Bệnh sốt rét

malariae khi xâm nhập vào tế bào gan cha phát triển ngay tạo thành các “thể ngủ – Hypnozoites” có thể tồn tại lâu dài trong gan, khi có điều kiện thích hợp “ thể ngủ” lại phát triển sinh

Bệnh sốt rét

BS Trần Khắc Điền

Mục tiêu học tập

Sau khi học xong, ngời học phải có khả năng:

1 Trình bày đợc sinh bệnh học của bệnh sốt rét và chu kỳ véc tơ truyền bệnh.

2 Trình bày đợc các đặc điểm lâm sàng sốt rét thông thờng và sốt rét nặng có biến chứng.

3 Điều trị đợc bệnh nhân sốt rét thể thông thờng.

Nội dung

I Đại cơng:

- Sốt rét là bệnh truyền nhiễm lu hành địa phơng do ký

sinh trùng Plasmodium gây nên

- Bệnh lây truyền qua trung gian muỗi Anopheles

- Biểu hiện lâm sàng điển hình bằng các cơn sốt rét, thiếu máu và gan lách to

- Ký sinh trùng Plasmodium falciparum có thể gây sốt rét nặng và biến chứng dễ dẫn đến tử vong nếu không đợc chẩn đoán và điều trị kịp thời

2 Tác nhân gây bệnh

- Ký sinh trùng Plasmodium thuộc họ Plasmodidae nhóm bào

tử trùng ngành nguyên sinh động vật

- Có 4 loài Plasmodium gây bệnh sốt rét ở ngời là P.

falciparum, P vivax, P ovale, P malariae Việt Nam có hai

loài phổ biến: P falciparum, P.vivax.

- Chu kỳ vô tính ở ngời và chu kỳ hữu tính ở muỗi:

+ Chu kỳ vô tính:

• Thời kỳ phát triển trong gan:

Muỗi Anopheles có thoa trùng đốt ngời, thoa trùng từ

tuyến nớc bọt muỗi vào máu ngoại biên ngời Chỉ ở trong máu ngoại biên chừng nửa tiếng đến một tiếng vì máu không phải là môi trờng thích hợp cho thoa trùng phát triển Thoa trùng chủ động tìm và thâm

nhập trong tế bào gan ở đây thoa trùng lấn át tế bào gan đẩy dần tế bào gan sang một phía Thoa trùng phân chia nhân và nguyên sinh chất Nhân phân tán vào nguyên sinh chất, xung quanh nhân có những mảnh nguyên sinh chất tạo thành những mảnh phân liệt Số lợng những mảnh phân liệt rất lớn khác hẳn với những mảnh phân liệt trong hồng cầu Khi đã có rất nhiều mảnh phân liệt trong tế bào gan, tế bào gan bị

vỡ ra, giải phóng ký sinh trùng mới Có một số thoa trùng

nhất là của P vivax, P ovale, P malariae khi xâm nhập

vào tế bào gan cha phát triển ngay tạo thành các “thể ngủ – Hypnozoites” có thể tồn tại lâu dài trong gan, khi

có điều kiện thích hợp “ thể ngủ” lại phát triển sinh sản và gây bệnh Chính vì thế ủ bệnh lâu dài, gây tái phát xa hoặc rất xa

• Thời kỳ phát triển trong hồng cầu

Từ gan ký sinh trùng xâm nhập vào máu Vào hồng cầu

đầu tiên là thể non thể t dỡng, sau đó KST phát triển nguyên sinh chất trơng to kéo dài phân tán, kích thớc lớn dần, sắc tố xuất hiện nhiều, tiếp đó phân chia nhân và nguyên sinh chất thành nhiều mảnh Mỗi mảnh nhân kết hợp với nguyên sinh chất tạo thành KST mới đó là những mảnh phân liệt Số lợng những mảnh phân liệt nhiều ít tuỳ thuộc loại KST Sinh sản vô tính tới một mức độ đầy đủ làm vỡ hồng cầu, giải phóng ra KST Lúc này tơng ứng với cơn sốt xẩy ra trên lâm sàng Khi hồng cầu vỡ KST đợc giải phóng, đại bộ phận

sẽ xâm nhập vào những hồng cầu khác để tiếp tục chu kỳ sinh sản vô tính trong hồng cầu Nhng một số mảnh KST trở thành những giao bào đực và cái và đợc muỗi đốt sẽ phát triển chu kỳ hữu tính ở muỗi, nếu không đợc muỗi đốt thì sau một thời gian sẽ tiêu huỷ, những giao bào này không có khả năng gây bệnh nếu không qua muỗi Thời gian hoàn thành chu kỳ vô tính

trong hồng cầu dài ngắn tuỳ chủng loại Plasmodium, có

thể kéo dài 40 – 72 giờ

+ Chu kỳ hữu tính trên muỗi:

