Tỷ lệ rối loạn dung nạp đường huyết tại thờiđiểm 6 đến 12 tuần sau sinh ở các phụ nữ đái tháo đườngthai kỳ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện quận thủđức

Mục tiêu:Xác định tỷ lệ rối loạn glucose huyết đói, rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đường sau sinh 6 đến 12 tuần trên sản phụ ĐTĐTK tại bệnh viện quận Thủ Đức và một số yếu tố liên q

HƯỚNG DẪN BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI NCKH CẤP TRƯỜNG

1 Báo cáo tổng kết và báo cáo tóm tắt đề tài NCKH cấp Trường là cơ sở để hội đồng đánh

giá kết quả nghiên cứu của đề tài Báo cáo tổng kết và báo cáo tóm tắt đề tài phải phản ánh đầy đủ nội dung, kết quả thực hiện đề tài Các báo cáo phải đóng thành quyển.

2 Hình thức

Báo cáo tổng kết đề tài: Trình bày theo khổ giấy A4 (210x297mm), từ 30 đến 80 trang

(không tính mục lục, tài liệu tham khảo và phụ lục), font chữ Times New Roman, cỡ chữ

13, giãn dòng 1,2 - 1,5.

3 Cấu trúc của báo cáo tổng kết đề tài

1 Trang bìa, trang bìa phụ (theo mẫu)

2 Danh sách những thành viên tham gia nghiên cứu đề tài và đơn vị phối hợp chính

3 Mục lục

4 Danh mục bảng biểu, danh mục các chữ viết tắt (nếu có)

5 Thông tin kết quả nghiên cứu (theo mẫu).

6 Mở đầu; Tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực đề tài ở trong và ngoài nước; Tính cấp thiết; mục tiêu; cách tiếp cận; phương pháp nghiên cứu, đối tượng

và phạm vi nghiên cứu; nội dung nghiên cứu.

7 Kết quả nghiên cứu.

8 Kết luận và kiến nghị

9 Tài liệu tham khảo.

10 Phụ lục (nếu có)

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

1 Thông tin chung:

- Tên đề tài: TỶ LỆ RỐI LOẠN DUNG NẠP ĐƯỜNG HUYẾT TẠI THỜI

ĐIỂM 6 ĐẾN 12 TUẦN SAU SINH Ở CÁC PHỤ NỮ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC

- Mã số: CK 62.72.13.03

- Chủ nhiệm đề tài: Huỳnh Nguyễn Khánh Trang

Huỳnh Thị Kim Liên

- Điện thoại: 0903.882015 Email: tranghnk08@gmail.com

- Đơn vị quản lý về chuyên môn (Khoa, Tổ bộ môn): Bộ môn Phụ Sản, khoa Y

- Thời gian thực hiện: 01/08/2017 – 30/06/2018

2 Mục tiêu:Xác định tỷ lệ rối loạn glucose huyết đói, rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đường sau sinh 6 đến 12 tuần trên sản phụ ĐTĐTK tại bệnh viện quận Thủ Đức và một số yếu tố liên quan.

3 Nội dung chính: Nghiên cứu dọc tiền cứu trên 185 thai phụ ĐTĐTK theo dõi

sinh tại bệnh viện quận Thủ Đức hội đủ các tiêu chí chọn mẫu trong thời gian từ 01/08/2017 – 30/06/2018, đồng ý tham gia nghiên cứu Được làm xét nghiệm 75 gram glucose – 2 giờ trong khoảng 6 – 12 tuần sau sinh.

4 Kết quả chính đạt được (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ):

 Về đào tạo (số lượng, chuyên ngành: trình độ BS/DS/CN, ThS, NCS…): 01 chuyên khoa 2

 Công bố trên tạp chí trong nước và quốc tế (tên bài báo, tên tạp chí, năm xuất bản): trong nước, tạp chí Y học

 Sách/chương sách (Tên quyển sách/chương sách, năm xuất bản):

 Patent, Giải pháp hữu ích (tên; trình trạng nộp đơn đối với giải pháp chưa đăng ký sở hữu trí tuệ; mã số, ngày cấp, thời gian bảo hộ đối với patent và giải pháp đã đăng ký sở hữu trí tuệ):

5 Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:

 Kết quả nghiên cứu được chuyển giao (Tên sản phẩm, tên đơn vị nhận chuyển giao, giá trị chuyển giao): quy trình có thể thực hiện quản lý sau sinh cho các trường hợp thai phụ bị Đái tháo đường thai kỳ.

