GIẢI PHẪU MÔ PHÔI ỐNG BẸN

o Dưới mac ngang trong khoang ngoài phúc mạc, từ trong ổ bụng nhìn ra có 3 cấu trúc hướng về rốn đội phúc mạc lên thành 3 nếp, giới hạn 3 hố bẹn, là 3 điểm xuất phát của 3 loại thoát vị

GIẢI PHẪU MÔ PHÔI ỐNG BẸN

I Nguồn gốc, Phôi thai:

Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trongthời kỳ phôi thai vào tuần thứ 12 cuối thai kỳ Tinh hoàn xuống bìu kéotheo phúc mạc tạo thành ống phúc tinh mạc Sau khi tinh hoàn đã xuốngbìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh, còn ống phúc tinh mạc sẽ bít lại tạothành dây chằng Cloquet Còn ở nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn

 Ở nam bên trong chứa thừng tinh, nữ chứa dây chằng tròn tử cung

III Cấu tạo:

Ống bẹn có bốn thành: trước, sau, trên, dưới và hai đầu ống là ống bẹn nông và ống bẹn sâu

 Thành trước ống bẹn: do cân cơ chéo bụng ngoài ( chủ yếu) và cân cơ

chéo bụng trong tạo nên

o cân cơ chéo bụng trong bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn

o Cân cơ chéo bụng ngoài chẽ ra thành 2 trụ bám vào:

 Trụ ngoài bám vào củ mu, có 1 dải cân quặt lên vào trong, phía sau trụ trong, đan xem với cân cơ chéo bụng ngoài bênđối diện, gọi là dây chằng phản chiếu

 Trụ trong chạy ra trước cơ thẳng bụng và cơ tháp để bám vào thân xương mu và đường trắng giữa

 Giữa 2 trụ có các sợi gian trụ đi từ sợi này sang sợi kia

Thành trước ống bẹn và lỗ bẹn nông

1 Sợi gian trụ 2 Cột trụ ngoài 3 Cột trụ trong

4 Dây treo dương vật 5 Dây chằng phản chiếu 6 Thừng tinh

 Thành sau ống bẹn:

o Tạo nên chủ yếu bởi phúc mạc ngang, dưới mạc ngang là lớp mô

mỡ ngoài phúc mạc rồi đến phúc mạc Do vậy, thành sau của ống bẹn rất yếu nên các thoát vị thành bụng thường xảy ra ởvùng bẹn

o Ở phía ngoài có dây chằng gian hố là chỗ dày lên của mạc

ngang đi từ đường cung của lá sau bao cơ thẳng bụng chạy xuống dưới ra ngoài, dính vào dây chằng bẹn ở dưới

o Ở phía trong còn có dây chằng Henle ( tác giả người Pháp )

là một chẽ cân hình tam giác, ở bờ ngoài cơ thẳng bụng ngay trên xương mu Trước đó thành sau ống bẹn còn đượctăng cường bởi chỗ bám của liềm bẹn

o Giữa 2 dây chằng là tam giác bẹn, là khoảng mạc ngang

nằm giữa bờ ngoài cơ thẳng bụng và dây chằng henle ở trong, dây chằng gian hố và động mạch thượng vị ở ngoài dưới ở ngoài và dây chằng bẹn ở dưới Đây là nơi yếu nhất của thành sau ống bẹn và là nơi xảy ra thoát vị trực tiếp

o Dưới mac ngang trong khoang ngoài phúc mạc, từ trong ổ

bụng nhìn ra có 3 cấu trúc hướng về rốn đội phúc mạc lên thành 3 nếp, giới hạn 3 hố bẹn, là 3 điểm xuất phát của 3 loại thoát vị bẹn:

 3 cấu trúc:

 D/c rốn giữa (D/c treo bàng quang ), đi từ đỉnh bàng quang tới rốn ( di tích của ống niệu nang thời kỳ phôi thai )

 D/c rốn trong là phần tắc của Đông mạch rốn trong sau khi sinh

 Đông mạch thượng vị dưới là nhánh của động mạch chậu ngoài chạy vòng lên qua bờ trong vòng bẹn sâu Theo D/c gian hố tới bờ ngoài cơ thẳng bụng

 Hố trên bàng quang: giữa nếp rốn giữa và trong

 Hố bẹn trong: giữa nếp rốn trong và ngoài

 Hố bẹn ngoài: ở phía ngoài nếp rốn ngoài

Thành sau ống bẹn và các cấu trúc trợ lực cho mạc ngang.