Anopheles truyền bệnh hút máu ngời có giao bào Giao

bào vào dạ dầy muỗi giao bào cái sẽ phát triển thành giao tử cái, giao bào đực có hiện tợng sinh roi, kéo dài nguyên sinh chất, phân chia nhân tạo thành nhiều giao tử đực Giao tử đực kết hợp với giao tử cái tạo thành “trứng”, trứng này chui qua thành dạ dầy phát triển trên mặt ngoài của dạ dầy to tròn lên bên trong có nhiều thoa trùng Thoa trùng giải phóng vào tuyến nớc bọt của muỗi để khi muỗi đốt xâm nhập vào cơ thể

3 Dịch tễ học

- Sốt rét đợc truyền từ ngời bệnh sang ngời lành do muỗi

Anopheles với ba loài chính truyền bệnh ở Việt Nam: An minimus, An dirus, An sundaicus.

- Nguồn truyền bệnh là ngời bệnh còn giao bào trong máu

và muỗi nhiễm KSTSR có thể truyền bệnh trong suốt cuộc

đời Máu dự trữ nhiễm KSTSR có thể truyền bệnh trong ít nhất một tháng

- Mùa sốt rét: Tuỳ theo sự phát triển của muỗi và hoạt động của con ngời Miền Bắc đỉnh cao vào tháng 4 – 5 và tháng

9 – 10 (đầu và cuối mùa ma) riêng tháng 6 – 7 – 8 có ma lũ nên bọ gậy kém phát triển Miền Nam nhiệt độ quanh năm trên 20oC nên sốt rét quanh năm, phát triển nhiều vào mùa ma

- Sốt rét lu hành nặng ở các nớc nhiệt đới, trong đó có Việt Nam Các vùng bệnh lu hành nặng là khu vực Tây Nguyên, các tỉnh vùng núi biên giới với Campuchia, Lào và Trung Quốc

- Sốt rét là bệnh xã hội Hiện nay sốt rét đã đợc đa vào

ch-ơng trình phòng chống quốc gia, sử dụng các biện pháp tiêu diệt muỗi và chống muỗi đốt, phát hiện và điều trị sớm tr-ờng hợp bệnh nên tỷ lệ nhiễm và tỷ lệ chết do sốt rét đã giảm đáng kể

4 Sinh bệnh học:

Biểu hiện bệnh lý của sốt rét liên quan trực tiếp hay gián tiếp tới chu kỳ phát triển KST trong hồng cầu Mức độ nặng nhẹ tuỳ thuộc loại KST, mật độ ký sinh trùng, khả năng miễn dịch của cơ thể

4.1 Cơn sốt rét:

Do các thể hoa thị vỡ giải phóng vào máu các sắc tố sốt rét tác động lên trung tâm điều hoà nhiệt nh một nội độc tố Vì thế chu kỳ sốt phụ thuộc vào chu kỳ vô tính trong hồng cầu Ngoài ra trong cơn sốt, bạch cầu đơn nhân tăng sản xuất các Cytokin nh TNF, IL1, IL2 cũng là những yếu tố gây sốt

4.2 Thiếu máu:

- Do hồng cầu bị nhiễm KST bị vỡ

- Tơng tác giữa các kháng thể với các kháng nguyên KST gây ra huyết tán miễn dịch

- Hồng cầu nhiễm KST nhất là P.falciparum dễ kết dính

với hồng cầu không bị nhiễm tạo thành thể hoa hồng, kết dính cả tiểu cầu tạo hiện tợng vón tắc trong nội mạc huyết quản

4.3 Lách to, gan to

Trong lách có hai loại tế bào tham gia tế bào lympho tổng hợp kháng thể, tế bào đại thực bào thực bào hồng cầu bị nhiễm KST Trong gan các tế bào Kupffer cũng hoạt động thực bào Hiện tợng xung huyết và tăng hoạt tính của các phủ tạng này

