ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai ra đời là cuộc cách mạng lịch sử của ngành sản khoa. Kỹ thuật này đã mang lại cuộc sống và hạnh phúc cho những bà mẹ và các em bé mà vì lý do đặc biệt nào đó đã không thể trải qua một cuộc chuyển dạ đẻ theo sinh lý bình thường. Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, mổ lấy thai ngày càng phát triển vươn tới can thiệp được vào cả những tr ường hợp thai nghén bệnh lý phức tạp của cả mẹ và con. Chính điều ấy cùng một số yếu tố xã hội đã làm cho tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng [22], [23]. Tại BVPSTW tỷ lệ mổ lấy thai năm 1997 là 34,6% (Vũ Công Khanh), năm 2005 là 39,71% (Phạm Thu Xanh) và tỷ lệ này còn tăng hơn trong những năm gần đây [13],[29]. Bên cạnh những thành tựu to lớn mà khoa học kỹ thuật mang lại, đi ều làm đau đầu các nhà sản khoa là làm sao hạn chế đến mức thấp nhất các tai biến của kỹ thuật này. Một trong số những tai biến ấy phải kể đến là chảy máu trong và sau mổ lấy thai. Chảy máu trong và sau mổ lấy thai được xếp vào nhóm chảy máu sau đẻ, là một tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản khoa. Nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ dao động từ 1,6 – 4,9/ 100 trường hợp sinh ra sống [34],[42],[43]. Theo tác giả Đào Lợi (1974) nghiên cứu tại BVPSTW thì tỷ lệ chảy máu trong mổ lấy thai lần 1 là 12,9%, lần 2 là 18,9% [15]. Từ đó cho tới nay, không có một nghiên cứu nào báo cáo con số cụ thể về các trường hợp chảy máu trong và sau mổ lấy thai được thực hiện tại BVPSTW. Do đó, các nhà sản khoa dù rất muốn nhưng cũng chưa được cung cấp một bức tranh tổng quát mô t ả về tình hình tai biến chảy máu trong và sau mổ lấy thai tại BVPSTW, cụ thể là nguyên nhân và cách xử trí đối với các trường hợp này, để từ đó rút ra những kinh nghiệm thực hành cho mình. Xuất phát từ những lý do trên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu về nguyên nhân, cách xử trí các trường hợp chảy máu trong và sau mổ lấy thai tại BVPSTW qua hai giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009” với hai mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ chảy máu, những nguyên nhân gây chảy máu trong và sau mổ lấy thai tại BVPSTW qua hai giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009. 2. Đánh giá một số cách xử trí các trường hợp chảy máu trong và sau mổ lấy thai tại BVPSTW qua hai giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009.
Trang 1trường đại học y Hμ Nội
hoμng vân yến
nghiên cứu về nguyên nhân, cách xử trí
các trường hợp chảy máu trong vμ sau mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản Trung ương qua hai giai đoạn
1998 - 1999 vμ 2008 - 2009
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA
Hμ nội - 2010
Trang 2trường đại học y Hμ Nội
hoμng vân yến
nghiên cứu về nguyên nhân, cách xử trí
các trường hợp chảy máu trong vμ sau mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản Trung ương qua hai giai đoạn
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian học tập, làm việc nghiêm túc, tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sỹ của mình Để có được kết quả này tôi đã nhận được sự ủng hộ giúp đỡ nhiệt tình của cơ quan, nhà trường, thầy cô, bạn bè và gia đình
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy cô trường Đại học
Y Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Hà Nội đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại trường
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể các cán bộ nhân viên BVPSTW, những người đã tạo điều kiện cho tôi thực hành nâng cao chuyên môn nghiệp vụ trong suốt thời gian qua
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Phạm Thị Thanh Hiền người
đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, dìu dắt tôi khi tôi chập chững bước vào con đường nghiên cứu khoa học
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Ngô Văn Tài, người thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quan trọng, quý báu trong quá trình làm luận văn Tôi xin cảm ơn GS.TS Nguyễn Đức Vy, TS Nguyễn Việt Hùng, TS Trần Danh Cường là những người thầy đã cho tôi những ý kiến đóng góp xác đáng trong quá trình xây dựng đề cương nghiên cứu
Tôi xin trân trọng cảm ơn ban giám đốc bệnh viện chuyên khoa phụ sản Bắc Giang, là nơi tôi công tác, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được đi học
Trang 4Cuối cùng tôi xin được chân thành cảm ơn sự quan tâm động viên giúp
đỡ của bạn bè và những người thân trong gia đình, những người đã luôn bên tôi trong những lúc khó khăn vất vả nhất!
Học viên
Hoàng Vân Yến
Trang 5LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực chưa từng được công bố trong bất cứ một báo cáo khoa học nào khác
TÁC GIẢ LUẬN VĂN
Hoàng Vân Yến
Trang 6MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ - CHẢY MÁU SAU MỔ LẤY THAI 3
1.2 GIẢI PHẪU TỬ CUNG 3
1.2.1 Tử cung 3
1.2.2 Động mạch tử cung 4
1.2.3 Động mạch buồng trứng 6
1.2.4 Tĩnh mạch tử cung 6
1.3 KỸ THUẬT MỔ LẤY THAI 8
1.3.1 Định nghĩa 8
1.3.2 Kỹ thuật mổ lấy thai 8
1.4 SINH LÝ QUÁ TRÌNH BONG RAU VÀ CẦM MÁU SAU BONG RAU 11
1.5 CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI 11
1.6 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI 12 1.6.1 Các nguyên nhân do tử cung 12
1.6.2 Các nguyên nhân do rau thai 13
1.6.3 Các nguyên nhân do kỹ thuật mổ 15
1.6.4 Các nguyên nhân do bệnh lý của sản phụ gây rối loạn đông máu 15 1.7 XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI 16
1.7.1 Biện pháp cơ học 17
1.7.2 Điều trị nội khoa 17
1.7.3 Khâu cầm máu diện rau bám 19
1.7.4 Thắt động mạch tử cung 19
1.7.5.Thắt động mạch hạ vị 20
1.7.6 Khâu mũi B lynch 20
1.7.7 Cắt tử cung 21
