PHAC DO Bênh thận

Tái phát Protein/ creatinine > 0,2 g/l kéo dài hoặc que thử nước tiểu lúc sáng sớm ≥ 2+ trong 3 ngày liên tiếp tái phát phần sinh hóa và hoặc có giảm albumin máu tái phát lâm sàng đầy đủ

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

I ĐẠI CƯƠNG.

Hội chứng thận hư( HCTH) Là 1 hội chứng do nhiều nguyên nhân chưa rõ ràng( miễn dịch, gen, yeeus tố gia đình, môi trường, |) bao gồm: phù, tiểu đạm >= 50 mg/kh/ ngày, giảm đạm máu, tăng lipit máu Gần 90% HCTH trẻ em là nguyên phát, chủ yếu do sang thương cầu thận tối thiểu Tỉ lệ tái phát cao, điều trị kéo dài, là 1 bệnh mãn tính Tuổi hay gặp: 1-8 tuổi, thường 2-6 tuổi, Nam /nữ = 2/1

II CHẨN ĐOÁN:

Hội chứng thận hư Phù, protein/ creatine niệu > 0.2 g/mmol, hoặc >

40mg/m2/h hoặc 50 mg/kg/24giờ, albumin máu giảm < 25 g/l, cholesterol máu tăng > 5,2

mmol/l

Thuyên giảm Hết phù, protein/ creatinine < 0,02 g/mmol, hoặc

< 4 mg/ m2/h hoặc 10mg/kg/24 giờ, hoặc que thử nước tiểu âm tính hoăc vết trong 3 ngày liên tiếp Đáp ứng với corticoid Đạt được sự thuyên giảm với liệu trình corticoid

đơn thuần

Tái phát Protein/ creatinine > 0,2 g/l kéo dài hoặc que thử

nước tiểu lúc sáng sớm ≥ 2+ trong 3 ngày liên tiếp (tái phát phần sinh hóa) và hoặc có giảm albumin máu (tái phát lâm sàng đầy đủ)

Tái phát không thường

xuyên

Tái phát sau liệu trình đầu tiên, nhưng < 2 lần trong 6 tháng hoặc < 4 lần trong 1 năm

Tái phát thường xuyên Tái phát sau lần đầu tiên, với ≥ 2 lần trong 6

tháng hoặc ≥4 lần trong 1 năm

Phụ thuộc corticoid Tái phát thường xuyên với 2 lần liên tiếp trong

liệu trình corticoid hoặc trong 2 tuần sau khi

ngừng thuốc.

Kháng corticoid Không đạt được sự thuyên giảm sau 6- 8 tuần

dùng liệu pháp prednisolon liều cao hàng ngày (60mg/m2/ngày) hoặc sau 4 tuần liều cao cộng 3 mũi solumedrol 30mg/kg/48giờ hoặc 4 tuần liều cao và 4 tuần liều 1.5mg/kg/48 giờ

III ĐIỀU TRỊ.

1 Mục tiêu điều trị:

a Mục Tiêu ngắn hạn:

- Giảm hoặc mất thải đạm qua nước tiểu

- Cải thiện triệu chứng lâm sàng

- Điều chỉnh các bất thường trong máu

b Mục tiêu dài hạn:

- Hạn chế tái phát

- Bảo tồn chức năng thận

- Tránh/ giảm biến chứng do điều trị

2 Hướng điều trị cụ thể:

- Chế độ ăn giàu đam, canci, rau xanh Theo dõi cân nặng, nước tiêu, Huyết áp hằng ngày trong quá trình điều trị

- Thuốc ức chế miễn dịch

- Giảm protein niệu:

- Kiểm soát phù:

- Phòng tăng đông

3 Cụ thể.

- Sử dụng thuốc UCMD: Bảng sau dành cho HCTH đ/ư với Corticoid

- Giảm protein niệu:Thuốc ức chế men chuyển / ức chế receptor

Angiontension II Thường dùng Captopril liều 1-2 mg/ kg/ ngày/ 2 lần Kháng viêm nonsteroid: Khi chức năng thận bình thường