 Phạm vi và địa chỉ ứng dụng kết quả nghiên cứu (tên đơn vị ứng dụng kết quả nghiên cứu/tên bài giảng được trích dẫn kết quả NC sử dụng trong

giảng dạy đại học và sau đại học): các cơ sở Sản khoa có quản lý Đái tháo đường thai kỳ.

(Mẫu trang bìa của báo cáo tổng kết đề tài NCKH cấp Trường)

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

TỶ LỆ RỐI LOẠN DUNG NẠP ĐƯỜNG HUYẾT TẠI THỜI ĐIỂM 6 ĐẾN 12 TUẦN SAU SINH Ở CÁC PHỤ NỮ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN

QUAN TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC

Mã số: <Mã số đề tài>

Chủ nhiệm đề tài:

PGs Ts Bs Huỳnh Nguyễn Khánh Trang

Bs.Ck2 Huỳnh Thị Kim Liên

Tp Hồ Chí Minh, 03 năm 2019

(Mẫu trang bìa phụ của báo cáo tổng kết đề tài NCKH cấp Trường)

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

TỶ LỆ RỐI LOẠN DUNG NẠP ĐƯỜNG HUYẾT TẠI THỜI ĐIỂM 6 ĐẾN 12 TUẦN SAU SINH Ở CÁC PHỤ NỮ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN

QUAN TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC

Tp Hồ Chí Minh, 03-2019

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 5

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 6

1.1 Định nghĩa và cơ chế 6

1.2 Đái tháo đường trong thai kỳ 7

1.3 Đái tháo đường thai kỳ sau sinh 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2 Đối tượng nghiên cứu 19

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 19

2.4 Phương pháp chọn mẫu 19

2.5 Cỡ mẫu 20

2.6 Phương pháp và cách tiến hành thu thập số liệu 20

2.7 Biến số nghiên cứu 23

2.8 Quản lý và phân tích số liệu 26

2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 27

3.2 Kết quả đường huyết của NPDNG sau sinh 6-12 tuần 30

3.3 Đặc điểm của nhóm bất thường NPDNG ( ADA 2016) 31

3.4 Các yếu tố liên quan với bất thường NPDNG sau sinh (ADA 2016) 34 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Về phương pháp nghiên cứu 59

4.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 38

4.3 Tỷ lệ bất thường nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose sau sinh 6 đến 12 tuần (ADA 2016) 40

4.4 Nhóm bất thường nghiệm pháp dung nạp glucose 42

4.5 Các yếu tố liên quan với bất thường nghiệm pháp dung nạp glucose sau sinh 78

4.6 Ưu điểm, nhược điểm của nghiên cứu 44

KẾT LUẬN 46

KIẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐTĐTK Đái tháo đường thai kỳ

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

NPDNG Nghiệm pháp dung nạp glucose

RLDNG Rối Loạn Dung Nạp Glucose

RLĐH Rối loạn đường huyết

TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới

FPG Fasting Plasma Glucose

GDM Gestational Diabetes Mellitus

HAPO Hyperglycaemic and Adverse Pregnancy Outcome

IDF International Diabetes Federation

IADPSG International Association of Diabetes & Pregnancy Study

GroupIFG Impared fasting glucose

IGT Impared glucose tolerance

NDDG The National Diabetes Data Group

NICE National Institute for Health and Care Excellence

OGTT Oral Glucose Tolerance Test

American College of Obstetricians

and Gynecologist

Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

American Diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

Gestational diabetes mellitus Đái tháo đường thai kỳ

Hyperglycaemic and Adverse

Pregnancy Outcome

Tăng đường huyết và cáckết cục xấu trong thai kỳInternational Diabetes Federation Liên đoàn đái tháo đường quốc tếInternational Association of Diabetes Tổ chức quốc tế nghiên cứu về đáiand pregnancy Study Group tháo đường và thai

Impared fasting glucose Rối loạn đường huyết đói

Impared glucose tolerance Rối loạn dung nạp glucose

The National Diabetes Data Group Nhóm Dữ Liệu Đái Tháo đường

quốc gia Hoa KỳNational Institute for Health and Viện Y tế quốc gia về chất lượngCare Excellence điều trị Vương quốc Anh

Oral Glucose Tolerance Test Xét nghiệm dung nạp glucose

Society of Obstetricians and Hiệp Hội Sản phụ khoa CanadaGynaecologists of Canada

US Preventive Services Task Force Lực lượng đặc nhiệm phòng ngừa

dịch vụ Hoa Kỳ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại ĐTĐ theo WHITE 7

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ dùng nghiệm pháp dung nạp glucose 100g uống -3 giờ 8

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo IADPSG 2010 dùng nghiệm pháp dung nạp 75g glucose uống -2 giờ 9