1.7.8 Nút mạch 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào đối tượng nghiên cứu 23
Trang 72.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24
2.2.3 Các biến số nghiên cứu 24
2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 30
2.2.5 Các bước tiến hành 30
2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 30
2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1.TỶ LỆ CHẢY MÁU- NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI QUA HAI GIAI ĐOẠN 31
3.1.1 Tỷ lệ chảy máu 31
3.1.2 Nguyên nhân chảy máu trong và sau mổ lấy thai 35
3.2 XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI 39
3.2.1 Xử trí nội khoa 39
3.2.2 Xử trí sản khoa 44
3.2.3 Một số biện pháp điều trị kết hợp 50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53
4.1 TỶ LỆ CHẢY MÁU- CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI QUA HAI GIAI ĐOẠN 53
4.1.1 Tỷ lệ chảy máu trong và sau mổ lấy thai qua hai giai đoạn 53
4.1.2 Các nguyên nhân gây chảy máu trong và sau mổ lấy thai qua hai giai đoạn 57
4.2 CÁC BIỆN PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI 64 4.2.1 Xử trí nội khoa 64
4.2.2 Xử trí sản khoa 67
4.2.3 Xử trí kết hợp 72
KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 7 5
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN : Bệnh nhân
BV PSTW : Bệnh viện phụ sản trung ương
BVBM &TSS : Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh
RBN : Rau bong non
RCRL : Rau cài răng lược
RTĐ : Rau tiền đạo
TC : Tử cung
Trang 9DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Tỷ lệ chảy máu trong và sau mổ lấy thai 31
Bảng 3.2 Tỷ lệ chảy máu phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân 32
Bảng 3.3 Tỷ lệ chảy máu phân bố theo số lần sinh của bệnh nhân 32
Bảng 3.4 Tỷ lệ chảy máu phân bố theo lần mổ lấy thai 33
Bảng 3.5 Tỷ lệ chảy máu phân bố theo trọng lượng sơ sinh 34
Bảng 3.6 Tỷ lệ chảy máu phân bố theo thời điểm phát hiện chảy máu 34
Bảng 3.7 Những nguyên nhân gây chảy máu trong và sau mổ lấy thai 35
Bảng 3.8 Hiệu quả điều trị chảy máu trong và sau mổ lấy thai qua hai giai đoạn 39
Bảng 3.9 Các phương pháp điều trị nội khoa 39
Bảng 3.10 Kết quả điều trị nội khoa theo thời điểm xử trí 41
Bảng 3.11 Liều trung bình những loại thuốc tăng co hồi tử cung đã dùng 42
Bảng 3.12 Truyền máu ở từng nhóm nguyên nhân chảy máu 42
Bảng 3.13 Liều trung bình của máu và những chế phẩm máu đã dùng 43
Bảng 3.14 Các biện pháp xử trí sản khoa 44
Bảng 3.15 Kết quả của phương pháp khâu cầm máu tử cung theo từng nhóm nguyên nhân chảy máu 45
Bảng 3.16 Kết quả của phương pháp thắt động mạch tử cung theo từng nhóm nguyên nhân chảy máu 46
Bảng 3.17 Kết quả của phương pháp cắt tử cung theo nguyên nhân chảy máu 48 Bảng 3.18 Truyền máu kết hợp với một số biện pháp xử trí sản khoa 50
Bảng 3.19 Các biện pháp điều trị đã áp dụng cho những trường hợp phải mổ lại do chảy máu sau mổ lấy thai 52
Trang 10DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Chảy máu trong và sau mổ lấy thai do nguyên nhân tử cung 36
Biểu đồ 3.2 Chảy máu trong và sau mổ lấy thai do nguyên nhân rau thai 36
Biểu đồ 3.3 Chảy máu trong và sau mổ lấy thai do kỹ thuật mổ 37
Biểu đồ 3.4 Chảy máu do một số bệnh lý nội khoa của mẹ 38
Biểu đồ 3.5 Xử trí nội khoa theo thời điểm chảy máu 40
Biểu đồ 3.6 Kết quả của phương pháp khâu mũi B lynch trong giai đoạn 2008-2009 47
Biểu đồ 3.7 Kết quả của phương pháp thắt động mạch hạ vị 48
Biểu đồ 3.8 Cắt tử cung theo thứ tự lần sinh 49
Biểu đồ 3.9 Cắt tử cung sau thắt động mạch tử cung 51
Trang 11DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua tử cung 4Hình 1.2 Các mạch máu của tử cung 7
Trang 12xã hội đã làm cho tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng [22], [23] Tại BVPSTW
tỷ lệ mổ lấy thai năm 1997 là 34,6% (Vũ Công Khanh), năm 2005 là 39,71% (Phạm Thu Xanh) và tỷ lệ này còn tăng hơn trong những năm gần đây [13],[29] Bên cạnh những thành tựu to lớn mà khoa học kỹ thuật mang lại, điều làm đau đầu các nhà sản khoa là làm sao hạn chế đến mức thấp nhất các tai biến của kỹ thuật này Một trong số những tai biến ấy phải kể đến là chảy máu trong và sau mổ lấy thai Chảy máu trong và sau mổ lấy thai được xếp vào nhóm chảy máu sau đẻ, là một tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản khoa Nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ dao động từ 1,6 – 4,9/ 100 trường hợp sinh ra sống [34],[42],[43] Theo tác giả Đào Lợi (1974) nghiên cứu tại BVPSTW thì tỷ lệ chảy máu trong mổ lấy thai lần 1 là 12,9%, lần 2 là 18,9% [15] Từ đó cho tới nay, không có một nghiên cứu nào báo cáo con số cụ thể về các trường hợp chảy máu trong và sau mổ lấy thai được thực hiện tại BVPSTW Do đó, các nhà sản khoa dù rất muốn nhưng cũng chưa được cung cấp một bức tranh tổng quát mô tả về tình hình tai biến chảy máu trong và sau mổ lấy thai tại BVPSTW, cụ thể là nguyên nhân và cách xử trí đối với các trường hợp này, để từ đó rút ra những kinh nghiệm thực hành cho mình
Trang 13Xuất phát từ những lý do trên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
về nguyên nhân, cách xử trí các trường hợp chảy máu trong và sau mổ lấy thai tại BVPSTW qua hai giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009” với hai mục tiêu sau:
1 Xác định tỷ lệ chảy máu, những nguyên nhân gây chảy máu trong và sau mổ lấy thai tại BVPSTW qua hai giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009
2 Đánh giá một số cách xử trí các trường hợp chảy máu trong và sau
mổ lấy thai tại BVPSTW qua hai giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009
Trang 14Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ - CHẢY MÁU SAU MỔ LẤY THAI