1 Dây chằng rốn giữa 2 Hố trên bàng quang 3 Hố bẹn trong 4 Hố bẹn ngoài

5 Bó mạch chậu ngoài 6 Ống dẫn tinh 7 ĐM rốn 8 Bàng quang

9.Dây chằng gian hố

10 Lỗ bẹn sâu 11 Điểm yếu của thành sau ống bẹn 12 Cung chậu lược

lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh chạy vào ống bẹn Đậysau lỗ bẹn sâu là phúc mạc Trong thoát vị bẹn gián tiếp, khối thoát vị từ

hố bẹn ngoài chui qua lỗ bẹn sâu để vào ống bẹn

 Lỗ bẹn nông:

Lỗ bẹn nông nằm dưới da, ngay phía trên củ mu, được tạo nên bởi cân

cơ chéo bụng ngoài

Giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài khi bámvào xương mu giới hạn một khe hình tam giác và khe này được các sợigian trụ và dây chằng phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ gần bầu dụcgọi là lỗ bẹn nông, ở ngay dưới da Thừng tinh qua ống bẹn chui qua lỗbẹn nông để xuống bìu

IV.Thành phần trong ống bẹn:

Đi trong ống bẹn ở nam giới có thừng tinh, ở nữ giới là dây chằng tròn

tử cung Kèm theo có nhánh của thần kinh chậu - bẹn và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi đi phía sau thừng tinh

Thoát vị bẹn thường gặp ở nam giới hơn nữ giới, ở nữ thường gọi là thoát vị môi lớn (do nội dung thoát vị xuống đến môi lớn và dừng lại ở đó).

Thoát vị đùi là tình trạng các nội dung trong ổ bụng chui qua chỗ yếu ở đáy tam giác Scarpa, xuống mặt trước đùi Ống đùi không có sẵn, nó chỉ hình thành khi xẩy ra thoát vị đùi Thoát vị đùi là loại thoát vị mắc phải, chủ yếu gặp ở nữ và tỷ lệ bị nghẹt rất cao.

(1): TVB gián tiếp (2): TVB trực tiếp (3): Thoát vị đùi

2 Phân loại:

2.1 Với thoát vị bẹn: Có nhiều cách phân loại thoát vị bẹn, hoặc theo giải phẫu phân chia

theo các hố bẹn, hoặc theo các nguyên nhân dẫn đến thoát vị, cụ thể:

a Theo giải phẫu:

 Thoát vị chéo ngoài (thoát vị gián tiếp):

Nội dung thoát vị chui qua hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu, theo ống phúc tinh mạc xuống bìu Chủ yếu là bẩm sinh (do còn ống phúc tinh mạc).

Cổ bao thoát vị nằm ở phía ngoài ĐM thượng vị, túi thoát vị nằm trong bao thớ thừng tinh, ở giai đoạn muộn bao thoát vị có thể xuống đến tận bìu.

 Thoát vị trực tiếp:

Nội dung thoát vị chui ra hố bẹn giữa và nằm phía trong ĐM thượng vị.

Là thoát vị mắc phải.

Cổ bao thoát vị nằm phía trong ĐM thượng vị Bao thoát vị hiếm khi xuống đến bìu.

Túi thoát vị nằm ngoài bao thớ thừng tinh.

