GIẢI PHẪU ỐNG bẹn

Tại châu Âu trước thế kỷ XVI do các nhà ngoại khoa như Franco,Stromay không hiểu được các vai trò của các thành phần trong ống bẹn đixuống bìu nên phẫu thuật thoát vị bẹn thường cắt bỏ t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỌ TÊN NCS

GIẢI PHẪU ỐNG BẸN

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 4

CHƯƠNG 1 : ĐẠI CƯƠNG 6

1.1 Lịch sử nghiên cứu 6

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng phôi thai học ống phúc tinh mạc ở trẻ em 6

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu về giải phẫu ống bẹn và ứng dụng trong ngoại khoa8 1.2 Giải phẫu vùng bẹn và ống bẹn 12

1.2.1 Giải phẫu vùng bẹn 12

1.2.2 Mạch máu và thần kinh vùng bẹn: 16

1.2.3 Nội dung của ống bẹn 17

1.3 Cơ sở giải phẫu của các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc và thoát vị bẹn qua nội soi ổ bụng: 18

1.3.1 Giải phẫu ống phúc tinh mạc nhìn từ bên trong nội soi ổ bụng: 18

1.3.2 Giải phẫu vùng bẹn nhìn từ nội soi ổ bụng bên trong 20

CHƯƠNG 2 : GIẢI PHẪU PHÔI THAI HỌC VÀ SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA ỐNG BẸN Ở TRẺ EM 33

2.1 Sự biệt hóa của ống bẹn 33

2.1.1 Sự biệt hoá của dây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum) 33

2.1.2 Sự đi xuống của tinh hoàn 34

2.1.3 Sự hình thành vòng bẹn 35

2.1.4 Ranh giới của ống bẹn 36

2.2 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc trong ống bẹn của thai nhi và trẻ em:37 CHƯƠNG 3 : KẾT LUẬN 39

TÀI LIỆU THAM KHẢO 39

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Lỗ cơ của Fruchaud [22] 11

Hình 1.2 Lỗ bẹn nông và thừng tinh [41] 13

Hình 1.3 Các cân cơ vùng bẹn [41] 15

Hình 1.4 Các mạch máu vùng bẹn [41] 17

Hình 1.5 Vùng bẹn nhìn từ trong ổ bụng [46] 20

Hình 1.6 Phẫu thuật ít xâm lấn trong tiết niệu học [18] 21

Hình 1.7 Mạc ngang nhìn qua nội soi ổ bụng [46] 21

Hình 1.8 Lỗ bẹn trong [46] 23

Hình 1.9 Retzius bên trong và khoang Bogros bên ngoài [18] 25

Hình 1.10Các mốc giải phẫu quan trọng trong khoang ngoài phúc mạc [18] .25

Hình 1.11 Corona mortis [18] 27

Hình 1.12 Cách tiếp cận đúng vào khoang Bogros [18] 27

Hình 1.13 Các thần kinh trong tam giác đau [18] 29

Hình 1.14 Dây chằng Cooper, dải chậu mu, dây chằng bẹn phải[18] 29

Hình 1.15 Liên quan giữa cân cơ chéo bụng ngoài và dây chằng bẹn [46] 30

Hình 1.16 Cơ chéo bụng ngoài 31

Hình 2.1 Sự biệt hóa của dây chằng bìu (gubernaculum) [46] 33

Hình 2.2 Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu [46] 33

Hình 2.3 Sự hình thanh các vòng bẹn [46] 34

Hình 2.4 Ranh giới ống bẹn [46] 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ống bẹn được các nhà y khoa quan tâm nghiên cứu từ thời cổ đại Ai cậpkhi điều trị các bệnh lý vùng bẹn, bìu, môi lớn: Thoát vị bẹn, nang nước thừngtinh, tràn dịch màng tinh hoàn, ẩn tinh hoàn [1], [2].Các nghiên cứu về giảiphẫu học, phôi thai học trước thế kỷ XIX còn nhiều hạn chế do yếu tố khoahọc kỹ thuật và ảnh hưởng của tôn giáo Cho nên các phương pháp điều trịbệnh lý vùng bẹn bìu ở trẻ em hay người lớn có tỷ lệ tai biến về cơ quan sinhdục và tử vong cao [1], [2], [3], [4]

Tới thế kỷ XVIII, có nhiều công trình nghiên cứu về giải phẫu học vùngbẹn đã làm sáng tỏ vai trò và chức năng của các thành phần tạo thành ốngbẹn Năm 1889 với công bố của Eduado Bassini về sinh lý và giải phẫu vùngbẹn chi tiết, đề ra phương pháp phẫu thuật phục hồi thành bụng mang tên ôngcòn ý nghĩa lâm sàng tới ngày nay [1] Đồng thời nghiên cứu của Bassinie là

cơ sở cho rất nhiều phương pháp điều trị bất thường cấu trúc tại vùng bẹn ở cảngười lớn và trẻ em Ở trẻ em chuyển từ phương pháp phục hồi thành bụngnhư người lớn sang phẫu thuật cắt, đóng ống phúc tinh mạc; có hoặc khôngđóng hẹp lại lỗ bẹn sâu [3], [4], [5]

