SINH lý PHỤ KHOA 2

Đại cương  Chức năng CQ sinh dục nữ: sinh sản  Thay đổi CQ SD ảnh hưởng nội tiết trục vùng dưới đồi tuyến yên- buồng trứng  Thời kỳ SD: Dậy thì- Sinh sản-Mãn kinh  Cơ chế hồi tác âm

SINH LÝ PHỤ KHOA

Lê Thị Thanh Vân

Đại cương

 Chức năng CQ sinh dục nữ: sinh sản

 Thay đổi CQ SD ảnh hưởng nội tiết trục vùng dưới đồi tuyến yên- buồng trứng

 Thời kỳ SD: Dậy thì- Sinh sản-Mãn kinh

 Cơ chế hồi tác âm tính

Vùng dưới đồi

 Vách não thất 3

 Trung khu SD: Nền trung não, trên giao thoa thị giác,gồm nhân thần kinh giàu m máu

 Nhân trên thị chế tiết vasopressin

 Nhân bên thất 0xytocin thùy sau t yên

 Củ xám, nhân bụng giữa, nhân cung tiết H giải

phóng( Gn-RH)  thùy trước tuyến yên( hệ thống

TM gánh của Popavà Fielding)

 1971 Shally Gn-LH decapeptit, tổng hợp từ tiền chất có 92 a amin ở giải tiền thị giác

Tuyến yên

 Nằm trong hố yên 0,5g

 Thùy trước – tuyến nội tiết, H hướng SD: FSH, LH – Glucoprotein, prolactin

 Thùy sau tuyến yên thần kinh

 FSH: kích thích nang noãn buồng trứng phát triển và trưởng thành

 LH: Kích thích nang noãn chế tiết estrogen, trưởng

thành và phóng noãn, kích thích hình thành hoàng thể, chế tiết estrogen và progesteron

 Prolactin: H protein kích thích tuyến vú tiết sữa

Cơ chế phản hồi

Thay đổi nội tiết trong vòng kinh

Buồng trứng

 Tuyến SD nữ

 2 buồng trứng 8-15g

Nội tiết:

 Estrogen: vỏ nang trong

 Progesteron: Các TB hạt của hoàng thể

 Androgen Các TB của rốn buồng trứng Ngoại tiết: Tạo nang noãn chín

Hoạt động sinh sản

 Nang noãn nguyên thủy : 0,05mm

 Nang Graaf: 15-20mm, chứa noãn 0,1mm

 Cấu trúc nang noãn chín:

 Vỏ ngoài : sợi liên kết , bọc nang

 Vỏ nang trong : mạch máu , tuyến nội tiết chế tiết estrogen

 Màng tế bào hạt có 10-15lớp TB hạt

 Noãn trưởng thành 22NST

 Hốc nang chứa dịch trong có estron

Cơ chế phóng noãn

 Huy động nang : 6-12 nang

 Trong 1 chu kỳ kinh chỉ có 1 nangnhạy nhất phát triển ( Nang trội )

 LH tăng đột ngột cao gấp 5-10lần, đỉnh trước

PN 1 ngày

 Phần lồi ra ngoại vi buồng trứng vỡ- PN

 Dưới tác dụng của Lh nang noãn thành hoàng thể ( thể vàng )-> vật trắng cuối vòng kinh

Tác dụng của hormon SD nữ

Estrogen

 Steroit nhóm 18 cacbon, nhân steran , trọng lượng phân tử 272, 3 loại E1,E2,E3 Tại NMTC E2 tác dụng mạnh 8-10 lần E1, E3 ít t/dụng

 Phát triển, điều hòa sự biệt hóa , trưởng thành SD

 Buồng trứng Estradiol do TB hạt tổng hợp từ androgen có

ngưồn gốc TB vỏ thượng thận

 Mãn kinh , nam giới : mô mỡ , estron được tổn hợp từ

dehydroepiandroteron do tủy thượng thận tiết ra

 Estradiol  estron

17 hydroxysteroit dehydrogenase

 E1, E2 E3 : diễn ra trong gan

 Bài tiết trong nước tiểu: liên hợp với glucuronit và sunfat

Estrogen

 Phát triển nang noãn, có 2 đỉnh cao:

+Trước PN - nang noãn chế cực đại đỉnh LH- tăng

nhậy cảm tuyến yên với Gn RH

+Sau PN 1 tuần – hoạt động mạnh hoàng thể

 Cơ tử cung : Phát triển sợi cơ độ lớn, độ dài, số lượng, tăng nhậy cảm với oxytocin

