Nghiên cứu bệnh nhiều dây thần kinh ở bệnh nhân đtđ týp 2 bằng thăm dò điện sinh lý thần kinh ngoại vi

Hiện nay với sự tiến bộ mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, thăm dò điện sinh lý thông qua hai kỹ thuật chính là ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh là phương pháp có nhiều ưu điểm

“Nghiên cứu bệnh nhiều dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bằng điện

sinh lý thần kinh ngoại vi”

Thầy hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Trọng Hưng

: – CH18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) nhất là đái tháo đường týp 2 đã và đang được xem là một vấn đề cấp thiết của thời đại Bệnh có xu hướng tăng lên một cách nhanh chóng, đặc biệt ở các nước đang phát triển như Việt nam Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), năm 1985 có 30 triệu người trên thế giới mắc ĐTĐ đến năm1995 đã tăng lên 135 triệu người (chiếm 4% dân số thế giới)

Dự báo năm 2025 sẽ là 300 triệu (chiếm 5,4% dân số thế giới) [53]

Tình trạng tăng glucose máu mạn tính thường gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm trong đó bệnh thần kinh do ĐTĐ ( diabetic neuropathy) là nhóm biến chứng muộn thường gặp và đóng vai trò quan trọng làm tăng bệnh suất

và tỷ lệ tử vong do ĐTĐ Tỷ lệ bệnh thần kinh do ĐTĐ thay đổi từ 5% đến 100% tuỳ thuộc vào phương pháp và tiêu chuẩn chẩn đoán [53] Pirart (1978) qua nghiên cứu 4.400 bệnh nhân ĐTĐ cho thấy bệnh thần kinh do ĐTĐ phát hiện ngay tại thời điểm chẩn đoán là 7,5%, tỷ lệ này tăng lên 40% sau 20 năm

và 50% sau 25 năm bị bệnh (trích dẫn từ [7]) Trên thực tế tổn thương thần

kinh do ĐTĐ rất đa dạng nhiều khi phối hợp đan xen với nhau trong đó tổn thương nhiều dây thần kinh là nổi bật nhất và là yếu tố ngang hàng với biến chứng mạch vành, mạch não cũng như các bệnh lý mạch máu khác nhất là ở chi dưới

Hiện nay với sự tiến bộ mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, thăm dò điện sinh lý thông qua hai kỹ thuật chính là ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn cả để khám, phát hiện tổn thương thần kinh nói chung và ở người ĐTĐ nói riêng Phương pháp này cho phép đánh giá được sớm tổn thương, chính xác tới từng vị trí tổn thương để chẩn đoán và theo dõi kết quả của phương pháp điều trị, và tiên lượng của bệnh thần kinh ngoại vi, đặc biệt là độ nhạy của chẩn đoán cao hơn các phương pháp thăm khám lâm sàng khác [12]

Diễn tiến của bệnh thần kinh do ĐTĐ liên quan chặt chẽ với việc kiểm soát đường huyết Ở người bệnh ĐTĐ týp 2, giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh

có lẽ là biểu hiện sớm nhất của nhóm bệnh lý thần kinh ngoại vi Sau khi được chẩn đoán sự giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh diễn tiến chậm dần xấp

xỉ 1m/giây mỗi năm và mức độ suy giảm liên quan trực tiếp với thời gian mắc bệnh [53] Đa số các nghiên cứu đều cho thấy người bệnh có triệu chứng có tốc độ dẫn truyền thần kinh chậm hơn người bệnh không có triệu chứng và không liên quan đến mức độ nặng của triệu chứng [53]

Ở Việt nam từ những năm 90 thế kỷ XX đã có một số tác giả bước đầu

đề cập đến sử dụng thăm dò điện sinh lý để chẩn đoán tổn thương nhiều dây thần kinh do ĐTĐ Theo nghiên cứu của tác giả Lê Quang Cường, 84% bệnh nhân ĐTĐ có biểu hiện tổn thương nhiều dây thần kinh trên lâm sàng [11] Điều này ít nhiều phản ánh vai trò ý thức của người bệnh và mạng lưới y tế trong việc kiểm soát đường huyết

Câu hỏi đặt ra là bằng phương pháp thăm dò điện sinh lý thì tổn thương thần kinh sẽ ra sao đối với các nhóm người bệnh ĐTĐ týp 2 có các mức độ kiểm soát đường máu khác nhau và liên quan như thế nào với thời gian mắc bệnh và các triệu chứng của các nhóm

Xuất phát từ vấn đề trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu bệnh nhiều dây thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bằng thăm dò điện sinh lý thần kinh ngoại vi” với mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và thăm dò điện sinh lý của bệnh nhiều dây thần kinh ở người bệnh ĐTĐ týp 2

2 So sánh các mức độ tổn thương điện sinh lý thần kinh các nhóm: kiểm soát đường huyết tốt, nhóm kiểm soát đường huyết chưa tốt và nhóm kiểm soát đường huyết xấu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.2 Dịch tể học:

Hiện nay trên thế giới, ĐTĐ chiếm 60-70% trong các bệnh nội tiết [23] và chiếm vào khoảng 5% dân số toàn cầu [22] Trong đó ĐTĐ týp 2 chiếm 90% tổng số [52] Tần suất mắc bệnh giữa các quốc gia , giữa các nước phát triển, các nước đang phát triển và các chủng tộc là khác nhau đáng kể Sự khác nhau này là

do hậu quả của sự khác nhau về môi trường và yếu tố gen

1.1.3 Chẩn đoán ĐTĐ [83]

Để chẩn đoán ĐTĐ , hiện nay người ta dùng tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1999 Chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có một trong các tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau:

- Đường máu tĩnh mạch lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8 giờ) ≥ 7mmol (126 mg/dl)

- Đường máu tĩnh mạch bất kỳ ≥ 11,1 mmol (200mg/dl) kết hợp với triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ là uống nhiều, đái nhiều, sụt cân không giải thích được

- Đường máu tĩnh mạch 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống ≥ 11,1 mmol (200mg/dl)

1.1.4 Phân loại ĐTĐ [83]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1999:

- ĐTĐ týp 1: do tế bào bêta của tụy bị phá huỷ dẫn tới thiếu hụt insulin hoàn toàn thường do hai cơ chế: tự miễn và không rõ nguyên nhân

- ĐTĐ týp 2: có cơ chế kháng insulin với thiếu insulin tương đối hoặc sai sót về sự tiết insulin

- ĐTĐ thai kỳ: được định nghĩa là sự rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào với khởi phát ghi nhận lần đầu tiên trong thời kỳ có thai, không loại trừ tình trạng rối loạn dung nạp glucose có thể có từ trước khi mang thai nhưng không được biết đến Để ổn định glucose máu trong thai kỳ cần điều chỉnh chế độ ăn và/hoặc insulin

- ĐTĐ thể đặc biệt khác: sai sót di truyền chức năng của tế bào bêta, sai sót về di truyền trong hoạt động của insulin, bệnh lý tuỵ ngoại tiết, bệnh nội tiết khác, do thuốc, nhiễm khuẩn…

- Kháng insulin: ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, insulin không đủ khả năng thực hiện những tác động của mình như người bình thường Khi tế bào beta không còn khả năng tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, đường máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ Kháng insulin chủ yếu ở gan,

cơ, và mô mỡ Từ đó gây tăng sản xuất Glucose ở gan, giảm thu nạp glucose ở ngoại vi, giảm thụ thể insulin ở ngoại vi