Giữa thập niên 60 – 70, nhờ các nghiên cứu của Rinker và Allen (1951),Ozdilek (1957), Anson, B J., Morgan và cộng sự (1960), Thorek P (1962),Snyder Wh, Greaney R.M; Jr( 1962), Cross RE (1970), Campbell MF(1970),George T Klauber (1973) về phôi thai học của ống bẹn và quá trình đóng kíncủa ống phúc tinh mạc đã làm sáng tỏ quan điểm phẫu thuật điều trị các bệnh

lý do còn tồn tại ống phúc tinh mạc nói chung và thoát vị bẹn nói riêng ở trẻ

em của Ferguson và Potts [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Từ những năm 1990, nhờ các phẫu thuật nội soi ổ bụng được áp dụng đểchẩn đoán, phẫu thuật vùng hạ vị, vùng bẹn ở người lớn và trẻ sơ sinh: Thoát

Có thể thấy rằng, giải phẫu vùng bẹn có một vai trò quan trọng trongthực hành lâm sàng và điều trị phẫu thuật ngoại khoa Những hiểu biểu biết vềgiải phẫu vùng bẹn đã được áp dụng cho nhiều loại phẫu thuật từ mổ mở kinhđiển đến mổ nội soi trong hay ngoài phúc mạc với các loại phẫu thuật: Thoát

vị bẹn, hạ tinh hoàn ẩn, tinh hoàn di động, tràn dịch màng tinh hoàn và chochuyên ngành chẩn đoán hình ảnh… [1], [8], [16], [17], [18]

Qua các vấn đề được nêu trên, ta có thể thấy để phục vụ cho các nghiêncứu về sinh lý học, phôi thai học, giải phẫu học, hay các can thiệp vùng bẹn,bìu thì đều cần hiểu sâu về giải phẫu vùng bẹn - bìu Từ đó, ứng với mỗi vấn

đề bất thường vùng bẹn – bìu thì nhà nghiên cứu hay thực hành lâm sàng ykhoa sẽ có phương án hợp lý nhất

Do đó chúng tôi tiến hành tìm hiểu và trình bày những hiểu biết về giảiphẫu vùng bẹn nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Trình bày rõ giải phẫu vùng bẹn nhìn từ bên ngoài và nội soi bên trong

2 Trình bày ứng dụng lâm sàng của giải phẫu vùng bẹn

CHƯƠNG 1 : ĐẠI CƯƠNG 1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng phôi thai học ống phúc tinh mạc ở trẻ em

Các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc được biết hiện nay đã đượccác thầy thuốc Ai cập cổ đại nghiên cứu nhưng cũng chỉ dừng tới mức điều trịbằng kinh nghiệm Đến năm 176 sau công nguyên Galen đã mô tả sự hìnhthành bao tinh mạc từ thành của khoang bụng như sau: “Cái ống đi xuống củatinh hoàn là một cái túi nhỏ (ống phúc tinh mạc) của túi phúc mạc lớn ở phíadưới’’là những báo cáo sơ khai về giải phẫu vùng bẹn [1], [2], [10], [19]

Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép hiểuthêm về thoát vị bẹn nhưng phải đến những năm đầu của thế kỷ XIX thì nhờcác tác giả Camper, Cooper, Hesselbach và Scarpa mới mô tả đầy đủ và chínhxác giải phẫu ống bẹn [1], [20],[21] Vào giữa thế kỷ XX, Rinker và Allen(1951), Ozdilek (1957), khẳng định tồn tại ống phúc tinh mạc là do sự đóngtắc ống không hoàn chỉnh và ống phúc tinh mạc liên tục với phúc mạc thànhbụng [6], [7] Dịch trong đó là dịch phúc mạc ổ bụng gây ra tràn dịch màngtinh hoàn ở trẻ em [6], [7], [15], [22]

Các công bố nghiên cứu phôi thai học công bố năm 1962 của các tácgiả Wh Snyder, Philip Thorek cho thấy ống phúc tinh mạc là phúc mạc nhô rakhỏi thành bụng ở lỗ bẹn trong chạy vào bìu ở trẻ nam hoặc môi lớn ở trẻ nữ.Ống phúc tinh mạc mở thông với khoang bụng trong suốt thời kỳ phát triển

vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em là do còn ống phúc tinh mạc, nhưng“Không có bằngchứng để nói rằng còn ống phúc tinh mạc sẽ trở thành thoát vị bẹn, mặc dùtheo lý thuyết thì còn ống phúc tinh mạc là một tiềm tàng của thoát vị bẹn”[24] Tefferey Wacksman (1990), Lee S (2002) nghiên cứu nguyên nhân tràndịch màng tinh hoàn ở trẻ em thể thông thường do tồn tại ống phúc tinh mạcthường kèm theo triệu chứng của thoát vị bẹn và đặc biệt khi biểu hiện trênlâm sàng có kích thước thay đổi theo tư thế, thời điểm trong ngày thì hầu như

có kèm theo thoát vị bẹn [19], [25]

