Đái tháo đường

Đái tháo đường

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bs Trần Quang Khánh Bộ môn Nội tiết- Trường ĐHYD TPHCM

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Không bị ĐTĐ Bị bệnh ĐTĐ

 Thành phố Hồ Chí Minh: 2.52 % (1992)

DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

- Mập phì, mập phì dạng nam, cao huyết áp, rối loạn chuyến hoá lipid

- Di truyền, nhiễm virus

-Thói quen ít vận động, ăn nhiều thức ăn nhiều năng lượng

- Phụ nữ sanh con trên 4 kg hoặc hay bị sẩy thai hoặc

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐTĐ

1.Một mẫu đường huyết tương bất kỳ > 200 mg% +

các triệu chứng của tình trạng tăng đường huyết

2.Đường huyết tương khi đói > 126 mg%

3.Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose >

200mg%

- Nếu không có các triệu chứng tăng đường huyết hay mất bù chuyển hóa cấp thì nên thực hiện lại lần thứ nhì để xác định chẩn đoán

TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN ĐTĐ

(ADA 1997 & WHO 1998)

Đái tháo đường (mg

%)

Rối loạn đường huyết đói (mg%)

Rối loạn dung nạp glucose (mg

TẦM SOÁT BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 Trên 45 tuổi, mỗi 3 năm

2 Dưới 45 tuổi, nếu:

- Thừa cân hay béo phì ( > 120% CNLT)

- Có tiền căn gia đình

- Có yếu tố chủng tộc (da đen, da đỏ, Á châu)

- Có con CNLS > 4kg hay được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ

- THA và/hay RLCH lipid

- Đã được chẩn đoán RLDN glucose hay RLĐH đói

PHÂN LOẠI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 Đái tháo đường típ 1:

2 Đái tháo đường típ 2:

3 Đái tháo đường thai kỳ:

4 Các týp đặc hiệu khác:

- Giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen

- Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen

- Bệnh lý tụy ngoại tiết

- Bệnh lý nội tiết

- Tăng đượng huyết do thuốc, hóa chất

- Nhiễm trùng

- Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch

- Một số bệnh lý gen

- Hội chứng Prader-Willi

- Loại khác

TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Hội chứng 4 nhiều:

Uống nhiềuTiểu nhiềuĂn nhiềuSụt cân nhiều

Triệu chứng khác:

Dễ bị nhiễm trùng, bất lực,

CÁC XÉT NGHIỆM TRONG CHẨN ĐOÁN & THEO DÕI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY

Đường huyết đói:

Là xét nghiệm sàng lọc bệnh đái tháo đườngĐánh giá hiệu quả điều trị bên cạnh một số xét nghiệm khác

Được tiến hành vào buổi sáng sau 8-12 giờ nhịn đói

Để chẩn đoán bệnh đái tháo đường cần làm tối thiểu 2 lần

Đường huyết bất kỳ:

Cũng là một xét nghiệm sàng lọc bệnh đái tháo đường

Được tiến hành khi bệnh nhân đã ăn uống Để chẩn đoán ít nhất cũng phải làm 2 lần

Đường huyết 2 giờ sau ăn:

Giúp đánh giá khả năng chuyển hóa đường và sản xuất insulin của cơ thể

Là xét nghiệm giúp khẳng định kết quả đường huyết đói và đánh giá hiệu quả điều trị

Đường niệu:

Ngưỡng đường của thận dao động từ 140-180 mg/dlKhông phản ảnh trung thực nồng độ đường huyết

Không có giá trị để chẩn đoán đái tháo đường

Có thể dùng để theo dõi và đánh giá điều trị ở những bệnh nhân lớn tuổi không cần kiểm sóat đường huyết thật chặt chẻ

Ưu điểm: rẻ, dễ thực hiện, không cần lấy máu

NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP

GLUCOSE

NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP

GLUCOSE

Chỉ định nghiệm pháp dung nạp glucose:

Nhằm mục đích đánh giá khả năng chuyển hóa glucose trong cơ thể

Được chỉ định để chẩn đóan xác định bệnh ĐTĐ

Cách thực hiện Nghiệm pháp dung nạp

Đường huyết tĩnh mạch được lấy trước khi uống và sau khi uống 120 phút

Các yếu tố làm ảnh hưởng đến kết quả:

Stress (chấn thương, nhiễm trùng, bệnh nặng,…)Vận động thể lực nhiều

CorticoidesThuốc ngừa thaiLợi tiểu nhóm thiazidesChẹn beta

Một số thuốc hướng tâm thần

Kết quả Nghiệm pháp dung nạp glucose:

Đường huyết đói < 110 mg/dl

120 phút sau uống 75 g glucose,

ĐH < 140 mg/dl: không mắc bệnh ĐTĐ

140 mg/dl < ĐH < 200 mg/dl: Rối loạn dung nạp glucose

ĐH > 200 mg/dl: ĐTĐ

THEÅ CETON

Thể ceton được thành lập khi:

1- Đường huyết tăng cao nhưng cơ thể không thể sử dụng được đường để tạo thành năng lượng Chất

béo sẽ bị thủy phân để tạo năng lượng dưới dạng thể ceton Sự hiện diện thể ceton là dấu hiệu báo động cơ thể đang rất cần insulin

2- Khi bệnh nhân nhịn đói hoặc không ăn uống được vì nôn ói Trong trường hợp này cơ thể không

thiếu insulin nhưng lại thiếu đường glucose

Xét nghiệm tìm ceton trong nước tiểu:

1- Lấy hộp que thử ceton niệu và xem lại hạn sử dụng Que thử quá hạn hay đổi màu trước khi thử có thể cho kết quả sai

2- Nhúng que thử vào lọ nước tiểu hoặc nhỏ vài giọt nước tiểu lên que thử đúng vào vị trí ô chỉ thị Thấm hết nước tiểu dư vào giấy thấm

3- So màu que thử với bảng chỉ thị màu trên hộp Cần bảo đảm thời gian thật đúng như yêu cầu

4- Kết quả ceton nước tiểu có thể âm,tính hay dương tính từ (+) đến (4+) Thông báo ngay cho bác sĩ khi

Kiểm tra hạn sử dụng của

que thử ghi trên hộp

CÁC BƯỚC TÌM THỂ CETON NƯỚC TIỂU

Kiểm tra màu sắc que thử

So màu que thử với bảng

chỉ thị trên hộpNhúng que thử vào lọ

nước tiểu tươi

TÌM THỂ CETON MÁU

1 Giúp phát hiện sớm hơn tình trạng nhiễm ceton

2 Lọai trừ trường hợp bệnh nhân không có nước tiểu

3 Đắt tiền hơn tìm ceton niệu

ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ HbA1C

Hồng huyết cầu Đường glucose

HbA1c > 7%

Thời gian

ĐH

6 mmol/l

ĐH ở thời điểm khám bệnh ổn định nhưng

trung bình 2-3 tháng trước vẫn cao: HbA1c

cao, kiểm soát ĐH không tốt

HbA1c < 6,5%

Thời gian

ĐH

6 mmol/l

ĐH ở thời điểm khám bệnh không ổn định

nhưng trung bình 2-3 tháng trướcrất ổn định:

HbA1c thấp, kiểm soát ĐH tốt

9 mmol/l

Đánh giá sự tuân trị

Mức độ KS

ĐH trong 2-3 tháng trước

Tốt nhất < 6.5%

Xét nghiệm mỗi 3-6 tháng

VI ĐẠM NIỆU

Định nghĩa vi đạm niệu:

Nước tiểu 24 giờ………30-300 mg

Nước tiểu 12 giờ ban ngày………20-200 mg

Nước tiểu 12 giờ ban đêm………15-150 mg

Alb/creatinin niệu ……….> 3,5 mg/mmol

Các nguyên nhân gây dương tính giả:

Nhiễm trùng nhất là nhiễm trùng tiểuSau khi vận động thể lực

SốtTăng huyết áp hay suy tim nặngPhụ nữ có kinh

Bệnh lý cầu thận, suy thậnMột số bệnh nội khoa khác (bệnh Kalher,…)

TỰ THEO DÕI ĐƯỜNG HUYẾT

Tự theo dõi đường huyết:

Là phương tiện cá nhân để đánh giá đường huyếtSử dụng máu mao mạch với lượng nhỏ

Giúp phát hiện tình trạng hạ đường huyết hay đái tháo đường mà đường huyết chưa vượt quá

ngưỡng đường của thận

Giúp điều chỉnh chế độ điều trị thích hợpGiúp tự đánh giá hiệu quả điều trị

Phản ảnh chính xác mức đường huyết ở thời điểm

Thời điểm tiến hành tự thử đường huyết:

Sáng đóiTrước các bữa ănTrước khi đi ngủVào lúc 3-4 giờ sángTrước các mũi tiêm insulinKhi có triệu chứng nghi tăng hay hạ đường huyếtVào những ngày bệnh nhân bị bệnh

BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH CỦA

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH ĐTĐ

Biến chứng mạch máu lớn Biến chứng mạch máu nhỏ

Xơ vữa động mạch tiến triển nhanh

Bất thường thành mạch

Rối loạn đông máu Rối loạn chuyển hóa lipid

Tăng huyết áp Hút thuốc lá

Dày màng đáy mao mạch Tổn thương mao mạch &

tiểu động mạch

BỆNH LÝ VÕNG MẠC DO ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG

1 Dịch tễ học:

- Là biến chứng gây mù hàng đầu tại Hoa kỳ

- 4-6 triệu bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý võng mạc (National Society to Prevent Blindness)

- Bệnh nhân khởi phát trước 30 tuổi: 13% có BLVM < 5 năm và 90% có BLVM sau 10-15 năm

- Bệnh nhân khởi phát sau 30 tuổi dùng insulin: 40% có BLVM < 5 năm và 84% có BLVM sau 10-15 năm

- Bệnh nhân khởi phát sau 30 tuổi uống thuốc viên: 24% có BLVM <

5 năm và 53% có BLVM sau 10-15 năm

(Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy )

-2 Yếu tố nguy cơ:

-Kiểm soát đường huyết không tốt:

ĐTĐ típ 1: kiểm soát ĐH tốt giảm 76% BLVM (DCCT) ĐTĐ típ 2: kiểm soát ĐH tốt giảm 25% BLVM (UKPDS)

-Tăng huyết áp:

Kiểm soát HA tốt giảm 35% trường hợp laser quang đông

-Tăng cholestérol và triglycérides

TĂNG ĐH MẠN TÍNH

Tăng tích tụ sorbitol và các sản phẩm glycat hóa

Tổn thương mạch máu

Thiếu oxy võng mạc Tăng VEGF và họat hóa prtotein kinase C-beta 2

TĂNG TÍNH THẤM THÀNH MẠCH VÀ

4 Cơ chế bệnh sinh:

-Dày màng đáy mao mạch VM -Mất chu bào

-Tạo thành vi phình mạch -Tân sinh mạch máu

5 Lâm sàng:

-Bệnh lý võng mạc không tăng sinh (NPDR):

Biểu hiện LS đầu tiên: vi phình mạch hạt lựu

Thể nhẹ: vi phình mạch + xuất tiết cứng Thể trung bình: vi phình mạch + xuất tiết dạng bông Thể nặng: vi phình mạch + xuất tiết cứng + xuất tiết dạng bông

Nguy cơ giảm/mất thị lực do phù nề và/hoặc thiếu máu cục bộ hoàng điểm

-Bệnh lý võng mạc tăng sinh (PDR):

Bệnh lý võng mạc không tăng sinh + mạch máu tân tạo

Mạch máu tân sinh ở mống mắt có thể gây glaucome

Giảm/mất thị lực do: (1) xuất huyết thể kính, (2) bong võng mạc, (3) kém tưới máu và phù nề hoàng điểm

ĐỤC THỦY TINH THỂ

1.Thể dưới vỏ:

- Chủ yếu xãy ra cho ĐTĐ típ 1

- Tiến triển nhanh, hai bên, xuất hiện sớm

2 Thể lão hóa:

- Thường gặp trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2

- Đục từ nhân thủy tinh thể

- Có thể xãy ra ở người lớn tuổi

Cơ chế chính là do tích tụ sorbitol và glycat hóa

BỆNH LÝ THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 Đại cương:

- Là biến chứng gây khó chịu nhất và khó điều trị nhất

- Chiếm 50-70% đọan chi không do chấn thương ở Hoa kỳ B/c thần kinh gia tăng nguy cơ đoạn chi lên 1,7 lần; 12 lần nếu

kèm theo biến dạng và 36 lần nếu đã có loét chân trước đó.

- Có 85.000 ca đọan chi/ năm tại Hoa kỳ, trong đó biến chứng thần kinh do đái tháo đường chiếm 87%

- Tỷ lệ từ 10-90% bệnh nhân đái tháo đường nhập viện tùy

tiêu chí chẩn đoán

- Khi đã có biến chứng thần kinh tự chủ, 25-50% bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng 5-10 năm

2 Phân loại:

-BLTK do đái tháo đường thường chia làm 3 loại:

(1) Bệnh lý thần kinh dưới lâm sàng (2) Bệnh lý thần kinh ngoại biên lan tỏa (3) Bệnh lý thần kinh tổn thương khu trú