- Thường gặp ở lứa tuổi trên 40 nhiều nhất ở tuổi 50-60

- Bệnh khởi phát từ từ , có thể không có triệu chứng lâm sàng, glucose máu tăng vừa phải, bệnh nhân thường béo Nhiều trường hợp bệnh được biết qua khám sức khoẻ định kỳ hoặc đã có biến chứng ở cơ quan khác (bệnh thận, bệnh võng mạc, bệnh thần kinh, bệnh tim mạch…)

- Trường hợp đến muộn ở giai đoạn mất bù bệnh nhân có thể bị hôn

mê tăng áp lực thẩm thấu

- Bệnh ít phối hợp với các bệnh nội tiết khác

Cận lâm sàng:

- Glucose máu lúc đói, hoặc bất kỳ, hoặc 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống: có giá trị trong chẩn đoán như đã trình bày trong phần chẩn đoán

- Insulin máu: ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thể gặp: tăng hoặc bình thường hoặc hơi thấp

- Nồng độ peptid-C: là thành phần chuỗi A và B của phân tử proinsulin do tuỵ sản xuất Khi insulin trưởng thành, thì peptid-C bị tách khỏi insulin, nên có giá trị tương đương với insulin Peptid tự do đi qua gan và tồn tại trong máu dài hơn insulin (15phút), thải qua thận hoàn toàn và không bị chuyển hoá nên được dùng để đánh giá khả năng bài tiết insulin của tuỵ khách

quan hơn insulin, nhất là khi có kháng thể insulin nội sinh hoặc dùng insulin ngoại sinh

- HbA1c (huyết sắc tố gắn glucose): là loại huyết sắc tố chiếm 80% nhóm HbA (bao gồm HbA1a, HbA1b, HbA1c) và chiếm 3-6% huyết sắc tố nói chung Tại các amin lysin của HbA1c có nhóm liên kết với glucose; khi glucose máu tăng độ tập trung glucose trong hồng cầu tăng dẫn đến tỷ lệ HbA1c tăng HbA1c cho phép đánh giá tình trạng glucose máu ba tháng trước đó

- Fructosamin: định lượng tổng thể protein gắn glucose (đặc biệt là albumin), thay đổi tuỳ theo phương pháp định lượng Trị số Fructosamin phản ánh glucose máu của hai tuần trước

- Xét nghiệm miễn dịch di truyền: Có thể phát hiện được các kháng nguyên HLA-DR3 và/hoặc HLA-DR4, HLA-DQ Ngoài ra trong 60-70% các trường hợp ĐTĐ có thể thấy kháng thể kháng tiểu đảo, kháng thể kháng insulin, kháng thể kháng men khử carboxyl của acid glutamic (Glutamic acid decarboxylase) Trên thực tế các xét nghiệm này được thực hiện ở các trung tâm chuyên khoa sâu

- Các xét nghiệm khảo sát về biến chứng hay bệnh phối hợp: Cêton niệu,

đo điện tim, chụp phim phổi, soi đáy mắt, đặt máy Holter để đo huyết áp và mạch 24/24, điện cơ đồ, đo vận tốc dẫn truyền thần kinh, sinh thiết thần kinh…

1.1.7 Mục tiêu điều trị của ĐTĐ [67]

Bảng sau đây là khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2006 về mục tiêu của kiểm soát ĐTĐ

Chỉ số kiểm soát

đường huyết Bình thường Mục tiêu Cần can thiệp Đường huyết đói < 6,1 mmol 5,0 - 7,2mmol > 8,3mmol

Theo hướng dẫn của Hội Nội tiết học Hoa kỳ năm 2002, nếu chỉ số HbA1c giảm đi 1% lúc đó [26]:

- Biến chứng mạch máu lớn giảm đi 1% - 14%

- Biến chứng mạch máu nhỏ ( bao gồm cả biến chứng thần kinh) giảm đi 30% - 35%

Chính vì vai trò quan trọng của HbA1c trong việc kiểm soát đường huyết, bên cạnh đó đường huyết lúc đói thay đổi theo từng phút, nên để đánh giá việc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi phân chia thành ba mức độ như sau:

Kiểm soát đường huyết tốt: HbA1c < 7,0% ; đường huyết lúc đói: 5,0 - 7,2 mmol Kiểm soát đường huyết chưa tốt: 7% ≤ HbA1c < 8,1% ; 7,2 ≤ đường huyết lúc đói < 8,3 mmol

Kiểm soát đường huyết xấu cần phải can thiệp điều trị thêm: HbA1c ≥ 8,0%; đường huyết lúc đói:≥ 8,3 mmol

do ĐTĐ [56]

- Năm 1798 Rollo [36] lần đầu tiên nhận thấy có những biểu hiện tổn thương thần kinh do ĐTĐ nhưng đến 32 năm sau, người ta vẫn cho rằng ĐTĐ

là hậu quả của bệnh thần kinh trung ương Năm 1864 Marchal de Calvi [51] là người đầu tiên đưa ra quan niệm ĐTĐ là nguyên nhân gây ra các biểu hiện tổn thương thần kinh Tiếp theo tác giả này, một loạt các công trình nghiên cứu đã

mô tả bệnh cảnh khá chi tiết và ngày càng hoàn thiện hơn về biểu hiện tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ Chính vì lịch sử như trên mới có nhiều thuật ngữ để mô tả bệnh lý thần kinh do ĐTĐ Tổn thương nhiều dây thần kinh đầu tiên được xem là bệnh thần kinh cảm giác-vận động đối xứng đoạn xa (Distal symmetric sensory-motor polyneuropathy) [19]

- Trong phạm vi của đề tài này chúng tôi dùng thuật ngữ bệnh nhiều dây thần kinh để chỉ bệnh thần kinh đối xứng đoạn xa (sẽ mô tả ở phần phân loại)

1.2.2 Phân loại bệnh thần kinh do ĐTĐ

Một khi khái niệm về bệnh sinh của bệnh thần kinh do ĐTĐ chưa được hiểu rõ ràng thì sự phân loại rất khó khăn Tuy nhiên Boulton và Ward (1986)

đã đưa ra cách phân loại dựa trên lâm sàng và sau đó Thomas [33] đã đưa ra cách phân loại dựa theo giải phẩu mà ngày nay được sử dụng rộng rãi

Phân loại bệnh thần kinh do ĐTĐ :

- Dây thần kinh sọ não

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của bệnh thần kinh do ĐTĐ

Xác định chính xác cơ chế gây bệnh sinh của bệnh lý thần kinh ngoại vi đến nay vẫn còn là điều rất khó khăn Hiện nay có nhiều giả thuyết đang làm

rõ cơ chế bệnh học và tiếp cận điều trị khác nhau bệnh lý thần kinh ngoại vi Sau đây là hai giả thuyết chính:

1.2.3.1 Thuyết về rối loạn chuyển hoá:

Thương tổn các sợi thần kinh lớn và nhỏ biểu hiện mất myelin từng phần có tần suất cao ở bệnh nhân ĐTĐ có đường máu không ổn định( không đặc hiệu ở người ĐTĐ mà còn thấy ở người nghiện rượu)

Theo đường polyols và vai trò của Myoinositol:

NADPH+ NADP+ NAD+ NADH

(Men khử aldose) (Sorbitol dehydrogenase)

