Đại cương vô cảm và độ mê

++ Ngoài ra phương thức giảm đau gần giống như gây tê vùng cũng đã được sử dụng từ thời xưa như:1.+ Gây chèn ép thân thần kinh gây thiếu máu nuôi dây thần kinh 2.+ Làm lạnh để gây tê vùn

ĐẠI CƯƠNG VỀ VÔ CẢM

Ths Trần Minh Long

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

+Trình bày được sơ lược lịch sử, tiến bộ, tầm quan trọng và định nghĩa của gây mê

+Trình bày được các phương pháp vô cảm

+Trình bày được khái niệm, ưu, nhược điểm và áp dụng lâm sàng của từng phương pháp +Biết chọn lựa phương pháp vô cảm thích hợp cho người bệnh phẫu thuật.

I Đại cương

1.1 Sơ lươc về lịch sử phát triển:

Nghiên cứu khảo cổ cách nay 15.000 năm thực hiện phẫu thuật

Giảm đau bằng uống ruợu, hút thuốc phiện

Trói chặt nguời bệnh

Đè kẹp đuờng đi dây thần kinh

Để bát gỗ lên đầu dùng cây đập mạnh cho ngất

+ Vào thời kỳ văn minh cổ đại người ta đã biết dùng cây thuốc phiện, lá cây coca, rễ cây mandrake (cây độc có quả vàng), rượu và ngay cả việc trích máu (mục đích tạo nên mất tri giác) để cho phép các nhà ngoại khoa thực hiện phẫu thuật điều trị bệnh nhân

+ Người Ai cập cổ cũng đã biết kết hợp cây thuốc phiện và cây hyoscyamus (là hai cây thuốc

sau này điều chế thành morphine và scopolamine được sử dụng trong tiền mê) để gây mê

++ Ngoài ra phương thức giảm đau gần giống như gây tê vùng cũng đã được sử dụng từ thời xưa như:

1.+ Gây chèn ép thân thần kinh (gây thiếu máu nuôi dây thần kinh)

2.+ Làm lạnh để gây tê vùng mổ (cryoanalgesia)

3.+ Phẫu thuật viên đã thực hiện phương thức như gây tê tại chỗ bằng cách nhai các lá cây coca rồi đắp lên vết thương

4.Lúc đó các thủ thuật, phẫu thuật bị giới hạn và chỉ thực hiện được với các trường hợp gãy xương, các vết thương do chấn thương, cắt cụt chi hoặc lấy sỏi bàng quang.

Vì vậy sự phát triển của lĩnh vực ngoại khoa thời kỳ này bị cản trở do:

Thiếu hiểu biết về quá trình bệnh lý, giải phẫu, vô trùng trong phẫu thuậtThiếu hụt sự tin cậy và an toàn của kỹ thuật gây mê

1.2 Sơ lược về lịch sử phát triển gây mê:

+ Đến giữa thế kỷ XVIII vẫn chưa có phương pháp giảm đau cho người bệnh

+ Ambroise Parré nói "Phải có những dây thần kinh bằng thép mới có thê tiến hành phẫu thuật trên người bệnh vẫn còn tỉnh táo."

+ Năm 1772, Joseph Priestley (1733 - 1804) đã phát hiện ra N2O (khí cười) có tác dụng gây ngủ.

+ Năm 1832, Liebig bào chế được chloroform và đến năm 1847 được áp dụng vào gây mê

+ Ngày 16/10/1846, Wiliain Thomas Grieen Morton (1819 - 1868) đã dùng ether gây mê để mổ cắt một u ở cổ.

+ Năm 1950: gây mê hạ huyết áp chỉ huy thân nhiệt để mổ u ở đầu và tạng lớn

+ Năm 1953: gây mê hạ thân nhiệt chỉ huy để cắt gan, mổ tim

+ Ở Việt Nam, năm 1960: gây mê tuần hoàn ngoài cơ thể để thay van tim

+ Từ đó đến nay, trên thế giới cũng như Việt Nam liên tục có những phát minh và cải tiến trong lĩnh vực gây mê và hồi sức để đáp ứng với những tiến bộ và phát triển không ngừng của ngành ngoại khoa

II Sự hình thành tổ chức ngành Gây mê Hồi sức:

2.1 Nguồn gốc từ Anh quốc:

+ Những hoạt động, thực hành gây mê-hồi sức và nguồn gốc để trở thành một chuyên ngành của y học là xuất xứ từ nước Anh

+ Quả thật, sau chứng minh trước công chúng lần đầu tiên về sử dụng ether để gây mê ở Mỹ, sử dụng ether trong gây mê đã lan rộng nhanh sang nước Anh