- Kiểm soát phù: Truyền đạm Albumin Humann, Lợi tiểu

+ Albumin 20% liều 1g/kg trong 4h

+ Chỉ định truyền albumin:

 Shock hoặc tiền shock

 Albumin máu dưới 15g/l

 Bệnh nhân phù nhiều kéo dài kém đáp ứng với thuốc lợi tiểu + Dùng lợi tiểu Kết hợp Furosemide 1-2 mg/kg và Spironolactone 1- 2mg/kg/24 giờ

- Chống tăng đông:

+ Tránh giảm thể tích máu

+ Aspirin 3- 5 mg/Kg (tối đa 100mg) khi tiểu cầu >800.000

+ Heparin hoặc warfarin nếu có hiện tượng huyết khối

- Kháng sinh nếu có nhiễm trùng

IV TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em- Bộ y

tế ban hành năm 2015

2 Phác đồ điều trị nhi khoa 2013- BV Nhi đồng 1

3 Phác đồ điều trị nhi khoa 2016- BV Nhi đồng 2

4 Bài giảng chuyên khoa định hướng nhi, BV Nhi TW, năm 2012

5 Bài giảng Hội chứng thận hư (2017), Nguyễn Thu Hương- Khoa Thận và

Lọc máu - Bệnh viện Nhi TƯ

VIÊM CẦU THẬN CẤP SAU NHIỄM LIÊN CẦU

I ĐỊNH NGHĨA:

II CHẨN ĐOÁN:

• Lâm sàng: dựa vào tam chứng cổ điển:

- Phù: Thường phù nhẹ mặt hoặc toàn thân

- Tăng huyết áp: Tăng cả HA tối đa và tối thiểu

- Đái máu: Đại thể hoặc vi thể

Ngoài ra, có thể có các triệu chứng: đau đầu, buồn nôn, tiểu ít, viêm họng, viêm Amydal, viêm da,…

• Cận lâm sàng:

- Nước tiểu: Hồng cầu luôn (+), protein niệu có nhưng thường dưới 2 g/l (những ngày đầu thường cao do nước tiểu bị cô đặc)

- SHM: ion đồ, urê, creatinin tăng cao trong VCT thể tiến triển nhanh hoặc có thiểu niệu, vô niệu

- ASLO máu: có thể (+) hoặc (-)

- C3, C4 máu: giảm, trở về bình thường sau 3- 6 tuần

- Cấy phết họng hay sang thương da tìm liên cầu khuẩn nhóm A

- ĐTĐ, SÂ Tim khi có triệu chứng của tim mạch do tăng huyết áp: có thể có h/a nhịp chậm xoang, tăng gánh thất Trái,…

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc:

- Chế độ ăn uống nghỉ ngơi

- Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn

- Điều trị triệu chứng biến chứng

- Điều trị theo thể lâm sàng

2 Cụ thể:

- Chế độ ăn uống nghỉ ngơi:

- Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn:

+ TMH, răng, da

+ Điều trị penixilin 50.000- 100.000 UI/kg/24 giờ x 10 ngày Dự phòng 400000 Ui/ 24 giờ x 6 tháng

+ Nếu dị ứng penicilin thay bằng erythromycin 25- 30mg/kg/24 giờ

- Điều trị triệu chứng:

+ Hạn chế muối nước

+ Lợi tiểu: Furosemid 1-2 mg/kg/24 giờ

+ Điều trị tăng HA: giãn mạch ưu tiên số 1

 Amlor 5mg: 0.2 - 0.3 mg/kg/24 giờ uống 1 lần (sáng)

 Captopril 25 mg: 1- 2mg/24 giờ chia 2 lần cách 12 giờ

+ An thần nếu có co giật

 Seduxen: 0.3 mg - 0.5 mg/kg TMC hoặc TB

 Midazolam: 0.1 -0.2 mg/kg TMC hoăc TB

+ Suy tim:

