GÂY TÊ VÙNG PHONG BẾ THẦN KINH NGOẠI VI pot

Bệnh nhân ít bị bí đái hơn so với trục gây tê trục thần kinh não tuỷ Tài liệu này sẽ bàn luận về những khái niệm chung của PNBs, một vài phương pháp phong bế chi trên, chi dưới và làm th

GÂY TÊ VÙNG PHONG BẾ THẦN KINH NGOẠI VI

I GIỚI THIỆU :

Sự quan tâm đối với phong bế thần kinh ngoại vi (PNBs) cho phẫu thuật chi đã

và tăng lên trong một thập kỷ qua Điều này có nhiều nguyên nhân :

1 Sự cải thiện về kỹ thuật đã đem lại những kết quả đáng tin cậy hơn

2 Giảm đau sau mổ tốt hơn các thuốc giảm đau truyền thống

3 Gây tê vùng làm giảm đáp ứng stress phẫu thuật

4 Trong một vài trường hợp, bệnh nhân có thể ra viện sớm hơn và hồi phục nhanh hơn

5 Sau mổ bệnh nhân tỉnh táo hơn, buồn nôn ít hơn so với gây mê toàn thể

6 Gây tê vùng có thể làm giảm tỷ lệ hội chứng đau mạn tính sau phẫu thuật

Phong bế thần kinh chi dưới cũng được xem như một phương pháp thay thế cho gây tê trục thần kinh não tủy vì những lý do sau đây:

1 Những hội chứng thần kinh thoáng qua có liên quan với gây tê tủy sống, đặc biệt là gây tê bằng lidocain

2 Nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng gây liệt ở những bệnh nhân đang dùng thuốc làm tan huyết khối

3 Phong bế thần kinh ngoại vi ít ảnh hưởng lên huyết động hơn so với gây

tê tuỷ sống

4 Bệnh nhân ít bị bí đái hơn so với trục gây tê trục thần kinh não tuỷ

Tài liệu này sẽ bàn luận về những khái niệm chung của PNBs, một vài phương pháp phong bế chi trên, chi dưới và làm thế nào để thành công Các kỹ thuật khác nhau cũng được đề cập đến, từ những kỹ thuật chỉ đòi hỏi những phương tiện sẵn có đến các kỹ thuật tinh vi hơn Trừ những trường hợp đặc biệt, các kỹ thuật bàn luận ở đây chỉ dùng cho người lớn Sự an toàn vẫn là trọng tâm xuyên suốt

II NHỮNG KHÁI NIỆM CHUNG

Khi tiến hành gây tê vùng, việc đầu tiên là xác định phạm vi phẫu thuật Đường rạch da sẽ ở vị trí nào? Có dùng garo không? Nếu có thì ở đâu và trong bao lâu? Đối với bệnh nhân tỉnh, vị trí garo phải nằm trong giới hạn phong bế, nếu khóng sau 30-40 phút bệnh nhân sẽ rất đau PNBs hoàn hảo phải phong bế được cả vùng mổ và vùng garo Phần lớn vẫn không phải toàn bộ, trong trường hợp chỉ phong bế được một phần, phẫu thuật viên có thể gây tê tại chỗ nếu

vùng không được phong bế nhỏ Nếu vùng không được phong bế quá rộng, người gây mê cần có kế hoạch dự phòng, ví dụ gây mê toàn thể Ngay cả khi phong bế không hoàn toàn thì yêu cầu về độ mê và giảm đau sau mổ cũng thấp hơn

