Đai cương về an toàn thuốc 8 1 2019 đh dược Hà Nội

Xác định y tá đã tiêm thuốc cho bệnh nhân ME: Sai sót liên quan đến thuốc Medication error ADE: Biến cố bất lợi trong sử dụng thuốc Adverse drug event, AE adverse effect ADR: Phả

Bộ môn Dược lâm sàng

Trường ĐH Dược Hà Nội, 2019

Mục tiêu

1 Trình bày được định nghĩa/khái niệm và mối liên quan về

cảnh giác dược, an toàn thuốc, phản ứng có hại của thuốc, biến cố có hại của thuốc và sai sót liên quan đến thuốc

2 Nhận diện được một biến cố lâm sàng là ADR, AE hay ME từ

tình huống lâm sàng

3 Phân loại được một sai sót liên quan đến thuốc theo 3 cách

4 Phân loại được ADR trong tình huống lâm sàng theo 4 cách

5 Trình bày được nguyên nhân gây ADR, áp dụng để phân loại

nguyên nhân ADR trong tình huống lâm sàng đơn giản

6 Giải thích được các tiêu chí trong thang WHO và Naranjo để

quy kết nhân quả của ADR

7 Giải thích được các ý nghĩa của các trường thông tin cần

điền trong mẫu báo cáo ADR

Tài liệu học tập

1 Sách giáo khoa Dược lâm sàng,

2 Slide bài giảng

1 Hướng dẫn quốc gia về cảnh

giác dược (Bộ Y tế - 2015),

2 Cảnh giác dược – tài liệu đào tạo dành cho cán bộ y tế, NXB Y học 2015

Tài liệu tài liệu tham khảo

Thảm hoạ Thalidomid và

sự ra đời của cảnh giác dược

Thảm hoạ Thalidomid và

sự ra đời của cảnh giác dược

Frances Oldham Kelsey, Who Saved U.S Babies From Thalidomide, Dies at 101

Bức thư gửi tổng biên tập tạp chí

Lancet của Bác sĩ Mc Bride, New South

Wales của ÚC

Thảm hoạ Thalidomid và

sự ra đời của cảnh giác dược

• Năm 1961: Thảm họa Thalidomid

−Kiểm soát và phòng tránh ADR được xác định là một nhiệm vụ trọng tâm

−Đòi hỏi thiết lập một hệ thống toàn cầu để quản lý an toàn thuốc

• Năm 1963:

−Cơ quan an toàn thuốc quốc gia đầu tiên được thành lập (CSD - Anh)

−Hội nghị Y tế Thế Giới lần thứ 16 khẳng định cần sớm thiết lập một hệ thống giúp phát hiện và công

bố đầy đủ, kịp thời các thông tin về ADR

−Tính tới nay, ISoP đã có thành viên tại 63 quốc gia trên Thế giới

• Năm 1999:

−Việt Nam trở thành thành viên chính thức của Chương trình giám sát thuốc toàn cầu của WHO

Quá trình phát triển của

một thuốc

Rất nhiều hoạt chất được nghiên cứu sàng lọc, nhưng chi một số lượng nhỏ thuốc được cấp phép

~ 1 tỷ $

Giám sát hậu mại

Một số khái niệm trong

An toàn thuốc

Cảnh giác dược (Pharmacovigillance)

môn liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, hiểu

và dự phòng các tác dụng bất lợi của thuốc hay

bất cứ vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Cảnh giác dược và an toàn

Nghiê

n cứu

Phò

ng trán

h

Hoạt động Đối tượng Mục tiêu

ADR Chất

lượng thuốc Sai sót

điều trị

Thất bại điều trị

SD thuốc an toàn hợp lý

Nâng cao sức khỏe cộng đồng

Cảnh giác dược (Pharmacovigillance)

Các khái niệm liên quan

Ví dụ: Insuline cho bệnh nhân tiểu đường

Nguy cơ liên quan đến

dạng bào chế

3 Bệnh nhân có triệu chứng tụt đường huyết

4 Xác định y tá

đã tiêm thuốc cho bệnh nhân

ME: Sai sót liên quan đến

thuốc (Medication error)

ADE: Biến cố bất lợi trong

sử dụng thuốc (Adverse

drug event, AE adverse

effect)

ADR: Phản ứng có hại của

thuốc (Adverse drug

reaction)

