Nguyên tắc dược điều trị bệnh nhân cao tuổi

Nguyên tắc dược điều trị bệnh nhân cao tuổi

NGUYÊN TẮC DƯỢC ĐIỀU TRỊ

BỆNH NHÂN CAO TUỔI

Bộ mơn Dược Lâm Sàng - Đại học Dựơc TPHCM

DS Lê-văn-Nhân

Chứng chỉ chuyên khoa Dược sĩ lão khoa Hoa-kỳ

Những vấn đề lão khoa

• - cần hiểu tuổi già và tác động lên cơ

thể

• - hiểu những v/đ sinh lý và xã hội

• - càng lớn tuổi càng nhiều bệnh, đưa

đến dùng nhiều thuốc, dùng

polypharmacy, tạo ra những v/đ do

thuốc gây ra

Biến đổi cơ thể và tuổi tác

• Tác động lên dược động học và dược

Hấp thu

• - pH dạ dày có thể tăng

• - lưu lượng máu giảm

• - chuyển động bao tử có thể chậm trễ

• Hai yếu tố đầu có thể giảm hấp thu,

trong khi yếu tố thứ ba có thể làm thuốc hấp thu nhiều hơn

Phân phối

• - cơ bắp giảm, nhường chỗ cho mỡ

• - nước trong cơ thể giảm 10-15% khi 80 tuổi

• - giảm albumin và alpha-1-acid

Phân phối

- Giảm albumin làm tăng thuốc ở dạng tự do, tăng tác dụng

- Thuốc tan trong nước Vd thấp, mức

thuốc cao, thuốc tan trong lipid Vd

cao mức thuốc thấp

• - Vd tăng làm tăng t1/2 đưa đến tích lũy thuốc ở người cao tuổi

• - T/d diazepam có t1/2 ở người trẻ 20

giờ nhưng bằng 70 giờ ở người già

Thời gian bán thải

Phân phối

• TCA và benzodiazepin tác dụng dài

xuyên qua màng chắn huyết não dễ

hơn, gây nhiều tác động hệ thần kinh

TW

• Bệnh nhân cao tuổi có thể cảm thấy

mệt mỏi và lẫn lộn khi dùng 2 nhóm

thuốc này

Loại thải

• GAN : cơ quan chuyển hóa chính của

thuốc Khi già, máu qua gan ít, gan nhỏ lại, ảnh hưởng lên thuốc có tỷ số ly trích

ở gan cao

• Chuyển hóa pha 1 gồm oxy hóa thuốc, ảnh hưởng bởi tuổi già, đưa đến giảm

loại thải toàn phần

• Pha 2 gồm liên hợp giúp thuốc hòa tan,

ít bị ảnh hưởng do tuổi già

Loại thải

• THẬN: sau 40 tuổi lưu lượng máu qua thận giảm và độ lọc tiểu cầu thận giảm

6 đến 10% cho 1 thập kỷ

• Nên dùng liều nhỏ hơn khi thuốc loại

thải chính yếu qua thận ở người già

• Không nên căn cứ vào creatinin huyết thanh mà nên tính loại thải creatinin

(công thức Cockcroft )

Công thức Cockcroft & Gault

Cl CR = (140 – tuổi) x thể trọng

72 x Cr huyết thanh

Cl CR (ml/phút) Thể trọng (Kg)

Cr tính bằng mg/dl

Thí dụ

Cl CR = (140 – tuổi) x 50

72 x 1

Nếu bà cụ này uống viên Ciprofloxacin, liều

lượng cho người lớn có Cl < 50 ml/phút là

Một bà cụ 70 tuổi nặng 50 Kg có Cr = 1mg/dl.

Độ thanh thải của bà cụ nầy :

x 0.8

Cl CR = 39 ml/phút

Loại thải

• THẬN: sau 40 tuổi lưu lượng máu qua thận giảm và độ lọc tiểu cầu thận giảm

6 đến 10% cho 1 thập kỷ

• Nên dùng liều nhỏ hơn khi thuốc loại

thải chính yếu qua thận ở người già

• Không nên căn cứ vào creatinin huyết thanh mà nên tính loại thải creatinin

(công thức Cockcroft )

Thuốc giảm chuyển hóa ở gan

Thí dụ thay đổi liều lượng hay tăng khoảng cách

dùng khi thanh thải creatinin< 50 ml/ph

• Amoxicillin: uống mỗi 12 giờ

• Cefaclor: giảm liều 50%

• Ciprofloxacin: giảm liều 50%

• Digoxin: giảm liều 25-75% hay dùng

cách nhật

• Enalapril: giảm liều 75%

• Ranitidine: giảm liều 50%

Thay đổi tác dụng dược lý

• Tăng mức nhạy cảm của thụ thể đặc biệt ở hệ thần kinh trung ương:

• - thuốc đối kháng cholin: TCA, kháng histamin, chống co thắt: khô miệng, quáng mắt, triệu

chứng lớn tuyến tiền liệt.