Chảy máu sau đẻ bao gồm cả chảy máu sau mổ lấy thai được định nghĩa là khi sự mất máu vượt quá 500ml sau sổ thai trong vòng 24 giờ và ảnh hưởng tới toàn trạng của sản phụ [5],[6]
Ở Việt Nam, khi chảy máu sau đẻ tới 300ml là phải can thiệp và được coi là chảy máu sau đẻ [9]
Theo Adresen thì định nghĩa này khó ở chỗ là phải xác định được chính xác lượng máu mất, và trên thực tế lượng máu mất được đánh giá chỉ bằng 50% lượng máu mất thực tế [30]
Mức độ chảy máu sau đẻ không chỉ phụ thuộc vào lượng máu mất mà còn phụ thuộc vào thể trạng của sản phụ Đối với sản phụ có thể trạng yếu, thiếu máu trước đẻ thì khi bị mất máu chưa vượt quá 300ml có thể đã bị choáng, do đó người bác sĩ sản khoa phải biết khi nào cần điều trị chứ không đợi đến khi mất trên 500ml máu mới xử trí [16]
1.2 GIẢI PHẪU TỬ CUNG
Lớp cơ tử cung ở thân và cổ tử cung có khác nhau Ở cổ tử cung và eo
tử cung, cơ tử cung chỉ có 2 lớp là lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài
Ở thân tử cung có 3 lớp cơ là lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ đan ở giữa và lớp cơ dọc ở ngoài Trong lớp cơ đan có các mạch máu chạy xoắn nên sau đẻ lớp cơ này bóp chặt lại gây cầm máu
Trang 15Do tính chất đặc biệt của cơ tử cung nên tử cung vừa có tính chất đàn hồi vừa co giãn [8]
Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua tử cung (Nguồn trích dẫn: Frank H Netter MD Atlas giải phẫu người – NXB Y học 1997)
1.2.2 Động mạch tử cung
Động mạch tử cung được tách ra từ động mạch hạ vị dài 10-15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông tới tử cung
Về liên quan chia làm 3 đoạn:
- Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm sau mặt trong cân cơ bịt,
có phúc mạc phủ lên, tạo giới hạn dưới buồng trứng
- Đoạn trong nền dây chằng rộng: động mạch chạy ngang từ ngoài vào
Trang 16trong nền dây chằng rộng Ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5cm
- Đoạn cạnh tử cung: khi chạy đến sát bờ bên của tử cung thì động mạch chạy ngược lên trên theo bờ bên tử cung, giữa hai lá dây chằng rộng Đoạn này động mạch chạy xoắn như lò xo, khi tới sừng tử cung thì động mạch bắt chéo ở phía sau dây chằng tròn để quặt ngang ra ngoài, chạy dưới vòi tử cung
Các nhánh bên:
- Nhánh niệu quản: tách ở nền dây chằng rộng
- Nhánh bàng quang âm đạo
- Nhánh cổ tử cung: có 4-5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia đôi chạy vòng mặt trước và sau cổ tử cung
- Nhánh thân tử cung: có rất nhiều nhánh chạy xiên qua lớp cơ tử cung, qua cả lớp cơ đan
Nhánh tận:
- Nhánh đáy tử cung, nhánh này cấp máu cho tử cung
- Nhánh vòi tử cung trong, chạy giữa 2 lá mạc treo vòi tử cung rồi nối với nhánh vòi tử cung ngoài của động mạch buồng trứng, cấp máu cho vòi tử cung, mạc treo vòi tử cung
- Nhánh buồng trứng trong chạy theo dây chằng tử cung –buồng trứng, tiếp nối nhánh buồng trứng ngoài của động mạch buồng trứng cấp máu cho buồng trứng
- Nhánh nối trong nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng [8]
Trang 171.2.3 Động mạch buồng trứng
Động mạch buồng trứng là một nhánh của động mạch chủ, được tách ra ngay
dưới chỗ tách ra của động mạch thận Động mạch buồng trứng chạy xuống dưới, hơi ra ngoài, nằm sau phúc mạc, bắt chéo trước động mạch chậu ngoài rồi theo dây chằng thắt lưng buồng trứng tới đầu trên của buồng trứng, chia làm 3 nhánh:
- Nhánh vòi tử cung ngoài, cấp máu cho vòi tử cung
- Nhánh nối ngoài, nối với nhánh nối trong của động mạch tử cung
- Nhánh buồng trứng ngoài, cấp máu cho buồng trứng
Nhờ những vòng nối phong phú với động mạch tử cung nên động mạch buồng trứng có vai trò tham gia cấp máu cho tử cung Điều này đặc biệt có ý nghĩa khi thắt động mạch tử cung cầm máu thì tử cung vẫn được đảm bảo nuôi dưỡng nhờ hệ thống các vòng nối này [8]
Trang 18Hình 1.2 Các mạch máu của tử cung (Nguồn trích dẫn: Frank H Netter MD Atlas giải phẫu người – NXB Y học 1997)
Trang 191.3 KỸ THUẬT MỔ LẤY THAI
1.3.1 Định nghĩa
Mổ lấy thai là kỹ thuật lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cung qua đường rạch đoạn dưới tử cung hoặc ở thân tử cung Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng [3]
1.3.2 Kỹ thuật mổ lấy thai
Trước đây có 2 kỹ thuật mổ lấy thai:
- Mổ đoạn dưới tử cung lấy thai: ngang đoạn dưới hoặc dọc đoạn dưới
tử cung
- Mổ dọc thân tử cung lấy thai
Hiện nay tại BVPSTW chủ yếu áp dụng kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới
tử cung lấy thai Kỹ thuật mổ dọc đoạn dưới tử cung không được áp dụng Kỹ thuật mổ dọc thân tử cung lấy thai chỉ được áp dụng trong một số trường hợp đặc biệt [3]
1.3.2.1 Đường rạch thành bụng
Đường trắng giữa dưới rốn: đi từ rốn đến bờ trên khớp vệ, thường đến gần rốn là đủ Khi vào đến phúc mạc luôn chú ý tránh thương tổn bàng quang, ruột và mạc nối Thì đóng bụng khâu vắt lớp phúc mạc bằng chỉ tiêu, khâu cân bằng chỉ nylon hay vicryl với mũi rời hoặc mũi vắt, lớp mỡ dưới da có thể khâu hoặc không, lớp da có thể khâu mũi rời hoặc khâu luồn chỉ tiêu hay chỉ nylon, cũng có thể dùng agraf Kỹ thuật mở và đóng bụng theo đường trắng giữa dưới rốn tương đối dễ dàng, nhanh và ít có tai biến máu tụ thành bụng [3], [8]
Đường rạch pfannenstiel: rạch da và cân theo đường ngang trên khớp
vệ, đường rạch hơi cong lên phía trên Giới hạn 2 bên của hai đầu đường rạch
là tùy theo nhu cầu sao cho đủ lớn để lấy thai ra dễ dàng Tiến hành bóc tách
Trang 20cân khỏi hai cơ thẳng to về phía trên và phía dưới, phía trên bóc càng lên cao sát rốn càng tốt vì như thế khi lấy đầu thai sẽ dễ dàng hơn Nhược điểm lớn nhất của đường rạch này là mất thời gian, kỹ thuật phức tạp hơn đường trắng giữa dưới rốn, phẫu trường hẹp đôi khi làm cho lấy thai khó khăn, cầm máu khó, có thể bị máu tụ sau mổ [3], [8]