 Thoát vị chéo trong (thoát vị hố trên bàng quang) :

Nội dung thoát vị chui ra ở hố trên bàng quan (hiếm gặp do tành bụng vùng này rất chắc chắn).

b Theo nguyên nhân :

 Thoát vị bẩm sinh :

Do còn tồn tại ống phúc tinh mạc (nam) hay ống Nuck (nữ).

Luôn luôn là thoát vi trực tiếp (hay thoát vị chéo ngoài).

Hay gặp ở trẻ em và trẻ vị thành niên

Thường gặp ở 1 bên Túi thoát vị nằm trong bao thớ thừng tinh.

Hay gặp biến chứng thoát vị nghẹt.

 Thoát vị mắc phải:

Do cân cơ thành bụng yếu, nhẽo, trong khi áp lực trong ổ bụng có thể tăng cao, VD: những người mang vác vật nặng, khi ho, rặn khi táo bón, bí đái, một số bệnh lý như viêm phổi, VPQ mạn, khí phế thũng…

Thường gặp ở người già và gặp ở cả 2 bên.

Nội dung thoát vị chui ra ở hố bẹn trung gian và hầu hết là thoát vị bẹn trực tiếp.

Túi thoát vị nằm ngoài bao thớ thừng tinh.

Rất ít khi là thoát vị nghẹt vì thường cổ bao thoát vị rất rộng, song sau mổ hay tái phát.

 Theo mức độ tiến triển của thoát vị bẹn:

Với thoát vị trực tiếp (hay thoát vị chéo ngoài), tùy theo vị trí của túi thoát vị mà được chia thành:

- Thoát vị thể chỏm: nội dung thoát vị chui ra ở lỗ bẹn nông.

- Thoát vị kẽ: nội dung thoát vị nằm trong ống bẹn.

- Thoát vị bẹn – mu: nội dung thoát vị chui ra khỏi lỗ bẹn nông đến gốc bìu

Các thoát vị hiếm gặp:

- Nội dung thoát vị nằm giữa mạc ngang và phúc mạc thành.

- Tạng thoát vị nằm giữa cơ ngang bụng và cơ chéo bé.

- Tạng thoát vị nằm giữa cơ chéo bé và cơ chéo lớn.

2.2 Với thoát vị đùi: tùy theo mức độ, chia làm 2 loại:

 Thoát vị không hoàn toàn: nội dung thoát vị chui xuống tam giác Scarpa ra trước đùi nhưng

đang nằm dưới cân sàng.

 Thoát vị hoàn toàn: Nội dung thoát vị đã chui qua lỗ bầu dục và nằm trước cân sàng.

 Bảng phân loại thoát vị bẹn đùi theo NYHUS:

1 Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường Thường gặp ở trẻ sơ sinh và người trẻ.

2 Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng nhưng sàn bẹn khhoong bị ảnh hưởng Khối

thoát vị chưa xuống bìu.

3A Thoát vị bẹn trực tiếp (kích thước bất kỳ).

3B Thoát vị bẹn gián tiếp, sàn bẹn bị phá hủy Các thoát vị xuống bìu, thoát vị thể kết

hợp (*) nằm trong nhóm này.

3C Thoát vị đùi

4 Thoát vị tái phát Các chữ A, B, C, D thường đượn thêm vào sau số 4, tương ứng với

thoát vị bẹn gián tiếp, trực tiếp, đùi và hôc hợp.

(*): Thoát vị bẹn gián tiếp và trực tiếp cùng nằm ở 1 bên.

3 Bệnh nguyên:

a Với thoát vị bẹn:

Thoát vị bẹn gián tiếp: do còn ống phúc tinh mạc (nam) hoặc ống Nuck (nữ).