Bước thứ hai là xem xét tiền sử của bệnh nhân và phải chắc chắn bệnh nhân không có chống chỉ định PNB Kim gây tê không được xuyên qua vùng có nhiễm trùng vì có thể làm nhiễm trùng lan rộng Hơn nữa, pH acid ở mô nhiễm trùng có thể làm giảm hiệu quả gây tê ở một mức độ nhất định Mặt khác cũng không nên tiến hành PNB nếu cả bệnh nhân và phẫu thuật viên đều phản đối Trong những trường hợp đặc biệt, nếu gây tê vùng làm giảm đáng kể các nguy

cơ nên cố gắng thảo luận với các phẫu thuật viên và bệnh nhân Việc phong bế thần kinh ngoại vi trên những bênh nhân dùng thuốc chống đông vẫn còn nhiều tranh cãi Nhiều nhà gây mê có kinh nghiệm chỉ gây tê ở những vùng xa tuỷ sống và có thể băng ép từ bên ngoài, ví dụ gây tê đám rối cánh tay đường nách

và gây tê thần kinh đùi, còn gây tê đường dưới đòn thì không Một vấn đề khác cần quan tâm là những bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh Nếu khiếm khuyết này xấu đi sau mổ khi hết tác dụng của thuốc gây tê, rất khó để xác định là do tiến triển tự nhiên của bệnh (ví dụ bệnh xơ cứng bì toàn thể), do tai biến phẫu thuật hay do gây tê Một vài nhà gây mê cho rằng PNB có thể gây ra những tổn thương mới, điều này đã đặt PNB trước nguy cơ về mặt pháp lý Tuy nhiên nếu PNB được chỉ định, bệnh nhân được giải thích về các nguy cơ

tổn thương thần kinh và chấp nhận thủ thuật thì nó vẫn có thể được tiến hành

Dù vậy, điều quan trọng là phải khám và ghi nhận các tổn thương thần kinh trước khi tiến hành gây tê Khả năng thành công sẽ cao hơn nếu tiến hành gây

tê trước phẫu thuật 20 – 30 phút để thuốc có thời gian tác dụng Tốt nhất nên

có một phòng riêng hay một khu vực ngoài phòng mổ có đầy đủ trang thiết bị

và thuốc men để gây tê cũng như hồi sức bệnh nhân khi có tai biến

An thần nhẹ sẽ làm cho các bệnh nhân được gây tê thoải mái hơn Thông thường có thể cho liều nhỏ thuốc an thần hoặc giảm đau nếu bệnh nhân đau hay tỏ ra lo lắng Để tránh nguy cơ không phát hiện được tổn thương do kim gây tê, chỉ nên gây mê toàn thân sau khi đã phong bế thần kinh, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân là trẻ em và không hợp tác Tốt nhất nên tránh các kỹ thuật có nguy cơ cao ví dụ phong bế đám rối cánh tay dưới đòn Trước khi cho bệnh nhân an thần cần đánh giá lại hiệu quả phong bế ở vùng phẫu thuật Theo dõi bão hoà oxy, cho bệnh nhân thở oxy qua massk hoặc canul mũi là rất tốt và

có thể có ích trong trường hợp xảy ra tai biến như tiêm thuốc tê vào mạch máu

III TRANG THIẾT BỊ VÀ KỸ THUẬT:

Có rất nhiều kỹ thuật xác định dây thần kinh cần phong bế Kỹ thuật cổ điển dựa trên mốc giải phẫu và tìm dị cảm Phương pháp này không cần đến các trang thiết bị đặc biệt và đắt tiền Sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi

(PNS) và kim dò được cách điện (nếu có) để xác định các dây thần kinh vận động là phương pháp tuyệt vời Tỷ lệ thành công của phương pháp này thường cao hơn và vì bệnh nhân được an thần nên sẽ cảm thấy thoải mái hơn nếu so với phương pháp tìm dị cảm Về mặt lý thuyết, tổn thương thần kinh cũng khó xảy ra hơn vì khi kích thích vào một dây thần kinh thì cơ do thần kinh đó chi phối sẽ co, giáo viên có thể xác định được sinh viên đã đưa kim vào đâu Kim

có cách điện chiếm phần lớn chi phí cho kỹ thuật Kim không cách điện cũng

có thể dùng được nhưng sẽ cần một dòng điện lớn hơn để kích thích thần kinh

và điều này có thể gây khó chịu cho bệnh nhân Một vài công ty có sản xuất loại kim có thể tiệt trùng và dùng lại Điều này có thể làm giảm chi phí của kỹ thuật