Thiếu insulin, glucose được chuyển hoá theo con đường đa dường và được chuyển hoá thành sorbitol nhờ men aldose reductase (men khử aldose) Tuy nhiên phản ứng oxy hoá khử sorbitol thành fructose lại bị giới hạn Hiện tượng này làm ứ đọng sorbitol.Sorbitol tăng trong tổ chức (võng mạc, thuỷ tinh thể, tiểu cầu, thần kinh) ở dây thần kinh, sorbitol là một chất háo nước, gây kéo nước vào trong tế bào gây ra hai hậu quả:

- Phù myelin và tế bào Schwann, gây chết tế bào và mất myelin hoá từng phần

- Giảm đi sự đi vào trong tế bào của Myoinositol mà chất này đóng vai trò chủ đạo trong dẫn truyền các xung thần kinh và vận chuyển các ion Na+

1.2.3.2 Thuyết về mạch máu: Sinh thiết thần kinh cho thấy sự bất thường của

mạch máu nuôi thần kinh Sự tăng hoạt hoá tiểu cầu, tổn thương chức năng nội mạc, tăng giải phong yếu tố Willebrand, thiếu fibrin thành mạch dẫn đến kết quả:

- Dày màng đáy, bất thường tế bào nội mô

- Nghẽn mao mạch do lắng đọng fibrin

- Áp lực oxy giữa mạch máu thần kinh và tĩnh mạch giữa người bình thường và người bị ĐTĐ

- Bất thường tiểu cầu với sự gia tăng ngưng tập

Tất cả các rối loạn trên sẽ gây tắc mạch nuôi thần kinh và dẫn đến tổn thương sợi trục không hồi phục [18]

Ngoài ra còn có nhiều vấn đề khác liên quan đến sinh bệnh học của bệnh thần kinh do ĐTĐ như: quá trình liên kết đường với protein (glycation), liên kết đường với men, hoạt hoá quá trình oxy hoá (stress oxy hoá), tạo phức hợp miễn dịch, thiếu insulin và yếu tố tăng trưởng thần kinh (NGF)

1.2.4 Lâm sàng tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ

Tổn thương nhiều dây thần kinh do ĐTĐ có thể chia làm hai hội chứng chính sau [9]:

Hội chứng sợi nhỏ: tổn thương sợi trục của các sợi nhỏ có và không

có myelin chiếm ưu thế Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng là tổn thương ưu thế ở ngọn chi và chi dưới Biểu hiện bằng mất cảm giác đau và nhiệt Thường có

dị cảm, kim châm, tê cóng, rát bỏng, cảm giác khó chịu với các kích thích nhỏ Đối khi thấy rát liên tục và cảm giác mạch đập ở hai bàn chân Tiến triển của loại tổn thương này là thoái hoá phần ngọn của sợi thần kinh dài trước, sau đó lan dần đến gốc chi và chi trên

Hội chứng sợi lớn: ảnh hưởng chủ yếu vào cảm giác sâu và cảm giác

sờ tinh vi với các triệu chứng lâm sàng là giảm cảm giác rung, mất cảm giác

tư thế vị trí và phản xạ gân xương Ngoài ra có thể gặp các dấu hiệu đau chói, mất điều hoà cảm giác sâu, loét gan bàn chân do thần kinh

Trên thực tế, các tổn thương thần kinh trong ĐTĐ rất đa dạng và nhiều khi phối hợp, đan xen lẫn nhau Sau đây chúng tôi xin điểm tóm tắt các hình thái lâm sàng thường gặp của tổn thương thần kinh ngoại vi do ĐTĐ

TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI VI Ở CHI DƯỚI

Thể không điển hình

Tê như kiến bò, kim châm, tăng lên về đêm và kèm theo giảm cảm giác Tiến triển của loại tổn thương này thường có xu hướng tăng dần và không hồi phục Do tính chất ít thể hiện trên lâm sàng nên loại tổn thương này

dễ làm cho các thầy thuốc bỏ qua Đây là vấn đề khá nguy hiểm vì không những là loại tổn thương hay gặp mà hội chứng này kèm giảm cảm giác làm bệnh nhân không nhận cảm được những chấn thương nhỏ và điều đó sẽ dẫn đến các bệnh cảnh trầm trọng của “ bàn chân người ĐTĐ” [57] Mặt khác, hội chứng này có thể gây loét do bệnh thần kinh và dẫn đến biến dạng khớp bàn chân (khớp Charcot)

Thể có đau

Có hai dấu hiệu nổi bật: đau vì dị cảm Đau có thể âm ỉ hoặc đau thắt như chuột rút, đau rát bỏng, như dao cắt, điện giật và thường xuất hiện theo các vùng chi phối của rễ thần kinh [37] Điểm đặc biệt của loại đau này là tăng lên về đêm và giảm khi đi bách bộ Bệnh nhân tăng nhạy cảm của da đến mức không chịu được cọ xát của quần áo và vải trải giường Bệnh nhân thường mô tả các dị cảm như tê cóng, buồn như kiến bò, rát như bị bỏng Đôi khi bệnh nhân có cảm giác như chân bị chết, khi đi như dẫm trên bông hoặc không khí

Một dấu hiệu đáng quan tâm nữa là chán ăn, gầy, sút cân nhiều, mặc dù bệnh đái tháo đường đã được khống chế tốt Đặc biệt, các biểu hiện trầm cảm hoặc kích động nổi trội trên bệnh cảm lâm sàng Có thể đây là một phản ứng với cảm giác đau làm mất ngủ, nhưng hình như trầm cảm trong bệnh thần kinh do ĐTĐ nặng nề hơn và tạo nên một đặc trưng riêng Đôi khi dấu hiệu trầm cảm giảm đi sẽ bộc lộ được các dấu hiệu lâm sàng khác về thần kinh Khi biểu hiện thần kinh rõ ràng, dấu hiệu trầm cảm và chán ăn sẽ tự nhiên biến mất

Khám lâm sàng ta có thể thấy giảm một số loại cảm giác, đặc biệt là cảm giác rung Theo một số tác giả, giảm cảm giác rung chỉ gặp nhiều ở quần thể người ĐTĐ cao tuổi, do đó không thể dùng nó để làm chỉ số chẩn đoán được Theo tác giả này, mất phản xạ gân gối, đặc biệt là phản xạ gân gót là triệu chứng khách quan hay gặp ở tổn thương thần kinh ngoại vi do ĐTĐ, điều này cùng phù hợp với nhiều tác giả trên thế giới [45] [54] [55]

Bàn chân người ĐTĐ

Các tổn thương ở chân của người ĐTĐ đặt ra cho nền kinh tế xã hội một vấn đề lớn, khoảng 5 - 15% bệnh nhân ĐTĐ phải cắt đoạn chi ở một thời điểm nào đó trong cuộc đời của họ [53]

* Sinh lý bệnh

Biến đổi về thần kinh và mạch máu đóng vai trò chủ đạo gây ra các thay đổi về dinh dưỡng ở bàn chân người ĐTD, trong đó yếu tố nhiễm khuẩn đóng vai trò chính Ở người ĐTĐ týp 1 yếu tố thần kinh đóng vai trò chính Ở người ĐTĐ cao tuổi, týp 2 không đước điều trị đúng thì vai trò các tổn thương mạch máu và thần kinh là ngang nhau [62] Bệnh thần kinh vận động - cảm giác gây tổn thương nhận cảm bản thể và làm yếu các cơ ở trong sâu bàn chân dẫn đến biến dạng cấu trúc của bàn chân (các ngón chân hình búa, sập cung gan chân, bàn chân hình vuốt chim) [34] Các biến chứng chính do tổn thương thần kinh ngoại vi gây ra ở chân người ĐTĐ là bệnh khớp Charcot, loét do thần kinh Những tổn thương này tiến triển phụ thuộc chặt chẽ vào quá trình nhiểm khuẩn