Chất lượng thuốc

Các lĩnh vực hoạt động của CGD

Cảnh giác Dược

Phản ứng bất lợi

của thuốc (ADR)

Thất bại trong điều trị

Vấn đề về chất lượng thuốc

Theo dõi thụ động ADR

của thuốc

(Báo cáo tự nguyện ADR)

Theo dõi tích cực ADR

của thuốc

Đã triển khai

Sai sót trong sử dụng thuốc

14

Sai sót dẫn tới tử vong bệnh nhân

Tiêm Cloramphenicol cho trẻ

6 ngày tuổi

Hội chứng Xám

Một số ví dụ

Hậu quả của ME

Số liệu thu thập bởi Hội đồng

quốc gia của Mỹ về Báo cáo và dự

– Sai sót trong thao tác 29.8%

– Sai sót trong trao đổi thông tin

Phillips, J etal Am J Health Syst Pharm 2001;58: 1835-41

Lưu ý: Đây là thông tin về sai sót thu thập được từ Báo cáo tự nguyện về sai sót liên quan đến thuốc

Chất lượng thuốc?

Vấn đề về chất lượng thuốc?

PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC LÀ GÌ ?

Nhiều cách định nghĩa ADR Mục tiêu khác nhau dựa trên thực hành lâm sàng

 Dùng quá liều (overdose)

 Lạm dụng thuốc (drug abuse)

 Thất bại điều trị (therapeutic failures)

Chú trọng nhiều ở đáp ứng cá thể

WHO-Geneva-2002

HIỆP HỘI DƯỢC SỸ MỸ

ADR là đáp ứng với một thuốc không mong đợi,

không chủ định, không mong muốn hoặc vượt quá mức cần thiết mà gây ra:

1 Ngừng thuốc

2 Thay đổi thuốc

3 Thay đổi liều dùng (trừ hiệu chỉnh liều)

4 BN phải nhập viện

5 Kéo dài thời gian nằm viện

(American Society of Health-System Pharmacist ASHP guideline on ADR monitoring and reporting Am J Health – Syst Pharm.1995; 52: 417-9)

HIỆP HỘI DƯỢC SỸ MỸ

ADR là đáp ứng với một thuốc không lường

trước, không chủ định, không mong muốn hoặc vượt quá mức cần thiết mà gây ra:

6 Cần điều trị hỗ trợ

7 Phức tạp cho chẩn đoán

8 Ảnh hưởng xấu tới tiên lượng

9 Tổn thương tạm thời/ lâu dài, gây tàn tật / tử vong

(American Society of Health-System Pharmacist ASHP guideline on ADR monitoring and reporting Am J Health – Syst Pharm.1995; 52: 417-9)

ADVERSE EVENT- (AE - Biến cố bất lợi)

AE là các trường hợp tai biến phát sinh trong quá trình điều trị mà nguyên nhân chưa được xác định

WHO-Geneva-2002

SIDE EFFECT (Tác dụng phụ)

Biến cố bất lợi (AE) là bất kỳ biến cố không mong đợi nào liên quan tới việc dùng thuốc trên người

Đẩy mạnh hệ thống báo cáo

CỤC QUẢN LÝ THỰC PHẨM

VÀ DƯỢC PHẨM - MỸ

MEDICATION ERRORS (ME- Sai sót liên quan tới thuốc)

Là bất kỳ biến cố nào có thể phòng tránh được có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc gây hại cho người bệnh trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y tế, người bệnh, hoặc người sử dụng

Các biến cố như vậy có thể liên quan tới thực hành chuyên môn, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình, và hệ thống bao gồm: kê đơn và quá trình chuyển giao đơn thuốc; ghi nhãn, đóng gói, và danh pháp; pha chế, cấp phát, phân phối; quản lý; giáo dục; giám sát và sử dụng

Drug information: A guide for pharmacists 4 th edition

A medication error is an unintended failure in the drug

treatment process that leads to, or has the potential to lead to, harm to the patient

Sai sót liên quan đến thuốc là một lỗi

không cố ý xảy ra trong quá trình điều trị bằng thuốc mà từ đó dẫn tới hoặc có nguy cơ dẫn tới tác hại cho bệnh nhân

Good practice guide on recording, coding, reporting and assessment of medication errors, European Medicines Agency, 2015 (draft)