Thoát vị bẹn trực tiếp: do cân cơ thành bụng yếu (vì thành bụng vùng này hầu như chỉ có

mạc ngang nên đây là nơi yếu nhất của thành bẹn), nhẽo (do tuổi cao, sau thai sản, các dị tật bẩm sinh về thành bụng…), cùng với việc áp lực trong ổ bụng tăng cao, VD: những người mang vác vật nặng, khi ho, rặn khi táo bón, bí đái, một số bệnh lý như viêm phổi, VPQ mạn, khí phế thũng…

b Với thoát vị đùi:

Chủ yếu gặp ở phụ nữ, nhất là những người chửa đẻ nhiều lần (thai sản vừa làm yếu thành bụng, vừa làm yếu các dây chằng, mạc chằng, đồng thời làm cho khung chậu cô giẫn chút ít) Điều này làm cho các cân, đây chằng vùng tam giác Scarpa bị yếu, dễ gây thoát vị Vì vậy, thoát vị đùi là do mắc phải chứ không phải do bẩm sinh, rất ít gặp ở trẻ em.

4 Thoát vị nghẹt:

a Định nghĩa:

Thoát vị nghẹt là tình trạng nội dung ở bên trong túi thoát vị bị đè ép, thắt nghẽn lại ở cổ túi,

dẫn tới rối loạn tuần hoàn và cuối cùng là hoại tử tổ chức.

Đây là một biến chúng nguy hiểm nhất của tất cả các loại thoát vị thành bụng, đòi hỏi phải chẩn đoán và xử trí kịp thời.

Hay gặp trong thoát vị bẹn nghẹt.

b Nguyên nhân và bệnh sinh:

-Do tăng áp lực đột ngột trong ổ bụng (VD: nâng vật nặng, ho mạnh, rặn…) làm cho nội dung trong ổ bụng (ruột, mạc nối) chui qua lỗ thoát vị nhanh, đột ngột dẫn đến nghẹt.

- Do lỗ thoát vị hẹp, cân cơ ở lỗ thoát vị chắc, ít đàn hồi nên dễ bị nghẹt hơn là lỗ thoát vị to, tạng lên xuống dễ dàng.

- Do có 1 quai ruột mới chui qua lỗ thoát vị trong lúc đã có 1 quai ruột khác đã chui xuống từ trước.

- Do quai ruột trong túi thoát vị bị gấp khúc nhiều và bị quay theo trục của nó.

- Một số tác giả chứng minh: nhu động ruột của quai đến bao giờ cũng tăng, đồng thời lại có

sự gấp khúc của quai ruột nên là cho dịch và hơi ứ đọng lại Vì ứ đọng nhiều làm cho áp lực trong lòng quai đến tăng cao, giãn to và đè ép cả quai đi.

- Một số khác thừa nhận: áp lực trong quai đến tăng khá mạnh hoặc rất mạnh làm căng cả lỗ thoát vị vốn đã ít đàn hồi Hiên tượng trên sẽ gây một kích thích đau đớn, do đau mà làm tăng phản

xạ co cơ thành bụng, chính co cơ lại làm cho lỗ thoát vị hẹp thêm và dẫn tới tình trạng không phù hợp giữa cổ túi thì bé mà khối lượng ruột nằm trong bao thoát vị lại lớn dẫn đến nghẹt.

Nguồn: Bệnh học Ngoại – HVQY tập 2 năm 2008

Bệnh học Ngoại – YHN tập 2 năm 2006

LÂM SÀNG THOÁT VỊ

I Triệu chứng lâm sàng chung

1 Cơ năng:

h/cxh: người già ,tăng áp lực ổ bụng,vận động mạnh,bẩm sinh

nhìn: thấy khối phồng ở vùng thoát vị

t/c : đau tức khó chịu vùng thoát vị+(RLTH)

- Trường hợp bn đến muộn,tv sa :nội dung thoát vị xuống bìu (nam) môi lớn (nữ) bn cảm thấy bui, môi lớn sưng to đau tức buốt,có thể thấy nội dung thoát vị

b Thực thể:

- Vị trí: nằm nếp lằn bẹn, chạy dọc theo ống bẹn,trên xuống ngoài vào,nằm sát gốc dương vật ,gần đường giữa,dưới nếp gấp dưới vùng bụng dưới,