3 Cơ chế bệnh sinh:

TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

MẠN TÍNH

Bất thường chuyển hóa Bất thường về mạch máu

Họat hóa con đường polyol

Thiếu hụt chất chống oxy hóa

Thiếu hụt inositol

Tích tụ các AGE

Khiếm khuyết laminin

Phá hủy do tự miễn

Stress oxy hóa Hoạt hóa PKC-B2Hoạt hóa NF-kB Tổn thương nội mạc Rối loạn chức năng vi mạch

BỆNH LÝ THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BỆNH LÝ THẦN KINH VẬN ĐỘNG KHU TRÚ

-Thường ít gặp hơn bệnh thần kinh cảm giác, biểu hiện đột ngột gây đau và/hoặc kèm theo liệt một dây thần

kinh vận động như dây TK sọ III, IV, VI, VII

-Có thể đau theo một hay nhiều trục thần kinh đặc hiệu (hội chứng viêm một dây thần kinh nhiều chỗ)

-Tiên lượng thường tốt, có thể tự hồi phục sau 6-8 tuần -Cơ chế chính là do tắc mạch máu nuôi sợi trục thần kinh

BỆNH LÝ THẦN KINH CẢM GIÁC

-Trước đó bệnh nhân thường có biểu hiện dị cảm kéo dài nhiều tháng đến nhiều năm

-Tính chất quan trọng nhất là đối xứng: kiểu “mang vớ hay mang găng tay”

-Có thể kèm theo đau lan tỏa và tăng lên về đêm

-Dần dần sẽ mất cảm giác, không ghi nhận cảm giác nóng lạnh, đau khi bị chấn thương

-Dễ tạo thành các biến dạng bàn chân dạng Charcot hay các vết loét do thần kinh ở bàn chân

BIẾN CHỨNG THẦN KINH TỰ CHỦ

-Thường xuất hiện khi bệnh kéo dài nhiều năm

-Các triệu chứng xuất hiện sớm nhất: (1) nhịp tim nhanh khi nghĩ, (2) mất phản xạ co đồng tử, (3) rối loạn sự tiết mồ hôi và (4) hạ huyết áp tự thế

- Ảnh hưởng đến chức năng các tạng trong cơ thể:

Tiêu hóa Niệu dục Tim mạch

Biểu hiện tim mạch:

Nhịp tim nhanh, mệt khi gắng sức Nhồi máu cơ tim không đau

Hạ huyết áp tư thế Sợ nóng

Biểu hiện tiêu hóa:

Trào ngược thực quản Liệt dạ dày

Tiêu chảy Táo bón Rối loạn cơ thắt hậu môn

Biểu hiện niệu dục:

Rối loạn cương dương Xuất tinh ngược dòng Tiểu không kiểm soát Bàng quang thần kinh

BIẾN CHỨNG THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

-Là biến chứng đặc trưng nhất của bệnh đái tháo đường-Thuộc biến chứng mạch máu nhỏ

-Biểu hiện điển hình nhất là tổn thương

Kimmelstiel-Wilson: dày màng đáy mao mạch cầu thận và lắng đọng glycoprotein ở trung mạc

-Tổn thương sớm nhất là microalbumin niệu (30-300 mg/

24 giờ)

-Biểu hiện hội chứng thận hư và cuối cùng là suy thận

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA BỆNH LÝ THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.Giai đọan 1:

Chưa có biểu hiện lâm sàng:tăng GFR, thận tăng kích thước

2 Giai đoạn 2:Tiểu đạm vi thể

Chỉ có thể phát hiện được bằng tầm soát microalbumin niệu Thương không có biểu hiện LS rõ

3 Giai đọan 3: Tiểu đạm đại thể

Bệnh nhân có thể bắt đầu tăng HA, phù nhẹ hay tăng cân Khi đạm niệu > 3,5 g/24 giờ: HCTH thứ phát do ĐTĐ

4 Giai đoạn 4: Suy thận rõ ràng

Tăng HA, suy thận, phù, tiểu đạm đại thể

5 Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối

BIẾN CHỨNG TIM MẠCH DO

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 Bệnh mạch vành:

- Tần suất cao gấp 2-3 lần, tử vong cao gấp 2 lần

-Tổn thương rãi rác và lan tỏa ảnh hưởng đến các mạch vành nhỏ

- Mất tính chất bảo vệ tim mạch ở phụ nữ trước tuổi mãn kinh

- Triệu chứng: CĐTN, NMCT (im lặng) với tiên lượng không tốt

- Tăng tỷ lệ tử vong và tái phát NMCT

2 Tai biến mạch máu não:

- Nhũn não / xuất huyết não

3 Bệnh mạch máu ngoại biên:

- Viêm tắc động mạch chi dưới :