Sai sót liên quan đến thuốc

ME gây ra biến cố bất lợi nhưng không phải

ADR

ME không gây ra biến cố bất lợi

Liên quan AE, ADR, ME

Ca lâm sàng 1

đoán rối loạn lipid máu Bác sĩ đã kê đơn atorvastatin 10 mg/ngày và hẹn sau 1 tháng đến khám lại Sau 1 tuần, bệnh nhân quay lại khám và nói với bác sĩ rằng bị đau ở hai bắp chân, đau mỏi các cơ khác

Ca lâm sàng 1 (tiếp)

• Sau khi DS hỏi thêm thông tin, được biết bệnh nhân không dùng thêm thuốc nào khác Hãy nhận diện biến cố đau cơ có phải là ADR của thuốc hay không

và có là hậu quả của ME hay không trong 3 tình huống sau:

A BN ra nhà thuốc quen nhưng do nhà thuốc hết thuốc nên chưa mua/dùng atorvastatin

B BN được cấp phát nhầm atorvastatin 20 mg, nhưng chưa uống thuốc

C BN được cấp phát nhầm atorvastatin 20 mg, và đã uống thuốc 1 tuần

Phân loại sai sót liên

quan đến thuốc

Phân loại ME theo nguy cơ

Good practice guide on recording, coding, reporting and assessment of medication errors, European Medicines Agency, 2015 (draft)

ME có ADR

ME không gây hại

ME được ngăn chặn

ME tiềm ẩn

Phân loại ME theo hậu quả, NCC MERP (Hoa

Dùng thuốc

Kiểm tra đơn thuốc cấp phát, đánh giá bệnh nhân, chuẩn bị thuốc và thực hiện thuốc

Cấp phát thuốc

Mua và bảo quản thuốc; kiểm tra

và xác nhận đơn thuốc; phân phối thuốc tới bệnh nhân

Kê đơn

Đánh giá tình trạng bệnh, quyết định điều trị, lựa chọn và kê đơn thuốc

Bác sĩ và ban

lãnh đạo Bác sĩ điều trị Dược sĩ Điều dưỡng Tất cả lực lượng điều trị + người

nhà/ bệnh nhân

PHÂN LOẠI ADR

1 Phân loại theo tần suất gặp

2 Phân loại theo mức độ nặng

3 Phân loại theo type

4 Phân loại theo hệ thống DoTS:

Liều (Dose)-Thời gian (T)- Mức độ nhạy cảm (S)

Phát hiện, đánh giá,

xử trí và giám sát ADR

PHÂN LOẠI ADR THEO TẦN SUẤT

Dược thư QG VN-2009

PHÂN LOẠI ADR THEO MỨC ĐỘ NẶNG

Nhẹ: Không cần điều trị, không cần giải độc và thời gian nằm viện

không kéo dài

Trung bình: Cần có thay đổi trong điều trị, cần điều trị đặc hiệu hoặc kéo dài thời gian nằm viện ít nhất 1 ngày

Nặng: Có thể đe dọa tính mạng, gây bệnh tật lâu dài hoặc cần

chăm sóc tích cực

Tử vong: Trực tiếp hoặc gián tiếp liên quan đến tử vong của BN

Cảnh báo, giám sát ADR

PHÂN LOẠI ADR THEO TYPE

Theo Rawling và Thompson (1977)

Type A (Augmented)

- Có thể tiên lượng được dựa vào TD dược lý

- Thường phụ thuộc liều

- Là tác dụng dược lý quá mức hoặc biểu hiện của tác dụng dược

lý ở một vị trí khác

PHÂN LOẠI ADR THEO TYPE

Ví dụ ADR Type A (Augmented)

- Là tác dụng dược lý nhưng cường độ vượt qua mức cần thiết:

VD hạ đường huyết khi dùng thuốc ĐTĐ

- Là tác dụng điều trị nhưng ở vị trí cơ quan khác (không mong muốn), do tính chất không chọn lọc

VD thuốc NSAID gây loét dạ dày TT

-Tác dụng dược lý khác của thuốc nhưng không phải tác dụng điều trị

VD: Tác dụng kháng cholinergic của thuốc chống trầm cảm 3 vòng

PHÂN LOẠI ADR THEO TYPE

Theo Rawling và Thompson (1977)