- t/c : khối tv hình khối elip,thay đổi tư thế mất chậm, mềm, không đau, căng to hơn khi làm nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng (em ko nhớ tên nghiệm pháp ++),thành bẹn sau chắc,

- gõ vang ,sờ óc ách dịch hơi là quai ruột thoát vị,gõ đục là mạc nối

- dùng tay đẩy khối tv lên thì mất,bn rặn lại xuất hiện theo hướng trên xuống ngoài vào

- nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu (-)

- khám lỗ bẹn nông : lỗ bẹn nông rộng, nghiệm pháp chạm ngon chạm đầu ngón tay

- khám bộ phận khác : khám trương lực cơ,

- khám bẹn bìu: bìu to lệch 2 bên,nghiệm pháp soi đèn thấy nội dung thoát vị,để lâu hoặc biến chứng ngẹt biu chuyển màu tím đen,đau

- khám môi lớn : môi lớn sưng to,có thể đau

- khám phần phụ,hạch đùi, để cdpb

2 thoát vị ben trực tiếp :

a Cơ năng: bn già thành bụng yếu,khối phồng thường nằm cao,ít di chuyen xuống, thay đôi tư thế mất nhanh, xuất hiện lại nhanh, thường xuất hiện 2 bên ,cơ năng ít rõ rang hơn so với tvcn

b Thưc thể

- Vị trí hướng xuất hiện : từ sau ra trước,thay dổi tư thế đứng nằm khối tv mất nhanh phồng lại nhanh,nằm ngang hoặc trên đường bụng mu thấp

- Hình khối tròn, chóp cụt đáy rộng thay dổi tư thế đứng nằm khối tv mất nhanh phồng lại nhanh

- Sờ thành bẹn sau yếu khuyết

- Tạng thoát vị phong phú : ruột non manh trang bang quang niệu quản cân cơ mạc ngang đẩy lồi ra phía trước ,đặt ngón tay vuông góc vs da đẩy khổi tv lên

- Luồn vào khối thoát vị sờ động mạch thượng vị đập ở ngoài và

sờ đk mặt trong xương chậu

- Nghiệm pháp chạm ngón : chạm lòng ngón

- Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu : (+)

3 Chếch trong : rất hiếm gặp,

III Thoát vị đùi

a Cơ năng : hay gặp phụ nữ,mang thai nhiều lần

- Thấy khối phồng ở đùi,lúc có lúc ko,xuất hiện khi đi lại nhiều

- Đau tăng lên khi duỗi chân

- Mềm ko đau

- Nắn nhỏ lại hoặc mất đi,khó hơn so với thóat vị bẹn

- Gõ vang nghe óc ách trong trường hợp ruột thoát vị

- Bắt Đm bẹn ở phía ngoài khối phồng

IV Thoát vị nghẹt

a Cơ năng :

- Đau dữ dội đột ngột vùng thoát vị

- Đau toát mồ hôi, choáng vì đau

- Trước đấy có xuất hiện khối lên xuống lúc có lúc mất có đau nhẹ ấn thì mất,giờ thì cố định ấn ko mất +đau

- Đau nôn bí chướng

b Thực thể :

- Toàn thân : mất nước điện giải,sốc do mất điện giải or đau choáng

- vùng thoát vị : căng chắc ko đấy lên dk sờ nắn đau.gõ đục

- Hc tắc ruột + (muộn sau 12h triệu chứng rõ hơn)

VI Thoát vị sau mổ

a Cơ năng : bn thấy khối lồi lên ở mép đường mổ cũ,bn rặn thì khối lồi to,ấn xẹp ngay

b Thực thể : nhìn thấy khối lồi ở đường mổ cũ,ấn xẹp thả tay nổi lên,ân xẹp ko hoàn toàn

