TẮC RUỘT

 Thường gặp ở mọi lứa tuổi, không phân biệt giới tính, tùy theo nguyên nhân gây tắc tắc ruột sau mổ là nguyên nhân thường gặp nhất – 80%  Là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp trong

TẮC RUỘT

I ĐẠI CƯƠNG

 Tắc ruột cấp là tình trạng giảm hoặc ngừng lưu thông dịch, hơi và các chất trong ruột do các nguyên nhân khác nhau

 Thường gặp ở mọi lứa tuổi, không phân biệt giới tính, tùy theo nguyên nhân gây tắc (tắc ruột sau

mổ là nguyên nhân thường gặp nhất – 80%)

 Là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp trong cấp cứu ổ bụng, chỉ đứng sau viêm ruột thừa

 Tắc ruột là 1 hội chứng chứ không phải là bệnh, cần phân biệt 2 loại:

o Tắc ruột cơ năng – do ngừng nhu động ruột

o Tắc ruột cơ giới – do sự cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu môn

 Hậu quả của tắc ruột cơ giới rất nặng nề -> cần phải giải quyết sớm nguyên nhân tránh các rối loạn toàn thân và tại chỗ

II SINH LÝ BỆNH

1 Nguyên nhân và cơ chế

1.1 Tắc ruột cơ học

 Nguyên nhân trong lòng ruột.

o Ở ruột non:

 Giun đũa: là nguyên nhân thường gặp ở trẻ em, người lớn ở nông thôn trồng rau

và ăn uống mất vệ sinh

 Khối bã thức ăn (măng, xơ mít, quả sim,…): người già rụng răng, cắt dạ dày, suy tuỵ

 Sỏi túi mật viêm thủng rơi sỏi vào TT gây tắc (hiếm gặp)

o Đại tràng: Thường do U (ĐT phải) khối sùi lồi vào lòng đại tràng, ở người già do táo bón

kéo dài

 Nguyên nhân ở thành ruột.

o Các khối u ở ruột non và đại tràng (u đại tràng hay gặp - chít hẹp hoàn toàn đại tràng trái)

o U lành ở thành ruột với kích thước lớn (ít gặp)

o Hẹp thành ruột do viêm nhiễm or sẹo xơ: lao ruột, bệnh Crohn, viêm ruột sau xạ trị, hẹp

miệng nối ruột, hẹp ruột sau chấn thương

o Lồng ruột

 Là đoạn ruột phía trên chui xuống đoạn ruột phía dưới theo chiều nhu động

 Có nhiều kiểu lồng khác nhau (hồi – hồi tràng, hồi – đại tràng) trong đó lồng hồi – đại tràng là hay gặp nhất

 Thành ruột và mạc treo cũng bị nghẹt

 Có thể gặp cấp hay mạn

– Thường gặp ở trẻ còn bú: do thành ruột yếu – Ở người lớn ít gặp, thường phối hợp với u ruột non, túi thừa Mekkel

 Nguyên nhân ngoài ruột

o Dây chằng và dính các quai ruột:

 Chiếm tỉ lệ cao nhất, đa số sau phẫu thuật ổ bụng (80%), còn lại do viêm nhiễm – chấn thương – bẩm sinh

 Các dây chằng hoặc xơ dính gập 2 quai ruột hoặc 1 quai ruột dính với vùng bị mất thanh mạc ở thành bụng, tạo thành các khe và một hoặc nhiều quai ruột chui vào,

bị nghẹt ở chân quai ruột cùng với phần mạc treo tương ứng gây thiếu máu, hoại tử

o Xoắn ruột:

 Là trường hợp nặng nhất trong các tắc ruột do nghẹt

 Xoắn ruột là quai ruột bị xoắn trên trục mạc treo của nó Mạch máu mạc treo ruột cũng bị xoắn theo gây hoại tử ruột nhanh chóng

 Ở ruột non: thường là hậu quả của tắc ruột phía trên, do dây chằng dính vào đỉnh hoặc chân của quai ruột đó

 Ở Đại tràng:

 Thường xoắn ở đoạn đại tràng Sigma do đoạn này dài, 2 chân gần nhau, bị lộn xoay xuống

 Xoắn manh tràng do đại tràng phải không dính bẩm sinh, ít gặp

o Thoát vị: Có 2 loại thoát vị:

 Thóat vị thành bụng: thoát vị bẹn nghẹt, thoát vị rốn, thoát vị đùi

 Thoát vị nội: thoát vị bịt, thoát vị khe Winslow, thoát vị Treitz,

o U ở ngoài chèn vào: u ở bụng, u mạc treo ruột.