• - thuốc làm êm dịu: benzodiazepin và thuốc

giảm đau mạnh: êm dịu thái quá, té ngã, gảy xương.

• - hạ huyết áp ở thế đứng với thuốc hạ huyết

áp do mất phản xạ nhận cảm áp

( baroreceptor)

Multiple therapy / Polypharmacy

• Polypharmacy: dùng nhiều thứ thuốc cùng

nhóm, cùng cơ chế tác dụng

• Dùng nhiều thứ thuốc là nguyên nhân bệnh

suất và tử suất người cao tuổi

• Thí dụ: dùng Ibuprofen chửa viêm khớp lâu

ngày giảm prostaglandin trong ống tiêu hóa, gây viêm dạ dày, viêm ống thực quản.

• Thuốc PPI hay kháng H-2 gây thêm hiệu quả phụ như lẫn lộn, thay đổi tình trạng tâm thần

Dùng nhiều thuốc

• - 1/1000 bệnh nhân nằm bệnh viện chết

do tác dụng của thuốc

• - 30% trường hợp phải vào BV do thuốc

• - dùng thuốc không đúng, thiếu hướng dẫn, dị ứng

Yếu tố góp vào polypharmacy

• - nhiều bệnh, dùng quá nhiều thuốc

- nhiều bác sĩ kê đơn

• - mua ở nhiều hiệu thuốc khác nhau

• - dùng thuốc của người khác

• - nên để thời giờ hỏi xem người bệnh

dùng thuốc gì, hay nói họ đem những

thuốc đang dùng đến để kiểm tra lại

Tương tác thuốc

• - dùng quinolon với thuốc kháng acid, giảm hấp thu kháng sinh

• - dùng fenofibrat với warfarin, có thể

làm warfarin tự do nhiều hơn, gây chảy máu

Phản ứng nghịch của thuốc

• - polypharmacy và dùng nhiều thuốc là nguy cơ cao nhất gây phản ứng nghịch

• - phụ nữ dùng nhiều thuốc hơn, nên tỷ số phản ứng nghịch cao hơn

• - có ít thông tin về an toàn thuốc cho

người cao tuổi

Yếu tố về lối sống

• Rượu: thay đổi chuyển hóa nhiều thứ

thuốc ở người già, làm ngủ lịm hay lẫn lộn, hạ huyết áp

• Thuốc lá và nicotin: nicotin thay đổi

chuyển hóa nhiều thứ thuốc, tác động hệ thần kinh TW, can thiệp vào hoạt

động tiểu huyết cầu

Một số tương tác của cafein

• - hệ tiêu hóa: giảm công hiệu cimetidin, tăng xót ruột của corticoid, rượu, thuốc giảm đau

• - thuốc thay đổi chuyển hóa cafein: cimetidin và estrogen tăng thời gian bán thải cafein

• - giảm hiệu quả của thuốc chửa loạn nhịp tim

• - kích thích hệ thần kinh TW: tăng phản ứng

nghịch của theophyllin, amantadin, thuốc nghẹt mũi và thuốc chống trầm cảm.

Thuốc trị loạn trí

( hướng tâm thần)

• Thích hợp cho các chỉ định tâm thần

phân liệt, hoang tưởng, ảo giác, hành

hung

• Thuốc loạn trí cũ như

chlorpromazin,haloperidol gây loạn

trương lực cơ, tác dụng ngoại tháp

• Thuốc mới như Risperidone, olanzapin ít tác dụng phụ, nhưng có thể làm buồn

ngủ khi khởi sự

Thuốc chống lo sợ

• - do đau, nhiễm trùng, bệnh mãn tính, mệt mỏi, thay đổi

• - thuốc là chọn lựa cuối cùng

• - benzodiazepin: bất tiện khi ngưng thuốc,giao động, mất ngủ Trường hợp nặng có thể ra mồ hôi, run, tim đập nhanh, thay đổi cảm quan

• - ngủ ban ngày, choáng váng, té ngã

• - người già > 85 tuổi, tăng nguy cơ té ngã 15

lần

• - benzodiazepin tác dụng tăng nguy cơ 10 lần

Thuốc chống trầm cảm

• - nên nhờ bác sĩ chuyên khoa tâm thần khám

• - tránh dùng thuốc chống trầm cảm 3

vòng như amitryptilin

• - nên dùng nhóm SSRI hay ức chế

chọn lọc tái thu hồi serotonin như zoloft, fluoxetin

Theo dõi điều trị

• Thuốc lợi tiểu và thuốc chống men

chuyển: kiểm tra đều đặn chức năng

thận, BUN và creatinin

• Khởi sự thuốc chống men chuyển: mức căn bản BUN/creatinin, thử lại 2 tuần

sau để xem có bị hẹp động mạch thận không

• - đo mức theophyllin, digoxin

• - đo INR khi dùng warfarin

Thuốc không nên dùng cho người

cao tuổi của BS Beers

• Xem danh sách đính kèm:

• - thuốc luôn luôn nên tránh

• - thuốc hiếm khi thích hợp

• - thuốc đôi khi thích hợp