Một phương pháp khác là thực hiện phong bế thần kinh dưới hướng dẫn của siêu âm Với cách này, người gây mê có thể nhìn thấy kim gây tê khi nó đến gần dây thần kinh và mạch máu cũng như có thể khẳng định thuốc tê được bơm đúng chỗ Kỹ thuật này có thể làm tăng tỷ lệ thành công, cho phép giảm lượng thuốc tê và giảm biến chứng Điều bất lợi là giá thành cao và thiếu nguồn nhân lực được đào tạo Đây là một kỹ thuật cho tương lai

Khi tiến hanh PNB, điều quan trọng là phải có đường truyền tĩnh mạch bên chi không phẫu thuật, thuốc và các phương tiện cấp cứu trong trường hợp xảy ra

co giật, tê tuỷ sống toàn bộ hay các tai biến khác Để giảm tỷ lệ biến chứng, cần phải hút lại sau mỗi 5cc để loại trừ tiêm vào mạch máu Nếu bệnh nhân

thấy đau nơi tiêm, ù tai, chóng mặt, có vị lạ trong miệng hoặc tê lưỡi phải ngừng tiêm Bệnh nhân cần được theo dõi sau khi gây tê Mặc dù hiếm nhưng

co giật và lan toả thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng có thể xảy ra sau khi gây tê vùng một thời gian dài

Để chuẩn bị cho PNB, da cần được sát khuẩn Nếu được sử dụng, máy PNS nên đặt 1.5mA và nối với bệnh nhân Thuốc tê cần lấy vào bơm tiêm và dán nhãn Nếu cần phong bế kéo dài người ta thường dùng bupivacain 0.5% Nếu cần tác dụng nhanh và ngắn có thể dùng mepivacain 1.5% (có epinephrin) Khi

đã xác định được vị trí thần kinh, cần giữ nguyên vị trí kim Có thể làm điều này dễ dàng hơn nếu có một đoạn nối dài giữa kim và bơm tiêm vì kim sẽ không bị thay đổi tư thế khi đổi bơm tiêm Tuỳ theo loại thuốc được sử dụng, cần 10 – 30 phút để thuốc có tác dụng Hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật sẽ tăng lên nếu được chuẩn bị một cách cẩn thận và không vội vàng

IV PHONG BẾ THẦN KINH NGOẠI VI CHI TRÊN:

Chúng ta sẽ xem xét các kỹ thuật sau: phong bế thần kinh đám rối thần kinh cánh tay đường nách, đường liên cơ bậc thang và đường dưới đòn Phong bế đường nách có thể dễ dàng thực hiện dựa trên các mốc giải phẫu Phong bế đường liên cơ bậc thang có thể thực hiện bằng cách tìm dị cảm hoặc dùng máy PNS Còn phong bế đường dưới đòn rất khó thành công nếu không có máy

PNS Trong phong bế đám rối thần kinh cánh tay, thể tích thông thường là 30 –

40 ml cho tất cả các loại thuốc tê Thể tích này bao gồm cả phong bế thần kinh

cổ nông và thần kinh trên vai trong những trường hợp cần bổ sung cho phong

bế đám rối cánh tay đường liên cơ bậc thang

* Phong bế đám rối cánh tay đường nách

Phong bế đám rối cánh tay đường nách được sử dụng tốt nhất trong các phẫu thuật ở phần dưới khuỷu tay, bao gồm cả bàn tay và cổ tay Khi bắt được động mạch trong hố nách, có thể gây tê một cách thành công với nguy cơ biến chứng thấp Nên sử dụng loại kim 5mm Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, cánh tay tạo với vai một góc 90 độ, cẳng tay xoay ngoài (như khi chuẩn bị ném bóng) Đám rối cánh tay khi xuống tới cánh tay chia thành 4 nhánh lớn: thần kinh cơ bì, thần kinh quay, thần kinh trụ, thần kinh giữa Thần kinh thường tách ra khỏi bao và nằm trong cơ quạ cánh tay, phía sau trên động mạch Việc phong bế thần kinh cơ bì một cách độc lập rất quan trọng vì nó phong bế một vùng rộng mặt ngoài cẳng tay Có thể thực hiện bằng cách tiêm 5 – 10 ml thuốc tê vào thân cơ quạ cánh tay gần động mạch nách sau khi kích thích cơ nhị đầu bằng PNS Ba dây thần kinh còn lại bao quanh động mạch, thông thường thần kinh giữa ở phía trên, thần kinh quay ở dưới và thần kinh trụ ở bên cạnh động mạch Trước kia chúng ta được dạy rằng tiêm 1 mũi thuốc tê duy nhất vào quanh động mạch, thuốc sẽ ngấm vào bao chung của động mạch, thần kinh và sẽ phong bế cả 3 dây thần kinh Nhưng thường không phải như vậy Khả năng