+ John Snow được đánh giá là cha đẻ của ngành Gây mê hồi sức, ông là người Bác sĩ đầu tiên đầu tư

nhiều thời gian nghiên cứu thuốc mê hơi này

+ Ông cũng là người đầu tiên thực hiện thăm dò khoa học đối với ether và sinh lý học của gây mê toàn thân và là người đầu tiên chế tạo ra phương tiện hô hấp nhân tạo để sử dụng ether để gây mê qua đường hô hấp

+ Năm 1847, Snow cho xuất bản cuốn sách thứ nhất về gây mê toàn thân với tiêu đề: "On the Inhalation of Ether" và "On Chloroform and Other Anaesthetics" là cuốn sách thứ hai của ông được xuất bản vào

+ Năm 1858: John Snow cũng là người tiên phong của Ngành dịch tể học, chính ông là người đã giúp ngăn được vụ dịch thương hàn xảy ra ở London vào thời đó và đã chứng minh tác nhân gây bệnh được lây truyền qua đường tiêu hoá chứ không phải đường hô hấp

+ Sir Frederick Hewitt: cũng là một nhà gây mê lỗi lạc của nước Anh thời đó Ông là người có

nhiều phát minh các phương tiện dùng trong gây mê như: dụng cụ khai thông đường miệng (oral airway) Hewitt đã viết nhiều cuốn sách trong đó có cuốn "Textbook of anesthesia" là cuốn sách đầu tiên thực sự viết cho gây mê và nó được tái bản 5 lần

+ Các ông Snow, Clover, Hewitt đã xây dựng nên "truyền thống của các bác sĩ gây mê hồi sức" mà hiện nay vẫn còn tồn tại ở Anh quốc

+ Năm 1893, một tổ chức đầu tiên của những người làm chuyên khoa gây mê được thành lập, đó là:

"The society of Anaesthetists" (Hội của những người gây mê) được J.F Silk thành lập ở Anh

đó là "The Long Island Society of Anesthetists", tổ chức này về sau được đổi tên "New York Society

of Anesthetists" và trở thành tầm cỡ quốc gia với tên gọi: "American Society of Anesthetists" vào năm 1936

+ Về sau, vào năm 1945 nó được đổi tên lại "American Society of Anesthesiologist" (ASA).

+ Ở Mỹ có ba bác sĩ gây mê nổi tiếng vào đầu thế kỷ XX trong lĩnh vực gây mê đó là: Arthur E Guedel, Ralph M Waters và John S Lundy

+ Guedel là người đầu tiên viết một cách tỉ mỉ về các dấu hiệu theo dõi trong gây mê toàn thân sau mô

tả đầu tiên của John Snow Chính ông là người đề xướng sử dụng túi hơi chèn (cuff) của ống nội khí quản và là người giới thiệu phương thức thông khí nhân tạo (artificial ventilation) trong gây mê, sau này Ralph Waters gọi là hô hấp kiểm soát (controlled respiration)

+ Ralph Waters là người luôn quan tâm và có công hình thành tổ chức để huấn luyện, đào tạo chuyên khoa gây mê hồi sức của Hoa Kỳ

2.3 Ngành gây mê hồi sức Việt nam được kế thừa từ những thành tựu của gây mê hồi sức thế giới:

+ Phát triển về gây mê ở Việt nam chỉ khoảng 50 năm trở lại đây và vào đầu thập niên 1960 đã trở thành một chuyên ngành chính thức hoạt động trong nền y học Việt Nam

+ Trước thập niên 60 của thế kỷ XX, phần lớn những người làm công tác gây mê là những y tá hoặc

kỹ thuật viên dưới sự điều hành của phẫu thuật viên

+ Cho đến thập niên 1960, ngành gây mê hồi sức Việt nam mới thực sự có vị trí của nó

+ Trước sự phát triển của ngành Gây mê hồi sức thế giới, nhu cầu của ngành Ngoại khoa trong nước

và của cuộc kháng chiến bảo vệ Tổ quốc, một số bệnh viện lớn thành lập

+ Khoa gây mê hồi sức (khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức; 1962), tiếp đến tổ chức Hội gây

mê hồi sức Việt Nam được thành lập, sau đó các Khoa-Bộ môn gây mê hồi sức ở các Bệnh viện, các Trường Đại học lớn, dần dần được thành lập để đào tạo và thực hành gây mê nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nhanh chóng của các ngành thuộc hệ Ngoại khoa Việt nam