Đau cách hồi Đau chân ở tư thế nằm Chân lạnh, tím đỏ

Teo cơ liên đốt Tiến triển đến hoại thư

Hoại thư khô Hoại thư ướt Loét thiếu máu tại chổ

BIẾN CHỨNG DA DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BIẾN CHỨNG XƯƠNG VÀ KHỚP

DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Co cứng Dupuytren Dấu hiệu bàn tay cầu nguyện

BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUẨN

Bệnh nhân ĐTĐ hay gặp:

- Khuẩn niệu

- Viêm TQ hay âm đạo do candida

- Viêm túi mật khí thủng

BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 Hôn mê hạ đường huyết

2 Hôn mê nhiễm ceton acid

3 Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

4 Hôn mê nhiễm acid lactic

ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ

1 Làm giảm bớt các triệu chứng của tăng đường huyết

2 Giữ mức cân nặng lý tưỡng

3 Duy trì mức đường huyết gần với bình thường trong 24 giờ với hy vọng ngừa và làm chậm các biến chứng của bệnh nhất là ở mạch máu lớn và mạch máu nhỏ

4 Nâng cao chất lượng cuộc sống

Lý tưởng Chấp nhận

1 Ngăn sự tăng đường huyết quá mức, ngừa và làm chậm sự xuất hiện các biến chứng

2 Ngừa những cơn hạ đường huyết trên bệnh nhân dùng thuốc

3 Đạt mức cân lý tưởng

4 Bình thường hoá lipid máu, làm chậm tiến trình xơ vữa động mạch

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG

P (cân nặng - kg) = T(chiều cao - cm) - 100 –

(T-150)/4 nam -2,5 nữ

Mức lao động Nam Nữ

Ít hoạt động

Hoạt động vừa

Hoạt động nặng

30 kilocal/ kg cân nặng

35 kilocal/ kg cân nặng

45 kilocal/ kg cân nặng

25 kilocal/kg cân năng

30 kilocal/ kg cân nặng

40 kilocal/ kg cân nặng

Khi cần tăng cân : cho thêm 300-500 kcal/ ngày

Khi cần giảm cân : bớt đi 500 kcal/ ngày = giảm 0,5 kg/tuần

TÍNH NHU CẦU NĂNG LƯỢNG

THÁP DINH DƯỠNG

Nhóm tinh bột, ngũ cốc,… từ 6-12

phần/ngày

Nhóm trái cây từ 3-4 phần/ngày

Chất béo,

đường,….hạïn

chế

50-60%

Protid15-20%

Lipid30%

PHÂN PHỐI THÀNH PHẦN CALORIE

Protein Lipid Hydrat carbon

dạng đường phức

dụng đường đơn

VẬN ĐỘNG THỂ LỰC

1 Tăng cường sử dụng glucose ở cơ

2 Tác dụng tốt lên tim mạch, giảm béo phì

3 Mang lại sự lạc quan, hoà nhập cuộc sống

4 Nên tập các môn thể thao tăng cường sự dẽo dai: đi bộ, dưỡng sinh, đi xe đạp,…

Trước khi tập cần:

1 Đánh giá sự kiểm soát đường huyết

2 Xác định các biến chứng của đái tháo đường

3 Khám tim mạch

4 Khám bàn chân

5 Khám mắt

6 Hướng dẫn cách tự theo dõi đường huyết

Kích thích tế bào beta tụy tăng tiết insulin

Công thức chung R 1 -sulfonylurea-R 2

ĐH đói < 300mg/dl

Chống chỉ định:

Dị ứng thuốcSuy gan, suy thậnĐái tháo đường type 1Có thai, cho con bú

Mất bù chuyển hoá cấp

Tương tác thuốc:

Salicylate, Probenecid, Clofibrate, Dicoumarol Phénylbutazone, Sulfamide, ChloramphénicolRượu, IMAO,…

Tác dụng phụ:

Dị ứng Tiêu hóaHuyết họcPhản ứng DisulfuramHội chứng tiết ADH không thích hợp Hạ đường huyết

Các thế hệ:

Thế hệ 1: Chlorpropamide, Acetohexamide

Tolazamide, Tolbutamide

Thế hệ 2: Glibenclamide, Glipizide, Gliclazide Glimépiride

Kích thích tiết insulin khi có glucose

Chỉ định và chống chỉ định:

Tương tự sulfonylurea Meglitinide có thể dùng trên bệnh nhân suy thận

Tác dụng phụ:

Hạ đường huyếtViêm nhiễm đường hô hấp trên