Phong bế thần kinh ngoại vi

Phong bế thần kinh ngoại vi

PHONG BẾ THẦN KINH NGOẠI VI

Bệnh viện Maison Blanche, Reims, France

jmmalinovsky@chu-reims.fr

• ở xa, trên lộ trình của các thần kinh của các chi

– Phong bế thân thần kinh

• Giai đoạn vô cảm (nhất là phong bế ở xa trong phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật ở bề mặt)

• Giảm đau sau mổ

Số lượng gia tăng

Lacroix F et al Abstract SFAR 2007

0 100000 200000 300000 400000 500000 600000

Rachi PŽ ri ALRIV BP/BNP PB AL Caudale

1980 1996

Clergue et al Anesthesiology 1999

Dàn bài

• Nhắc lại giải phẫu học

• Thực hiện phong bế ngoại vi

• Chỉ định

• Lợi ích trên giảm đau toàn thân

• Thuốc tê

• Biến chứng

Vùng trên xương địn trên cơ vai mĩng

1- đám rối cánh tay

2- thần kinh ngực dài và trên xương vai

3- thần kinh hồnh

4- hạch cổ sau

5- thần kinh trên xương địn

6- cơ bậc thang trước

7- cơ bậc thang giữa

8- cơ SCM

9- tĩnh mạch cảnh ngồi

10- động mạch đốt sống

Vùng trên xương địn và dưới xương địn

1- bĩ TK bên (bình diện trước) 2- bĩ TK giữa (bình diện trước) 3- bĩ TK sau (bình diện sau) 4- TK cơ bì

5- TK nách 6- TK quay 7- TK giữa 8- TK trụ 9- TK bì giữa của cẳng tay 10- TK trên xương vai 11- TK hồnh

12- mỏm quạ 13- đm đốt sống 14- đm nách 15- cơ omohyọdien

Cổ

Giải phẫu học

9- cơ tam đầu cánh tay (bó dài)

10- cơ nhị đầu cánh tay (bó ngắn)

Vùng cánh tay

1- tk giữa 2- tk trụ và bì giữa cẳng tay 3- tk quay

4- tk cơ bì 5- tk nhị đầu cánh tay, 6- tk tam đầu cánh tay

Chi trên

2- tk chày 3- tk bì bắp chân bên 4- tk bì bắp chân giữa 5)- tk hiển

6- cơ nhị đầu đùi 7- cơ bán màng và bán gân

8- cơ sartorius

Vùng khoeo cao

1- tk chậu 2- cơ nhị đầu đùi, 3- cơ bán gân và bán màng

Chi dưới

Biết các vùng phân bố

thần kinh

Gây mê-gây tê

• Gây mê: nếu thất bại hoàn toàn việc gây tê

• Mọi gây tê nên thực hiện trên một bệnh nhân tỉnh táo, có thể cho an thần nhẹ để có thể

giao tiếp với bệnh nhân

• Kích thích thần kinh là kỹ thuật nên ưu tiên chọn lựa (RPC năm 2003)

• Sắp có cập nhật lại

Định vị thân thần kinh

• Giải phẫu học, nhuần nhuyễn các kỹ thuật gây tê,

và kích thích thần kinh.

• Nên chọn đa kích thích hơn là đơn kích thích

– Cho kích thích sau khi đưa kim qua da

– Cường độ tối thiểu : ngưỡng mà dưới mức đó một đáp ứng cơ phù hợp không còn nữa sau khi tìm kiếm trong 3 trục của không gian

– Chích 1 ml thuốc tê: phải làm cho sự co cơ biến mất

– Chích phải không gây đau và không có kháng lực

Hướng dẫn bằng điện cực qua da : một kỹ thuật

không xâm lấn để định vị dây TK ngoại vi để tạo

thuận lợi cho việc gây tê đám rối hay dây TK

Phát triển của siêu âm

Cấu trúc siêu âm của dây TK: các tiêu chuẩn để phân biệt với gân cơ

Lehrer I, Lesley J, Hang J, Lin E, Wu C

Phong bế thần kinh dưới hướng dẫn của siêu âm:

một phân tích gộp

Reg Anesth Pain Med 2007; 32: A-1

• Medline 1966-2005

• Siêu âm và phong bế ngoại vi

• Chỉ có 8 nghiên cứu có đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh

• 528 BN được đưa vào 8 « thử nghiệm ngẫu nhiên » phân tích gộp

-– Thành công tương tự kích thích thần kinh (RR= 1.07 [95% KTC: 1.00- 1.14])

– Tăng thời gian giảm đau (WMD= 1.24 [95% CI:

0.60 -1.87]),

– Giảm thời gian thực hiện phong bế (WMD= -1.66 [95% CI: -2.28 đến -1.04])

ASRA 2007

Tác dụng của siêu âm

để giảm thể tích thuốc

tê cần dùng trong tê TK đùi

• Canule bằng téflon cải tiến

• Filtres lọc nếu làm giảm đau qua cathéter

– Chỗ nối khóa lại được

Mô tả các đường tiếp cận

• Rất nhiều đường đã được mô tả

• Một số có lợi trong việc luồn cathéter (tránh di động thứ phát do cử động của bệnh nhân,

gập cathéter,…)

• Người ta có thể chích dọc theo thân thần kinh

và như vậy mô tả một vị trí tiếp cận khác

• Chúng ta có thật sự biết được chuyện gì xảy ra mỗi lần chích không?

Tê TK tọa lối cạnh x thiêng : theo dõi 400 ca

Tê 3-trong-1 liên tục để giảm đau sau mổ PT chỉnh hình chi dưới : catheter đi đâu ?