Ngày nay chúng ta có HỘI GÂY MÊ HỒI SỨC VIỆT NAM

2.4 Tầm quan trong của gây mê:

+ Sự tiến bộ của gây mê có tầm quan trọng đặc biệt, giúp cho ngành Ngoại khoa phát triển

+ Các cơ quan trước kia được coi là bất khả xâm phạm như não, gan, tim thì ngày nay đã phẫu thuật được dễ dàng, ngay cả các phẫu thuật lớn như ghép tạng, tim, gan, thận cũng tiến hành rất thuận lợi

+ Gây mê hồi sức ngày nay đã phát triển thành một ngành hoàn chỉnh

+ Đã có nhiều tiến bộ

+ Nhiều phương pháp gây mê

+ Chọn lọc những yêu cầu cần thiết, giúp cho sinh viên phân biệt được các phương pháp gây mê trên lâm sàng

+ Ưu và nhược điểm của từng phương pháp  Không đi vào kỹ thuật cụ thể của từng phương pháp

Gây mê là gì?

Gây mê là phương pháp điều trị đặc biệt

Làm cho bệnh nhân ngủ

Không gây đau, không lo sợ, không nhớ gì về cuộc mổ

Cũng như không có các phản ứng thần kinh nội tiết trong mổ và không độc) đáp ứng với yêu cầu của cuộc mổ

Sau mổ hồi tỉnh nhanh và các chức năng sống cũng phục hồi nhanh và đảm bảo Đó cũng chính

là yêu cầu của cuộc gây mê

Muốn làm được như vậy người gây mê hồi sức:

Phải hiểu được các quá trình sinh lý, sinh lý bệnh, giải phẫu

Quá trình bệnh lý ngoại khoa nói chung

Các bệnh lý chuyên khoa kèm theo

Dược lý học và các kỹ thuật gây mê

Hồi sức và điều trị bệnh ngay cả trước, trong và sau khi phẫu thuật

Vài nét GMHS…

Cùng với sự phát triển của ngoại khoa, ngành GMHS phải phát triển những kỹ năng, kiến thức:Hồi sức cấp cứu

Bồi hoàn dịch, máu…

Kiểm soát đường thở, cung cấp, tiêu thụ oxy

Giảm kích xúc (stress) do phẫu thuật

Giảm đau…

III Hiện nay: lĩnh vực hoạt động của ngành GMHS

1 Trung tâm chăm sóc sức khỏe trong ngày:

- Phẫu thuật trong ngày

- Thủ thuật chẩn đoán và điều trị

- Chẩn đoán hình ảnh

2 Phòng mổ các chuyên khoa, phòng hồi tỉnh

3 Phòng X quang can thiệp

4 Khoa hồi sức tích cực

5 Khoa giảm đau

IV Các bước tiến hành trong phương pháp gây mê:

4.1 Các bước gây mê:

1 Khám xét đánh giá trước mê-mổ (Nêu tỷ mỷ trong phần khám đánh giá trước mê mổ)

2 Nhận và đặt bệnh nhân lên bàn mổ; sắp xếp chuẩn bị & thiết lập các phương tiện theo dõi kiểm soát, cho thuốc tiền mê.

3 Khởi mê hoặc tiến hành gây tê Đây là giai đoạn bắt đầu từ lúc cho các thuốc mê hoặc tiến hành các kỹ thuật

để tiêm thuốc tê - đến lúc đạt độ mê (giai đoạn III) hoặc tê đạt hiệu quả (không đau tới mốc yêu cầu) để có thể phẫu thuật được.Tuỳ từng kỹ thuật & thuốc sử dụng mà có cách tiến hành riêng biệt

4 Duy trì mê hoặc phối hợp trong khi tê Đây là giai đoạn phẫu thuật, yêu cầu cơ bản trong giai đoạn này là đảm bảo độ mê hoặc tê phù hợp tối ưu để thực hiện các động tác phẫu thuật & bảo vệ BN trước mọi khích thích

do phẫu thuật gây ra Tuỳ từng kỹ thuật & thuốc sử dụng mà có cách tiến hành riêng biệt

5 Kết thúc mê, tê - săn sóc bệnh nhân trong và sau vô cảm Đây là giai đoạn từ khi kết thúc các thì mổ cơ bản đến khi đưa bệnh nhân ra khỏi phòng mổ về ICU & từ đó chuyển về các nơi; đây là giai đoạn hạ dần độ mê, giảm- giải dãn cơ, phục hồi các phản xạ-tự thở-huyết động (với mê hạ HA)-nhiệt độ (với tuần hoàn NCT, mê hạ nhiệt) Tuỳ từng kỹ thuật & thuốc sử dụng & qui định, qui chế của từng nơi mà có cách tiến hành riêng biệt