Đặc biệt khi nghiên cứu bệnh lý ẩn tinh hoàn, tinh hoàn di động thìGeorge T Klauber cho rằng hầu hết các bệnh lý này đều tồn tại ống phúc tinhmạc Các phẫu thuật hạ tinh hoàn, cố định tinh hoàn di động, tinh hoàn co rútđều phải thực hiện thì tìm và thắt ống phúc tinh mạc để tránh tái phát vàphòng tránh thoát vị bẹn sau mổ [1], [9], [13], [26]

Chính vì vậy, đa số các tác giả đều thống nhất rằng ở trẻ em: Thoát vịbẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, tinh hoàn di động chủyếu là do tồn tại ống phúc tinh mạc gây ra [12], [13], [23], [27]

Năm 1976, Cortessi thực hiện phẫu thuật nội soi để chẩn đoán tinhhoàn trong ổ bụng ở người trưởng thành [15] Qua đó đánh giá cấu trúc lỗ bẹnsâu, và các thành phần phía trong thành sau ống bẹn cùng đường đi của ốngdẫn tinh và bó mạch tinh Đây là cơ sở giải phẫu thực hành cho phẫu thuật nội

soi các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc Năm 1997, El-Gohary là ngườiđầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc điều trị thoát vịbẹn trẻ em nữ Sau báo cáo đầu tiên của Montupet và Eposito về phẫu thuậtđiều trị thoát vị bẹn nội soi ở trẻ nam vào năm 1999 đã mở ra nhiều kỹ thuậtkhâu thắt ống phúc tinh mạc, trong ổ bụng hay ngoài da [26], [28], [29], [30],[31], [32], [33] Các nhà ngoại khoa nhi khoa, ngoại khoa tiết niệu đã khôngngừng ứng dụng khoa học kỹ thuật vào điều trị thoát vị bẹn trẻ em [32].

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu về giải phẫu ống bẹn và ứng dụng trong ngoại khoa

Qua các ghi chép thời cổ đại Ai Cập về bệnh lý thoát vị bẹn chứngminh người cổ đại đã quan tâm và nghiên cứu về giải phẫu vùng bẹn [4], [22],[33] Đến thế kỷ thứ V sau công nguyên tại Ấn Độ đã được ghi chép đầy đủhơn về biến đổi vùng bẹn khi bệnh nhân bị thoát vị bẹn [1], [33]

Tại châu Âu trước thế kỷ XVI do các nhà ngoại khoa như Franco,Stromay không hiểu được các vai trò của các thành phần trong ống bẹn đixuống bìu nên phẫu thuật thoát vị bẹn thường cắt bỏ thừng tinh - tinh hoàn,túi thoát vị Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phéphiểu thêm về thoát vị bẹn Năm 1721, William Cheselden mổ thành công mộttrường hợp thoát vị bẹn nghẹt, quai ruột được giải phóng, mạc nối lớn dínhvào túi thoát vị được buộc và cắt [1]

Tới thế kỷ XIX , rất nhiều nghiên cứu về các cấu trúc giải phẫu họcvùng bẹn được công bố và còn ý nghĩa tới ngày nay: Antonio Scarpa (1752-1832), Franz Kaspar Hesselbach (1759-1816), Thomas Morton (1813-1849),Alexander Thomson Scarpa mô tả cấu trúc của thoát vị trượt [1], [33] Đángchú ý là nhà giải phẫu học kiêm phẫu thuật viên Astley Paston Cooper (1768-1841) đã mô tả đầy đủ về dây chằng Cooper và mạc ngang rất quan trọng

Trên cơ sở hiểu biết chi tiết về giải phẫu ống bẹn và có phương pháp sáttrùng của Lister (1867) đã tăng tính khả thi của việc tái táo cấu trúc ống bẹntrong bệnh lý thoát vị bẹn và hạn chế tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng.EduadoBassini (1887) và Halsted (1889) đã báo cáo sự thành công của kỹ thuật cơbản lúc bấy giờ trong phẫu thuật thuật khâu túi thoát vị [20], [37].

Tới năm 1890 Eduado Bassini người Italia, qua kinh nghiệm phẫu thuậtcủa mình đã công bố sách tham khảo với nhiều hình minh họa, giải quyếtđược những thiếu sót về các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹntrước đó Qua đó ông đề xuất một phương pháp phẫu thuật mang tên ông nhưsau: Mở cân cơ chéo bụng ngoài, bóc tách và cắt cao cổ bao thoát vị ở lỗ bẹnsâu sau đó bằng các mũi khâu rời 3 lớp, gân cơ kết hợp cùng với cung đùi sauthừng tinh, khâu lại 2 mép cân cơ chéo lớn với nhau trùm lên thừng tinh [1],[16], [38]

Cùng năm 1899, Ferguson dựa trên đề xuất của Henry Orlando Marcy(1837-1924) mô tả kỹ thuật cột cao cổ túi thoát vị kèm với khâu hẹp lỗ bẹnsâu tiện lợi cho thoát vị trực tiếp và thoát vị ở trẻ con đã mô tả phương phápthắt cao túi thoát vị và tái tạo các phần liên quan của cấu trúc thừng tinh theocác lớp giải phẫu ống bẹn có ý nghĩa rất lớn cho phẫu thuật các bệnh lý do tồntại ống phúc tinh mạc ở bệnh nhân nhi khoa tới tận ngày nay [1] Các tác giảPotts, Riker và Lewis ủng hộ phương pháp bộc lộ của Ferguson thắt cao đơngiản và mở rộng túi thoát vị hoặc mở cửa sổ màng tinh hoàn trong điều trịthoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em và điều này cho đến nay vẫn là

kỹ thuật cơ bản trong điều trị phẫu thuật thoát vị bạn ở trẻ em [1], [3], [8],[11], [22].