* Biểu hiện lâm sàng

- Khớp Charcot: đây là biến chứng hiếm gặp Tuy nhiên , người ta thấy

tỷ lệ loại biến chứng này ngày càng thấy nhiều hơn ở người ĐTĐ Dấu hiệu nổi bật là khớp không đau, bàn chân như sưng to nhưng không có dịch, không

có biểu hiện nhiễm khuẩn Bàn chân có xu hướng xoay ra ngoài toàn bộ các bất thường trên làm cho ta có cảm giác nó ngắn và to ra, mu chân bẹt xuống Bệnh nhân đi lại khó khăn và chính do bàn chân biến dạng nên có thể gây loét không đau ở một số điểm tỳ bất thường Tất nhiên, trong trường hợp này mạch máu ở chân vẫn đập bình thường và chân ấm Loại khớp Charcot chỉ xuất hiện khi tổn thương cảm giác bản thể Trên X quang thấy có tiêu xương

và khuynh hướng gây qúa phát các khớp, vôi hóa quanh khớp Bệnh khớp này

sẽ hình thành một số điểm tỳ bất thường trong khi đi và gây loét Các ổ loét này có thể nhiễm khuẩn và gây viêm xương

- Loét do thần kinh: loét gan bàn chân xảy ra do khi đi tỳ ép vào các vùng giảm cảm giác Loét do bệnh thần kinh ngoại vi không đau, mạch máu

mu chân vẫn bắt được, làm chân ấm Ổ loét thường có dạng tròn và đáy ổ loét thấy có các tổ chức hạt mọc

TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI VI Ở CHI TRÊN

Mỏi cơ hay gặp ở hai tay Nhiều khi người bệnh mệt đến mức khi viết,

khi đánh máy, chải tóc cũng mỏi Để phân biệt với một bệnh nhược cơ cần làm nghiệm pháp nhược cơ (nghiệm pháp Tensilon) và điều trị thử

Teo cơ thường gặp ở khoang gian cốt 1 bàn tay, các ô mô cái và mô út

ở cả hai bên và đôi khi thấy cả teo cơ cẳng tay

Giảm cảm giác điển hình là hay bị bỏng và chấn thương mà người bệnh

không thấy đau

Bệnh cảnh viêm rễ thần kinh: Giống như chi dưới, tại chi trên có thể có

dấu hiệu viêm một dây, một rễ thần kinh tại một hoặc hai bên vùng các rễ cổ Nếu viêm ở bên trái nhiều khi thấy đau giống một cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân thiểu năng mạch vành

1.2.5 Vài nét về điều trị tổn thương nhiều dây thần kinh do ĐTĐ typ 2

Cho đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về các phương pháp mới cho việc điều trị tổn thương nhiều dây thần kinh do ĐTĐ như liệu pháp miễn dịch, yếu tố tăng trưởng thần kinh, ức chế men khử aldose, ức chế Protein - kinase C beta …[16] [46].Tuy nhiên, vấn đề cơ bản và khả thi nhất được nhiều tác giả nhấn mạnh đến vẫn là việc kiểm soát đường máu tốt Đường huyết nên hạn chế dao động nhiều vì điều này có thể làm cho bệnh nhiều dây thần kinh trầm trọng hơn [9] Song song với nó là điều trị các triệu chứng trên lâm sàng Dựa vào mức độ biểu hiện trên lâm sàng, việc điều trị các tổn thương nhiều dây thần kinh do ĐTĐ týp 2 sẽ được cân nhắc trên từng người bệnh cụ thể Mục tiêu của điều trị nhằm ngăn chặn hoặc hạn chế các dấu hiệu tổn thương thần kinh trên người bệnh ĐTĐ Các biện pháp điều trị triệu chứng bao gồm:

Chăm sóc bàn chân: khi người bệnh có các triệu chứng tê bì, giảm cảm giác ở bàn chân, nếu không được theo dõi hoặc điều trị tốt có thể dẫn tới

hai cứng, loét và nhiểm khuẩn bàn chân Hậu quả là người bệnh có thể phải cắt đoạn chi Bàn chân phải được thường xuyên xoa bóp, khô ráo sạch sẽ

Điều trị đau: kiểm soát đường máu chặt chẽ cũng hạn chế được mức

độ đau Ngoài ra, bệnh nhên có thể sử dụng các thuốc sau:

- Thuốc chống trầm cảm ba vòng: Amitriptylin, Gabapentin, Carbamazepin…

- Các thuốc kháng động kinh: Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepin…

- Giảm đau cục bộ: Lidocain, kem Capsaicin…

Châm cứu, điện châm cũng có thể làm bệnh nhân giảm đau

Chế độ dinh dưỡng: hạn chế đường nhưng giàu vitamin và chất khoáng Vật lý trị liệu, tập luyện, kiểm soát cân nặng

Phẫu thuật: ghép tụy, có thể được áp dụng với những bệnh nhân ĐTĐ kèm bệnh thận giai đoạn cuối Điều này có thể cải thiện tốt các triệu chứng tổn thương vận động, cảm giác trên lâm sàng

Bệnh nhân cần được tư vấn thường xuyên của chuyên gia về thần kinh và nội tiết

1.3 ĐIỆN SINH LÝ CHẨN ĐOÁN BỆNH THẦN KINH Ở NGƯỜI ĐTĐ 1.3.1 Dẫn truyền xung trên sợi trục

Sự lan truyền điện thế hoạt động thực chất là tạo nên một mạch điện tại chỗ, giữa vùng đang khử cực và phần màng ở vùng tiếp giáp: Điện tích dương của ion Na+

trong sợi trục sẽ đi dọc theo sợi trục làm phát sinh điện thế hoạt động ở vùng tiếp giáp Làn sóng lan truyền đó gọi là xung thần kinh

Một khi điện thế hoạt động được tạo ra ở một điểm trên màng tế bào thần

kinh, quá trình khử cực sẽ lan tỏa toàn bộ màng theo quy luật "tất cả hoặc không" Điện thế hoạt động xuất hiện tại một điểm của sợi trục sẽ lan tỏa theo

hai phía Dòng điện trong tế bào chạy từ vùng hoạt động (nơi tích điện dương) đến vùng không hoạt động bên cạnh (nơi tích điện âm) Phía ngoài tế bào, xuất hiện một dòng điện chạy ngược chiều từ vùng không hoạt động đến vùng hoạt

động Hiện tượng này làm những vùng không hoạt động ở hai phía của vùng hoạt động bị khử cực làm xuất hiện dòng điện chạy theo hai hướng Tuy nhiên

về mặt sinh lý, thực tế xung chỉ dẫn truyền theo chiều thuận (Hình1.1)

Hình 1.1 Dẫn truyền nhảy ở các sợi thần kinh có myêlin (A) và lan dần ở

các sợi không có myêlin (B)