 NMTC:

+ Kích thích phân bào, tăng sinh NMTC (K NMTC)

+E+P Hành kinh

- Biểu mô ÂĐ chứa glycogen

- Môi trường ÂĐ a xit

 ÂH;

 Phát triển môi lớn vầ môi bé

 Phát triển các tuyến chế nhấy ÂĐ

 Vú : Mô đệm, tuyến vú

Estrogen

 Chuyển hóa

 Giữ nước giữ muối , gây phù

 Giúp giữ canci ở xương

 Làm căng dây thanh âm tiếng nói thanh

 Kích thích đòi hỏi tình dục

 Phát triển cơ thể theo hình thể nữ

 Cộng đồng với estrogen làm tăng phát triển cơ

tử cung cả về số lượng , độ dài, độ lớn các sợi

cơ

 Cộng đồng tác dụng với Estrogen làm vú phát triển toàn diện

Progesteron

 Lợi niệu , giảm phù

 Chất chuyển hóa pregnandiol làm tăng nhiệt

độ cơ thể

Sinh lý kinh nguyệt

Định nghĩa : Chảy máu có chu kỳ do bong NMTC do tụt đột ngột E và P Dưới ảnh hưởng của các hormon tuyến yên và buồng trứng, NMTC biến đổi qua các giai đoạn tăng sinh chế tiết và thoái triển

Cơ chế chảy máu kinh nguyệt

 Sự tụt Estrogen (VK không PN )

 Sự tụt E+P(VK có PN, VKNT có E và P)

 Sự tụt P: Schroder, Vatrin khi cắt hoàng thể cũng gây

ra KN P không phát triển NMTC và khi tụt không

làm bong NMTC Muốn có KN phải có tác dụng của

E +P

Cơ chế kinh nguyệt

Cơ chế chảy máu

Sự vỡ tiểu động mạch xoắn

Sự vỡ xoang động tĩnh mạch

Cơ chế cầm máu

Tắc mạch do tạo thành cục máu đông

Tái tạo NMTC sau khi bong

ĐẶC ĐIỂM KINH NGUYỆT

 Thời gian hành kinh : 3-5 ngày

prostaglandin Prostacyclin tác động làm tiêu cục máu đông.

đổi theo tuổi.

và P NMTC chế tiết máu kinh thẫm màu.

prostaglandin và gây đau bụng kinh

Các thời kỳ trong cuộc đời người phụ nữ liên quan đến kinh nguyệt

Thời thơ ấu Thời kỳ hoạt động sinh sản Thời

kỳ mãn kinh

0 15 45

Giai đoạn dậy thì Giai đoạn TMK

Các thông số thăm dò về

kinh nguyệt

Thông số về tuổi

Tính chất chu kỳ kinh nguyệt

Nhiệt độ cơ thể trong vòng kinh

Thăm dò nội mạc tử cung

- Siêu âm

- Nạo niêm mạc tử cung

- Soi buồng tử cung

Định lượng hormon

Các hình thái của RLKN

 Vô kinh

RONG KINH RONG HUYẾT

- Rong kinh : Kinh nguyệt quá 7 ngày

- Rong huyết: Ra huyết không theo chu kỳ >7 ngày

Nguyên nhân

-

- Những nguyên nhân gây rong kinh rong huyết Bệnh

máu, bệnh gan, bệnh nội tiết, do thuốc

- Do nguyên nhân phụ khoa:

RKRH thực thể : U XTC, polype , Viêm NMTC, U

buồng trứng nội tiết

RKRH cơ năng: Vòng kinh không phóng noãn, rối loạn nội tiết, dùng thuốc tránh thai

Rong kinh rong huyết

cơ năng

RKRH: Điều trị

 Điều trị triệu chứng

 Điều trị nguyên nhân

 Nạo buồng TC, Soi buồng tử cung

VÔ KINH

Định nghĩa :

 Nguyên phát: Không hành kinh sau 18 tuổi

 Thứ phát : không có kinh 3 tháng ( VK đều), 6 tháng ( VK không đều )

 VK sinh lý: Có thai, Cho con bú

 VK bệnh lý: Bệnh toàn thân , Bệnh chuyển

hóa, nội tiết , tinh thần

 VK giả ( bế kinh)

Vô kinh nguyên phát

Nguyên nhân :

