Bệnh cảnh não do gan

BỆNH CẢNH NÃO DO GAN NỘI DUNG 1.Định nghĩa. 2.Dịch tễ. 3.Sinh lý bệnh. 4.Lâm sàng, chẩn đốn. 5.Điều trị.

BỆNH CẢNH NÃO DO GAN

BS.cao c p Nguyễn Đăng Sảng ấ

Trưởng khoa Tiêu hóa BV Thống nhất

ĐỊNH NGHĨA

° Bệnh cảnh não do gan (BCNDG)

- Gồm các triệu chứng tâm thần kinh

- Xãy ra ở bệnh nhân có bệnh gan cấp, mạn tính

- Không có rối loạn thần kinh khác

° Bệnh cảnh não do gan được xác định

- Khi rối loạn thần kinh trung ương

30 – 53% bệnh nhân nối cửa chủ

24 – 39% bệnh nhân nối tĩnh mạch lách

thận

Peter Ferenci, Bockus GE, 1995

SINH LÝ BỆNH

1 Thuyết ammoniac:

- Ammoniac là yếu tố chính trong sinh lý bệnh

BCNDG

- Được giải phóng từ nhiều mô: Thận, cơ

- Tìm thấy cao nhất ở tĩnh mạch cửa

- Do chuyển hóa các chất đạm

- Nguồn gốc từ lên men urê của vi khuẩn đại tràng

và khử amin của glutamin ruột non

- NH3 bình thường: 0,4 – 0,7 mg/L

Bệnh cảnh não do gan

SINH LÝ BỆNH

2 Thuyết nhiều yếu tố phối hợp:

Một số chất chuyển hóa của các acid amin

- Mercaptan (dẫn xuất của methionin)

- Indol, skatol (dẫn xuất của tryptophan) là các chất độc sinh ra ở ống tiêu hóa giữ lại ở gan, chuyển hóa như NH3

Bệnh cảnh não do gan

SINH LÝ BỆNH

3 Các chất dẫn truyền thần kinh giao cảm giả:

- Ngộ độc NH3 làm tăng glutamin

trong mô thần kinh trung ương

- Acid amin thơm và acid amin phân nhánh

cạnh tranh với acid amin để giảm glutamin

- Glutamin thẩm thấu làm tăng áp lực nội sọ

Bệnh cảnh não do gan

SINH LÝ BỆNH

4 Thuyết GABA (Gamma amino butyric acid)

- Sưï tăng tổng hợp GABA trong ruột non

làm ức chế chuyển hoá thần kinh

- Sự bão hòa GABA gây ra BCNDG

GABA gắn benzodiazepine

dễ bị ở bệnh nhân xơ gan

Flumazenil đối kháng với thụ thể benzodiazepin  có tác dụng điều trị

Bệnh cảnh não do gan

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN

PHÂN NHÓM LÂM SÀNG(1)

Cố vấn của Hội Tiêu hóa thế giới:

6 Bệnh não cấp:

dạng đặc hiệu nhất

tình trạng lú lẫn cấp  hôn mê

suy gan bùng phát, xơ gan

liên quan nhiều đến yếu tố thúc đẩy

Bệnh cảnh não do gan

PHÂN NHÓM LÂM SÀNG(2)

1 Cơn tái phát

Thay đổi tình trạng tâm thần

Không có yếu tố thúc đẩy

Khiếm khuyết thần kinh

Không hồi phục hoàn toàn (bệnh não gan dai dẳng)

PHÂN NHÓM LÂM SÀNG(3)

(Minimal hepatic encephalopathy)