Đường rạch Joel- Cohen: so với đường Pfannenstiel, đường rạch này cao hơn độ hai khoát ngón tay, rạch thẳng ngang chứ không cong hướng lên trên, chỉ rạch đứt da và lớp dưới da Theo đường rạch da đi vào cân qua lỗ mở nhỏ ở ngay đường giữa Dùng kéo thẳng mở cân rộng sang hai phía, chỉ cắt đứt cân mà không cắt đứt lớp mỡ ở trên (cắt ngầm dưới lớp mỡ) Phẫu thuật viên và người phụ dùng các ngón tay đưa vào giữa hai cơ thẳng to mà kéo mạnh về hai phía để mở rộng vết mổ Làm như vậy các mạch máu và thần kinh không bị đứt Tiếp theo dùng ngón tay xé rách phúc mạc để vào ổ bụng
Ưu điểm của đường rạch này là mở bụng rất nhanh, chảy máu ít [3], [8]
1.3.2.2 Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung và mở tử cung
Rạch ngang phúc mạc đoạn dưới bằng dao hay kéo cong, đường rạch cong hướng lên trên Đường rạch phúc mạc nên nằm giữa đáy bàng quang và đường bám chặt vào thân tử cung, đẩy bàng quang xuống thấp để tránh gây thương tổn bàng quang khi rạch lớp cơ tử cung và khi lấy thai
Mở tử cung ở đoạn dưới, trên vị trí bàng quang được bóc tách ra khoảng độ 2cm hay ở giữa hai mép phúc mạc Mở tử cung có thể nhiều cách tùy theo thói quen của từng phẫu thuật viên Hầu hết dùng dao mở một lỗ nhỏ sau đó mở rộng cơ tử cung sao cho đủ để đầu thai nhi và thân thai nhi đi qua
mà không làm rách thêm đoạn dưới tử cung [3], [8]
1.3.2.3 Lấy thai và rau
Lấy thai là một thì cơ bản trong kỹ thuật mổ lấy thai Lấy đầu thai trong trường hợp ngôi đầu, với ngôi mông thì lấy mông hoặc chân tùy theo kiểu ngôi
Trang 21mông đủ hay ngôi mông thiếu Khi thai ở tư thế chếch hay ngang (ngôi vai) thì lấy chân thai
Lấy rau và kiểm soát tử cung: có thể lấy rau bằng cách cho tay vào buồng tử cung qua vết mở tử cung, lấy rau tương tự như bóc rau nhân tạo hoặc ấn đáy tử cung qua thành bụng để rau tự bong Chú ý kiểm tra chảy máu
ở các mép tử cung nhất là ở hai góc trước khi tiến hành lấy rau Nếu có máu chảy, dùng các kẹp dài để lau hoặc dùng các ngón tay phủ gạc làm như kiểm soát tử cung trong khi bàn tay kia ôm đáy tử cung qua thành bụng Tránh không để sót rau trong mổ lấy thai [3], [8]
1.3.2.4 Khâu phục hồi tử cung
Khâu phục hồi tử cung cơ bản có hai kỹ thuật: khâu hai lớp và khâu một lớp, nên khâu mũi rời và hai lớp an toàn hơn Kỹ thuật khâu một lớp đặc biệt thích hợp trong trường hợp đoạn dưới tử cung rất mỏng Mũi khâu ở hai góc nên khâu kiểu chữ X Mũi khâu phải lấy hết chiều dày của lớp cơ tử cung Với kỹ thuật khâu hai lớp có thể sử dụng mũi khâu vắt, lớp khâu sau có nhiệm
vụ vùi lớp khâu trước Khi khâu phục hồi tử cung nên chừa lớp niêm mạc tử cung để tránh lạc nội mạc tử cung ở vết mổ sau này Khi khâu lớp cơ tử cung rất chú ý lấy đúng mép dưới của tử cung vì mép dưới rất hay bị tụt xuống thấp, bị che dấu bởi bàng quang Sau khi khâu xong lớp cơ tử cung, trước khi phủ phúc mạc phải kiểm tra cầm máu đoạn dưới tử cung thật cẩn thận Phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung bằng chỉ tiêu, khâu vắt, lau và kiểm tra ổ bụng [3]
1.3.2.5 Đóng bụng
Dù theo kỹ thuật nào cũng nên khâu lớp phúc mạc bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt Khâu lớp cân bằng chỉ perlon hay vicryl, có thể khâu mũi rời hoặc khâu vắt Khâu lớp da bằng kỹ thuật khâu mũi rời hay khâu luồn trong da với chỉ nylon [6]
Trang 221.4 SINH LÝ QUÁ TRÌNH BONG RAU VÀ CẦM MÁU SAU BONG RAU
Ngay sau khi sổ thai hoặc sau khi thai được lấy ra khỏi tử cung làm áp lực trong buồng tử cung giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tử cung co nhỏ lại Trong khi đó bánh rau không có tính chất đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau phải rúm lại, dày lên, lớp rau chờm ra ngoài vùng rau bám Các gai rau bám bị kéo căng, kéo mạnh làm cho đáy tuyến ở lớp xốp trước dẹt nay phồng lên Tử cung càng co bóp nhiều càng kéo mạnh vào lớp xốp làm cho mạch máu của lốp xốp bị nứt và rách Rách mạch máu ở lớp xốp làm chảy máu
ở nhiều chỗ, trước ít sau nhiều tạo thành cục huyết sau rau Trọng lượng của cục huyết sau rau làm bong lớp xốp còn lại
Như vậy cục huyết rau sau đã làm rách, đứt các mạch máu ở lớp xốp của diện rau bám và gây chảy máu ở đây
Ngay sau khi các mạch máu ở lớp xốp bị rách đứt đã hoạt hoá quá trình cầm máu do phản xạ co mạch và hoạt hoá quá trình đông máu do phospholipit
và thromboplastin ở niêm mạc tử cung giải phóng ra Quá trình cầm máu và đông máu này chưa gây được cầm máu ở diện rau bám vì các mạch máu ở đây lớn và áp lực dòng chảy lớn
Cho đến khi rau bong hết và sổ ra ngoài lúc này tử cung rỗng, các cơ tử cung co rút chặt, các lớp cơ đan thắt nghẹt các mạch máu nằm trong nó, kết hợp với sự hoạt hoá quá trình cầm máu, đông máu tạo nên tắc mạch sinh lý tại đây và máu ngừng chảy [1]
1.5 CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI [2],[5]
- Trong mổ, phẫu thuật viên, người gây mê đã thấy ngay được tình trạng máu chảy Còn sau mổ, chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng thường gặp nhất, máu chảy ra thường đỏ tươi lẫn máu cục, có thể ở vết mổ thành bụng cũng thấm máu đỏ nữa
Trang 23- Trong các trường hợp nguyên nhân chảy máu từ tử cung thì tử cung
to, mật độ mềm, có khi lên trên rốn Khi xoa nắn tử cung sẽ thấy máu đỏ tươi lẫn máu cục chảy ồ ạt ra ngoài âm đạo [4]
Số lượng máu cục thường chỉ đại diện cho 50% lượng máu mất trên thực tế [30]
- Biểu hiện toàn thân của chảy máu sau mổ lấy thai phụ thuộc vào lượng máu mất Các biểu hiện là: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết
áp hạ, vô niệu hoặc thiểu niệu, tinh thần hốt hoảng hoặc lơ mơ, có khi hôn
mê Trong các dấu hiệu về toàn thân thì dấu hiệu mạch nhanh là dấu hiệu xuất hiện sớm và đáng tin cậy
- Chảy máu trong và sau mổ lấy thai thường là một dạng của chảy máu nặng sau đẻ, cần được theo dõi sát Ngoài các triệu chứng nêu trên thì riêng chảy máu trong mổ lấy thai thường được chẩn đoán sớm hơn nhờ quan sát trực tiếp lượng máu mất qua vết mổ tử cung lấy thai, vùng rau bám chảy máu