Đối với những sợi không có myêlin (hình B) điện thế hoạt động được lan truyền theo từng điểm một trên suốt chiều dài sợi trục nên tốc độ dẫn truyền chậm Đối với các sợi thần kinh có myêlin (hình A), các xung được dẫn truyền "nhảy" theo các eo Ranvier (do myêlin là một chất cách điện, mặt khác tính thấm đối với ion của màng tại eo Ranvier cao hơn tính thấm của các sợi không myêlin tới gần 500 lần), vì vậy tốc độ dẫn truyền tăng lên rất nhiều lần so với những sợi không có myêlin

Dây thần kinh ngoại vi là một bó các sợi trục Dẫn truyền của xung thần kinh chỉ xảy ra theo chiều dọc của sợi có xung động chứ không lan toả theo các sợi lân cận, do vậy thông tin thần kinh được truyền chính xác tới nơi cần phải đến

1.3.2 Các phương pháp thăm dò điện cơ- thần kinh

Hiện nay các phương pháp đo tốc độ dẫn truyền không được dùng để phát hiện sự có mặt của tổn thương thần kinh ngoại vi mà còn xác định được các vị trí tổn thương Dựa trên nguyên lý chung: cơ thể là môi trường dẫn điện, kích thích vào một điểm của dây thần kinh sẽ tạo ra được xung động lan dọc theo sợi trục đến tận cùng thần kinh và điện thế hoặc động này có thể ghi được gián tiếp trên da thông qua các điện cực bề mặt Ghi thời gian dẫn truyền xung , ta sẽ đánh giá được tình trạng dẫn truyền thần kinh Với phương pháp như trên người thầy thuốc có thể đánh giá được tất cả các nơi có thể kích thích điện được

Bên cạnh kỹ thuật đo tốc độ dẫn truyền thần kinh thăm khám phần thân dây thần kinh, đã có một số phương pháp hỗ trợ giúp nghiên cứu phần gốc của dây thần kinh (phản xạ H, sóng F, phản xạ nháy mắt) cũng như giúp phát hiện tổn thương thóai hoá thần kinh (điện cơ đồ) [49]

Phản xạ Hoffmann từ lâu được sử dụng để nghiên cứu bệnh lý thần kinh ngoại vi Đây là cung phản xạ một khớp thần kinh (monosynaptic reflex) trong đó sợi hướng tâm thuộc nhóm sợi có đường kính lớn xuất phát từ thoi của cơ dép (thuộc nhóm cơ tam đầu cẳng chân) trung tâm phản xạ ở khoanh tuỷ S1, sợi ly tâm thuộc nhóm sợi alpha có thân tế bào nằm ở sừng trước của tuỷ chi phối cho cơ này Hoffmann sau đó là Magladery và nhiều tác giả khác

đã dùng dòng điện một chiều kích thích vào dây thần kinh hông khoeo trong tạo nên cung phản xạ và thông qua việc đánh giá đáp ứng của phản xạ này để chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại vi Thời gian tiềm tàng của phản xạ H (thời gian từ khi kich thích đến khi thu được đáp ứng) là thông số giúp đánh giá tốc

độ dẫn truyền ở phần gốc của dây thần kinh

Đối với người bệnh ĐTĐ, việc đo phản xạ H đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện tổn thương thần kinh ngoại vi Ngoài ra, phản xạ H còn giúp phân biệt giữa tổn thương rễ L5 và rễ S1 ở các bệnh nhân có hội chứng đau rễ thắt lưng-cùng [20] [55]

Hình 1.2 Sơ đồ sinh lý phản xạ Hoffmann

Thăm dò sóng F được áp dụng để chẩn đoán các tổn thương phần gốc của dây thần kinh vận động Kích thích dây thần kinh vận động bằng một dòng điện trên cực đại sẽ tạo ra một xung dẫn truyền đến thân tế bào thần kinh Tại đây sau khi lưu lại 1 miligiây, xung này quay ngược lại phía ngọn của sợi thần kinh Như vậy, ghi thời gian tiềm tàng của sóng F giúp đánh giá được tình trạng dẫn truyền đoạn gốc của dây thần kinh [8]

Phương pháp ghi điện cơ dựa trên nguyên tắc mỗi tế bào thần kinh vận động ngoại vi chi phối một nhóm các sợi cơ, tạo nên một đơn vị vận động Điện cực đặt trên bề mặt sẽ giúp đánh giá chức năng của đơn vị vận động quanh điện cực Từ đó có thể chẩn đoán được các tổn thương thoái hoá thần kinh cũng như tổn thương các sợi cơ

Trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị ĐTĐ, phương pháp ghi điện cơ và

đo tốc độ dẫn truyền thần kinh được áp dụng rộng rãi giúp cho việc chẩn đoán, theo dõi, điều trị và tiên lượng các tổn thương thần kinh ngoại vi

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU ĐIỆN SINH LÝ TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI VI TẠI VIỆT NAM

Vào thập niên 80 của thế kỷ 20, điện cơ đồ đã được một số tác giả trong nước dùng để nghiên cứu bệnh lý của cơ và thần kinh ngoại vi 5

14 Tuy nhiên do còn khó khăn về phương tiện kỹ thuật nên việc áp dụng điện cơ đồ trong chẩn đoán bệnh cơ và thần kinh ngoại vi còn hạn chế

Từ năm 1992 khi có máy điện cơ hiện đại, nhiều tác giả đã áp dụng phương pháp chẩn đoán ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh trong nghiên cứu tổn thương cơ 12 Nghiên cứu của tác giả Vũ Anh Nhị 24 năm 1996: nghiên cứu tổn thương thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ, nghiên cứu tổn thương viêm nhiều rễ và dây thần kinh mạn tính của tác giả Lê Quang Cường năm 1999 11

Đặc biệt năm 2001, Lê Quang Cường và cộng sự đã nghiên cứu đưa ra các chỉ số điện sinh lý trong khuôn khổ đề tài nghiên cứu các hằng số sinh lý của dây thần kinh ngoại vi giúp cho các nhà lâm sàng dùng làm chỉ số tham chiếu chính thức trong cả nước 11

Năm 2009 tác giả Nguyễn Duy Mạnh trong một nghiên cứu cắt ngang,

mô tả ghi nhận có sự bất thường trên điện sinh lý ngoại vi giữa hai nhóm kiểm soát đường huyết tốt và nhóm kiểm soát đường huyết không tốt 13 Ở khía cạnh ngược lại năm 2010 Trần Thị Nhật khi nghiên cứu biểu hiện thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nhận thấy tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán có biểu hiện thần kinh ngoại vi trên lâm sàng đều có bất thưởng trên điện sinh lý 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 đang điều trị ngoại trú tại Khoa Nội tiết - Đái tháo đường, Bệnh viện Lão khoa Trung ương Kiểm tra điện sinh lý tại Khoa Thăm dò chức năng, Bệnh viện Lão khoa Trung ương Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 9 năm 2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán chính xác ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới 1999 66 :

- Đường máu tĩnh mạch lúc đói (sau bữa ăn cuối 8 giờ) ≥ 7,0mmol/l (126mg/d)

- Hoặc đường máu tĩnh mạch bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) kết hợp với các triệu chứng của ĐTĐ như uống nhiều, đái nhiều

- Hoặc đường máu tĩnh mạch sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl)

*Các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2 theo một số tiêu chuẩn của Tổ

chức Y tế Thế giới và vận dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam [21]

- Người trưởng thành trên 40 tuổi

- Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ

- Thường có cơ địa béo phì hoặc thừa cân

- Không có biến chứng nhiễm toan ceton

* Các mức độ đánh giá kiểm soát đường huyết như sau:

Kiểm soát đường huyết tốt: HbA1c < 7,0%; đường huyết lúc đói : < 7,2 mmol

Kiểm soát đường huyết chưa tốt: 7% <HbA1c < 8,1%; đường huyết lúc đói: 7,2- 8,3 mmol

Kiểm soát đường huyết xấu cần phải can thiệp điều trị thêm: HbA1c > 8,0%; đường huyết lúc đói: > 8,3mmol

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Những bệnh nhân không phải ĐTĐ typ 2 như: ĐTĐ týp 1, ĐTĐ thai kỳ…

* Bệnh nhân nghiên cứu không có các nguyên nhân khác gây bệnh dây thần kinh như:

 Bệnh viêm nhiều rễ và dây thần kinh cấp và mạn tính

 Bệnh do dinh dưỡng: thiếu hụt vitamin B1, B12

 Bệnh do nội khoa: Các bệnh u máu ác tính, ung thư, porphyrin - niệu, nhiễm khuẩn nặng

 Các nguyên nhân khác: Nhiễm HIV, điều trị tia xạ, hóa chất

 Các tổn thương cục bộ do chấn thương, chèn ép

* Bệnh nhân từ chối tham gia vào nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Trong số bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi sẽ chia ra ba nhóm: kiểm soát đường huyết tốt và chưa kiểm soát tốt và nhóm kiểm soát xấu dựa vào các tiêu chuẩn khuyến cáo của TCYTTG 2006 67 Từ đó, so sánh mức độ tổn thương điện sinh lý thần kinh của ba nhóm trên

2.2.2 Tính cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cho nghiên cứu cắt ngang mô tả:

2 2

2

) 1 (

pxe

p P

Z n

Trong đó:

n : Cỡ mẫu nghiên cứu

2

1

Z : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% = 1,96 2

P = 84% : Tỷ lệ hiện mắc ước tính ở các nghiên cứu trước đây [10]

e = 0,1 : Độ chính xác tương đối

* Theo công thức trên, cỡ mẫu được tính 73 người

Trên thực tế, số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là 84 người

2.3 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân được hỏi bệnh, lâm sàng, xét nghiệm, thăm dò điện sinh

Về các nguyên nhân gây bệnh dây thần kinh

Các câu hỏi được đặt ra dựa trên phân loại và chẩn đoán quốc tế bệnh nhiều dây thần kinh, kèm theo các tiêu chuẩn loại trừ phần trên để loại ra tối đa đối tượng trong nghiên cứu đã hoặc đang mắc những bệnh thần kinh hoặc bệnh nội khoa khác có thể gây bệnh dây thần kinh mà không phải do ĐTĐ týp 2

2.3.2 Khám lâm sàng

Các bệnh nhân được thăm khám lâm sàng nội khoa và thần kinh trước khi thăm dò điện sinh lý thần kinh ngoại vi

* Khám Nội khoa

Khám toàn thân: đo huyết áp, tình trạng phù, thiếu máu, hạch ngoại

vi, dinh dưỡng da, lông tóc móng…

Khám các cơ quan: tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, thận - tiết niệu, xương-khớp…

cơ-Tính chỉ số khối cơ thể (BMI)

+ Đo chiều cao:

Dùng thước đo nhân trắc Martin, có chia vạch tới milimet Đối tượng được đo ở tư thế đứng thẳng không đi giày hoặc dép, hai gót chân chạm vào nhau, hai tay buông thẳng, bàn tay úp vào mặt ngoài đùi, đầu ở tư thế sao cho đường nối lỗ tai ngoài với đuôi mắt tạo thành một đường thẳng song song với mặt đất, chạm gót, mông, lưng, chẩm vào thước Chiều cao được tính bằng m

+ Đo cân nặng:

Thời gian đo xa bữa ăn Đối tượng được đo chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, bỏ giày dép Cân nặng được tính bằng kg

+ Tính chỉ số khối cơ thể (BMI):

- Chỉ số khối của cơ thể (Body Mass Index) được tính theo công thức của Kaup [25]:

Chỉ số khối cơ thể = Trọng lượng cơ thể (kg)

: Béo phì

* Khám thần kinh

- Cảm giác:

Một số quy định chung khi khám cảm giác của bệnh nhân:

Người bệnh nhắm mắt trong quá trình khám và được giải thích trước để bệnh nhân hiểu và yên tâm

Luôn khám đối xứng hai bên để so sánh Các câu hỏi tránh gợi ý, càng khách quan càng tốt

Khai thác các triệu chứng rối loạn cảm giác chủ quan: tê bì kiến bò,

rát bỏng bàn chân, giảm cảm giác chủ quan, đau

Khám rối loạn cảm giác khách quan:

+ Xúc giác: Dùng túm bông, đầu bút, mảnh giấy hay ngón tay chạm vào da bệnh nhân từ trên xuống dưới, từ trái qua phải với mức độ giống nhau Yêu cầu bệnh nhân trả lời sự nhận biết của họ về cường độ, vị trí, tính chất Khi có rối loạn, người bệnh có thể trả lời không đúng, trường hợp nặng bệnh nhân có thể không nhận biết được cảm giác xúc giác của cơ thể

+ Cảm giác đau ở nông: Dùng kim đầu tù, đầu bút châm nhẹ vào da bệnh nhân về vị trí và tính chất đáp ứng với kích thích

+ Cảm giác rung qua âm thoa: dụng cụ là âm thoa 128 chu kỳ/phút Kích thích rung được khuếch đại qua xương và cảm giác rung thường tổn thương trước ở ngọn chi nên đặt âm thoa ở các mỏm xương Cách khám là gõ

âm thoa rồi đặt cán trên nên vị trí: đốt cùng của ngón chân cái, mắt cá, đầu xương chày, cổ tay, khuỷu tay… cả hai bên và yêu cầu bệnh nhân trả lời có nhận thấy rung động không

- Phản xạ gân xương: Gân gót, gân gối, nhị đầu cánh tay, tam đầu cánh tay, trâm-quay, trâm-trụ

Đánh giá phản xạ gân xương theo ba mức độ:

+ Bình thường:

Kích thích đúng vị trí gân xương phản xạ mới xuất hiện

Phản xạ đáp ứng cân xứng hai bên

Kích thích một đáp ứng một

+ Giảm phản xạ gân xương: Co cơ yếu có khi phải đặt ngón tay lên cơ mới thấy phản xạ đáp ứng

+ Mất phản xạ gân xương: Cơ không co khi gõ phản xạ

- Khám vận động: hỏi bệnh nhân về biểu hiện yếu cơ khi đi lại, khám liệt vận động chi bằng các nghiệm pháp khám cơ lực

+ Nghiệm pháp Barré chi trên: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay và cẳng tay duỗi thẳng tạo với mặt giường một góc 60 độ, hai bàn tay ngửa

Trong liệt nhẹ tay bên liệt rơi xuống từ từ hoặc chỉ hơi sấp bàn tay, tay

“bập bềnh”, trường hợp liệt rõ tay bên liệt rơi nhanh xuống

+ Nghiệm pháp Mingazzini: Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân vuông góc với đùi, đùi vuống góc với thân mình, cẳng chân bên liệt từ từ rơi xuống mặt giường

+ Nghiệm pháp gọng kìm: Bệnh nhân bấm đầu ngón tay cái và ngón tay trỏ tạo thành một “gọng kìm”, thầy thuốc dùng ngón tay trỏ phá “gọng kìm” đó, trường hợp liệt thấy “gọng kìm” dễ mở hơn

