KHOANG tài liệu tham khảo

 Giai đoạn muộn, cơ bị hoại tử do thiếu máu nuôi... Các khối cơ cẳng chân bị hoại tử... Mạch máu Bị áp lực trong khoang chèn ép, làm cho mạch máu bị co thắt.. Thần kinh Bị chèn ép =>

Phùng Ngọc Hoà - Bộ môn

Ngoại

I.ĐẠI CƯƠNG

 Hội chứng chèn ép khoang(HC CEK), được WOLKMANN

mô tả đầu tiên năm 1881 ở bệnh nhân gãy hai xương cẳng tay Vì vậy HC này có tên WOLKMANN cẳng tay

 Sau này nhiều tác giả: Matsen, Mubarak, Hargen…còn tìm ra HC CEK ở nhiều nơi khác (ngoài chi trên) như đùi, cẳng chân…

HC WOLKMANN

 Nguyên nhân khác

 Bệnh về máu => gây chảy máu

và tụ máu trong khoang.

 Do tiêm truyền: đặc biệt tiêm

can-xi mạch máu

 Phù nề và hoại tử tổ chức do rắn cắn, do bỏng.

VỊ TRÍ HAY GẶP H.C C.E.K

 HC CEK có thể gặp bất kỳ mọi nơi , nhưng chủ yếu là tứ chi

 Chi trên : Cẳng tay, các ngón tay

 Chi dưới : Cẳng chân (chiếm 80% HC CEK do gãy xương)

 Cẳng chân:Hay gặp sau một chấn thương, 80% có gãy xương.

- Vị trí: gãy mâm chày, gãy cao thân xương chày

(đoạn có cơ bụng chân rất chắc & dày)

- Có 4 khoang: khoang trước, khoang bên, khoang sau nông & sâu

 Đùi - rất hiếm gặp

II.GIẢI PHẪU BỆNH

 Bình thường giữa các khối cơ của chi có các

bao xơ, ngăn cách chúng thành một khoang ảo

 Bao xơ này chắc, ít đàn hồi, bên trong chứa

đựng mạch máu & thần kinh quan trọng đi qua để nuôi phía hạ lưu

Thiết đồ cắt ngang 1/3 trên cẳng chân

Các khối cơ, mạch máu & TK 1/3 cẳng chân

 Với gãy hở độ 3: các khoang đã mở rộng, nên

không còn CEK (nếu có tổn thương mạch

=>gãy hở độ 3c)

2 Cơ

 Cơ bị phù nề, đụng dập và tụ máu

 Giai đoạn muộn, cơ bị hoại tử do thiếu máu

nuôi

Các khối cơ cẳng chân bị hoại tử

3 Mạch máu

 Bị áp lực trong khoang chèn ép, làm cho

mạch máu bị co thắt

 Nếu để muộn, mạch máu không còn đập và

thương tổn sẽ không hồi phục

4 Thần kinh

 Bị chèn ép => TK thiếu máu nuôi

 Về sau: khi TK bị chèn ép hoàn toàn gây nên mất cảm giác và liệt vận động

III.SINH LÝ BỆNH

TỔN THƯƠNG THẦN KINH Khi áp lực khoang tăng cao:đầu tiên phần

nhạy cảm nhất bị chèn ép là các dòng vi

quản nuôi thần kinh => làm cho TK bị thiếu máu.Vì thế, các dấu hiệu lâm sàng sớm nhất

& quan trọng nhất của HC CEK là dấu hiệu về

TK: tê bì; tăng cảm giác đau và liệt

Sơ đồ cắt ngang sợi TKNV theo Sunderland

1 Bao ngoµi d©y thÇn kinh, 2 Bã sîi thÇn kinh, 3 Nhãm bã sîi thÇn kinh, 4 Bao bã sîi thÇn kinh, 5 M« néi thÇn kinh, 6 M¹ch m¸u d©y thÇn kinh

Cơ chế chấn thương gây CEK

 Như vậy, áp lực tại khoang càng tăng®, máu

xuống nuôi hạ lưu càng kém =>cơ càng thiểu dưỡng, phù nề, xuất tiết…Càng phù nề…

càng gây tăng áp lực khoang

HẬU QUẢ CỦA H.C CHÈN ÉP KHOANG

 Toàn thân:

- Tăng áp lực trong khoang cơ-xương, gây chèn

ép tuần hoàn mao mạch =>hoại tử tổ chức

như trong tắc mạch do nhiễm khuẩn

- Nếu để muộn, chi bị hoại tử, BN bị nhiễm toan chuyển hoá, nguy cơ tử vong cao

 Tại chỗ:

- Nếu HC CEK ở những vùng chi có vòng nối của mạch máu tốt thì BN có thể thoát được cụt chi, nhưng về sau chức năng chi kém vì thiếu máu cục bộ, gân; cơ; và các khớp bị xơ cứng

- Nếu HC CEK không được chẩn đoán và xử trí sớm=>cụt chi=>tàn phế

IV.LS HC CHÈN ÉP KHOANG

- Xảy ra sau một chấn thương

- Cả chi căng cứng như một cái ống

- Tăng cảm giác đau ngoài da

- Đầu chi nề to, tím & lạnh hơn bình thường

- Yếu hoặc mất mạch ngoại vi

- Liệt vận động & mất cảm giác các ngón tay, ngón chân

Matsen đưa ra 5 biểu hiện LS của

HC CEK cẳng chân:

 Đau quá mức thông thường của gãy xương

 Căng cứng toàn bộ cẳng chân

 Tê bì & có cảm giác “kiến bò” ở đầu ngón

 Đau tăng khi vận động thụ động

 Liệt vận động các ngón

Khoang bàn tay và ngón tay

HC chèn ép khoang bàn chân

Đo áp lực khoang bằng Whitesides

2 Đo giao động động mạch:

bằng siêu âm Doppler:

- Lưu thông máu phía hạ lưu giảm hoặc bị gián đoạn

- Tốt nhất là dùng Doppler màu, quét ba chiều

để đo được áp lực dòng chảy một cách chính xác hơn

3 Chụp film X.quang:

- X.quang thường : để chẩn đoán gãy xương? Loại gãy và di lệch đầu xương

- Chụp mạch máu có thuốc cản quang

- Chụp C.T: xác định mức độ hoại tử cơ trong khoang?

4.Các Xét nghiệm:

- X.N máu

- X.N sinh hoá máu (Urê, Creatinin, C.P.K )

- Đặc biệt là phải XN các yếu tố đông máu

PHÂN BIỆT H.C.C.EK VỚI R.L D.DƯỠNG

giác đau ngoài da.

chi Các ngón vẫn hồng , ấm.

VI ĐIỀU TRỊ

1 THEO DÕI H.C C.E.K

khung Braune nếu là cẳng chân.

động & cảm giác các đầu ngón bt => điều trị bảo tồn

2 PHẪU THUẬT GIẢI PHÓNG KHOANG

Mở cân cẳng tay

- Đường rạch cân phía trước: đường zich-zăc

theo trục chi (Đường mổ Henry (gan) và McConnell ( gan-trụ)

- Đường sau: từ mỏm khuỷu hướng về trâm

quay

- Mở rộng cân – cơ theo dọc cẳng tay

Đường rạch cân

cẳng – bàn tay

Đường mổ Henry (gan) McConnell ( gan-trụ)

the treatment of

Compartment syndrome

Mở cân cẳng chân

 Rạch cân: Rạch cân 4 khoang bằng 2 đường rạch: đường ngoài (vào khoang bên & khoang trước) & đường trong (vào khoang sau nông & sâu)

 Đường rạch đi suốt chiều dài cẳng chân, giải phóng mạch & thần kinh

Đường rạch cân cẳng chân

Đường rạch cân cẳng chân

 Cố định xương:

- Cố định ngoài

- Kéo liên tục qua xương gót

Rạch cân, giải phóng

khoang đùi

Khoang bàn chân và đường rạch cân

3 SAU MỔ

- Bất động chi ở tư thế cao

- Kháng sinh, Giảm đau, chống phù nề

- Theo dõi sát diễn biến vết thương

- Khâu da hoặc vá da khi VT sạch, tổ chức hạt mọc tốt (7-10 ngày)

Khâu hoặc vá da sau mổ

KẾT LUẬN

1. HC CEK là một cấp cứu chấn thương hay gặp

2. Các dấu hiệu LS nhiều khi không rõ ràng => dễ

bỏ sót Tr/c gợi ý có ý nghĩa sớm nhất là rối loạn thần kinh

3. Điều trị HC CEK còn phức tạp, tốn kém

4. Biến chứng & di chứng nhiều và nguy hiểm