Và, mặc dù đã được xử lý trong mổ rồi song khi ra hồi tỉnh vẫn cần tiếp tục bám sát sản phụ trong 1 đến 2 giờ đầu để phát hiện hiện tượng chảy máu thứ phát gây ra bởi nhiều yếu tố tiếp theo mà phẫu thuật viên chưa lường hết được, dễ dẫn tới các biến chứng nặng nề khác, thậm chí là tử vong
1.6 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI
1.6.1 Các nguyên nhân do tử cung
1.6.1.1 Đờ tử cung
Đờ tử cung là tình trạng tử cung không co chặt thành khối an toàn sau
đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu [1], [2]
Đờ tử cung là nguyên nhân hàng đầu của chảy máu sau đẻ [29],[46] Theo Pernoll ML thì nguyên nhân này là 52% [48] Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Ngọc Phượng thì tỷ lệ này là 97,96% [18]
Trang 24Các nguyên nhân gây đờ tử cung sau đẻ:
- Chất lượng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần, do tử cung có sẹo mổ, u
xơ tử cung, tử cung dị dạng
- Tử cung bị căng dãn quá mức trong khi mang thai như sinh đôi, đa ối, thai to
- Chuyển dạ kéo dài
- Nhiễm khuẩn ối
- Sót rau
- Suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật
- Dùng các thuốc giảm co tử cung, do thuốc gây mê
Tác giả Steven.G và Gabbe cho rằng mổ lấy thai là 1 trong những nguyên nhân gây tăng tỷ lệ chảy máu sau sinh vì liên quan thuốc gây mê làm ảnh hưởng đến hệ thần kinh giao cảm và các chất làm co mạch [51]
Kết quả nghiên cứu của Đào Lợi chỉ ra rằng: đờ tử cung chiếm 90% các nguyên nhân chảy máu trong mổ lấy thai [15] Trong nghiên cứu của Trần Chân Hà, tỷ lệ đờ tử cung trong mổ lấy thai là 54,5% trên tổng số các trường hợp đờ tử cung [10] Theo Hứa Thanh Sơn, tỷ lệ đờ tử cung trong mổ lấy thai chiếm 40% các trường hợp đờ tử cung [19]
1.6.1.2 Vỡ tử cung
Các trường hợp rối loạn cơn co tử cung, tử cung có sẹo mổ cũ có thể dẫn tới vỡ tử cung trong chuyển dạ, gây mất máu cấp, khiến các bác sĩ sản khoa phải đặt ra tình huống mổ cấp cứu với các trường hợp này [2], [25]
1.6.2 Các nguyên nhân do rau thai
1.6.2.1 Rau cài răng lược một phần
- Rau cài răng lược là rau bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung do không có lớp xốp của ngoại sản mạc tử cung Rau cài răng lược có thể là một phần hoặc toàn bộ
Trang 25Rau cài răng lược toàn bộ thì không gây chảy máu, chỉ khi bóc rau hoặc rau bong dở dang thì gây chảy máu ồ ạt [1], [2]
Theo Pernoll thì tỷ lệ rau cài răng lược gặp 1/2.000 - 1/7.000 ca đẻ [48] Rau cài răng lược gặp ở người đẻ, nạo hút nhiều lần và tiền sử viêm niêm mạc tử cung [7]
Kết quả nghiên cứu của Trần Chân Hà cho thấy chảy máu do rau cài răng lược và rau bám chặt chiếm 13,5% các chảy máu sau đẻ [10]
1.6.2.2 Rau tiền đạo
Rau tiền đạo là rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung [11], [20]
Cơ tử cung ở đoạn dưới chỉ có 2 lớp, không có lớp cơ đan chéo Niêm mạc
tử cung ở đoạn dưới kém phát triển hơn ở thân và đáy do đó các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ làm rạn nứt, chảy máu khi đẻ và khi bong rau [11], [20]
Nghiên cứu năm 2001 của Trần Chân Hà tại BVPSTW đưa ra kết quả: chảy máu sau đẻ do nguyên nhân rau tiền đạo chiếm tỷ lệ 4,8% các chảy máu sau đẻ, trong đó cắt tử cung để cầm máu chảy máu diện rau bám do rau tiền đạo là 94,6% [10]
1.6.2.3 Rau bong non
Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bị bong trước khi sổ thai Rau bị bong gây chảy máu và hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu
tụ này làm cho rau bong thêm và chảy máu tiếp tục làm cho diện rau bong ra ngày càng lan rộng và khối máu tụ to dần mà hậu quả là:
- Mất máu
- Rối loạn đông máu do giảm hoặc thiếu hụt hoàn toàn sinh sợi huyết
có thể dẫn đến hội chứng tiêu sợi huyết thứ phát
Trang 26- Tử cung bị xung huyết, bị chảy máu trong lớp cơ tạo thành những ổ nhồi máu bầm tím, mức độ lan rộng của những vùng nhồi máu tuỳ thuộc vào thể nhẹ hay nặng của rau bong non.Trong thể nặng cả thành tử cung bị tím bầm [1]
1.6.3 Các nguyên nhân do kỹ thuật mổ
- Rách tử cung: do thai to hoặc tư thế thai bất thường, gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong thì lấy thai, làm rách thêm vết mổ ở đoạn dưới tử cung sang hai bên hoặc rách phức tạp đoạn dưới tử cung
- Khâu không hết góc: do kỹ thuật khâu khi đóng vết mổ đoạn dưới tử cung phẫu thuật viên không lấy hết góc vết mổ gây nên chảy máu, tạo khối máu tụ sau mổ
- Tụ máu thành bụng: các đường mổ ngang trên thành bụng có tính thẩm mỹ cao nhưng dễ gây thương tổn cho các mạch máu và các cơ thành bụng, ví dụ đường Pfannenstiel, do đó đòi hỏi kỹ thuật cầm máu phải thật tốt
- Sót rau: trong quá trình mổ lấy thai đa số các phẫu thuật viên đều thực hiện thì lau buồng tử cung, buồng tử cung được kiểm soát tốt nên sót rau trong mổ lấy thai rất hiếm [6], [9]
1.6.4 Các nguyên nhân do bệnh lý của sản phụ gây rối loạn đông máu
- Các nguyên nhân sản khoa có thể gây rối loạn đông máu là thai chết lưu, tắc mạch do nước ối, hội chứng HELLP, choáng chảy máu do vỡ tử cung…[9]
Sinh lý bệnh của rối loạn đông máu do các nguyên nhân này là do thromboplastin xâm nhập vào máu mẹ tạo nên sự hoạt hoá con đường ngoại sinh Thoạt đầu có sự tăng đông dẫn tới sự tiêu thụ tiểu cầu, fibrinogen, các yếu tố V, VIII và XIII đôi khi hầu như bị tiêu hoàn toàn Khi hiện tượng đông máu trong lòng mạch đang tiến triển có xu hướng tắc mạch do cục máu đông thì sự hoạt hoá của hệ thống tan fibrin là một cơ chế tự bảo vệ trong đông máu
Trang 27rải rác trong lòng mạch Chất plasmin được sản xuất rất nhiều vượt quá khả năng của các kháng plasmin Các plasmin lưu thông trong máu gây nên sự thuỷ phân protein của các nút fibrin cũng như thuỷ phân protein của các fibrinnogen lưu thông trong máu dẫn tới sự giải phóng các sản phẩm thoái hoá của fibrin vào tuần hoàn [4]