- Bao ngoài mỏng có thể thấy nội dung thoát vị

- Sờ bờ vòng thoát vị bờ dễ chắcVII Một số thoát vị hiếm gặp

a Thoát vị đáy chậu

b Thoát vị lỗ bị

c Thoát vị ngồi

d Thoát vị thắt lưng

e Thoát vị bung bên

(Kham khảo thêm,nếu cần thiết em viêt cụ thể )

VIII Bảng so sánh 1 số đặc điểm lâm sàng nôi bật

Lâm sàng Thoát vị bẹn chếch

ngoài

Thoát vị trực tiếp

Thoát vị đùi

Đối tượng

bệnh nhân

Trẻ em vị thành niên,nam >nữ

Người già thành bụng yếu,vận dộng mạnh

Phụ nữ chủ yếu.mang thai nhiều lần

vùng bẹn-đi lại vận động mạnh ,tăng áp lực ổ bụng thấy khối to hơn xuống dưới hơn

- nằm nghỉ ngơi thi mất

-thường có 1 bên,bênphải

-Trường hợp bn đến muộn,tv sa :nội dungthoát vị xuống bìu (nam) môi lớn (nữ)

bn cảm thấy bui, môilớn sưng to đau tức buốt,có thể thấy nội dung thoát vị

-khối phồng thường nằm cao-ít di chuyen xuống, thay đôi

tư thế mất nhanh, xuất hiện lại nhanh

-thường xuất hiện 2 bên-cơ năng ít rõ ràng hơn so với tvcn

-Thấy khối phồng ở đùi,lúc

có lúc ko,xuất hiện khi đi lại nhiều

-Đau tăng lên khi duỗi chân-Phù 1 chân về chiều

-Tức nhẹ vùng bẹn

Thực thể

-chạy dọc theo ống bẹn,trên xuống ngoài vào

-nằm sát gốc dương vật

-gần đường giữa-dưới nếp gấp dưới vùng bụng dưới,

-từ sau ra trước ,ngoài vào trong

-nằm ngang hoặctrên đường bụng

mu thấp

-dưới nếp bẹn -xa đường giữa

- vùng trên trong tam giác scarpa

- dọc xuống đùi

Tính chất

khối thoát vị

-khối tv hình khối elip

-thay đổi tư thế mất chậm

-mềm, không đau -căng to hơn khi làmnghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng

-thành bẹn sau chắc

-Hình khối trònchóp cụt đáy rộng

-thay dổi tư thế đứng nằm khối

tv mất nhanh phồng lại nhanh-Sờ thành bẹn sau yếu khuyết

-Hình tròn hoặc bầu dục

-Mềm ko đau khối thoát vị khó xuất hiện khó biến mất-Nắn nhỏ lại hoặc mất đi,khóhơn so vói thoạt

vùng thoát vị

Bn thấy khối phồng to dần,

-Đau toát mồ hôi, choáng vì đau-Trước đấy có xuất hiện khối lên xuống lúc có lúc mất có đau nhẹ ấn thì mất,giờ thì

cố định ấn ko mất +đau

-Đau nôn bí chướng

-lúc đầu lúc có lúc không sau đó khối không mất đi,-ấn không xẹp,không đau,

-không có rlth

tăng áp lực ổ bụng khối to hơn,gõ đục

điện giải,sốc mất điện giải,đau choáng,mạch nhan huyết ap tụt,môi khô mắt trũng,vật vã,kích thích

Binh thường

CẬN LÂM SÀNGCận lâm sàng không có ý nghĩa nhiều trong chẩn đoán điều trị thoát vị

- Thấy mức nước mức hơi trong thoát vị nghẹt

- Khối thoát vị sáng ,or có mức nước mức hơi >> ruột thoát vị

- Ktv mờ phúc mạc thoát vị

Sa khối thoát vị xem nội dung thoát vị ,tình trạng thoát vị

CÓ VIDEO SA DUNG LƯƠNG CAO NÊN KO UP VÀO ĐÂY DK

iii Clvt : phat hiện sớm tv ,nội dung thoát vị,cdpb