khi diÖn tÝch TP b»ng diÖn tÝch TT, gi·n nhiÒu khi diÖn tÝch TP lín h¬n diÖn tÝch thÊt tr¸i

H×nh 8 H×nh ¶nh t¨ng g¸nh ¸p lùc TP trªn siªu

©m 2D

Ph©n lo¹i t¨ng ¸p lùc §MP theo héi nghÞ thÕ giíi lÇn thø 3 vÒ t¨ng ¸p lùc §MP n¨m 2003

1.4 Phối hợp với các bệnh tĩnh mạch và mao mạch

- Bệnh tắc nghẽn TM phổi

- U mao mạch phổi

1.5 Tăng áp lực ĐMP hằng định ở trẻ sơ sinh

2 Tăng áp ĐMP với bệnh tim bên tráI

- Bệnh nhĩ hoặc thất trái

- Bệnh van tim bên trái

3 Tăng áp ĐMP đi kèm với bệnh phổi và/hoặc giảm thông khí

4 T¨ng ¸p §MP do t¾c m¹ch phæi m¹n tÝnh

- HuyÕt khèi g©y t¾c §MP ®o¹n gÇn

- T¾c m¹ch phæi kh«ng do huyÕt khèi (u, ký sinh trïng)

5 BÖnh lý kh¸c:

BÖnh Sarcoidosis, u b¹ch huyÕt, Ðp

vµo TM phæi

Thresholds for abnormal RV size in diastole