Kết quả cuối cùng của quá trình này là một cơ địa chảy máu làm cho bệnh nguyên phát rắc rối thêm Bệnh có thể trở thành rất nặng nếu có thêm một vết mổ Nhiều yếu tố quan trọng về đông máu bị ảnh hưởng: giai đoạn tiểu cầu bị cản trở do giảm tiểu cầu, các plasmin lưu hành trong máu làm tiêu bất kỳ fibrin nào có ở bờ vết thương trước đó Sự sản sinh fibrin mới không hoàn hảo vì sự tiêu hao các yếu tố đông máu và sự hiện diện của các chất chống đông trong tuần hoàn
- Ngoài ra còn các bệnh lý nội khoa khác của mẹ như sốt xuất huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm gan tiến triển cũng là nguyên nhân gây ra chảy máu sau mổ đẻ do thiếu hụt các yếu tố đông máu [9]
1.7 XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI
Xử trí chảy máu trong và sau mổ lấy thai phải tiến hành song song giữa hồi sức, bù khối lượng tuần hoàn và xử trí các nguyên nhân gây chảy máu [50] Thực tế cho thấy các thầy thuốc sản khoa luôn phải sử dụng phối hợp nhiều biện pháp cầm máu cùng lúc để điều trị Việc lựa chọn phương pháp nào là do quan điểm, kinh nghiệm của từng thầy thuốc, tuy nhiên bao giờ cũng theo một quy luật là: đi từ đơn giản đến phức tạp, từ nhẹ đến nặng, từ sẵn có đến khan hiếm
Dưới đây là các biện pháp điều trị chảy máu trong và sau mổ lấy thai
đã được áp dụng
Trang 281.7.1 Biện pháp cơ học
Xoa bóp tử cung, đắp gạc tẩm huyết thanh ấm
Gây phản xạ co bóp tử cung bằng cách xoa bóp tử cung qua thành bụng phối hợp tay kia trong tử cung, hoặc chèn ép tử cung bằng hai tay [9] Nếu vẫn đang trong cuộc mổ, nên đưa hẳn tử cung ra ngoài thành bụng để thuận tiện cho các thao tác, đồng thời cũng như một kích thích gây phản xạ co hồi tử cung
1.7.2 Điều trị nội khoa [5]
Điều trị nội khoa bao gồm các thuốc tăng co hồi tử cung và các thuốc điều trị rối loạn đông máu
- Các thuốc tăng co hồi tử cung:
+ Tiêm thẳng vào cơ tử cung ở vùng đáy 5- 10 đơn vị oxytocin
+ Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 5-10 đơn vị oxytocin pha trong 500ml Glucose 5%
+ Tiêm Ergometrin 0,2mg vào bắp thịt
Ngày nay người ta còn sử dụng các prostaglandin trong điều trị và phòng ngừa chảy máu do đờ tử cung
+ Prostaglandin F2 α được sử dụng lần đầu tiên năm 1976 để điều trị chảy máu [27]
Prostaglandin E1 (misoprostol) được O’Brien và cộng sự nghiên cứu
sử dụng đặt trực tràng để điều trị chảy máu sau đẻ trong những trường hợp không đáp ứng Oxytocin và Ergometrin, với liều 1.000μg (5 viên) đặt trực tràng, có hiệu quả gây cơn co tử cung trong 3 phút [45]
Prostaglandin E2 ( Dinoproston) được sử dụng để pha dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch, liều dùng Dinoproston 5mg/ 0,5ml pha trong 50ml dung dịch Natriclorua 0,9%, có tác dụng gây cơn co tử cung [27]
Trang 29+ Trong vài năm trở lại đây, biệt dược Duratocin (carbetocin 100 mcg)
là một đồng đẳng nonapeptide của oxytocin, tác dụng kéo dài với đặc tính của chất chủ vận, đã được đưa vào sử dụng Duratocin gắn vào thụ thể oxytocin
có trên cơ trơn, dẫn đến các cơn co nhịp nhàng của tử cung, làm tăng tần số các cơn co hiện có và tăng trương lực tử cung Khởi phát của cơn co tử cung ngay sau khi tiêm carbetocin bằng đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp nhanh, với một cơn co nhất định, đạt được trong vòng hai phút Toàn bộ thời gian trên hoạt tính của tử cung khi tiêm tĩnh mạch một liều đơn carbetocin là khoảng một giờ, cho thấy là carbetocin tạo ra đáp ứng tử cung kéo dài, đủ để ngăn ngừa xuất huyết hậu sản trong giai đoạn ngay sau sinh So với Oxytocin, carbetocin tạo ra được khoảng đáp ứng tử cung kéo dài khi được dùng sau sinh,
cả về cường độ lẫn tần số các cơn co tử cung Duratocin có thể được dùng tiêm tĩnh mạch dưới dạng một liều đơn ngay sau mổ lấy thai để ngăn ngừa xuất huyết hậu sản [28]
- Điều trị rối loạn đông máu:
+ Bù đủ khối lượng máu mất bằng máu tươi là lý tưởng nhất Nhưng thực tế hiện nay, do nguồn máu khan hiếm nên không phải lúc nào cũng có sẵn máu để cấp cứu Mặt khác, hiện nay việc trữ máu chủ yếu là dưới dạng các chế phẩm máu chuyên biệt, ít ở dạng máu toàn phần nên các bác sỹ sản khoa thường phải lựa chọn truyền khối hồng cầu kết hợp huyết tương tươi
+ Truyền các chế phẩm máu cung cấp các yếu tố đông máu bị thiếu hụt ở bệnh nhân có bệnh lý về máu: huyết tương tươi đông lạnh, tủa yếu tố VIII, khối tiểu cầu
+ Nếu xác định là đông máu rải rác trong lòng mạch thì cho Heparin liều
1000 đơn vị/ giờ [9]
- Ngoài 2 biện pháp điều trị nội khoa cơ bản trên, tác giả Mussalli còn nói
Trang 30đến biện pháp điều trị chảy máu sau sinh do nguyên nhân sót rau bằng cách sử dụng methotrexat Nhưng tại Việt Nam, trừ những trường hợp chửa trong ổ bụng phải để lại bánh rau còn lại chúng ta không áp dụng biện pháp điều trị này [44]
- Theo các nghiên cứu về chảy máu sau đẻ tại BVPSTW:
+ Giai đoạn 1996 - 2000 điều trị nội khoa thành công 28,9% [10]
+ Giai đoạn 2000- 2004 điều trị nội khoa thành công 56,19% [17]
1.7.3 Khâu cầm máu diện rau bám
Với các trường hợp rau bám thấp, rau tiền đạo, rau cài răng lược một phần khi bong rau diện rau bám rỉ máu, phẫu thuật viên thường sử dụng các mũi khâu chữ X để cầm máu
1.7.4 Thắt động mạch tử cung
Là kỹ thuật nhằm làm tắc nghẽn luồng máu chảy trong động mạch tử cung, giảm lưu lượng máu tới tử cung Kỹ thuật này được chỉ định trong những trường hợp chảy máu ở buồng tử cung do những nguyên nhân khác nhau, rách đoạn dưới tử cung khi cầm máu, máu chảy ở vùng rau bám trong rau tiền đạo [8], [12] Đặc biệt thắt động mạch tử cung được đánh giá là biện pháp hiệu quả để cầm máu cho các trường hợp đờ tử cung sau mổ lấy thai, tránh phải cắt tử cung [39]