 Digoxin

 Lợi tiểu

+ suy thận :

 Nội khoa

 Lọc máu

- Điều trị theo thể lâm sàng :

+ Thể kết hợp:

 Điều trị như HCTH

 Sinh thiết thận

+ Thể đái protein niệu dai dẳng:

 Protein niệu < 0,5g/ngày ◊ không điều trị

 Protein niệu 0.5 – 1 g/ngày ◊ điều trị ức chế men chuyển

 Protein niệu > 1 g/ngày: Cocticoid 1 mg/kg/24 h x 6 tháng

+ Thể đái máu (đái máu đại thể > 7 ngày): Prednisolon 1- 1.5 mg/ kg/ ngày sau đó giảm liều dần

IV PHÒNG BỆNH:

- Vệ sinh ngoài da, TMH

- Giữ ấm cho trẻ

- ĐT dứt điểm các ổ NT

- Phòng tái phát: Sau khi ra viện cần được theo dõi định kì

SUY THẬN CẤP

I ĐỊNH NGHĨA.

Suy thận cấp( STC) là tình trạng giảm mức lọc cầu thận dột ngột và duy trì dẫn đến tăng các sản phẩm chuyển hóa nitto trong máu, gây ra hàng loạt các biến loạn lâm sàng và cận lâm sàng

Ngày nay, người ta thường sử dụng khái niệm Tổn thương thận cấp để thay thế khái niệm suy thận cấp

Định nghĩa tổn thương thận cấp theo KDIGO:

• Tăng Creatinin máu ≥26.5 micromol/l trong 48h

Hoặc:

• Tăng Cr máu ≥1.5 lần giá trị bình thường xảy ra trong 7 ngày trước

Hoặc:

• Thể tích nước tiểu ‹0.5ml/kg/h trong 6h

II CHẨN ĐOÁN:

1 Chẩn đoán xác định:

a Lâm sàng:

 Dấu hiệu thừa dịch: phù, khó thở, …Trừ trường hợp STC trước thận sẽ có dấu hiệu thiếu dịch

 Tăng huyết áp

 Tiểu ít/ vô niệu

 Có thể có: H/c ure huyết,(mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, thở Kussmaul, li bì, hôn mê…

 Các triệu chứng của nguyên nhân:

• STC trước thận: nôn, tiêu chảy,…

• STC tại thận: đái máu, đái ít, tiền sử dùng thuốc hoặc ăn uống các thứ gây độc thận,…

• STC sau thận: có tiền sử sỏi thận, dị dạng tiết niệu trước đó

b Cân lâm sàng:

- SHM: ure, cre tăng; tăng Kali, giảm Na, Ca

- CTM

- Khí máu: xu hướng toan hóa máu

- Đông máu cơ bản

- Nước tiểu, qua đó ước tính mức lọc cầu thận ( GFR)

- Siêu âm hệ tiết niệu, UIV,… sau khi điều trị STC cơ bản

2 Chẩn đoán nguyên nhân: 3 nhóm:

2.1 STC trước thận: Gồm các nguyên nhân làm giảm luồng máu đến

thận

2.2 STC tại thận: Gồm các nguyên nhân gây tổn thương cầu hận, ống

thận, kẽ thận, mạch máu thận,…

2.3 STC sau thận: gồm các nguyên nhân làm tắc nghẽn đường bài

xuất nước tiểu

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc:

 Điều trị theo nguyên nhân

 Xử lý các biến loạn: HA, quá tải dịch, tình trạng toan máu, rối lạn điện gải, ure huyết cao,…

 Điều trị thay thế thận khi có chỉ định

2 Cụ thể:

2.1 Điều trị nguyên nhân theo lưu đồ:

2.2 Xử lý các biến loạn:

Kiểm soát HA: ưu tiên nhóm chẹn kênh calci: Amlordipin,…

Toan hóa máu: Bù bicacbonat theo công thức:

Số lượng BiNa (mmol) = 1/3 x P (kg) x BE (mmol/l)

• Nếu PH< 7.2 =>Bù 100%

• Nếu PH> 7.2 => Bù 50% bằng đường uống 1-3 mmol/ kg/ ngày BiNa 1g = 12 mmo/l

 Tăng kali :

- Nhẹ: 6 tới 6,5 mEq/l

Giảm cung cấp

Résines trao đổi: 1 g/kg uống - thụt HM

KAYEXALATE

CALCIUM SORBISTERIT

Furosemide: 1 mg/kg

- Trung bình : 6,5 tới 7,5 mEq/l và/hoặc sóng T nhọn

+ Sửa chữa nhiễm toan BiNa 4.2 % 1 tới 2 mmol / kg TM trong 15 phút

+ Gluconate calcium 10% TM : 0.5 - 1 ml/kg trong 10 phút + Glucose 0.5 g/kg/h +/- insuline 0.2 U/g de glucose trong 2 h + Salbutamol:

TM: 5 µg/kg trong 20 phút

Hít : < 25 Kg = 2,5 mg, >25 Kg = 5 mg

- Nặng : > 7,5 mEq/l và/hoặc bất thường ĐTĐ

+ Lọc máu

 Gây bài niệu mạnh : Furosemid 2mg/kg/24h, liều tối đa

10mg/kg/24h Tốc độ < 4mg/phút

 Điều trị các biến loạn khác như hạ canxi, hạ natri,truyền máu, kháng sinh,

 Chế độ ăn :

- Bảo đảm đủ năng lượng : 60- 100kcal/ kg, chủ yếu Glucid và Lipid Hạn chế protid 0,5- 0,8g/ kg/ ngày ( tùy mức độ)

- Hạn chế muối, nước, kali Lượng nước vào = Nước tiểu+ lượng nước mất ( do sốt, tiêu chảy, nôn, )+

20ml/kg/ ngày

2.3 Điều trị thay thế thận:

- Bằng lọc máu hoặc thẩm phân phúc mạc

- Chỉ định: Hay gặp nhất là suy thận cấp thể vô niệu

+ Ngộ độc nước

+ Phù phổi cấp và tăng huyết áp nặng (nguy cơ suy tim) + RL nước-điện giải nặng

+ Tăng Kali > 7.5 mmol/l + Nhiễm toan hóa nặng, không đáp ứng với điều trị nội khoa + Tăng phospho máu > 4 mmol/l

+ Ứ đọng nitơ nặng với RL tâm thần kinh

+ Cre> 600micromol/l

IV TÀI LIỆU THAM KHẢO.

1 Bài giảng Suy thận cấp trẻ em - BV Nhi TW

2.Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ

em-Bộ y tế ban hành năm 2015

3 Phác đồ điều trị nhi khoa 2013- BV Nhi đồng 1

4 Phác đồ điều trị nhi khoa 2016 - BV Nhi đồng 2

NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU

I MỘT SỐ KHÁI NIỆM, PHÂN LOẠI.

- Là một nhiễm khẩn rất thường gặp ở trẻ em

- Đường tiết niệu bào gồm thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo

- Nước tiểu bình thường vô trùng Nhiễm khuẩn nước tiểu khi vi khuẩn theo đường máu hoặc ngược dòng từ niệu đạo lên đường niệu và nhân lên tại đó

- Phân loại:

+ Theo vị trí:

 Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) trên: Thận, bể thận, niệu quản

 NKTN dưới: Bàng quang, niệu đạo

 NKTN không triệu chứng: không có triệu chứng lâm sàng, BC niệu (-) nhưng cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc Loại này không cần điều trị + Theo tiên lượng:

 NKTN tiên phát: không có bất thường đường tiết niệu

 NKTN thứ phát: có dị dạng đường tiết niệu

II CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH.