thành công sẽ cao hơn nếu tiêm vào bao quanh động mạch 30 ml thuốc tê chia thành 2 – 3 lần Không cần thiết phải tìm dị cảm nhưng sẽ rất có ích nếu có cảm giác khi kim đi qua bao Có thể kiểm tra bằng cách thử các vùng chi phối Kích thích thần kinh quay sẽ làm xoay cẳng tay ra ngoài, kích thích thần kinh

cơ bì làm co cẳng tay, kích thích thần kinh trụ gây dị cảm ở ngón 5, thần kinh giữa gây dị cảm ngón 2 Nếu một trong các dây thần kinh không được phong

bế hoàn toàn, có thể tiêm thêm 5 ml thuốc tê gần vị trí của nó trong hố nách

* Phong bế đám rối cánh tay đường dưới đòn

Kỹ thuật này ngày càng trở nên phổ biến Nó có thuận lợi là phong bế đám rối trước khi nhiếu nhánh tách ra Vì vậy có thể chỉ cần tiêm 1 mũi duy nhất vào bao Nó ít gây tràn khí màng phổi hơn đường trên đòn Tuy nhiên kỹ thuật này khó thực hiện hơn, đặc biệt nếu không có PNS Sẽ rất có ích nếu hiểu rõ liên quan giải phẫu của các thân và nhánh của đám rối cánh tay xung quanh động mạch dưới đòn Kỹ thuật này được dùng cho các phẫu thuật từ phần xương cánh tay đến bàn tay Mặc dù có thể tiến hành với cánh tay bệnh nhân dọc theo người nhưng sẽ dễ dàng hơn nếu đặt tư thế tay giong gây tê đường nách Cần xác định 1 điểm dưới xương đòn, giữa mỏm quạ và thành bên cơ ngực Điểm chọc kim ở dưới điểm này 3-4cm Dùng kim cách điện loại 70-80 mm, nhẹ nhàng để tránh tràn khí màng phổi Thông thường thần kinh cơ bì được kích thích đầu tiên (cơ nhị đầu) trong trường hợp này cần hướng nhẹ kim về phía dưới Nếu thần kinh trụ được kích thích, cần hướng kim về phía đầu Lý tưởng

nhất là tìm được đáp ứng của thân sau hoặc thần kinh quay (làm dạng và xoay cẳng tay), khi kim nằm ở trung tâm đám rối Nếu thấy thần kinh giữa bị kích thích có thể tìm thần kinh quay bằng cách tiến kim thêm một chút Tiêm thuốc sau khi tìm được thần kinh giữa thường thành công