Nghiên cứu của Lê Công Tước trong 5 năm (2000-2004), tại BV PSTW
có 230 trường hợp áp dụng thắt ĐMTC do chảy máu sau đẻ, tỷ lệ thành công là 83,5% Trong đó có 222 trường hợp thắt ĐMTC do chảy máu trong mổ lấy thai, thành công 187 trường hợp, chiếm tỷ lệ 84,2% Có 5 trường hợp thắt ĐMTC do chảy máu sau mổ lấy thai, thành công 4 trường hợp, chiếm 80,0% [26]
Trang 311.7.5.Thắt động mạch hạ vị
- Theo một số tác giả thì thắt động mạch hạ vị có tỷ lệ thành công là từ 40-80% [24]
- Thắt động mạch hạ vị có một số nhược điểm sau:
+ Tác dụng ngăn chặn dòng máu đến tử cung không hơn so với thắt động mạch tử cung
+ Nếu có tai biến thì rất nặng nề do rách tĩnh mạch chậu, tổn thương niệu quản, thắt nhầm vào động mạch chậu ngoài
Chính vì những nhược điểm này mà ngày nay đa số các tác giả không
áp dụng thắt động mạch hạ vị để điều trị chảy máu sau mổ lấy thai do các nguyên nhân: đờ tử cung, rau bong non, rau tiền đạo, rau bám chặt
Thắt động mạch hạ vị chỉ được sử dụng xử trí chảy máu sau cắt tử cung, rách phức tạp ở âm đạo, tụ máu chậu hông [8], [49]
1.7.6 Khâu mũi B lynch
- Năm 1997 B lynch C mô tả kỹ thuật bảo tồn trong đờ tử cung Cơ chế là làm giảm máu đến các hồ huyết và làm tắc mạch, bằng cách khâu ép chặt thành trước với thành sau tử cung [31]
- Với kỹ thuật khâu mũi B lynch đã được nhiều tác giả nghiên cứu thực hiện và có nhận xét chung là [32], [38], [47],[53],[54]:
+ Khâu mũi B lynch là kỹ thuật ít gây tổn thương nhất đối với người phụ nữ
+ Ngăn chặn được một lượng lớn máu mất
+ Bảo tồn được tử cung và khả năng sinh sản sau này của người phụ nữ [31] + Dễ thực hiện trong mổ lấy thai và áp dụng được cho những trường hợp chảy máu sau đẻ đường âm đạo
+ Tỷ lệ thành công khoảng 85% các trường hợp
- Nhóm nghiên cứu của bác sĩ Trần Sơn Thạch cải tiến phương pháp
Trang 32B lynch chỉ khâu 2 mũi dọc không khâu ngang, sau khi thắt động mạch tử cung Kết quả nghiên cứu trên 13 trường hợp băng huyết nặng do đờ tử cung thành công 12 trường hợp không phải cắt tử cung [21]
1.7.7 Cắt tử cung
Cắt tử cung là biện pháp cuối cùng nhằm cứu sống bệnh nhân thoát khỏi tình trạng chảy máu, mất máu nặng nề do chảy máu sau mổ lấy thai, khi
mà thực hiện tất cả các biện pháp khác không kết quả [33], [37], [40]
Nhưng cắt tử cung cũng có những bất lợi sau đây:
- Phẫu thuật cắt tử cung do chảy máu trong và sau mổ lấy thai thường được thực hiện trong tình trạng cấp cứu, bắt buộc phẫu thuật viên phải cân nhắc lựa chọn giữa sự an toàn của bệnh nhân và duy trì chức năng sinh sản của người phụ nữ [9]
- Phẫu thuật cắt tử cung liên quan đến những phức tạp và biến chứng như: thời gian phẫu thuật kéo dài, lượng máu mất lớn đòi hỏi phải truyền máu
và dịch thay thế với số lượng lớn Những biến chứng như chảy máu thứ phát, tổn thương bàng quang niệu quản, nhiễm khuẩn [36]
Chỉ định cắt tử cung do chảy máu sau đẻ trước đây là[9]:
- Đờ tử cung
- Rau tiền đạo
- Rau cài răng lược
- Rau bong non
- Vỡ tử cung
- Rối loạn đông máu
Trong các chỉ định trên thì đờ tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất từ 43- 56% tiếp đến là rau cài răng lược 20 - 50%, rau tiền đạo chảy máu đoạn dưới, vỡ tử cung, rối loạn đông máu [35], [36]
Ngày nay với các kỹ thuật thắt động mạch tử cung, khâu mũi B Lynch, thì những nguyên nhân trước đây chiếm tỷ lệ cao trong cắt tử cung thì ngày
Trang 33nay lại hiếm khi phải cắt tử cung như: đờ tử cung, rau bong non, chảy máu đoạn dưới trong rau tiền đạo [19]
Đã có rất nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới báo cáo tỷ lệ cắt
tử cung do chảy máu vào khoảng 0,17% đến 0,32% trên tổng số mổ lấy thai
và 0,02% đến 0,03% trên tổng số đẻ đường âm đạo [33], [41]
- Tại Viện BV BM&TSS (nay là BV PSTW) giai đoạn 1970 - 1974 tỷ
lệ cắt tử cung là 6% ở mổ lấy thai lần 1 và 8,8% ở mổ lấy thai lần 2 [15]
- Tại các bệnh viện chưa áp dụng kỹ thuật thắt động mạch tử cung thì
tỷ lệ cắt tử cung do chảy máu sau đẻ còn rất cao, từ 8,6% đến 13,4% [17]
1.7.8 Nút mạch
Đây là kỹ thuật của các bác sĩ X-quang can thiệp mạch máu Đầu tiên các bác sĩ xử dụng catheter đưa từ động mạch đùi lên đến hai động mạch tử cung, tại đó vật liệu gây tắc mạch, thường được dùng là polyvinyl alcohol (PVA), là những chất hữu cơ nhỏ như hạt cát, được bơm vào từ từ làm tắc động mạch tử cung hai bên Sau khi thực hiện xong thì rút catheter ra và đè ép
vị trí chọc kim khoảng 15 phút rồi băng ép lại, bệnh nhân được đưa về phòng điều trị, chân chọc kim duỗi thẳng bất động trong 6 giờ đầu Kỹ thuật này không cần gây mê, không mất máu, không phải mổ mở vào ổ bụng, do đó
áp dụng tốt cho những trường hợp chảy máu sau mổ lấy thai không đáp ứng với các điều trị nội khoa Kỹ thuật này tránh được cuộc mổ lại lần hai cho những sản phụ khi mà thể trạng của họ đã rất yếu vì vừa trải qua một cuộc mổ lấy thai Tuy nhiên hiện nay kỹ thuật này chưa được đưa vào điều trị cấp cứu tại BVPSTW
Trang 34Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân đã được chẩn đoán là chảy máu trong và sau mổ lấy thai
24 giờ tại BVPSTW trong các năm 1998-1999 và 2008-2009
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân có tuổi thai từ 28- 42 tuần, mổ lấy thai tại BVPSTW, được chẩn đoán chảy máu trong và sau mổ lấy thai 24 giờ đầu, ở hai giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009, có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Mô tả lượng máu mất từ ≥ 500ml[5]
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân chảy máu trong và sau mổ lấy thai do các bệnh viện khác chuyển đến
- Các bệnh nhân cắt tử cung kết hợp trong mổ lấy thai do các bệnh lý phụ khoa, không có chảy máu trong mổ(ví dụ: ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng, u xơ tử cung…)