Dựa trên phương pháp và nghiên cứu giải phẫu của Bassinie, Earle Shouldice và cộng sự (1953) đã báo cáo phương pháp phục hồi thành bụng bằng khâu 4 lớp với mũi khâu vắt liên tục Kết quả vượt vượt trội hơn hẳn cácphương pháp khá, trước đó Kỹ thuật này được mang tên ông, được áp dụng phổ biến rộng rãi và một thời được xem là kỹ thuật chuẩn trong điều trị thoát

vị bẹn sau thập niên 1960 [1], [39]

Năm 1956, Henry Fruchaud đã đưa ra một quan điểm độc đáo làm đảo lộn các kỹ thuật mổ mở điều trị thoát vị bẹn và đóng góp tích cực cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng Thay vì gọi thoát vị định khu cho vùng bẹn: Thoát vị bẹn gián tiếp, trực tiếp, thoát vị đùi Ông cho rằng mọi thoát vị vùng bẹn – đùi đều do một nguyên nhân chung, đó là khiếm khuyết ở 1 vùng gọi là lỗ cơ lược Mà giới hạn này được giới hạn bởi: Phía trên là cơ chéo trong và cơ ngang bụng; phía ngoài là cơ thắt lưng chậu, phía trong là cơ thẳng bụng, còn phía dưới là vùng lược của xương chậu [21] Cả vùng như khung của cái trống mà mặt trống bọc lót là mạc ngang Sự nguyên vẹn của vùng cơ-cân lược hoàn toàn độc lập với sự bền chắc của mạc ngang Khi mạc ngang bị yếu phúc mạc sẽ đội mạc ngang lên tạo ra thoát vị vùng bẹn -đùi mặc dù lỗ cơ-cân chậu lược vẫn còn chắc chắn

Chính mạc ngang yếu kém là nguyên nhân nguyên phát của các thoát

vị tại lỗ cơ lược [16] Lỗ cơ lược được dây chằng bẹn chia thành 2 phần, phầntrên có thừng tinh đi qua và phần dưới có bó mạch thần kinh đùi chui xuống

Và dây chằng bẹn giúp phân biệt thoát vị bẹn hay thoát vị đùi

Hình 1.1 Lỗ cơ của Fruchaud [21].

Ở nam giới trong tiến trình di chuyển của tinh hoàn từ bụng xuống bìu

đã làm rộng lỗ cơ-cân lược và khiến dễ bị thoát vị bẹn gián tiếp và trực tiếp.Trong khi đó ở phái nữ tiến trình phát triển khung chậu khác hẳn ở nam giớikhiến lỗ đùi rộng ra và có lẽ đó là lý do khiến thoát vị đùi thấy nhiều ở phái

nữ Đây là cơ sở thực tiễn cho phẫu thuật nội soi đặt lưới trong phục hồi thànhbụng điều trị thoát vị bẹn [38]

Nhờ có phẫu thuật nội soi phát triển nên các nhà ngoại khoa, giải phẫuđẩy mạnh nghiên cứu về cấu trúc bên trong ống bẹn qua đó mô tả được rõ cáccấu trúc bên trong ổ bụng, thành sau ống bẹn, lỗ bẹn sâu [14], [15], [18]

Cho tới năm 1982 với báo đầu tiên của Ralph Ger về thực hiện đóng lỗthoát vị bẹn qua nội soi ổ bụng đã làm tiền đề cho S.Bogojavalensky (1989)điều trị thoát vị bẹn bằng đặt mesh polypropylene qua nội soi ổ bụng Các báocáo trên đã cổ vũ cho các nghiên cứu điều trị thoát vị bẹn nội soi đường bụng.Ban đầu chỉ là kỹ thuật sử dụng tấm lưới che kín lỗ thoát vị trong ổ bụng (Kỹthuật IPOM: IntraPeritoneal Onlay Mesh), sau đó kỹ thuật nội soi hoàn toàn

trong ổ bụng để cắt cổ bao thoát vị, giải phóng phúc mạc rồi đặt một mesh chekín lỗ cơ lược (Kỹ thuật TAPP: TransAbdominal PrePeritonal approach) Qua đánh giá mức độ di động bóc tách thuận lợi giữa phúc mạc – mạcngang khỏi lớp cơ thành bụng trước và thành sau ống bẹn để tạo thành khoangthật Năm 1992, các tác giả như Dulucq,Ferzli, Himpens, rồi năm 1993 BarryMac Kernan và Laws đặt mesh bằng ngả hoàn toàn ngoài phúc mạc Kỹ thuậtnày được gọi là kỹ thuật TEP (Total ExtraPeritoneal approach) Qua 2 kỹthuật TEP và TAPP đã cung cấp những kiến thức giải phẫu sinh động về thànhsau ống bẹn, lỗ bẹn sâu với các thành phần giải phẫu liên quan một cách hoànchỉnh [1], [18], [21].