Rối loạn thần kinh thông thường nhất

Không thực sự rõ ràng về lâm sàng

Bất thường ý thức nhẹ

Phát hiện bằng test tâm thần, sinh lý thần kinh

The American J of Gastroenterology 2001: 1965 – 1975

PHÂN ĐỘ

ở bệnh nhân não rõ ràng, xơ gan

• Tiêu chuẩn West Haven: Thay đổi

tình trạng tình trạng tâm thần

- Giai đoạn 0

Không có thay đổi nhân cách, hành vi Không có dấu hiệu rối loạn tư the.á

PHÂN Đ BNG(2) Ộ

Giai đoạn 1

Mất ý thức không đáng kể

Khoảng tập trung ngắn lại

Phép tính cộng trừ bị ảnh hưởng

Ngủ nhiều hơn, mất ngu, đảo lộn giờ ngủ Trạng thái phởn phờ, trầm cảm

Loạn gi thư thế ữ

-Giai đoạn 2

Thờ ơ, mất định hướng

Hành vi không thích hợp

Nói lắp, loạn giữ tư thế rõ ràng

-Giai đoạn 3

Mất định hướng hoàn toàn

Hành vi kỳ cục

Trạng thái bán ngẩn ngơ  ngẫn ngơ Không có loạn giữ tư thế

-Giai đoạn 4

Hôn mê

Andres T Blei, Juan Córdoba

Practice guidelines hepatic encephalopathy

The American J of Gastroenterology 2001: 1965 – 1975

PHÂN ĐỘ

2 Mức độ mất nhận thức theo thang điểm Glassgow

Mắt mở Đáp ứng vận động

Tự phát : 4 Tuân theo ngôn lệnh : 6 Theo lệnh : 3 Khu trú kích thích đau : 5 Vối kích thích đau : 2 Kích thích đau, gấp : 3 Không đáp ứng : 1 Kích thích đau, duỗi : 2 Không đáp ứng : 1 Đáp ứng lời nói

Định hướng : 5

Mất định hướng : 4

Từ ngữ không phù hợp : 3

Âm thanh không phù hợp : 2

Không đáp ứng : 1

Công các điểm trên lại :

Điểm tốt nhất : 15

Điểm xấu nhất : 3

Bệnh não nặng : dưới 12

PHÂN LOẠI BỆNH CẢNH NÃO DO GAN

Cấp tính Tái phát cấp tính Tái phát mạn tính BCNDG mạn tính dai dẳng

3 Theo diễn tiến

-Cơn đầu tiên

-Từng đợt tái phát, không hoàn toàn bình thường

giữa các cơn

-Các đợt tiếp tục mức độ khác nhau, không hoàn

toàn bình thường

-Vĩnh viễn

BCNDG tiềm ẩn Tiền hôn mê Hôn mê gan

Giai đoạn 0

1

2

3

4

2 Theo giai đoạn

Suy gan bùng phát

BCNDG cấp BCNDG mạn tính BCNDG cấp + mạn BCNDG hệ thống cửa

1 Theo diễn tiến bệnh gan

-Bệnh gan cấp tính

-Xơ gan không biến chứng

-Chức năng gan xấu hoặc XHTH

-Nối cửa chủ

TRIỆU CHỨNG PHÂN LOẠI

TIÊU CHÍ

Peter Ferenci, Bockus GE 1995

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆTChẩn đoán BCNDG là chẩn đoán loại trừ

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

+Tổn thương nội sọ +Động kinh

Chấn thương +Bệnh tâm thần kinh, trầm cảm

Xuất huyết não

Đột quỵ

U não

Nhiễm trùng:

áp xe não, viêm màng não

+ Chuyển hóa +Rối loạn nội tiết: Suy tuyến giáp Thiếu oxy mô +Ngộ độc

Hạ đường huyết Rượu

Hôn mê tăng đường huyết Ngộ độc thuốc

Rối loạn điện giải benzodiazepine

Tăng NH3 không có bệnh gan barbituric

XÉT NGHIỆM

Xét nghiệm sinh hóa gan Đường huyết

ALT, AST Điện giải (gồm cả Ca, P) Phosphatase kiềm Creatinine huyết

Bilirubine Độc chất thuốc

Albumin Nồng độ rượu trong máu

Thời gian prothrombin Khí máu động mạch NH3

Cấy máu, nước tiểu, đờm Xét nghiệm siêu vi gan Dịch cổ trướng

Bệnh cảnh não do gan

- Triệu chứng B gan, rối loạn tâm thần kinh

không đủ để chẩn đoán.

- Bệnh gan cấp, suy gan mạn tính

yếu tố cần thiết để chẩn đoán

- Liên quan thực chất BCNDG

Rối loạn chức năng gan

Bệnh lý tuần hoàn gan tắc nghẽn, nối cửa chủ

- NH3 máu tĩnh mạch

Có thể hữu ích lúc ban đầu.

Không cần thiết theo dõi kỹ NH3

Không thay thế được đánh giá tâm thần.