4.2 Các loại thuốc dùng:

Thuốc mê bốc hơi (volatile anesthesia, inhalation anesthesia): Ether, N2O, Halogene (Halothane, Isoflurane, Sevorane, Desflurane)

Thuốc mê tĩnh mạch: Ketamine, Thiopental, Midazolam, Etomidate, Propofol )

Thuốc giảm đau nhóm opioids: Fentanyl, sufentanyl, …

Thuốc dãn cơ (muscle relaxants)

4.3 Các phương pháp vô cảm:

An thần (mức độ nhẹ, vừa, sâu)

Gây mê (với ống NKQ, ống nội phế quản, mặt nạ thanh quản, mặt nạ)Gây mê phối hợp với tê vùng

Tê đám rối thần kinh

Tê tủy sống, tê ngoài màng cứng

Tê thấm từng lớp

Tê tại chỗ

4.4 ứng dụng:

An thần:

Giúp bệnh nhân thoải mái, hợp tác trong các thủ thuật chẩn đoán, điều trị Nhẹ (BN hợp tác, có ý thức, dễ chịu)

Vừa: BN mất ý thức, nhưng kiểm soát đường thở tốt

Sâu: BN mất ý thức, giảm kiểm soát đường thở Tai biến:

Ngưng thở, ứ thán, thiếu oxy, Ngưng tim

BN dãy dụa, kích thích, mê sảng Khi làm an thần, dù ở mức nào, cũng phải có đầy đủ phương tiện HSCC!!!

GÂY TÊ:

 Phân loại về các phương thức gây tê:

 Tê vùng: Tê tuỷ sống Tê ngoài màng cứng Tê đám rối

 Phong bế TKTV Phong bế đám rối, hạch giao cảm cạnh sống

 Tê thân thần kinh

 Tê thấm ngấm, tê tại chỗ

 Tê tĩnh mạch

Ứng dụng: Tê vùng

Thuốc dùng: Lidocaine, Bupivacaine, Ropivacaine

Vị trí: đám rối cánh tay, thần kinh hông, bẹn, đùi

Tai biến: Liệt, tổn thương thần kinh, khàn tiếng, liệt cơ hoành, chảy máu… Dùng trong phẫu thuật, giảm đau tại các vùng liên quan

Tê tủy sống:

 Chích thuốc tê vào khoang dưới nhện

 Phong bế các nhánh thần kinh: vận động cảm giác, giao cảm xuất phát từ các khoanh tủy

 Phẫu thuật, thủ thuật từ ngang rốn trở xuống

 Có thể kết hợp luồn catheter vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ

 Thời gian mổ hạn chế (2,5-3 giờ)

Tê ngoài màng cứng:

Vị trí mổ có thể cao hơn

Khi luồn catheter, có thể kéo dài thời gian mổ

Giảm đau sau mổ hiệu quả

Thuốc dùng: Lidocaine, Bupivacaine, Ropivacaine

Bất lợi/thuận lợi của tê tủy sống, tê NMC

Bất lợi: Nằm lâu, khó chịu đặc biệt ở các tư thế nghiêng

Bệnh nhân sợ (âm thanh, hình ảnh)

Bất tiện khi có thay đổi về phương pháp mổ

Các “phiền nạn” sau thủ thuật

• Thuận lợi:

Tỉnh táo, phục hồi chức năng nhanh

Giảm đau sau mổ

• Tai biến, biến chứng của tê TS, NMC:

 Tai biến do kỹ thuật gây tê

 Tai biến do ngộ độc thuốc Tụt huyết áp Ngưng thở Bloc nhĩ thất Máu tụ ngoài màng tủy

 Tôn trọng các chỉ định, chống chỉ định

 Luôn luôn có phương tiện hồi sức cấp cứu

 Vấn đề theo dõi BN là rất quan trọng!!

Gây mê Khái niệm:

gây mê cân bằng: Ngủ+giảm đau+dãn cơ

Gây mê với “liều cao thuốc phiện” Kỹ thuật vô cảm này dùng được cho tất cả các loại phẫu thuật

Phân loại các phương pháp gây mê:

2.1 Phân loại theo loại dùng thuốc: Có 2 phương pháp

2.1.1 Gây mê đơn thuần:

Là phương pháp gây mê từ đầu đến cuối cuộc mê chỉ dùng đơn thuần 1 loại thuốc.