1.2 Giải phẫu vùng bẹn và ống bẹn

1.2.1 Giải phẫu vùng bẹn

Vùng bẹn được quy ước là khu vực gồm phần thấp của hố chậu và hạ vịcủa mỗi bên Cấu trúc giải phẫu được quan tâm chủ yếu ở vùng bẹn là ốngbẹn Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹnsâu đến lỗ bẹn nông dài khoảng 4 - 6cm, chạy chếch từ trên xuống dưới vàotrong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn Được cấutạo bởi 4 thành: trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông[40], [41], [42], [43]

Hình 1.2 Lỗ bẹn nông và thừng tinh [41]

Thành trên: Là bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng Khihai bờ của hai cơ này dính vào nhau thì tạo thành một cấu trúc gọi là liềm bẹnhay gân kết hợp Các sợi cơ ở bờ dưới hai cơ chéo bụng trong và cơ ngangbụng bám vào dây chằng bẹn Cơ ngang bụng bám vào 1/3 ngoài, cơ chéobụng bám ở 1/2 ngoài Ở giữa ống bẹn, bờ dưới hai cơ này vòng lên ôm lấythừng tinh và dính vào nhau tạo nên liềm bẹn Ở phía trong, liềm bẹn đi sauthừng tinh và cuối cùng bám vào đường lược xương mu [40], [42], [43]

Thành trước: Thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụngngoài và một phần nhỏ phía ngoài được tăng cường bởi cơ chéo bụng trọng, ởchỗ này cơ bám vào dây chằng bẹn [40], [42], [43]

Thành dưới: Được tạo nên bởi dây chằng bẹn Dây chằng bẹn là chỗdày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, đi từ gai chậu trước trên đến củ

mu [40], [42], [43]

Thành sau: Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang.Đây là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng Dướimạc ngang là lớp mở ngoài phúc mạc rồi đến phúc mạc và các tạng trong ổbụng [40], [42], [43].

Cũng như tất cả các vùng của bụng, thành bụng vùng ống bẹn gồm cáclớp từ nông đến sâu: Da, mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân và cơ chéo ngoài, cân

và cơ chéo trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc,cuối cùng là phúc mạc thành Các cơ này liên tục với các lớp tương ứng ở bìu[40], [42], [43]

Nhìn từ bên ngoài thấy da có nếp lằn da vùng bẹn bụng: Trong phẫuthuật, nếu rạch da ở vùng này thì vết mổ sẽ không bị căng vì vậy sẽ dễ liền và

ít để lại sẹo như khi mổ vết dọc trên vùng bẹn, liền sẹo chậm, dễ bị sẹo lồi ởtrẻ em [40], [42], [43]

Lớp dưới da có tổ chức lỏng lẻo với 2 lá: Một lớp nông gọi là mạc nông

và một lớp sâu, vững hơn có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu Mạc sâu xuốngdưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật, gọi là dây treodương vật [40], [42], [43]

Cơ chéo ngoài (cơ chéo lớn): Là một cơ rộng, có tổ chức cơ ở phía sau

và cân ở phía trước Nguyên ủy bám vào 7 xương sườn dưới bởi 7 trẽ cân, cáctrẽ này xen kẽ như răng cưa với các trẽ của cơ răng to Các thớ ở trên chạyngang vào trong, các thớ ở giữa đi chếch xuống dưới để hợp thành một cáiquạt xòe từ trên xuống dưới [40], [41], [42], [43]

Cơ gồm hai phần: Phần cơ ở sau trên, tận hết cách gai chậu trước trên3cm, phần còn lại là một mảng cân rất rộng tỏa tới đường trắng giữa Dọctheo bờ dưới của cân tạo nên dây chằng bẹn (cung đùi) Khi bám tận vàoxương mu, cân cơ chéo lớn tạo nên ba dải cân, chính là ba cột trụ của lỗ bẹnngoài [40], [42], [43] Trong đó thì cột trụ ngoài bám vào gai mu, một phần

cột trụ ngoài lan xuống tận đùi và xen vào cân của cơ thẳng đùi Cột trụ trongchạy ra trước cơ thẳng to và cơ tháp, bắt chéo với đường trắng giữa để bámvào mặt trước gai mu bên đối diện Và cột trụ sau (cột trụ Colles) chạy ở phíasau cột trụ trong, cũng bắt chéo qua đường trắng để bám vào gai mu bên đốidiện