Bệnh cảnh não do gan

ĐIỀU TRỊ

A MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

2 Săn sóc hỗ trơ

- Săn sóc đầy đủ

các đối tương khác nhau

vì tình trạng tinh thần, mất định hướng có thể thay đổi nhanh chóng

- Phòng bệnh g đầu đ

c n các biện pháp đặc biệt ầ

- Giai đoạn nặng:å đặt nội khí quản

- Dinh dưỡng đầy đủ

ở giai đoạn tâm thần bị thay đổi

A MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

2 Phát hiện và loại bỏ yếu tố thúc đẩy

- Nhiễm trùng.

- Rối loạn n c điện giải, suy thận ướ

- Benzodiazepin, thuốc ngủ…

- Táo bón

- Chế độ ăn nhiều đạm

- Rối loạn chức năng gan cấp

suy gan bùng phát

huyết khối tĩnh mạch

BCNGD sau phẩu thuật cửa chủ

B MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

3 Giảm hấp thụ nitơ ở ruột

- Làm sạch ruột, lactulose

- Kháng sinh

4 Đánh giá nhu cầu điều trị dài ngày

Cần xem xét 3 yếu tố:

- Kiểm soát yếu tố thúc đẩy

- Khả năng tái phát cao

có thể ở bệnh nhân không có yếu tố thúc đẩy chức năng gan kém (trẻ em, viêm gan B, C) phẩu thuật cửa chủ

- Ghép gan

CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ

1.CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ

- Lượng protein tối đa: 1,2g/kg/ngày

- Cần hạn chế protein trong giai đoạn cấp,

sau đó tăng dần

- Hàm lượng đạm thích hợp sẽ tác động tích cực

- Vì tỷ lệ dị hóa ở bệnh nhân xơ gan tăng lên

- Nên dùng protein từ rau quả ,ø sữa

giúp axít hóa đại tràng

- Bổ sung kẽm đường uống khi thiếu kẽm

Kẽm là enzym của chu trình urea

Thiếu kẽm thúc đẩy BNG.

Biện pháp

* Bệnh não gan cấp:

Kiêng ăn protein ngày đầu tiên

* Bệnh não gan mạn

Thay thế đạm động vật = đạm thực vật

BCAA dung nạp tốt ở bn không dung nạp protein Kẽm acetate 220mg chia 2 lần uống.

Bệnh cảnh não do gan

i u tr

a.Làm sạch ruột

- Là phương pháp điều trị chuẩn

- Đễ ả gi m ch t đ c ru t ấ ộ ở ộ

- Để giảm NH3 trong lòng ruột

- Giảm vi khuẩn đại tràng

- Giảm NH3 trong máu

- Lactulose chọn hàng đầu

- Thụt tháo, rửa ruột = manitol 1g/kg, 5 l

- MgSO4

b.Dùng đường đôi không hấp thu

Vi khuẩn phân hủy lactulose  acid acetic, acid

lactic

Đại tràng được acid hóa

NH3 khuếch tán vào lòng ruột

Giảm NH3 ở tĩnh mạch cửa

Giảm NH3 máu, giảm urê

Tác dụng phụ: tiêu chảy

* Biện pháp

- BCNDG cấp: b m qua sonde 45ml/giờ ơ

đến khi phân mềm

2 -3 lần/ngày (15 – 45 ml mỗi 8 – 12 giờ)

Thụt 300ml + 1 lít nước

- BNG mạn tính: Không cần dùng mỗi giờ

c Kháng sinh

- Neomycin không hấp thu, 75% bn được cải thiện giảm ammoniac do vi trùng ở đại tràng

giảm pH đại tràng

- Thuốc khác: Metronidazole, aminopenicillin,

vancomycin,paravancomycin

- Neomycin 2 – 4 g chia 4 lần, 1 – 2 tuần

không dùng hơn 1 tháng vì độc cho thận, thính lực có thể kết hợp lactulose trong trường hợp nặng

- Metronidazole: liều bắt đầu 250mg x 2 lần/ngày tác dụng phụ: độc thần kinh ở bệnh nhân xơ gan

Bệnh cảnh não do gan

d Thuốc ngưng kết ammoniac

- Ornithine aspartate (Hepa – Mer z) cung cấp chất nền cho chu trình urê tổng hợp glutamine

- Ngày đầu: truyền 8 ống, 500mg/5ml Sau đó: 2 ống/ ngày, 3 – 4 tuần.