 Dị dạng sinh dục: Không có, Dính TC nguyên phát

 Bất thường trục dưới đồi tuyến yên buồng trứng

- Buồng trứng bất thường di rối loạn NST 30%

- Rối loạn phát triển cơ thể 19%

- Vùng dưới đồi – tuyến yên 20%

- Tổn thương buồng trứng 17%

- Hội chứng thượng thận SD 7%

- Tinh hoàn nữ tính 7%

-Vô kinh nguyên phát: Điều trị

và tiên lượng

đạo giả, cắt tinh hoàn , dẫn lưu máu

kinh

Vô kinh thứ phát: Nguyên

nhân

 Vùng dưới đồi

- Thực thể: Viêm não, chấn thương

- Tâm thần: sang chấn tâm lý, thay đổi hoàn cảnh sống

Vô kinh thứ phát: Tuyến

yên

1 H/c Sheehan: 6/10000 cuộc đẻ, hoại tử tuyến yên

tuyến yên và điều trị vô sinh.

2 Simmonds: teo hay hoại tử tuyến yên không liên quan đến thai nghén.

3 H/c vô kinh tiết sữa: Tăng tiết Prolactin, u tuyến

yên.

Điều trị parlodel, phẫu thuật u, kích thích phóng

noãn.

Vô kinh nguyên phát :

Buồng trứng

truyền, tia x¹ , hóa chất , bệnh toàn thân ,

tự miễn, chuyển hóa

- vô kinh , kinh th ưa

 Nong nạo buồng tử cung đặt vòng chống dính

và vòng kinh nhân tạo

ĐAU BUNG KINH

Đau bụng khi hành kinh, đau xuyên qua cột sống, lan xuống hai đùi, lan ra toàn bộ bụng, kèm theo có thể đau đầu, căng vú, buồn nôn, thần kinh bất ổn định

động

Cơ chế đau bụng kinh

nguyên phát

Triệu chứng đau bụng kinh nguyên phát

ĐAU QUẶN BỤNG

DƯỚI

Adapted from Stephen L Stoll Dysmenorrhehea OB/GYN Secrets 1991 12-17

Đau bụng kinh : Điều trị

 Hormon: Tạo vòng kinh không phóng noãn

 Thuốc giảm đau: giảm co thắt, an thần

 Tâm lý liệu pháp

 Phụ khoa tại chỗ:

 Nội soi chẩn đoán và điều trị

Tiền mãn kinh , mãn kinh

 Tiền mãn kinh : Giai đoạn chuyển tiếp tù buồng

trứng họạt động có phóng noãn – hết hoạt động , không phóng noãn

 Tuổi: 45-50

 Thời gian thay đổi : 1-2 năm

 Rối loạn chu kỳ kinh nguyệt

 FSH tăng cao (+++), LH bình thường giai đoạn đầu, tang rất muộn và không rõ ràng

 17 β E2 rối loạn , thy đổi dần dần

 Progesteron giảm và hết chế tiết với những chu kỳ không phóng noãn tạo cường estrogen tương đối

Triệu chứng lâm sàng TMK

 Chu kỳ kinh nguyệt : đa hình thái – Chu kỳ , lương máu kinh, rong kinh, thống kinh

 Rối loạn vận mạch :

- Bốc hỏa, ra mồ hôi ban đêm 50-60%

- Cảm giác nóng ở mặt, cổ, ngực trong vài giây, đến vài phút , tần số thay đổi

- Ra mồ hôi một vị trí, nhức đầu bồn chồn

chóng mặt , mất ngủ

 Rối loạn tình dục: gỉảm ham muốn, khô âm đạo, giao hợp đau

 Thay đổi hệ thống da, lông : da mỏng, xuất hiện nếp nhăn, ria mép, giảm lông mu và lông nách

Mãn kinh

 Tuổi : 50-51 tuổi, liên quan yếu tố gia đình

 Trước 40 tuổi : MK sóm

 Sau 55 tuổi: MK muộn

 Sự suy kiệt nang noãn

- Estrogen giảm, E1< 25pg/ml, E2: 30-60pg/ml, không hết hẳn vì còn estrogen nguồn gốc

androgen (androstenedion) tuyến thượng thận nhân thơm hóa ở mỡ và cơ (80% E1)

- Nồng độ giảm nhung không mạnh như E2

- Hoặc có biểu hiện cường androgen tương đối

 Hormon hướng SD tăng diễn ra trong suốt thòi kỳ sau MK,

do sự tăng chế tiết của LHRH và giảm điều khiển ngược của hormon buồng trúng

- FSH tăng gấp 10-15lần

- LH tăng gấp 3 lần

Chẩn đoán mãn kinh

 Lâm sàng :