Dây chằng bẹn (cung đùi): Dây chằng bẹn được tạo nên bởi bờ dưới củacân cơ chéo ngoài, gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau Dây chằngbẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu Ở phía đùi, bề mặt của dây chằng bẹncuộn lại vào trong, ra sau và lên trên để tạo nên bờ xoắn Khi bám vào củ mudây chằng bẹn chạy ngang vào trong, ra sau và hơi chếch lên trên tạo nên dâychằng khuyết (còn gọi là dây chằng Gimbernat) bám vào mào lược rồi tiếp tục

đi ra phía ngoài tới lồi chậu mu Ở đây, nó hòa lẫn với cân cơ lược và lớp cốtmạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dây chằng lược (dâychằng Cooper) [21], [34], [40], [42], [43] Một phần dây chằng bẹn chạy lêntrên, vào trong bám vào đường giữa tạo nên dây chằng phản chiếu [40], [42],[43]

Hình 1.3 Các cân cơ vùng bẹn [41]

Cơ chéo trong: Từ chỗ xuất phát các thớ cơ chạy lên trên, vào trong Ởphía dưới, các thớ tách ra từ dây chằng bẹn, cong xuống dưới và vào trong để

ôm phía trên sau thừng tinh Tại vùng bẹn, về giải phẫu cơ chéo bé rất thayđổi: Các thớ cơ đôi khi hợp với các thớ cơ ngang bụng tạo nên gân kết hợpbám vào mào lược xương mu (khoảng 30% các thớ cơ chéo bé uốn congxuống dưới hợp với cân cơ ngang bụng để tạo nên gân kết hợp) [8], [40], [42],[43] Phần thấp nhất của cơ chéo bé dính vào dây chằng bẹn, nên thừng tinhliên quan chặt chẽ với bờ trong của cơ Đi xuống thấp các thớ cơ chạy xuốngthừng tinh và bìu để tạo thành cơ bìu [40], [42], [43]

Cơ ngang bụng: Là lớp cơ nằm sâu nhất trong ba lớp cơ thành bụng Hầuhết các sợi cơ chạy ngang, khi xuống dưới các thớ cơ ngang bụng hướngxuống dưới và uốn cong vào phía trong tạo thành một vòng cung ôm lấy ốngbẹn Cơ ngang bụng ít sợi cơ và nhiều sợi cân hơn cơ chéo bé và cơ chéo to[40], [41], [43]

Mạc ngang: Nằm sâu dưới cơ ngang bụng, mạc ngang được mô tả lầnđầu tiên bởi Cooper (1807) [34], [40], [42], [43].Ở vùng bẹn mạc ngang gồmhai lớp: Lớp nông vững chắc bao phủ phía trong cơ ngang bụng, lớp sâu nằmngay trên phúc mạc, bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang.Tại vùng bụng dưới, mạc ngang là một màng liên tục, chỉ bị gián đoạn bởithừng tinh đi qua lỗ bẹn sâu và là điểm yếu của lỗ cơ lược [8], [21], [40], [42]

1.2.2 Mạch máu và thần kinh vùng bẹn:

Ở lớp nông, vùng bẹn có ba động mạch, xuất phát từ động mạch đùi,gồm có: Động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài lên trên qua ống bẹn;Động mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong; động mạch thẹn ngoàinông chạy vào trong cấp máu cho da dương vật và bìu và nối với mạch thừngtinh trong bìu [40]

Hình 1.4 Các mạch máu vùng bẹn [41]

Ở lớp sâu, động mạch thượng vị dưới xuất phát từ động mạch chậungoài sát dây cung đùi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên Độngmạch thượng vị dưới tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [40]

- Tĩnh mạch: đi kèm với các động mạch

- Thần kinh: Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưngđầu tiên Dây thần kinh chậu - bẹn nhỏ hơn thần kinh chậu - hạ vị.Thần kinh chậu - hạ vị xuyên qua cân cơ chéo lớn ngay phía trên lỗbẹn nông ra da, chi phối cảm giác của vùng trên xương mu Thần kinhchậu - bẹn đi qua dưới ống bẹn, qua lỗ bẹn nông cảm giác cho da bìu

và phần nhỏ phía trong đùi Thần kinh sinh dục - đùi cho nhiều nhánh:Ngay lỗ bẹn sâu, nó cho nhánh sinh dục và nhánh đùi Nhánh sinh dục

đi qua ống bẹn nằm giữa thừng tinh và bờ lật lên của cung đùi, vì chạydọc theo sàn ống bẹn nên dễ bị tổn thương trong quá trình mổ [40],[42], [43]

1.2.3 Nội dung của ống bẹn

Ở nam giới: Là thừng tinh được bọc bởi mặt sâu, thừng tinh nằm népsát vào phía dưới và phía ngoài cân cơ chéo lớn [42], [44]

- Thừng tinh bao gồm: Di tích của ống phúc tinh mạc (dây xơCloquet) ở trước và giữa, ống dẫn tinh ở sau và trong, các mạch máutinh hoàn nằm ở sau và ngoài, các hạch bạch huyết, nhánh sinh dụccủa thần kinh sinh dục đùi và nhánh thần kinh tự động [40] Ở ngườitrưởng thành, ống dẫn tinhcó thể dài tới 40 - 45 cm, rộng 2 mm,thành rất dày, ở trẻ em ống dẫn tinh ngắn và mảnh hơn Khi phẫuthuật có thể nhận biết ống dẫn tinh nhờ nó có màu trắng đục và kháchắc [16], [40], [42], [43].