Chia cơ lực thành ba mức độ: bình thường, liệt không hoàn toàn, liệt vận động chi hoàn toàn

- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não

- Khám loại trừ các dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương: Hội chứng tháp, hội chứng tăng áp lực trong sọ, hội chứng màng não, hội chứng tiểu não

2.3.3 Làm các xét nghiệm sinh hoá

Xét nghiệm sinh hoá máu được thực hiện tại Khoa Hoá sinh, Viện Lão khoa Quốc gia

Xét nghiệm đường máu Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của

Tổ chức Y tế Thế giới 1999 [66] để chẩn đoán ĐTĐ

HbA1c Giá trị bình thường là 4 - 6,2%

2.3.4 Phương pháp thăm dò điện sinh lý thần kinh ngoại vi

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh trên cùng máy ghi điện cơ NihonKohden (Nhật Bản) tại Phòng Thăm dò chức năng, Bệnh viện Lão khoa Trung ương Các phương pháp ghi điện sinh lý dựa theo kỹ thuật của Delisa [49]

Các chỉ số thăm dò điện sinh lý thu được sẽ so sánh với các chỉ số điện sinh lý của người Việt Nam trưởng thành khoẻ mạnh của Phòng ghi điện cơ

đồ, Khoa Thần kinh, Bệnh viện Lão khoa Trung ương (xem bảng) để đưa ra nhận xét và bàn luận

Bảng 2.1 Các chỉ số điện sinh lý trên người bình thường

Dây thần kinh

Các chỉ số

Hông khoeo ngoài (X s)

Hông khoeo trong vận động

(X s)

Giữa vận động

(X s)

Giữa cảm giác

(X s)

Trụ vận động

(X s)

Trụ cảm giác

(X s)

Tốc độ dẫn

truyền (m/giây) 54,89 ±5,41 54,49 ±5,34 57,81 ±5,85 56,88 ±5,89 56,15 ±6,22 57,17 ±6,72 Biên độ (mV) 6,02 ±2,20 6,36 ±1,99 6,82 ±2,32 33,95 ±15,62 6,18 ±1,68 38,50 ±17,83 Thời gian tiềm

điện thế hoạt động cơ phối hợp (compound muscle action potential) [17]

Nếu gọi L1 là thời gian tiềm tàng (tính từ lúc kích thích đến khi xuất hiện đáp ứng co cơ ở phần ngọn dây thần kinh), gọi L2 là thời gian tiềm tàng khi kích thích phần gốc dây thần kinh, D là khoảng cách giữa hai điểm kích thích, tốc độ dẫn truyền thần kinh V giữa hai điểm kích thích sẽ đƣợc tính

theo công thức :

Tốc độ dẫn

truyền (m/giây) =

Khoảng cách giữa hai điểm kích thích (mm) Thời gian tiềm tàng L1 (m/giây) - thời gian tiềm tàng L2 (m/giây)

Hình 2.1 Sơ đồ đo tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh vận động

Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác

Nguyên tắc

Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác cũng được thực hiện tại các dây thần kinh trụ và giữa ở chi trên; các dây hông khoeo trong, hông khoeo ngoài, dây hiển ngoài ở chi dưới Thời gian tiềm tàng cảm giác được tính từ khi kích thích cho tới khi thu được điện thế đáp ứng Có hai phương pháp đo dẫn truyền cảm giác: Phương pháp thuận chiều, kích thích điện vào thụ thể cảm giác ngoài da và ghi đáp ứng trên thân dây thần kinh, xung động sẽ đi xuôi chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác và phương pháp ngược chiều, kích thích điện vào thân dây thần kinh và ghi đáp ứng tại vùng chi phối cảm giác

da của nó, xung động sẽ đi ngược chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác

Khác với các sợi vận động, không có các khớp thần kinh ngăn cách giữa các cơ quan thụ cảm và sợi cảm giác nên thời gian tiềm tàng cảm giác chính là thời gian dẫn truyền cảm giác của chính dây thần kinh đó Khi đo tốc độ dẫn

truyền cảm giác chỉ cần kích thích tại một vị trí mà không cần phải kích thích hai

vị trí Gọi thời gian tiềm tàng cảm giác là t, khoảng cách từ điện cực ghi tới điện cực kích thích là d, tốc độ dẫn truyền cảm giác v được tính theo công thức:

Tốc độ (v) = Khoảng cách (d)

Thời gian tiềm tàng (t) Biên độ được tính từ điểm thấp nhất cho đến điểm cao nhất của điện thế cảm giác (hình) Các dây thần kinh giữa, trụ, quay ở chi trên và dây hiển ngoài, dây hông khoeo trong sau ở chi dưới hay được áp dụng để đo tốc độ dẫn truyền cảm giác trên lâm sàng

Hình 2.2 Sơ đồ ghi nguyên tắc điện thế cảm giác

* Nhận định kết quả:

- Giảm tốc độ dẫn truyền và kéo dài thời kỳ tiềm tàng phản ánh tổn thương myêlin

- Giảm biên độ đáp ứng thể hiện tổn thương sợi trục

* Các dây thần kinh ngoại vi trong nghiên cứu:

- Đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác: dây thần kinh trụ và dây thần kinh giữa

- Đo tốc độ dẫn truyền vận động: thần kinh hông khoeo trong, hông khoeo ngoài

Ghi phản xạ Hoffmann

Kích thích: bằng các xung vuông độ dài 0,5 - 1 miligiây, kích thích dây thần kinh chày sau tại hố khoeo

Ghi: điện cực bề mặt ghi tại vị trị cơ dép Điểm đặt điện cực hoạt -động

là điểm giữa đường nối đỉnh hố khoeo và điểm giữa bờ sau mắt cá trong Điện cực trung tính: Nằm giữa điện cực kích thích và điện cực ghi Tần số lọc 10 Hz-3Hz

Khuếch đại biên độ 1mV/ô

Tốc độ quét 50 miligiây

Các thông số quan tâm:

- Thời gian tiềm tàng của phản xạ H (LH): Phản ánh dẫn truyền trong cung

phản xạ H (bao gồm sợi cảm giác sâu, trung tâm phản xạ, sợi vận động)

- Biên độ đáp ứng H (AH): phản ánh tình trạng sợi trục các tế bào thần kinh tạo nên cung phản xạ H Nếu AH ở giai đoạn bình thường thì bất

thường nói lên tổn thương sợi trục của các sợi cảm giác sâu

2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU THỐNG KÊ

Bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0

Các trung bình được so sánh bằng test ANOVA, các tỷ lệ được so sánh bằng “khi” bình phương

Các số liệu từng cặp được so sánh bằng test T-Student

Mọi khác biệt được xem có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU:

- Đề cương nghiên cứu được Hội đồng chấm Đề cương luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học của Trường Đại học Y Hà Nội thông qua để đảm bảo tính khoa học và tính khả thi của đề tài

- Tất cả các bệnh nhân đều tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện

- Tất cả các thông tin liên quan đến bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được giữ bí mật

- Các số liệu được thu thập trung thực, các kết quả được xử lý phân tích theo phương pháp khoa học

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tuổi: trong số 84 bệnh nhân nghiên cứu tuổi ít nhất là 50, nhiều nhất là