4.4 Miễn dịch:

- Không có miễn dịch tự nhiên với sốt rét

- Bệnh sốt rét để laị miễn dịch không đầy đủ, không ngăn ngừa tái nhiễm, chủ yếu là miễn dịch đồng chủng, không ổn định, mất nhanh Chỉ khi bị nhiễm KST nhiều lần, đều đặn mới xuất hiện MD một phần ở vùng sốt rét lu hành trẻ em phải tới 4 – 5 tuổi mới có MD một phần

- Ngời có MD một phần vẫn bị nhiễm KSTSR mật độ thấp biểu hiện lâm sàng nhẹ Tỷ lệ chuyển thành sốt rét nặng thấp

4.5 Sốt rét nặng và biến chứng

- Do Plasmodium falciparum sinh sản nhanh, khi xâm nhập vào hồng cầu làm thay đổi và biến dạng màng hồng cầu

tạo các chồi nhú (knob) làm hồng cầu dễ bị kết dính với nhau (tiểu thể Rose) và kết dính với các tế bào nội mạch, làm chậm tốc độ dòng máu chảy qua mao mạch dẫn tới rối loạn vi tuần hoàn, suy giảm tới máu tổ chức, gây thiếu oxy mô và chuyển hoá yếu khí dẫn đến suy chức năng các cơ quan

- Ngoài ra các tế bào bị huỷ hoại giải phóng các cytokine và các chất trung gian phản ứng viêm làm rối loạn thêm tình trạng rối loạn vi tuần hoàn

5 Lâm sàng sốt rét

5.1 Một số đặc điểm chung:

- Lâm sàng phổ biến cho tất cả các chủng KSTSR, đó là những cơn sốt thờng, bao gồm sơ nhiễm và các cơn sốt tái

đi tái lại nhiều lần có chu kỳ

- ủ bệnh: Thờng 7 – 21 ngày, dài hơn với P malariae tới

40 ngày, P vivax có loại ủ bệnh ngắn 2 tuần, có loại ủ

bệnh dài 6 – 12 tháng

- Lâm sàng thờng rất đa dạng với thể thông thờng điển hình ở các mức độ khác nhau

- Đặc điểm tuỳ loại KST, thể địa bệnh nhân, trẻ em, ngời lớn, phụ nữ có mang Sau khi bị sơ nhiễm KST sốt cao liên tục những ngày đầu, rồi chuyển thành sốt cơn Cơn sốt có

3 giai đoạn cơn rét, sốt nóng, vã mồ hôi giảm sốt Cơn sốt

có tính chu kỳ cơn hàng ngày, cách nhật, cách hai ngày tuỳ theo loại KST, giữa hai cơn bệnh nhân cảm thấy nh bình thờng Kèm theo thiếu máu giảm hồng cầu, bạch cầu bình thờng hoặc giảm, gan và lách to

5.2 Sốt rét sơ nhiễm:

- Đối tợng: ngời từ vùng không có dịch tễ SR vào vùng dịch tễ SR, cha có miễn dịch với SR Trẻ em từ 4 tháng

đến 2 – 3 tuổi

- Tiền triệu: Đau mỏi cơ bắp, nhức đầu, chán ăn, gai lạnh sống lng Sốt tăng nhanh trong vài ngày, rồi trở thành sốt cơn liên tục nhiệt độ 39 – 40oC, sốt chồng cơn, có hai, ba đỉnh trong ngày, đồng nhịp với những

đợt hồng cầu vỡ, các thể hoa thị tung vào máu Vì các

thể merozoite từ gan vào máu không đồng nhịp, do

đó cha thành cơn có chu kỳ

- Giai đoạn sau nếu không đợc điều trị sau 8 – 15 ngày chuyển thành sốt cơn với ba giai đoạn: rét, nóng, vã mồ

hôi Thời gian cách ngày 48 giờ với P.falciparum và P.

vivax, 72 giờ với P malariae Với P falciparum thờng hay

gặp cơn sốt hàng ngày 24 giờ, do có hai lứa KST phát triển so le, không đồng nhịp

- Trong sốt rét sơ nhiễm hồng cầu cha giảm nhiều, lách

có thể cha sờ thấy, cơn sốt nóng thờng dữ dội, đôi khi

bệnh nhân vật vã, mê sảng, tiêu chẩy, đau bụng, do P.

falciparum dễ chuyển thành sốt rét nặng, có biến

chứng

5.3 Sốt rét cơn:

- Đặc trng của các cơn sốt rét điển hình

+ Bắt đầu bằng cơn rét run

+ Sốt nóng tăng dần một vài giờ

+ Bệnh nhân vã mồ hôi rồi thân nhiệt hạ dần, hết sốt + Giữa các cơn sốt bệnh nhân cảm thấy bình thờng

- Thiếu máu

- Lách to

5.4 Sốt rét tái phát:

- Đối tợng: Bệnh nhân bị SR do P falciparum kháng thuốc

điều trị không hết thể vô tính trong máu Sốt rét do

P vivax không sử dụng thuốc diệt thể ngủ trong gan.