- Các bệnh nhân chảy máu sau mổ lấy thai quá 24 giờ
- Các bệnh nhân có truyền máu vì các lý do bệnh nội khoa không có
Trang 35tình trạng chảy máu trong và sau mổ lấy thai 24 giờ
- Các bệnh nhân thai chết lưu, thai bất thường phải đình chỉ thai nghén
- Không còn đủ hồ sơ bệnh án, thiếu thông tin cần thiết
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Đây là phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện không xác suất: lấy toàn bộ tất cả các đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ
- Giai đoạn 1998-1999, từ 5375 bệnh nhân mổ lấy thai chọn được 167 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu
- Giai đoạn 2008-2009, từ 17078 bệnh nhân mổ lấy thai chọn được 206 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu
2.2.3 Các biến số nghiên cứu
2.2.3.1 Tỷ lệ chảy máu trong và sau mổ lấy thai ở giai đoạn 1998-1999 và giai đoạn 2008-2009
Trang 36+ Sau mổ: ≤6 giờ, > 6 giờ
2.2.3.8 Nguyên nhân chảy máu:
+ Do tử cung: đờ tử cung, vỡ tử cung
+ Do rau thai: rau tiền đạo, rau bong non, rau cài răng lược
+ Do kỹ thuật mổ: rách đoạn dưới tử cung, tụ máu đoạn
dưới tử cung, tụ máu thành bụng
+ Do bệnh lý nội khoa của sản phụ: hội chứng HELLP, sốt
xuất huyết, viêm gan tiến triển
2.2.3.9 Xử trí nội khoa:
+ Số bệnh nhân được điều trị nội khoa
+ Thời điểm điều trị nội khoa: trong mổ, sau mổ ≤ 6 giờ, sau mổ >6 giờ
+ Tổng liều từng loại thuốc tăng co hồi tử cung đã sử dụng cho từng bệnh nhân: Oxytocin (UI), Ergometrin (mg), Misoprostol (µg)
+ Tổng liều từng loại chế phẩm máu và máu đã dùng cho
Trang 37từng bệnh nhân: máu toàn phần (đơn vị), KHC (đơn vị), KTC (đơn vị), HTT (đơn vị), Cryo (đơn vị)
+ Liều trung bình từng loại thuốc tăng co hồi tử cung sử dụng ở mỗi giai đoạn: Oxytocin (UI), Ergometrin (mg), Misoprostol (µg)
+ Liều trung bình từng loại chế phẩm máu và máu sử dụng
ở mỗi giai đoạn: máu toàn phần (đơn vị), KHC (đơn vị), KTC (đơn vị), HTT (đơn vị), Cryo (đơn vị)
+ Hiệu quả của phương pháp điều trị nội khoa theo thời điểm chảy máu (trong mổ, sau mổ ≤ 6 giờ, sau mổ >6 giờ):
Kết quả (chỉ điều trị nội khoa đã cầm được máu, không cần áp dụng thêm biện pháp cầm máu nào khác)
Không kết quả (không cầm được máu sau khi đã điều trị nội khoa, tiếp tục phải áp dụng các biện pháp xử trí khác)
2.2.3.10 Xử trí sản khoa:
+ Khâu cầm máu: trong mổ, sau mổ ≤ 6 giờ, sau mổ >6 giờ + Khâu mũi B lynch: trong mổ, sau mổ ≤ 6 giờ, sau mổ >6 giờ + Thắt ĐMTC: trong mổ, sau mổ ≤ 6 giờ, sau mổ >6 giờ
+ Thắt ĐMHV: trong mổ, sau mổ ≤ 6 giờ, sau mổ >6 giờ
+ Cắt tử cung: trong mổ, sau mổ ≤ 6 giờ, sau mổ >6 giờ
- Hiệu quả của phương pháp khâu cầm máu áp dụng cho từng nhóm nguyên nhân:
+ Nhóm chảy máu do tử cung:
Khâu cầm máu kết quả (chỉ điều trị nội khoa và khâu cầm máu đã đạt được hiệu quả, không phải áp dụng thêm các biện pháp cầm máu khác)
Khâu cầm máu không kết quả (điều trị nội khoa và khâu cầm máu không kết quả, vẫn chảy máu, bệnh nhân tiếp tục phải áp dụng các biện pháp cầm máu khác ở mức cao hơn)
Trang 38+ Nhóm chảy máu do rau thai:
Khâu cầm máu thành công
Khâu cầm máu thất bại
+ Nhóm chảy máu do kỹ thuật mổ:
Khâu cầm máu thành công
Khâu cầm máu thất bại
+ Nhóm chảy máu do bệnh lý nội khoa của me
Khâu cầm máu thành công
Khâu cầm máu thất bại
- Hiệu quả của phương pháp thắt ĐMTC áp dụng cho từng nhóm nguyên nhân:
+ Nhóm chảy máu do tử cung:
Thắt ĐMTC kết quả (bệnh nhân có/ không điều trị nội khoa, có/ không khâu cầm máu, có thắt ĐMTC đạt được hiệu qủa, không phải áp dụng thêm các biện pháp cầm máu khác)
Thắt ĐMTC không kết quả (bệnh nhân có/ không điều trị nội khoa, có/ không khâu cầm máu, có thắt ĐMTC, không cầm được máu, tiếp tục phải áp dụng thêm các biện pháp cầm máu khác như khâu mũi B lynch, thắt ĐMHV, cắt
Trang 39nguyên nhân của giai đoạn 2008-2009:
+ Nhóm chảy máu do tử cung:
Khâu mũi B lynch kết quả (bệnh nhân có/ không điều trị nội khoa, có/ không khâu cầm máu, có/ không thắt ĐMTC, có khâu mũi B lynch đạt được hiệu qủa, không phải thắt ĐMHV, không phải cắt tử cung)
Khâu mũi B lynch khôg kết quả (bệnh nhân có/ không điều trị nội khoa, có/ không khâu cầm máu, có/ không thắt ĐMTC, không cầm được máu, tiếp tục phải
áp dụng thêm các biện pháp cầm máu khác như thắt ĐMHV, cắt tử cung)
+ Nhóm chảy máu do rau thai:
Khâu mũi B lynch thành công
Khâu mũi B lynch thất bại
+ Nhóm chảy máu do kỹ thuật mổ:
Khâu mũi B lynch thành công
Khâu mũi B lynch thất bại
+ Nhóm chảy máu do bệnh lý nội khoa của mẹ:
Khâu mũi B lynch thành công
Khâu mũi B lynch thất bại
- Hiệu quả của phương pháp thắt ĐMHV:
+ Thắt ĐMHV kết quả: bệnh nhân có/ không điều trị nội khoa, có/ không khâu cầm máu, có/ không thắt ĐMTC, có/ không khâu mũi B lynch, có thắt ĐMHV, đạt được hiệu quả cầm máu, không phải cắt tử cung, không phải
mổ lại
+ Thắt ĐMHV không kết quả: bệnh nhân có/ không điều trị nội khoa, có/ không khâu cầm máu, có/ không thắt ĐMTC, có/ không khâu mũi B lynch, có thắt ĐMHV, không đạt được hiệu quả cầm máu, phải cắt tử cung hoặc mổ lại
Trang 40- Hiệu quả của phương pháp cắt tử cung áp dụng cho từng nhóm nguyên nhân:
+ Nhóm chảy máu do tử cung:
Cắt tử cung kết quả (bệnh nhân có/ không điều trị nội khoa, có/ không khâu cầm máu, có/ không thắt ĐMTC, có/ không khâu mũi B lynch, có cắt tử cung, đạt được hiệu quả cầm máu, không phải thắt ĐMHV, không phải mổ lại)
Cắt tử cung không kết quả (bệnh nhân có/ không điều trị nội khoa, có/ không khâu cầm máu, có/ không thắt ĐMTC, có/ không khâu mũi B-lynch, có cắt tử cung, không đạt được hiệu quả cầm máu, tiếp tục phải thắt ĐMHV, hoặc phải mổ lại)
+ Nhóm chảy máu do rau thai:
+ Một số biện pháp kết hợp xử trí cho bệnh nhân mổ lại
2.2.3.12 Hiệu quả điều trị chung:
+ Kết quả: được áp dụng 1 hoặc nhiều biện pháp xử trí và cầm được