Ở nữ giới: Dây chằng tròn (ống Nuck) tương đương với ống dẫn tinh củanam giới đi cùng với dây chằng Cloquet, có các nhánh của thần kinh sinh dụcđùi và các nhánh tĩnh mạch đi cùng [40], [42], [43]

1.3 Cơ sở giải phẫu của các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc và thoát vị bẹn qua nội soi ổ bụng:

1.3.1 Giải phẫu ống phúc tinh mạc nhìn từ bên trong nội soi ổ bụng:

Khi nhìn qua camera của máy nội soi ổ bụng hướng đầu máy soi xuốngvùng trước dưới của thành bụng (vùng bẹn), sẽ nhìn thấy phúc mạc của vùngnày bị đội lên ở 5 chỗ đối xứng nhau qua đường giữa [26], [29], [45] Trongnội soi ổ bụng khi đưa đầu camera xuống dưới và hướng lên trên thấy: Lớpphúc mạc che phủ thành sau ống bẹn và lỗ cơ lược 2 bên đối xứng qua đườnggiữa của thành bụng trước dưới với cách thành phần đội phúc mạc tạo thànhcác nếp như sau :

- Một ở chính giữa là dây treo bàng quang: Đi chính giữa bụng hướngxuống phía dưới và dính vào đỉnh của bàng quang Hai động mạchrốn đã tắc là dây treo bàng quang bên 3 thành phần này hội tụ ở rốn

- Hai bó mạch mạch thượng vị dưới đi từ bó mạch chậu ngoài

Các phần kể trên tạo nên những sợi thừng chạy dưới phúc mạc và nổi

gồ vào trong ổ bụng tạo nên các vùng gọi là hố bẹn.Ở mỗi bên của đườnggiữa, với tên gọi lần lượt từ ngoài vào trong là:

- Hố bẹn ngoài: Nằm ngoài động mạch thượng vị và chứa lỗ bẹntrong Lỗ bẹn trong ổ bụng nằm ở hố bẹn ngoài được mô tả như 1hình tam giác với 3 cạnh:

o Cạnh trên ngoài: Chứa phúc mạc của thành trên ngoài của ốngbẹn, chứa thần kịnh thẹn và thần kinh chậu hạ vị đi qua

o Cạnh trong là nếp gấp của phúc mạc: Nếp gấp này nhô ra cóthể lớn hoặc bé và cạnh động mạc thượng vị dưới đi từ độngmạch chậu ngoài hướng từ dưới lên trên và từ ngoài hướngchếch vào trong Nếp gấp phúc mạc này liên tiếp và tạo thànhmột phần dây chằng cheo ống dẫn tinh hoặc dây chằng tròn

o Cạnh dưới: Là nếp gấp của phúc mạc do dây chằng bẹn độilên Có 2 thành phần quan trọng đi qua lỗ bẹn trong nam giới

là ống dẫn tinh và bó mach tinh Tại điểm tiếp xúc của ốngdẫn tinh và bó mạch tinh thì phía dưới cạnh này là các thànhphần quan trọng khác là bó mạch chậu ngoại và thần kinh đùi.Riêng ở nữ giới chỉ có dây chằng tròn đi qua theo hướng nhưống dẫn tinh

- Hố bẹn giữa, nằm ngoài động mạch rốn đã tắc và trong động mạchthượng vị

- Hố bẹn trong, nằm giữa dây treo bàng quang và động mạch rốn.Trừ hố bẹn trong có cơ thẳng bụng che chắn, còn lại hố bẹn ngoài vàgiữa là các diện yếu và là điểm xuất phát của thoát vị bẹn [16], [18], [40],[42], [46] Phủ phía trong ổ bụng và thành sau của ống bẹn, lỗ bẹn trong làlớp phúc mạc trơn, nhẵn Tại nơi ống dẫn tinh, bó mạch tinh (ở nữ chỉ có dâychằng tròn) chui ra để ra ngoài ổ bụng có phần lõm thấp xuống được gọi là lỗ

bẹn trong 80-90% trẻ sơ sinh ống phúc tinh mạc đi vào ống bẹn chưa đượcđóng kín Khi nội soi sẽ thấy lỗ bẹn trong lõm hình phễu, có các gờ phúc mạchoặc màng phúc mạc Lỗ bẹn trong có kích thước lớn, ống nội soi có thể đivào trong và có thể thấy tinh hoàn trong thể thoát vị bẹn bìu Nếu ống phúctinh mạc nhỏ, đường kính cổ ống phúc tinh mạc không đủ lớn cho ống soi điqua, sử dụng nghiệm pháp bóp vào bìu hoặc ấn vào bẹn sẽ thấy có dịch hoặcbóng khí CO2 chảy vào ổ bụng Khi lỗ bẹn trong không đóng kín, đủ lớn sẽtạo điều kiện thuận lợi cho dịch hoặc tạng chui xuống ống bẹn Dưới áp lựccủa ổ bụng thì thành sau ống bẹn được đẩy về phía trước nên mạc ngang vàphúc mạc dính và đóng lại với thành trước của ống bẹn Đây cũng chính là cơchế chống thoát vị của cơ thể.