1 Lâm sàng: khác nhau từng độ tuổi.

a Sơ sinh:

- Rối loạn thân nhiệt: tăng hoặc giảm thân nhiệt

- Vàng da kéo dài, chậm tăng cân,…

- Rối loạn tiêu hóa: bú kém, nôn, tiêu chảy,chướng bụng…

b Trẻ bú mẹ:

- Nhiễm trùng toàn thân: sốt cao rét run, mệt mỏi, quấy khóc,…Có thể là bệnh cảnh sốt không rõ nguyên thân

- Rối loạn tiểu tiện: tiểu buốt, tiểu dắt, có thể tiểu đục,…

- Rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy, chướng bụng,…

- Chậm tăng cân

c Trẻ lớn:

- HC nhiễm trùng: sốt cao, rét run,…

- Rối loạn tiểu tiện: tiểu buốt, tiểu dắt, có thể tiểu đục, tiểu máu…

- Đau bụng, đau thắt lưng,…

2 Cận lâm sàng:

a XN nước tiểu: 1 trong các cách:

- Que thử nước tiểu (+)

- Tổng phân tích nước tiểu: có Bạch cầu/ nitrit Có thể có Hồng cầu hoặc protein

- Soi tế bào niệu: đếm số lượng B/C trong nước tiểu NKTN khi số lượng B/C > 10 tế bào/ mm3 ( nam) hoặc > 30 tế bào/ mm3 (nữ)

b Cấy nước tiểu: có 3 cách:

- Chọc dò qua xương mu: > 1.000 khuẩn lạc(KL)/ml

- Sond niệu đạo- bàng quang: > 10.000 KL/ml

- Nước tiểu giữa dòng: > 100.000 KL/ml

c XN máu:

- HC đáp ứng viêm (+): BC tăng, CRP tăng

- Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết

d Chẩn đoán h/a:

- Mục đích: xem có dị dạng đường tiết niệu hay không

- Siêu âm là xét nghiệm hình ảnh học cần thiết cho tất cả các ttrường hợp nhiễm trùng tiểu Trên cơ sở một kết quả siêu âm chuẩn và có

độ tin cậy cao phối hợp với lâm sàng, sẽ quyết định thực hiện tiếp các xét nghiệm hình ảnh học khác: UIV, CT ổ bụng cản quang, Chụp bàng quang ngược dòng, xạ hình thận,…

III ĐIỀU TRỊ.

- Kháng sinh thích hợp chống nhiễm trùng

- Tìm xem có bất thường đường niệu không để điều trị

- Điều trị triệu chứng, hỗ trợ

2 NKTN cao (Viêm đài bể thận cấp):

- Cấy nước tiểu trước tiêm kháng sinh Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ nếu có

- Dùng kháng sinh đường TM, thường chọn nhóm

Cephalosporin thế hệ 3 (Ceftriaxon, Cefotaxime,…) Có thể phối hợp nhóm Amynoside trong vòng 3 ngày đầu nếu tình trạng nhiễm trùng nặng

- Sau 4 ngày hoặc khi hết sốt => chuyển sang kháng sinh uống đủ 14 ngày dùng Ks

- Điều trị NKTN cao sơ sinh phải điều trị như 1 Nhiễm khuẩn huyết

- Sau khi điều trị nội khoa ổn định, phối hợp với Ngoại khoa

để giải quyết dị tật đường niệu nếu có

3 Viêm bàng quang cấp:

- Đa số nguyên nhân do virus => chủ yếu điều trị triệu chứng:

- Kháng sinh uống: (Amoxicillin- clavulanic 50- 80

mg/kg/ngày/3lần Hoăc cefixime Thời gian 7- 10 ngày

- Chống viêm, kháng Histamin, uống nhiều nước, Vitamin C

IV TÀI LIỆU THAM KHẢO.

1 Bài giảng" Nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em" ThầyThái Thiên Nam - Bệnh Viện nhi TƯ

2 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em

-Bộ y tế ban hành năm 2015

3 Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - BV Nhi đồng 1

4 Phác đồ điều trị nhi khoa 2016 - BV Nhi đồng 2