* Phong bế đám rối cánh tay đường liên cơ bậc thang

Kỹ thuật này thường dùng cho các phẫu thuật vùng vai và phần trên cánh tay

Nó thường không phong bế thần kinh trụ vì vậy không dùng cho các phẫu thuật

ở bàn tay

Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện Rãnh liên cơ bậc thang có thể xách định bằng cách lăn ngón tay theo cạnh bên cơ ức đòn chũm, ngang mức sụn nhẫn Chọc kim loại 25 mm theo hướng vào trong, ra sau và quan trọng nhất là hướng xuống dưới Rất nguy hiểm nếu kim chọc thẳng góc với tuỷ sống vì có thể chọc vào động mạch đốt sống, khoang ngoài màng cứng hay khoang dưới nhện Nếu không được phát hiện, thậm chí một lượng nhỏ thuốc tê cũng có thể gây co giật, tê tuỷ sống toàn bộ hay ngừng tim Khi dùng máy PNS, rất hay gặp kích thích vào thần kinh hoành, gây co cơ hoành Trong trường hợp này cần hướng kim ra sau và xuống dưới Nếu tìm thấy dị cảm vùng vai, cần hướng kim ra trước, xuống dưới Thần kinh hoành và thần kinh phụ làm thành chữ V quanh đám rối cánh tay, thần kinh hoành ở phía trước, thần kinh phụ ở phía sau Trừ khi bệnh nhân có cổ dày bất thường, không cần

chọc kim sâu quá 1.5 cm Sau khi tiêm thuốc tê, bệnh nhân sẽ thấy yếu cánh tay

Điều quan trọng là cần phải biết rằng vì thần kinh hoành đi rất gần nên gây tê đường liên cơ bậc thang gần như luôn luôn gây liệt tạm thời thần kinh hoành Điều này không gây hậu quả gì nghiêm trọng trừ khi bệnh nhân có liệt thần kinh hoành bên kia đối diện từ trước Hội chứng Horner có thể xảy ra trong khoảng 50% thời gian và phong bế thần kinh thanh quản có thể gây khàn giọng tạm thời

Có thể luồn catheter để phong bế liên tục, nhưng catheter thường bị lệch khi bệnh nhân cử động Người ta đang cố gắng tìm cách phong bế đám rối cánh tay đường liên cơ bậc thang theo đường trước và đường sau để cố định catheter một cách chắn chắn hơn

* Phong bế thần kinh trên vai

Thần kinh trên vai chi phối cảm giác cho khớp cùng vai đòn, 2/3 sau khớp vai

và ở khoảng 10% bệnh nhân nó chi phối cả phần gần của nách Kỹ thuật này có thể dùng để bổ xung cho phong bế đường liên cơ bậc thang hoặc là phương pháp giảm đau trong gây mê toàn thân Nó cũng rất hiệu quả khi vô cảm để vận động khớp vai bị cứng Cách xác định: kẻ 1 đường thẳng dọc theo gai vai, đường thứ 2 đi qua trung điểm và vuông góc với đường thứ nhất Thần kinh vai được xác định cách giao điểm khuyết vai và đường thứ 2 khoảng 1-2 cm về

phía đầu Chọc kim loại 50 mm không cách điện, hướng xuống dưới, ra trước Thông thường độ sâu của kim khoảng 1.5 cm, cần thận trọng để tránh tràn khí màng phổi Cứ tiêm 5 ml thuốc tê cần hút lại 1 lần

* Phong bế thần kinh cổ nông

Có 5 nhánh thần kinh cảm giác đi ra từ phía sau cơ ức đòm chũm, ở vị trí giữa xương chũm và xương đòn Một trong số đó là thần kinh trên đòn, chi phối cảm giác cho vùng vai Đôi khi có thể phong bế được nó khi gây tê đám rối cánh tay đường liên cơ bậc thang Nếu không có thể tiêm ngấm dưới da 5 ml thuốc tê Nó có cũng có thể được dùng như 1 phương pháp giảm đau trong gây

mê toàn thân để mổ vùng vai, cùng với gây tê thần kinh trên vai Có 1 nguy cơ cần phải tránh là tiêm vào tĩnh mạch cảnh ngoài

V PHONG BẾ THẦN KINH NGOẠI VI CHI DƯỚI

Chúng ta sẽ xem xét các kỹ thuật sau: phong bế thần kinh đùi, thần kinh 3 trong 1, phong bế thần kinh hông to và thần kinh hiển Tất cả các dây trên (trừ thần kinh hiển không chi phối vận động) đều có thể phong bế dựa vào mốc giải phẫu và dị cảm nhưng sẽ hiệu quả hơn nếu dùng PNS

* Phong bế thần kinh đùi và phong bế 3 trong 1