1.2 Tắc ruột cơ năng:

 Do rối loạn vận động ruột, thường do nguyên nhân thần kinh không có tổn thg thực thể

 Chiếm 5 – 10% các trường hợp

 Nguyên nhân

o Liệt ruột do phản xạ

 Chấn thương cột sống

 Vỡ xương chậu do máu tụ sau phúc mạc

 Các nguyên nhân viêm phúc mạc: thủng dạ dày, chấn thương bụng kín

 Sỏi thận

 U nang buồng trứng xoắn

o Thiếu máu cấp và huyết khối tĩnh mạch mạc treo cũng làm liệt nhu động ruột đoạn

tương ứng

o Một số nguyên nhân gây nên tình trạng giả tắc ruột, bao gồm

 RL chuyển hoá: hạ K+ máu, tăng Canci máu, toan chuyển hoá

 Các thuốc kháng Cholinergic, dẫn xuất của morphin,…

 Tổn thương ruột trong các bệnh toàn thân: tiểu đường, thiểu năng tuyến giáp, rối loạn chuyển hóa porfirin, xơ cứng bì,…

 Tổn thương khu trú đám rối thần kinh ruột (bệnh giãn đại tràng bẩm sinh), tổn thương thần kinh lan tỏa hơn, các tổn thương có thể gây rối loạn vận động ruột không rõ nguyên nhân

2 Hậu quả của tắc ruột.

 Các RL toàn thân và tại chỗ đo tắc ruột gây nên rất khác nhau, phụ thuộc vào:

o Cơ chế gây tắc

o Vị trí tắc: tắc ruột non or tắc đại tràng

o Tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn

o Tắc ruột cơ học or tắc ruột cơ năng

2.1 Tắc ruôt do bít tắc.

 Trong tắc ruột non:

o Ảnh hưởng lên đoạn ruột trên chỗ tắc xảy ra rất nhanh và nặng:

 Lúc đầu, do cơ chế thần kinh, sóng nhu động ruột tăng rất mạnh ở đoạn ruột trên chỗ tắc để thắng sự cản trở -> gây ra các cơn đau và dấu hiệu rắn bò trên thành bụng

 Về sau, sóng nhu động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương

 Ruột trên chỗ tắc chướng, giãn dần lên do chứa hơi và dịch:

– Hơi: > 70% do nuốt vào, phần còn lại do vi khuẩn phân huỷ thức ăn – Dịch: do bài tiết của đường tiêu hoá, ruột bài tiết trung bình 6L/24giờ – Hậu quả: Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết -> giảm dần or mất hẳn quá trình hấp thu dịch tiêu hoá gây ứ đọng dịch trong lòng ruột

 Nôn và phản xạ trào ngược dịch lên cao trên chỗ tắc:

– Có thể giảm bớt phần nào sự tăng áp lực trong lòng ruột ruột

– Nhưng nôn nhiều, đặc biệt trong tắc ruột cao -> nặng thêm tình trạng mất nước, RL điện giải và thăng bằng toan kiềm

 RL điện giải:

– Na+ máu giảm do dịch đọng trong ruột chứa nhiều Na+

– K+, Cl- máu thường giảm do dịch nôn chứa nhiều K+, Cl- K+ máu tăng lên trong giai đoạn muộn khi thành ruột bị hoại tử, giải phóng K+

 Rối loạn thăng bằng toan-kiềm:

– Do nôn nhiều -> mất nhiều H+ -> Kiềm chuyển hoá

– Bụng chướng, cơ hoành di động khó -> Giảm thông khí -> ah tới cơ chế bù

o Dưới chỗ tắc: những giờ đầu nhu động ruột đẩy hơi và phân xuống dưới, ruột xẹp và

không có hơi

 Tắc ở ĐT

o Là các hậu quả tại chỗ và toàn thân cũng xảy ra như trong tắc ruột non nhưng chậm và

muộn hơn

o Hiện tượng tăng sóng nhu động ít gặp, chứa nhiều khí hơn dịch do hiện tượng lên men

của vi khuẩn ở đại tràng

 Nếu Van Bauhin mở -> dịch và hơi trào ngược lên ruột non và hậu quả cũng tương tự như tắc ruột non

 Nếu van Bauhin không mở -> ứ đọng hơi và dịch trong đị tràng rất lớn -> Nguy

cơ vỡ đại tràng do căng giãn Áp lực cao nhất là ở manh tràng vì manh tràng có kích thước lớn nhất -> hay vỡ ở đoạn này nhất