- Mất kinh tù trên 1 năm ở phụ nữ trên 45 tuổi ( 90%)

- Dấu hiệu phối hợp

 Cận Lâm sàng : Nếu nghi ngờ

- Test progestin âm tính

- FSH >40mIU/ml

- LH>30mIU/ml

- E2< 25pg/ml

- TBÂĐ-CTC: TB đáy

Chẩn đoán phân biệt

 Có thai

 Rối loạn vận mạch

 Suy giáp, u tủy thượng thận

 Khi mãn kinh đã được khẳng định , tất cả nhũng rong huyết đều cai là bệnh lý , cần được chẩn đoán : u xơ

tử cung quá sản nội mạc tử cung, ung thư nội mạc tử cung , teo nội mạc tử cung

 GĐ TMK:

- Kinh thưa và CK kinh kéo dài : không cần chẩn đoán

- RK- RH: chẩn đoán loại trừ nguyên nhân thực thể

Biến chứng MK: Loãng xuơng

 Đ/n : Sự giảm khối lượng tổ chức xương so với thể tích giải phẫu

 Hay bị ở bè xương hơn là vỏ xương

 Loãng xương xảy ra nhanh trong 3 năm sau MK, sau

đó 1,5-2%/ năm trong vòng 10-15 năm, sau 65 tuổi tốc độ giống nam giới

 Đánh giá loãng xương : Đo độ hấp thụ ở cột sống

vùng thắt lưng , 2 mẫu, chính xác, dễ thực hiện ,

nhiễm xạ ít

 Chụp cắt lớp : độ nhậy cao , chính xác nhưng đắt tiền

và nhiễm xạ nhiều

Biến chứng mãn kinh

 Tim mạch : Tăng bệnh mạch vành , trước MK gấp 8 lần nam giới cùng lứa tuổi, sau MK

tương đương cho cả 2 giới đến năm 60t

Loạn dưỡng ÂH, ÂĐ và RL tiết niệu

 Giao hợp đau, ngứa, viêm ÂĐ

 TBÂĐ tăng tỷ lệ tế bào đáy ( Thiếu estrogen)

 Tiết niệu : đái rắt do viêm bàng quang nước

tiểu trong Són đái khi rặn mạnh do tổn

thương TSM sau đẻ

Điều trị Tiền mãn kinh

 Mục đích : Bổ xung những rối loạn về hoàng thể gây bất thường CK kinh nguyệt

 Chống lại sự tăng estrogen tương đối kéo dài

và nguy cơ của nó

 Progestin: Từ ngày 15-25 chu kỳ hay từ 10-25 Nếu tránh thai dùng từ ngày 5-25 với những dẫn chất norprogessteron và nortesstosterone

có tác dụng chuyển hóa và tác dụng androgen hạn chế

Luteran, Lutionex, Farlutal)

Orgametril, Lutometrodiol) có tác dụng kháng estrogen mạnh

ở NMTC

đầu MK

Điều trị : Bốc hỏa , rối loạn thần

kinh thực vật

 Thuốc không chứa hormon

- Beta alanine( abufen)

Estrogen

 17 beta-estradiol:

- Da : Estrogel mỡ bôi, Estraderm 25,50,100mcg dán da 2 l /tuần

- Đường uống : Progynova, Estrofem

 Estron :

- Uống : Ovestin1,2mg, Synapause 2mg,4mg

 Estrogen liên hợp được chiết xuất qua nước đái ngựa : Premarin 0,625mg

 Sản phẩm có chứa Estrogen tổng hợp đều có nguy cơ cao về

chuyển hóa, tim mạch , nên dùng Estrogen tự nhiên

 Phối hợp thêm với progestin tự nhiên để tránh nguy cơ ung thư nội mạc tử cung , vú

 Dùng đường qua da hơn uống để giảm lượng thuốc đầu tiên qua gan và có tác dụng giống như sinh lý

Điều trị mãn kinh

 Tôn trọng chống chỉ định

- Tuyệt đối : Ung thu vú và nội mạc tử cung

- Tương đối: Cao huyết áp, tiền sử tim mạch, RL lipid máu, béo phì, đái đường, bệnh vú lành tính, u xơ tử cung

 Theo dõi điều trị

- Khám lâm sàng toàn thân và phụ khoa trong và sau điều trị