3 Thuốc tác dụng trên sự dẫn truyền thần kinh

có tác dụng điều trị chọn lọc

- Tác dụng trực tiếp lên não

Benzodiazepine nội sinh, gây ức chế thần kinh,

gắn kết với thụ thể GABA.

- Flumazenil cải thiện tâm thần 15% (560 bn)

- Có thể dùng cho bn nghi ngờ dùng benzodiazepine

- Bromocriptin 30mg, 2 lần/ngày

Dùng cho trường hợp không đáp ứng điều trị khác.

Andres T Blei, Practice guidelines

C.PHÂN LOẠI ĐIỀU TRỊ THEO YẾU TỐ ĐẶC HIỆU

1 ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐẶC HIỆU

- Điều trị yếu tố thúc đẩy

- Theo dõi bệnh tim mạch, hô hấp, chuyển hóa (hạ đường huyết, rối loạn điện giải)

- Nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa

- Tăng áp suất nội sọ: Manitol 1g/kg

Thiopental 250 – 500 mg t/m mỗi 15 phút

- Thuốc an thần, lợi tiểu.

2 ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

Loại trừ, trung hòa yếu tố gây triệu chứng

Không có nguyên nhân duy nhất

Xử trí dựa vào các thuyết khác nhau

1 Giả thuyết ammoniac

Tăng ammoniac làm rối loạn chức năng não.

Ammoniac là yếu tố chính.

Nồng độ cao nhất ở tĩnh mạch cửa

a.Giảm tổng hợp ammoniac

- Làm sạch ruột vì 50% ammoniac sinh ra ở ruột do vi trùng + Thụt tháo 1- 3 lít + 20% lactulose

+ Giảm ăn protein: nhịn ăn ngày đầu, < 40 g protein

tăng dần trong 3 – 5 ngày

b.Ức chế tổng hợp ammoniac: Neomycin, paromomycin, metronidazolec.

c Ngưng kết ammoniac:

- Ornithine alpha ketoglutarole, ornithine aspartate

- Benzoate, phenyl acetate

2 Giả thuyết dẫn truyền thần kinh giả

a Acid amin phân nhánh (BCAA)

- Truyền BCAA cải thiện BCNDG

( Trong khi truyền acid amin tiêu chuẩn

không tác dụng)

*BCAA cải thiện BCNDG và khả năng cứu

s äng bệnh nhân(Báao cấo t ng h p) ố ổ ợ

8 nghiên cứu kháac: không cải thiện.

Bockus, Peter Ferenci, 1995: 1998 – 2004

BCAA chæ ñònh ñieàu trò cho

Điều trị dựa theo thuyết GABA

(Gamma amino butyric acid)

Flumazenil truyền TM 15mg, 3giờ (Annexate ống 0,5mg/5ml)

TÓM TẮT SƠ DỒ ĐIỀU TRỊ BCNDG

Điều chỉnh dinh dưỡng protein

-Điều trị tăng cường (truyền dịch, glucose) -Thụt tháo (lactulose, manitol)

-Uống lactulose, neomycin -Điều trị yếu tố thúc đẩy

TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ

1.BỆNH NÃO GAN CẤP

A NGUYÊN TẮC CHUNG

- Hôn mê sâu: đặt nội khí quản, sonde dạ dày

- Hạn chế thuốc an thần

- Điều trị yếu tố thúc đẩy: quan trong nhất

B BIỆN PHÁP ĐẶC HIỆU

1 Dinh dưỡng:

- 24 -48 giờ đầu: nhịn ăn

truyền glucose  cải thiện

- sau đó nuôi ăn qua sonde

lượng đạm: 0,5g/kg/ngày, tăng dần 1 – 1,5kg/ngày

2 Lactulose: thụt giử, qua sonde, lặp lại mỗi giờ

Neomycin có thể thay lactulose

3 Flumazenil: cho bệnh nhân dùng benzodiazepine

TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ

2 BỆNH NÃO GAN MẠN TÍNH

a Loại trừ yếu tố nguy cơ.

b Dinh dưỡng: đạm thực vật, bơ sữa.

* BCAA ở bệnh nhân không dung nạp protein

TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ

3 BỆNH NÃO GAN TIỀM ẨN

Giảm khả năng tập trung, vận động

ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày

- Chế độ dinh dưỡng phù hợp

- BCAA

- Lactulose

- Không nên dùng benzodiazepine

Practice guidelines hepatic encephalopathy

The American J of GE, 2001: 1965 – 1975