Tiếp cận lâm sàng một bệnh nhân shock

Tiếp cận lâm sàng một bệnh nhân shock

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

MỘT BỆNH NHÂN SHOCK

Bác sĩ Đỗ Quốc Huy Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Nhân Dân 115

ĐẠI CƯƠNG

Shock - hội chứng suy tuần hoàn cấp:

 Suy tuần hoàn cấp  RL chức năng tế bàoRL ch/ năng các cơ quan đícht/thương không hồi phục nếu không được điều trị đúng và kịp thời

 Bệnh cảnh LS của Shock rất khác nhau tùy theo ng/nhân và cơ chế bù đắp thích ứng của cơ thể.

TIẾP CẬN THEO NGUYÊN NHÂN

Thực sự: bệnh cơ tim, van tim, loạn nhịp tim.

Tắc dòng máu: thuyên tắc mạch phổi, chèn ép tim cấp, hẹp van hai lá hay đmc, u nhày nhĩ trái…

Giảm thể tích: do mất máu, mất dịch lưu hành…

Phân phối: nhiễm khuẩn, thần kinh…

Phản vệ…

Khả năng

co bóp của cơ tim Khả năng

co bóp của cơ tim

Thể tích tống máu Thể tích

tống máu

Cung lượng Tim

Tần số tim

Thể tích lưu hành

(Tiền tải)

Thể tích lưu hành

(Tiền tải)

TIẾP CẬN THEO BỆNH SINH

Hậu tải

(sức cản hệ thống) Hậu tải

(sức cản hệ thống)

TIẾP CẬN THEO CƠ CHẾ BỆNH SINH

 Thực tế lâm sàng  khó có thể tìm nguyên nhân

 Thực tế LS  đòi hỏi quyết định xử trí nhanh:

 Cần tiếp cận theo bộ ba vấn đề tim - mạch:

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ SHOCK

Dấu hiệu LS giảm tưới máu

Bản chất vấn đề là gì ?

Truyền dịch-máu

Can thiệp nguyên nhân

Xem xét thuốc vận mạch Huyết áp ĐMtt ?

HAtt<70 mmHg HAtt 70-100 mmHg

Có dấu hiệu sốc

HAtt 70-100 mmHg

không d/hiệu sốc

HAtt >100 mmHg

Norepinephrin

0.5-30g/p IV or

Dopamin

5-20g/kg/p

Dopaminc

2.5 -20g/kg/p IV (thêmNorepi Nếu Dopa>20g/kg/p)

Dobutamined,e

2-20g/kg/p IV

Nitroglycer10-20g/p IV

(nếu TMCB và HA còn cao, chỉnh đến hiệu qủa)

Cần làm ngay

Quá nhanh Quá chậm

Tần số

CẦN LÀM NGAY KHI TIẾP CẬN BN SHOCK

 Đánh giá quy trình ABC

 Bảo vệ đường thở

 Thở oxy

 Lập đường truyền TM

 Gắn monitor (SpO 2 , HA)

 Đánh giá sinh hiệu

 Khai thác bệnh sử

 Khám lâm sàng

 ECG 12 chuyển đạo

 XQ tim phổi tại giường

CHÚ THÍCH

dùng vận mạch

dấu  tưới

VẤN ĐỀ GIẢM THỂ TÍCH LƯU HÀNH

 Nguyên nhân giảm thể tích có hai nhóm:

lực thành mạch - sức cản hệ thống mạch máu qúa thấp)

do thuốc dãn mạch hay khi có tái phân phối vào khoảng thứ ba - shock phản vệ

 Cơ chế giảm thể tích có hai loại:

XỬ TRÍ VẤN ĐỀ THỂ TÍCH

 Đổ đầy "thùng chứa”:

nghi ngờ shock liên quan đến vấn đề giảm thể tích

 Dùng vận mạch cùng với đổ đầy:

Quyết định "tế nhị":

 Giảm thể tích tương đối > tuyệt đối

 Mức độ RLHĐ nặng cần nâng HA nhanh  BĐ sinh tồn.

VẤN ĐỀ SỨC BÓP CƠ TIM

 Chỉ được đánh giá OPTIMA khi thăm dò xâm lấn bằng catheter swans-gantz (CI, CO).

 Thực tế chủ yếu vẫn phải dựa vào LS của CO

nhanh, ran, đờm bọt, TM cảnh nổi,…)

cơ, mạch nhỏ…)

 Cần cố gắng tìm chính xác ng/nhân suy bơm:

 điều trị thích hợp nhiều khi có thể cứu sống

 Cần tìm yếu tốCO thứ phát:oxy, glucose, ATP…

Xếp loại thuốc kích thích thụ thể

Xếp loại thuốc kích thích thụ thể

(Tăng cường co bóp cơ tim) Dobutamine Doxaminol Xamoterol Butopamine Prenalterol Tazolol

(Tăng cường co bóp cơ tim) Dobutamine Doxaminol Xamoterol Butopamine Prenalterol Tazolol

(Giãn mạch và giảm sức cản hệ thống)

(Giãn mạch và giảm sức cản hệ thống)

Pirbuterol

Carbuterol

Pirbuterol

Carbuterol Rimiterol FenoterolRimiterol Fenoterol TretoquinolSalbutamolTretoquinolSalbutamol TerbutalineSalmefamolTerbutalineSalmefamol Soterenol QuinterenolSoterenol Quinterenol

Hỗn hợp Dopamine

Tác dụng của DOPAMINE

và DOBUTAMINE

Tác dụng của DOPAMINE

và DOBUTAMINE

Thụ thể

Kh/năng co bóp

Tần số tim

HA

Tưới máu thận

Gây loạn nhịp

DA (µg / Kg / min) Dobutamine

< 2

DA1 / DA2

DA1 / DA2

±

±

± ++

-2 - 5

ß1

ß1 ++

+ + +

±

> 5

ß1 + a

ß1 + a ++

++

++

± ++

ß1

ß1 ++

± ++

+

± Thuốc

Tác dụng

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ SỨC BÓP

 Sửa chữa các vấn đề đi kèm (V hay F).

 Điều chỉnh kịp thời các vấn đề tiềm ẩn: thiếu oxy, hạ đường máu, qúa liều hay ngộ độc thuốc…, và

 Hỗ trợ hay tăng cường sức bóp cơ tim:

dội ngược) hoặc phẫu thuật

Thử nghiệm truyền dịch

(Fluid Challenge Protocol)

 Chỉ định: khi HA mà không có ứ huyết phổi

 Mục tiêu: duy trì HA ở mức chấp nhận được

 Thận trọng:

 Cách làm:

vào CVP)

Fluid Challenge Protocol

CVP (mmHg)

PCWP (mmHg)

Volume challenge (ml/10min)

Source: Modified from Weil *

*Weil MH: Patient evaluation, "vital signs", and initial care Critical care: State of the art Soc Crit Care Med 1 (A):1, 1980