Những bệnh nhân bị nhiễm KSTSR trong tiền sử có

cơn SR trớc đó 1 – 2 năm (P falciparum), 1,5 – 5 năm do

P vivax, sốt rét tái phát hay gặp trong khi lao động

nặng nhọc

- Lâm sàng: Có cơn SR điển hình ngay với đầy đủ 3 giai đoạn: Rét run, nóng, vã mồ hôi

5.5 Sốt rét nặng và biến chứng:

- Trớc đây vẫn gọi là sốt rét ác tính Sốt rét ác tính thể não, sốt rét suy đa phủ tạng, sốt rét đái huyết cầu tố Biểu hiện

có thể cấp tính hay diễn tiến từ từ Thờng do nhiễm P falciparum đơn thuần hay phối hợp

- Các biểu hiện của sốt rét nặng và biến chứng có thể có một hay nhiều các triệu chứng sau:

- Sốt rét thể não, hôn mề giai đoạn II trở lên

- Cơn co giật toàn thân tái phát (> 2 cơn/24 giờ)

- Thiếu máu nặng (Hematocrit < 15-20%, Hb < 5-6 g/dl)

- Suy thận (nớc tiểu < 400 ml hay < 12 ml/kg/24 giờ creatinin > 265 mmol/l)

- Phù phổi cấp (hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)

- Hạ đờng huyết (<2,2 mmol/l hay 0,4 g/l)

- Truỵ mạch/Sốc

- Xuất huyết lan toả hay đông máu nội mạch rải rác

- Đái huyết cầu tố khối lợng lớn

- Nhiễm toan (pH máu động mạch < 7,25 hoặc bicarbonate < 15 mmol/l)

- Có những dấu hiệu riêng lẻ, không đủ xếp vào thể nặng

và biến chứng nhng cần lu ý tới là:

Tình trạng u ám, li bì

Mệt lả cực độ

Sốt cao trên 410C hay hạ nhiệt độ < 360C

Vàng da lâm sàng (bilirubin > 50 micromol/l hay > 30 mg/l) Lợng ký sinh trùng sốt rét trên 40.000/ml hay trên 5% hồng cầu nhiễm

5.6 Các thể sốt rét:

5.6.1 Sốt rét tái nhiễm:

Bệnh nhân đã lâu không bị sốt Khi xuất hiện cơn sốt th-ờng nặng vì mật độ KSTSR trong máu cao,

Không thấy thể giao bào trong máu, hay gặp khi chuyển vùng

5.6.2 Sốt rét bẩm sinh:

Rất hiếm gặp, 1- 3 /1000 trờng hợp mẹ có KST.

Thai nhi bị nhiễm KST khi lợng KST trong máu mẹ quá cao, rau thai bi tổn thơng do KST và KST xâm nhập qua rau thai, khi màng rau bong ra trong lúc chuyển dạ Thai nhi dễ

bị sẩy, đẻ non, trẻ thiếu cân, hay quấy khóc, sốt, gan lách

to từ khi lọt lòng, tỷ lệ tử vong cao

5.6.3 Sốt rét ở trẻ em:

- Trẻ em từ 3 – 6 tháng tuổi ít bị SR và ít bị tử vong vì

SR còn bú mẹ còn kháng thể từ mẹ sang

- Trẻ từ trên 6 tháng tuổi tại vùng SR lu hành tỷ lệ mác SR cao hơn ngời lớn cao nhất từ lứa tuổi 4 – 5 tuổi Hay gặp sốt cao, co giật, rối loạn tiêu hoá, thiếu máu nhanh, rối loạn dinh dỡng, chu kỳ cơn SR không đều đặn, đôi khi không có rét run, tỷ lệ chuyển thành SR ác tính cao

5.6.4 Sốt rét và thai nghén

- Khi phụ nữ mang thai nhất là lần đầu, sức đề kháng bị giảm, nhất trong thời kỳ hai của thai kỳ, dễ chuyển thành SRAT Khi bị sốt rét cơn sốt cao, rét run dễ bị sẩy thai, thai chết lu, đẻ non, thiếu cân thiếu tháng