1.3.2 Giải phẫu vùng bẹn nhìn từ nội soi ổ bụng bên trong

Hình 1.5 Vùng bẹn nhìn từ trong ổ bụng [46]

Qua phúc mạc có thể thấy các thành phần giải phẫu quan trọng đi phíatrước và các tam giác trong giải phẫu: Bó mạch tinh, ống dẫn tinh (dây chằngtròn ở nữ giới), tam giác nguy hiểm, tam giác đau, bó mạch thượng vị dưới,

bó mạch chậu Đánh giá này có ý nghĩa rất lớn cho phẫu thuật nội soi được antoàn, hiệu quản [18]

Hình 1.6 Phẫu thuật ít xâm lấn trong tiết niệu học [18]

1.3.2.1 Mạc ngang (transversalis fascia) và các dây chằng liên quan

Hình 1.7 Mạc ngang nhìn qua nội soi ổ bụng [46]

Mạc ngang: Được bộc lộ sau khi bóc bỏ phúc mạc và lớp mỡ trước phúcmạc Mạc ngang được gắn chặt vào đường trắng giữa qua cơ thẳng bụng Cónhiều tác giả cho rằng mạc ngang thành bụng trước dưới được chia làm 2 lớp

Lớp mặt nông của mạc ngang phủ sát mặt trong của các cơ thành bụng trước,tuy nhiên nó mỏng và không có giá trị lâm sàng trong điều trị thoát vị bẹn.Lớp mặt sâu của mạc ngang, nằm ngay bên dưới mặt nông, bao phủ phúc mạc

và tương đối dày, chắc ở 50% bệnh nhân (nghĩa là nó mỏng và lỏng lẻo ở50% còn lại) Khoảng không gian giữa lớp nông và lớp sâu tạo thành mộtkhoang hẹp Mặt trên và dưới mạc ngang chạy dọc vùng bẹn và bao phủ cácmạch máu dưới thành bụng (cả 2 bên)

Trong chậu hông, mạc ngang liên tục với cân nội chậu phần bao quanh vịtrí thoát ra của các tạng trong chậu hông và mạc chậu, tất cả bao bọc baongoài của các cơ bên dưới và chia ra làm các phần Sau đó chúng nhập lại vớithành bụng trước tại vị trí ngang với bó mạch thượng vị dưới Phần thấp củamạc ngang tiếp tục chạy đến vùng sau dưới của dây chằng bẹn rồi sau

đó nhập vào với mạc chậu Phía bên ngoài, mạc ngang nằm giữa nguyên

ủy của cơ thắt lưng chậu, cơ ngang bụngvà mép sau của dây chằng bẹn Phầngiữa của mạc ngang được cố định vào xương chậu, cơ lược và dây chằngCooper, ở phần này đi từ gai chậu trước trên phủ qua các bó mạch chậutrong, ngoài Phía trong các mạch này, mạc ngang bám vào đường lược Mạcngang tiếp tục chạy xuống dưới vào trong để bám vào liềm bẹn Bao cơ thẳngbụng sau kết thúc ở đường cung, nên phần dưới của cơ chỉ được bao phủ bởimạc ngang

Phần sâu của mạc ngang trở thành một cấu trúc hình phễu trải dàixuống dưới để bao phủ lấy thừng tinh tại lỗ bẹn trong và trở thành lớpbọc cho thừng tinh khi vào ống bẹn Do đó, cần phải mở cấu trúc nàytrong phẫu thuật thoát vị bẹn để bộc lộ cấu trúc thừng tinh và túi thoát vị[18], [47] Mạc ngang dầy lên là do được tăng cường ở phía dưới là các sợi

của cân cơ ngang bụng Sự kết hợp này hình thành nên thành sau của ống bẹn[46]

Lỗ bẹn trong: Là một lỗ ở mạc ngang được tăng cường ở phần dưới bên

là các sợi rẽ ngang của cơ ngang bụng những sợi chạy hai bên về phía gaichậu trước trên, hình thành nên cột trụ trước của cung đùi sâu Cột trụ sauđược cấu thành từ các sợi của dải chậu mu và mạc ngang [46]

Hình 1.8 Lỗ bẹn trong [46].

Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach): Là sự dầy lên của mạcngang dọc theo bờ trong của lỗ bẹn trong phía bên ngoài phần giữa của gânkết hợp

Các thành phần ở lớp giữa mạc ngang và phúc mạc (tư thế nằm ngửa):

- Ống dẫn tinh: Đi từ dưới lên trên, chếch từ trong ra ngoài tới lỗ bẹntrong rồi bẻ gấp từ ngoài vào trong để đi cùng bó mạch tinh

- Bó mạch tinh: Bó mạch tinh chạy theo cơ thắt lưng chậu, chếch từngoài vào trong, chui qua lỗ bẹn trong cùng ống dẫn tinh