Type B (Bizarre)

- Thường không tiên lượng được

- Không liên quan tới đặc tính dược lý đã biết của thuốc

- Thường liên quan tới yếu tố di truyền hoặc miễn dịch, u bướu hoặc các yếu tố gây quái thai

Ví dụ ADR typ B: Dị ứng thuốc

MỞ RỘNG PHÂN LOẠI THEO TYPE

Xử lý: Ngừng thuốc, giảm dần liều theo lộ trình trước khi dừng

Type E – End of Use

Đặc điểm: ít phổ biến, xảy ra ngay sau ngừng thuốc

Ví dụ: Hội chứng cai nghiện các opiate, benzodiazepin

Xử lý: Dùng lại và giảm dần liều

Type F – Failure – thất bại điều trị không mong đợi

Đặc điểm: Phổ biến, liên quan tới liều lượng, thường do tương tác thuốc

Ví dụ: Mất tác dụng thuốc tránh thai đường uống khi dùng cùng chất gây cảm ứng enzyme, phản ứng thải ghép

Xử lý: Tăng liều, cân nhắc hiệu quả của biện pháp phối hợp thuốc

The Lancet-Vol 356- October 7, 2000

Hạn chế của cách phân loại ADR theo type

Chỉ quan tâm tới tác dụng dược lý của thuốc, chưa quan tâm tới ảnh hưởng của cá thể lên xuất hiện ADR

Hệ thống phân loại DoTS

Jeffrey K Aronson

PHÂN LOẠI ADR THEO DoTS

ADR

BMJ-Vol 327- November 22, 2003

Liên quan về liều (Do)

PHÂN LOẠI ADR THEO DoTS

BMJ-Vol 327- November 22, 2003

- Mối liên quan liều lượng và ADR (Do)

Phản ứng xảy ra ở liều thấp hơn liều điều trị, liều điều trị,

liều cao hơn liều điều trị

- Mối liên quan thời gian xảy ra phản ứng và ADR (T)

Chia làm 6 loại nhỏ: Nhanh, liều đầu, sớm, trung bình,chậm

và muộn

- Mối liên quan mức độ nhạy cảm của BN và ADR (S)

Biến dị kiểu gen, tuổi, giới tính, thay đổi sinh lý, yếu tố ngoại sinh, bệnh tật

BMJ-Vol 327- November 22, 2003

Ví dụ mối liên quan mức độ nhạy cảm của BN và ADR (T)

Ví dụ sử dụng hệ thống phân loại DoTS

Xốp xương do dùng corticoid

Do : Có thể xảy ra ở liều điều trị

T : Xảy ra chậm, đồng thời với việc BN tiếp tục dùng thuốc

S : Tuổi (cao tuổi), giới tính (nữ gặp nhiều hơn)

Ví dụ sử dụng hệ thống phân loại DoTS

Độc tính trên gan của Isoniazid

Ví dụ sử dụng hệ thống phân loại DoTS

Xuất huyết do heparin

Do : Liều cao (độc tính)

T : Sớm

S : tuổi, giới, chức năng thận, điều trị cùng thuốc chống kết tập tiểu cầu

Meley’s side effects, 15 th , p.3233

Ví dụ áp dụng hệ thống phân loại DoTS

Hạ đường huyết quá mức của các sulfonylurea (vd: glibenclamid)

Meley’s side effects, 15 th , p

Ví dụ áp dụng hệ thống phân loại DoTS

Bệnh thận do thuốc giảm đau

Ca lâm sàng 2

• Bệnh nhân nam, 75 tuổi bị đái tháo đường và đã sử dụng metformin 1500 mg/ngày được 3 năm Gần đây, bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết và được kê đơn thêm glyclazid 80 mg, ngày uống 2 viên sau ăn sáng và tối Sau khi uống thuốc được 5 ngày, bệnh nhân báo lại với BS là đã thấy 2 lần bị mệt, run tay chân, chóng mặt, toát mồ hôi, xét nghiệm đường huyết mao mạch cho kết quả 3 mmol/L (thấp) và phải uống nước đường BS quyết định đổi thuốc gliclazid sang thuốc nhóm ức chế DPP4I