5.6.5 Sốt rét do truyền máu:

ở nhiệt độ 4oC KST vẫn tồn tại trong máu lu trữ 15 ngày trong vùng SR lu hành cần kiểm tra KSTSR của những ngời cho máu, ngời tiêm chích ma tuý

6 Chẩn đoán sốt rét:

6.1 Chẩn đoán xác định:

- Dịch tễ học: vào vùng sốt rét lu hành, vừa ra khỏi vùng sốt rét lu hành

- Lâm sàng cơn sốt có ba giai đoạn: rét run, sốt nóng, vã mồ hôi

- Thiếu máu

- Gan lách to

- Có thể có một hay nhiều biểu hiện của sốt rét nặng

và biến chứng

- KSTSR vô tính trong máu dơng tính.

6.2 Một số kỹ thuật trong chẩn đoán sốt rét:

- Lấy máu đầu ngón tay nhuộm soi KSTSR Đánh giá mật

độ KST:

+ 1 đến 10 KST trên 100 vi trờng: + (một cộng)

+ 1 đến 100 KST trên 100 vi trờng: ++ (hai cộng)

+ 1 đến 10 KST trên 1 vi trờng: +++ (ba cộng) + 1 đến 100 KST trên 1 vi trờng: ++++ (bốn cộng)

- Đếm lợng KST trong 1mm3 máu Đếm KST song song với

đếm bạch cầu trên các vi trờng tới bạch cầu thứ 200 thì ngừng Tính số lợng KST trên 1mm3 máu theo công thức:

X= (Y x Z)/200 trong đó X: số lợng KST 1mm3

Y số lợng KST có mặt song song với 200 bạch cầu

Z Số lợng bạch cầu/ 1 mm3 Ngoài ra còn có: Kỹ thuật QBC (quantitative buffy coat – Wardlaw và Levine)

Kỹ thuật phát hiện kháng thể, kỹ thuật phát hiện kháng nguyên

Test phát hiện sinh học phân tử : PCR

6.3 Chẩn đoán phân biệt:

- Các bệnh thiếu máu huyết tán

- Thơng hàn

- Sốt mò

- Nhiễm trùng đờng mật

- Nhiễm khuẩn huyết

- Sốt rét nặng và biến chứng có thể cần phải phân biệt với hôn mê gan, viêm não màng não, bệnh Leptospira

7 Điều trị

7.1 Điều tri sốt rét th ờng

Nguyên tắc: điều trị sớm, đúng thuốc đủ liều, giám sát kết quả điều trị an toàn

Sốt rét lâm sàng: nghi ngờ, cha có kết quả: Artesunate va chloroquin

Sốt rét P falciparum : Artesunate 7 ngày + Mefloquin

(250mg x ba viên) uống một liều duy nhất + primaquin 1 ngày hay CV8

(dihydroartemisinin + pyperaquine +trimethoprim + primaquine)

Sốt rét P vivax: chloroquin 3 ngày + primaquine 10 ngày Sốt rét phối hợp P falciparum + P vivax Artesunate 7 ngày +

Mefloquin uống một liều duy nhất + primaquine 10 ngày hay CV8 3 ngày + primaquine 10 ngày

7.2 Điều trị sốt rét nặng và biến chứng:

- Nguyên tắc: Phải phát hiện sớm, cấp cứu khẩn trơng, ngay tai tuyến cơ sở Điều tri đặc hiệu theo đúng phác đồ, sử dụng thuốc diệt KST theo thứ tự u tiên: Artesunate, Quinindichlohydrat, quinoserum Coi trọng khâu hồi sức cấp cứu và nuôi dỡng

- Điều trị đặc hiệu:

+ Artesunate (ống 60mg) 5 đến 7 ngày: Ngày đầu 2mg/kg/24g, những ngày sau 1mg/kg/24g tiêm tĩnh mạch Sau đó Mefloquin uống một liều duy nhất

+ Quinin dichlohyrat ống 0,5g truyền tĩnh mạch trong trờng hợp không dùng đợc Artesunate

+ Viên đạn Artesunate loại 100mg, 200mg, 300mg đặt hậu môn khi không có phơng tiện tiêm truyền Sau đó Mefloquin uống một liều duy nhất

- Điều trị hỗ trợ:

+ Hỗ trợ các chức năng sống: hô hấp, tuần hoàn