2.2 Tắc ruột do thắt nghẹt:

 Xoắn ruột

o Là hình thái điển hình nhất và hậu quả cũng xảy ra nhanh chóng và nặng nề nhất

o Rối loạn toàn thân và tại chỗ:

 Một phần do ảnh hưởng quai ruột trên chỗ tắc gây ra như do bít tắc

 Chủ yếu là do quai ruột và mạch mạc treo tương ứng bị nghẹt gây ra

o Quai ruột xoắn nghẹt, giãn to chứa dịch là chủ yếu.

o Sự ứ trệ tĩnh mạch ở quai ruột xoắn làm thoát huyết tương và máu vào trong quai ruột bị

xoắn và vào trong ổ bụng

o Hậu quả là ruột bị tổn thương làm cho hàng rao bảo vệ niêm mạc ruột bị phá huỷ, sự tăng

sinh của vi khuẩn có thể thoát vào ổ phúc mạc, ở đây nội độc tố của vi khuẩn được hấp thu -> Sốc nhiễm độc

o Cơ chế sốc nhiễm độc: Do độc tố của vi khuẩn + giảm khối lượng tuần hoàn.

 Lồng ruột: Cổ khối lồng làm nghẹt đoạn ruột gây thoát quản vào lòng ruột, hoại tử khối lồng và

hậu quả toàn thân như trong xoắn ruột

2.3 Tắc ruột do liệt ruột

 Liệt ruột cơ năng do bệnh cấp tính trong ổ bụng -> Phụ thuộc từng ng/nhân

 Liệt ruột do phản xạ, hậu quả toàn thân và tại chỗ diễn ra từ từ và rất muộn

o Ruột chướng rất sớm và nhiều, chướng hơi là chính

o Ít khi nôn vì ruột không có nhu động

o Lượng dịch ứ đọng trong lòng ruột không nhiều, tổn thương ở thành ruột xảy ra rất muộn

và cơ chế hấp thu của ruột được bảo tồn lâu hơn

III.TRIỆU CHỨNG

1 Lâm sàng.

 Cơ năng:

o Đau bụng:

 Là triệu chứng khởi phát

 Đột ngột, dữ dội từng cơn, ngoài cơn không đau hoặc đau nhẹ

 Ban đầu đau tại vị trí tắc (vùng rốn, cạnh mạn sườn), sau lan ra toàn bộ bụng

 Tính chất cơn đau bụng có thể đánh giá sơ bộ nguyên nhân:

– Do bít tắc: Đau bụng quặn từng cơn điển hình: đau từ từ tăng dần, quặn lên từng cơn, sau cơn thì thấy ko đau or đau nhẹ

– Do thắt nghẹt: đau đột ngột, dữ dội, xoắn vặn, liên tục ko thành cơn, lan ra sau lưng hoặc vùng thắt lưng Người bệnh tìm mọi tư thế chống đau nhưng

ko có hiệu quả

o Nôn.

 Là phản xạ tự nhiên làm giảm áp lực trong ổ bụng

 Thường xảy ra đồng thời với cơn đau bụng,sau nôn vẫn ko hết đau:

– Tắc cao: nôn sớm, nhiều, nôn ra thức ăn, dịch mật

– Tắc thấp: buồn nôn or nôn muộn, chất nôn bẩn thối như phân

o Bí trung đại tiện – có thể ngay từ đầu.

 Tắc cao: vẫn có thể đai tiện được vì vẫn còn bã thức ăn dưới chỗ tắc Sau đại tiện,

Bn vẫn ko hết đau bụng

 Tắc thấp: bí trung đại tiện ngay từ đầu

 Toàn thân – phụ thuộc vị trí tắc, cơ chế tắc, thời gian tắc

o Bệnh nhân đến sớm: toàn thân ít thay đổi.

o Bệnh nhân đến muộn: Nôn nhiều -> Rối loạn nước điện giải.

o Nếu đến muộn sau 6 giờ: có thể có biểu hiện của sốc nhiễm độc do tình trạng thắt nghẹt

ruột gây hoại tử ruột

 Thực thể.

o Nhìn:

 Bụng chướng:

– Có thể không chướng – Chướng đều trong tắc ruột do bít tắc – Chướng lệch trong xoắn ruột, nghẹt ruột – Chướng dọc khung đại tràng trong tắc đại tràng thấp – Chướng nhiều trong tắc ruột muộn

– Không chướng bụng mà xẹp: tắc hỗng tràng, sát góc Treitz – Ngưới có thai, người béo: khó đánh giá bụng chướng

 Dấu hiệu quai ruột nổi:

– Khối phồng trên thành bụng, sờ căng, gõ vang, xuất hiện trong cơn đau hoặc sau kích thích vào bụng)

– Dấu hiệu Von Wahl: sờ 1 quai ruột rất căng đau, không di động – có giá trị chẩn đoán tắc ruột do xoắn, nghẹt

 Dấu hiệu rắn bò

– Trong cơn đau hoặc sau kích thích, thấy quai ruột nổi gồ và chuyển động

từ trái sang phải, từng đợt

– Dễ nhìn thấy khi có cơn đau, ở người gày

– Là dấu hiệu đặc trưng của tắc ruột cơ học, không có cũng không được loại trừ

 Khối thoát vị tương ứng với các lỗ thoát vị: lỗ bẹn

o Sờ:

 Bụng mềm, khi có cơn đau có thể thấy quai ruột di động dưới tay, có thể có phản

ứng thành bụng khu trú trên các quai ruột bị xoắn – nghẹt

 Có thể sờ thấy búi giun or khối lồng or khối u trong tắc đại tràng phải Nếu sờ thấy khối lồi trên thành bụng: căng, đau, ko di động (Von Wahl) là dh có giá trị của xoắn ruột or nghẹt ruột

 Sờ các lỗ thoát vị nhất là thoát vị bẹn, thoát vị đùi Hay gặp ở người già

 Bệnh nhân đến muộn: biểu hiện của viêm phúc mạc: Co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng

o Gõ:

 Tắc cao: Gõ vang chỗ cao, đục vùng thấp

 Tắc thấp: gõ vang toàn bụng

 Gõ đục vùng thấp

o Nghe:

 Tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột, giá trị tương đương dấu hiệu rắn bò

 Bụng im lặng trong liệt ruột, xoắn nghẹt ruột

o Thăm trực tràng:

 Là động tác khám quan trọng, ko thể thiếu

 Bóng trực tràng rỗng

 Có thể sờ thấy u trực tràng or u đại tràng sa xuống tiểu khung/

 Trẻ em có thể có máu theo tay: do lồng ruột,mạch máu bị thắt nghẹt, cương tụ gây thoát quản vào lòng ruột

 Phụ nữ: Thăm âm đạo: khối lồng muộn, khối u đại tràng Sigma

2 Cận lâm sàng

2.1 Chẩn đoán hình ảnh

 X – Quang bụng ko chuẩn bị.

o Là phương pháp chẩn đoán quan trọng nhất, ko những để chẩn đoán tắc ruột, mà còn để

chẩn đoán vị trí tắc, cơ chế tắc

o Tư thế bệnh nhân: Đứng thẳng, nằm thẳng hoặc nằm nghiêng nếu bệnh nhân không đứng

được

o Hình ảnh tắc ruột:

 Tắc ruột cao: Nhiều mức nước hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, chân rộng, vòm thấp

 Tắc ruột thấp: ít mức nước hơi, nằm dọc theo khung đại tràng, kích thước lớn, chân hẹp vòm cao

o Hình ảnh gián tiếp của tắc ruột:

 Ruột giãn trên chỗ tắc, giãn hơi

 Ruột dưới chỗ tắc ko có hơi, dấu hiệu gợi ý là ko có hơi ở đại tràng (vì ở đại tràng thường có hơi sinh lý)

o Dịch trong ổ bụng:

 Thành ruột dày: có dịch giữa các quai ruột

 Mờ vùng thấp

o Dấu hiệu âm tính: không có liềm hơi (không có thủng ruột) Nếu có là biến chứng của

tắc ruột muộn: ruột bị hoại tử

 Chụp khung đại tràng có cản quang.

o Chỉ định: Nghi ngờ tắc ruột thấp, tốt nhất dùng thuốc cản quang tan trong nước

o Chống chỉ định: Nghi ngờ có thủng ruột.

o Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân phải được thụt sạch đại tràng.

o Hình ảnh: xác định vị trí tắc

 Hình chít hẹp: thuốc ko qua được đại tràng hoặc qua được thì đoạn đại tràng là 1 dải (gặp trong U đại tràng (T))

 Hình khuyết: Thuốc ko đi qua được: Gặp trong U đại tràng (P)

 Hình càng cua hoặc đáy chén: Lồng ruột

 Hình mỏ chim: Xoắn đại tràng Sigma

 Chụp lưu thông ruột non

o Chỉ định:

 Tắc ruột sau mổ tái diễn nhiều lần

 Tắc ruột không hoàn toàn sau khi đã loại trừ nguyên nhân tắc ở đại tràng

o Chống chỉ định:

 Tắc ruột cấp tính

 Nghi ngờ thủng ruột

o Thực hiện

 Cho bệnh nhân uống thuốc cản quang/ đặt sondle xuống tá tràng, bơm thuốc

 Theo dõi 4 – 24h, cứ 30 phút chụp 1 phim

o Hình ảnh: thấy được các quai ruột non giãn trên chỗ tắc, nhưng không xác định chắc

chắn được vị trí và nguyên nhân

 Siêu âm ỏ bụng

o Khó làm vì bụng chướng hơi

o Hình ảnh: ruột giãn hơn, dịch trong ổ bụng (giữa các quai ruột, douglas)

o Nếu đến sớm có thể phát hiện một số nguyên nhân tắc ruột: lồng ruột, khối u, abces trong

ổ bụng

 CT – Scaner:

o Là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao, chẩn đoán sớm được tổn thương, nguyên nhân,

tình trạng ổ bụng

o Vị trí tắc: vị trí giữa đoạn ruột giãn và đoạn ruột hẹp.

o Nguyên nhân: búi giun, U, bã thức ăn…

o Tổn thương: thành ruột dày > 3mm, or mỏng <1mm.

2.2 Xét nghiệm máu và sinh hóa – không có giá trị chẩn đoán, được dùng để đánh giá hậu quả

 Công thức máu – phát hiện cô đặc máu do mất nước

 Sinh hóa máu

o Na, Cl – bình thường hoặc giảm nhẹ, giảm nhiều trong giai đoạn muộn

o pH, HCO3 – tăng trong giai đoạn sớm, giảm trong giai đoạn muộn

o Ure, creatinin – bình thường hoặc tăng nhẹ trong giai đoạn sớm, tăng nhiều trong giai đoạn muộn

o K – giảm trong giai đoạn sớm, tăng trong giai đoạn muộn

IV CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng

2 Chẩn đoán thể lâm sàng

 Thể lâm sàng theo cơ chế tắc

o Tắc ruột do bít tắc

o Tắc ruột do thắt nghẹt

 Thể lâm sàng theo vị trí tắc

o Tắc ruột non

o Tắc đại tràng

 Thể lâm sàng theo nguyên nhân

o Nguyên nhân tắc ở ruột non

 Xoắn nghẹt ruột non

 Thoát vị thành bụng nghẹt

 Lồng ruột cấp

 Tắc ruột do giun đũa

 Tắc ruột do khối bã thức ăn

 Tắc ruột do u ruột non

o Nguyên nhân tắc ở đại tràng

 Tắc ruojt do ung thư đại trực tràng

 Xoắn đại tràng sigma

 Xoắn manh tràng

o Tắc ruột sớm sau mổ

3 Chẩn đoán phân biệt.

 Với tắc ruột cơ năng

o Bụng không đau nhưng chướng nhiều Không có nôn

o Không có dh rắn bò, nghe bụng ko có tiếng nhu động, ruột im lặng

o XQ bụng ko chuẩn bị: Ruột giãn đầy hơi cả ở ruột non lẫn ruột gìa, không có mức nước hơi

o Điều trị nội, ko mổ

 Với các bệnh ngoại khoa khác.

o Các trường hợp có đau bụng – nôn – bí trung đại tiện:

 Viêm phúc mạc toàn thể: các nguyên nhân gây viêm phúc mạc toàn thể đều có 3 triệu chứng trên

 Hội chứng nhiễm trùng (+)

 Viêm ruột thừa, thủng dạ dày…

o Bệnh ngoại khoa khác

 Viêm tuỵ cấp:

 Nhồi máu mạc treo ruột: Tắc ruột cơ năng, thương kèm theo biểu hiện tim mạch…

 Vỡ phồng động mạch chủ bụng sau phúc mạc: Tắc ruột cơ năng; sốc mất máu, nghe bụng có tiếng thổi tâm thu

 Chấn thương thận sau phúc mạc

 Với các bệnh nội khoa.

o Cơn đau quặn thận: sỏi thận, sỏi niệu quản

o Nhồi máu cơ tim: chẩn đoán xác định dựa vào điện tim, men đặc hiệu của tim

o Bệnh nội khoa khác: nhiễm độc chì, giãn dạ dày cấp tính, hạ K+ máu…

V ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị

 Khi nghi ngờ tắc ruột phải cho bệnh nhân nhập viện để theo dõi, xác định chẩn đoán, làm các bila đánh giá ảnh hưởng tại chỗ và toàn thân

 Hồi sức tích cực

 Mổ cấp cứu để tránh hoại tử ruột

2 Chuẩn bị bệnh nhân