2.1.2 Gây mê phối hợp:

Là phương pháp gây mê dùng nhiều loại thuôc mê, nhiều đường gây mê cùng một lúc trong cuộc mổ

2.2 Phân loai phương pháp gây mê theo đường đưa thuôc vào cơ thể:

Có 3 phương pháp chính hay dùng hiện nay

2.2.1 Phương pháp gây mê theo đường hô hấp:

Thuốc mê theo đường hô hấp vào phế nang, rồi khuếch tán vào máu lên não, ức chế vỏ não gây ngủ Sau đó, phần thuốc mê còn lại được theo máu trở lại khuếch tán vào phế nang rồi thải trừ

ra ngoài qua đường hô hấp

Bài 2 Xác nh đị độ mê

+ Gi a 1847 và 1858, ữ John Snow ã mô t m t vài d u hi u giúp đ ả ộ ấ ệ đỡ ông xác nh chi u sâu gây mê nh ng đị ề ở ữ

b nh nhân ệ được gây mê clorofoc ho c ête ặ

+ N m 1920 Guedel A.E thêm các d u hi u khác, ã phác th o b n giai o n gây mê, chia giai o n ba (mê ă ấ ệ đ ả ố đ ạ đ ạ

ph u thu t) thành b n m c ẫ ậ ố ứ độ

+ i m Guedel: là m t h th ng Đ ể ộ ệ ố để mô t nh ng giai o n (stage) & các m c ả ữ đ ạ ứ độ mê (plane) trong m (Nh ng ổ ữ

giai o n này th y rõ nh t v i hít h i ête & khó mô t khi gây mê ph i h p nh khi kh i mê t nh m ch b ng đ ạ ấ ấ ớ ơ ả ố ợ ư ở ĩ ạ ằ

thiopental & sau ó hít thu c mê h i halothane…).đ ố ơ

• Giai o n I: đ ạ (quên & gi m au):ả đ

T lúc b t ừ ắ đầ u s d ng thu c mê t i lúc m t ý th c ử ụ ố ớ ấ ứ

H i th yên t nh, ôi khi th không ơ ở ĩ đ ở đề u

Các ph n x v n còn hi n di n ả ạ ẫ ệ ệ

Giai o n II: đ ạ (mê s ng ho c kích thích)ả ặ

T lúc m t ý th c cho ừ ấ ứ đến lúc mê hoàn toàn

Giai o n này BN có th c đ ạ ể ử động chân tay, nói huyên thuyên không m ch l c, nín th , ho c tr nên quá ạ ạ ở ặ ở

khích, nôn m a r t nguy hi m do hít ch t nôn.ử ấ ể ấ

Tránh gây kích thích giai o n nàyở đ ạ

C n nhanh chóng ầ đưa BN qua giai o n III.đ ạ

Giai o n III: đ ạ (mê ph u thu t) b t ẫ ậ ắ đầu t khi th ừ ở đều (m t cách cân ộ đối) & m t hoàn toàn tri giác cho ấ đến khi có

d u hi u ấ ệ đầu tiên c a suy hô h p & tu n hoàn - giai o n này ủ ấ ầ đ ạ được chia ra b n m c ố ứ độ:

•M c ứ độ 1: - m t t t c nh ng c ấ ấ ả ữ ử động & hít th tr nên cân ở ở đối (nh máy) M t ph n x mi m t, nh ng ư ấ ả ạ ắ ư

nhãn c u còn ho t ầ ạ động rõ Ph n x h ng h u m t, nh ng ph n x thanh qu n & phúc m c v n còn, trả ạ ọ ầ ấ ư ả ạ ả ạ ẫ ương

l c c b ng có th ánh giá thông qua trự ơ ụ ể đ ương l c c a c ngo i nhãn c u.ự ủ ơ ạ ầ

•M c ứ độ 2: - nhãn c u c nh chính gi a, k t m c m t sáng (ầ ố đị ữ ế ạ ấ đục), & c liên sơ ườn gi m b t ho t ả ớ ạ động

H i th v n còn cân ơ ở ẫ đối, dung tích l u thông (tidal) gi m b t, & không thay ư ả ớ đổi nh p ho c biên ị ặ độ khi r ch da ạ

t n i khí qu n không còn gây ra co th t thanh qu n

•M c ứ độ 3: - xu t hi n li t c liên sấ ệ ệ ơ ườn, ch còn hô h p b ng c hoành ỉ ấ ằ ơ Đồng t không ph n ng v i ử ả ứ ớ

ánh sáng n a, & toàn b các c giãn hoàn toàn.ữ ộ ơ

•M c ứ độ 4: - mê sâu hoàn toàn, ng ng t th & m t c m giác.ừ ự ở ấ ả