89 tuổi, trung bình là: 66,87 ± 8,26 tuổi

Bảng 3.1: Tỷ lệ phân bố nhóm tuổi giữa nam và nữ của nhóm bệnh nhân

3.1.2 Đặc điểm giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

Trong 84 bệnh nhân có 29 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 35% và 55 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 65%

65%

35%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nữ giới trong nhóm nghiên cứu chiếm 65%

nhiều hơn nam giới (35%)

3.1.3 Thời gian phát hiện bệnh:

Bảng 3.3: Thời gian phát hiện bệnh ( trung bình năm)

Thời gian phát hiện bệnh

Trung bình Độ lệch

chuẩn Nhiều nhất Ít nhất Nhóm nghiên cứu 6,23 năm 5,13 năm 24 năm 1 năm

3.1.4 Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

Trong số 84 bệnh nhân nghiên cứu có 61 bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể bình thường (73%) và 23 bệnh nhân thừa cân ( 27%)

73

0 10 20 30 40 50 60 70 80

<23 >23

Tỷ lệ %

ChØ sè khèi c¬ thÓ (BMI)

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm chỉ số khối cơ thể ( BMI) nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể trên 23 (thừa cân)

chiếm tỷ lệ 27% và tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số khối bình thường là 73% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

3.1.5 Đường huyết đói và các mức độ kiểm soát đường huyết theo HbA1c

Bảng 3.4 Tỷ lệ mức độ kiểm soát đường huyết theo HbA1c

Nhận xét: Các mức độ kiểm soát đường huyết khác nhau thể hiện qua

chỉ số HbA1c thì nhóm kiểm soát đường huyết tốt chiếm tỷ lệ cao nhất (42,85%) sau đó là nhóm chưa kiểm soát tốt (32,14%) và nhóm kiểm soát đường xấu chiếm tỷ lệ 25,01% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p< 0,05)

< 23

> 23

Bảng 3.5 Chỉ số đường huyết và HbA1c của nhóm nghiên cứu

Trung bình Độ lệch chuẩn Nhiều nhất Ít nhất Đường huyết 7,37 mmol 2,26 mmol 16,4 mmol 4,3 mmol

Nhận xét: Nhóm triệu chứng lâm sàng gặp nhiều nhất trong nhóm

bệnh nhân nghiên cứu là giảm phản xạ gân xương chiếm tỷ lệ 76,19% tiếp đến là rối loạn cảm giác nông, nhóm teo cơ và yếu cơ ít gặp

3.2.2 Đặc điểm rối loạn cảm giác:

Bảng 3.7 Rối loạn cảm giác

Nhận xét: Rối loạn cảm giác khách quan là dấu hiệu thường gặp, trong đó tê

bì như kiến bò gặp nhiều nhất tiếp đến là cảm giác bị châm kim Đối với rối loạn cảm giác khách quan thì dấu hiệu thường gặp nhất là cảm giác rung qua âm thoa

3.2.3 Đặc điểm bất thường vận động

Không có trường hợp nào có bất thường vận đông đơn thuần Có 3 trường hợp yếu cơ và 22 trường hợp teo cơ đều kèm theo có rối loạn về cảm giác hoặc giảm phạn xạ gân xương

3.2.4 Đặc điểm giảm phản xạ gân xương:

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm giảm phản xạ gân xương

Nhận xét: Trong nhóm giảm/mất phản xạ gân xương vị trí gân gót

chiếm tỷ lệ cao nhất 94%, gân gối 80% và chi trên 76% Tổn thương đối xứng hai bên gặp nhiều ở ngọn chi, chi dưới nhiều hơn chi trên

3.2.5 Mức độ tổn thương trên lâm sàng:

80.9

19.1

Tổn thương Không tổn thương

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân có bất thường lâm sàng

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu thì có đến 68 bệnh nhân có biểu

hiện tổn thương về thần kinh trên lâm sàng chiếm tỷ lệ 80,9%

Bảng 3.8 Tỷ lệ tổn thương thần kinh ngoại vi trên lâm sàng theo mức độ

Nhận xét: Nhóm có từ bốn dấu hiệu trở lên chiếm tỷ lệ cao (57,37%),

nhiều hơn các nhóm dưới ba triệu chứng (42,63%)

3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH Ở CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU: 3.3.1.Chỉ số điện sinh lý của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

Trong khi nghiên cứu các chỉ số điện sinh lý thần kinh ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ chúng tôi nhân thấy không có khác biệt thống kê giữa về các chỉ số điện sinh lý giưa hai bên phải trái (p> 0,05) Vì không nằm trong mục tiêu ở

đề tài nên chúng tôi để kết quả này ở phần phụ lục

3.3.2 Đặc điểm bất thường điện sinh lý nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Để thuận tiện việc so sánh, chúng tôi gọi nhóm người Việt nam bình thường khoẻ mạnh là “ nhóm người khoẻ mạnh” Nhóm bệnh nhân ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi gọi là “ nhóm ĐTĐ ” Từ đó chúng tôi so sánh các chỉ số điện sinh lý giữa hai nhóm

Bảng 3.9 So sánh chỉ số điện sinh lý thần kinh hông khoeo ngoài

Tốc độ dẫn truyền

(m/giây) 54,89 ± 5,41 45,74 ± 5,50 <0,001 Biên độ (mV) 6,02 ± 2,20 2,97 ± 1,96 <0,001 Thời gian tiềm tàng

(miligiây) 4,19 ± 0,83 10,08 ± 1,07 <0,001

Nhận xét: Đối với nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tốc độ dẫn truyền, biên

độ đáp ứng, thời gian tiềm tàng của dây thần kinh hông khoeo ngoài đều giảm

Thời gian tiềm tàng tăng lên Các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống

(miligiây) 4,28 ± 0,71 12,62 ± 1,96 <0,001

Nhận xét: Cũng như đối với dây thần kinh hông khoeo ngoài, trong

nhóm bệnh nhân nghiên cứu tốc độ dẫn truyền, biên độ đáp ứng, thời gian tiềm tàng của dây thần kinh hông khoeo trong đều giảm.Thời gian tiềm tàng tăng lên Các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê (với p< 0,001)

Bảng 3.11 So sánh chỉ số điện sinh lý thần kinh trụ cảm giác

Tốc độ dẫn truyền

(m/giây) 57,62 ± 6,72 42,9 ± 10,34 <0,001 Biên độ (mV) 35,80 ± 17,83 20, 1 ± 23,09 <0,001 Thời gian tiềm tàng

(miligiây) 3,19 ± 1,64 3,76 ± 0,68 >0,05

Nhận xét: Đối với dây thần kinh trụ cảm giác thời gian tiềm tàng của

nhóm người ĐTĐ đều tăng và giảm tốc độ dẫn truyền và biên độ đáp ứng Các sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê (với p < 0,001)

Bảng 3.12 So sánh chỉ số điện sinh lý thần kinh trụ vận động

Tốc độ dẫn truyền

(m/giây) 56,15 ± 6,22 55,03 ± 5,05 <0,001 Biên độ (mV) 6,18 ± 1,68 6,64 ± 1,62 <0,001 Thời gian tiềm tàng

(miligiây) 2,73 ± 0,65 2,62 ± 0,31 >0,05

Nhận xét: Tốc độ dẫn truyền và biên độ đáp ứng của dây thần kinh trụ

vận động ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ đều giảm( p<0,001) thời gian tiềm tàng ở nhóm ĐTĐ kéo dài ( p<0,001)