1 Biến cố này có phải là ADR của thuốc không?

2 Nếu là ADR, hãy phân loại ADR này theo 3 cách, biết rằng

trong các thử nghiệm lâm sàng, hạ đường huyết được xác nhận gặp ở khoảng 2,2% các BN

NGUYÊN NHÂN GÂY ADR

3 nhóm nguyên nhân chính:

- Liên quan tới bào chế (gặp ở cả hai type A & B)

- Liên quan tới thay đổi dược động học của thuốc (gặp nhiều ở type A)

- Liên quan tới thay đổi dược lực học (gặp nhiều ở type B)

Phân tích nguyên nhân trên 2 loại A và B

NHÓM NGUYÊN NHÂN VỀ BÀO CHẾ

Nguyên nhân bào chế gây

Nguyên nhân bào chế gây ADR type B

Sự phân hủy dược chất

Tác dụng của tá dược trong thành phần dược phẩm

Tác dụng của sản phẩm phụ trong quá trình tổng hợp hóa học dược chất

NGUYÊN NHÂN LIÊN QUAN TỚI THAY ĐỔI

DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC

Chủ yếu liên quan tới ADR type A

Thay đổi nồng độ thuốc

Nguyên nhân về Dược lực học

Gây ADR type A

- Liên quan tới thụ thể của thuốc: khác biệt về tính nhạy cảm và

số lượng thụ thể

- Cơ chế điều hòa sinh lý

Gây ADR type B

- Các bất thường về gen và các phản ứng miễn dịch tạo các đáp ứng bất thường

Ca lâm sàng 3

• Bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch furosemid 40mg (chế phẩm B) và cảm thấy đau buốt dọc tĩnh mạch tiêmngay khi đang tiêm Được biết, bệnh nhân trước đó đã dùng chế phẩm A trong 3 ngày nhưng không gặp hiện tượng này và do Khoa dược hết thuốc nên phải đổi sang chế phẩm B Sau đó bệnh nhân được dùng lại chế phẩm A và không còn bị đau khi tiêm nữa Các thuốc cung ứng vào viện đều có phiếu kiểm nghiệm đạt yêu cầu

• Biến cố này có phải là ADR của thuốc không? Giải thích

• Biến cố này có phải là một vấn đề về chất lượng thuốc không?

• Phân loại nguyên nhân dẫn đến biến cố này

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ PHÁT SINH ADR

- Tuổi

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân

- Giới tính

- Bệnh mắc kèm

- Tiền sử dị ứng hoặc phản ứng với thuốc

Các yếu tố thuộc về thuốc

- Điều trị nhiều thuốc - Liệu trình điều trị kéo dài

Bài học từ paracetamol Tổn thương gan nghiêm trọng khi quá liều

(13-01-2011)

(14-01-2014)

CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR

2 Nắm vững thông tin những loại thuốc đang dùng cho bệnh nhân

- Chỉ kê đơn khi đã biết đầy đủ thông tin

- Lưu ý tương tác thuốc

CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR

3 Nắm vững thông tin đối tượng có nguy cơ cao

Những đối tượng có nguy cơ cao là ai ?

Quản lý hồ sơ bệnh nhân tốt ! Lưu ý đối tượng có cơ địa dị ứng

Các loại thức ăn bị dị ứng

Các loại thuốc bị dị ứng

Ca lâm sàng 4

• Bệnh nhân nữ, 7 tháng tuổi được chẩn đoán sốt do virus và được kê đơn điều trị ngoại trú như sau:

1 Cefrozil 125 mg/gói, ngày 1,5 gói chia 2 lần

2 Ibuprofen 100mg/5 ml, lọ 120 ml, uống 2,5 ml khi sốt

>38,5 0 C, cách 4-6h

3 Thymosin 300/50ml, ngày uống 4 ml/lần

4 Multivitamin lọ 100 ml, ngày uống 5ml/lần

• Sau khi uống các thuốc trong đơn này khoảng 3 giờ, bệnh nhi nổi mẩn đỏ toàn thân, ngứa và khó thở Bệnh nhi nhập viện để cấp cứu

và hồi phục sau 2 ngày điều trị

• Khi nhập viện, qua khai thác tiền sử, được biết bệnh nhi đã từng bị nổi mẩn toàn thân khi dùng cefuroxim từ khi 5 tháng tuổi

• Những biện pháp nào đã không đươc áp dụng để hạn chế ADR trên bệnh nhân này?