Bảng 1.4 Bảng tỷ lệ ĐTĐTK khác nhau giữa các nghiên cứu tại Việt Nam 10

Bảng 1.5 Bảng tỷ lệ ĐTĐTK tại bệnh viện Hùng Vương theo các tiêu chí khác nhau 10

Bảng 1.6 Bảng tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ của ADA 2016 17

Bảng 1.7 Bảng đánh giá chuyển hóa đường sau sinh của bệnh nhân ĐTĐTK 18

Bảng 2.1 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐTK (ADA 2016) 19

Bảng 2.2 Bảng biến số độc lập Error! Bookmark not defined. Bảng 2.3 Bảng đánh giá BMI theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và dành riêng cho người châu Á ( IDI&WPRO) 24

Bảng 2.4 Bảng biến số phụ thuộc 25

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền căn của đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3.3 Đặc điểm trong thai kỳ của đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3.4 Đặc điểm sau sinh của đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3.5 Kết quả NPDNG sau sinh theo tiêu chí ADA 2016 30

Bảng 3.6 Đặc điểm nhân khẩu học của nhóm bất thường NPDNG 32

Bảng 3.7 Đặc điểm tiền căn và thai kỳ của nhóm bất thường NPDNG 33

Bảng 3.8 Đặc điểm sau sinh của nhóm bất thường NPDNG 33

Bảng 3.9 Kết quả phân tích mối liên quan giữa bất thường NPDNG với đặc điểm nhân khẩu học 34

Bảng 3.10 Kết quả phân tích mối liên quan giữa bất thường NPDNG vớiđặc điểm tiền căn 35Bảng 3.11 Kết quả phân tích mối liên quan giữa bất thường NPDNG vớicao huyết áp và sử dụng insulin 36Bảng 3.12 Kết quả phân tích mối liên quan giữa bất thường NPDNG vớituổi thai tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK , giá trị ĐH, cân nặng thai nhisau sinh 36Bảng 3.13 Kết quả phân tích mối liên quan giữa tuổi mẹ và tuần tuổi thaitại thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK với ĐH đói và 2 giờ sau sinh 6-12 tuần 37Bảng 3.14 Phân tích mối liên quan giữa quan giữa giá trị đường huyếtchẩn đoán trong thai kỳ, cân nặng thai nhi sau sinh với ĐH đói và 2 giờsau sinh 6-12 tuần 37Bảng 4.1 Tỷ lệ bất thường nghiệm pháp dung nạp đường huyết sau sinhcủa một số tác giả trong nước 70Bảng 4.2 Tỷ lệ bất thường nghiệm pháp dung nạp đường huyết sau sinhcủa một số tác giả nước ngoài 41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ HÌNH VẼ

-SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Xử lý kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose sau sinh 6 đến

12 tuần 18

Sơ đồ 1.2 Các yếu tố liên quan đến bất thường glucose huyết sau sinh

Error! Bookmark not defined.

Biểu đồ 3.1 Kết quả NPDNG sau sinh theo tiêu chí ADA 2016 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới, năm 2015 toàn thế giới có

415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tươngđương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ Bên cạnh đó, cùng vớiviệc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thểlực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thànhvấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biếnchứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suythận, và cắt cụt chi Nhưng một điều đáng khả quan, có tới 70% trường hợpĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lốisống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực Ở ViệtNam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1 % (ở thành phố

Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế), nghiêncứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắcĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái tháo đường chưađược chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucosetoàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9% (năm 2003).Theo kết quả điều tra về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ

Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc

là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% Cùng với bệnh đái tháo đường, đái tháo đườngthai kỳ cũng ngày càng tăng do tuổi sanh đẻ tăng, phụ nữ ngày càng thừa cân,béo phì và ít vận động Tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi tùy thuộc vàodân số nghiên cứu, tiêu chí chọn mẫu, tiêu chuẩn chẩn đoán Tại Việt nam, tỉ

lệ này tăng từ 3,9% vào năm 2004[11] đến 20,9% năm 2016[6]

Đái tháo đường thai kỳ gây nhiều biến chứng cho mẹ và con như tiền

sản giật, thai to, sang chấn lúc sanh, sanh mổ, hạ đường huyết sau sanh,vàng da sau sanh…[83] Nếu không được chẩn đoán và điều trị thích hợp,

có thể ảnh hưởng đến tử suất và bệnh suất của mẹ và thai nhi

Trong thai kỳ, đái tháo đường (ĐTĐ) được xem là một trong nhữngbệnh lý nội khoa thường gặp nhất, và làm tăng bệnh suất lên mẹ và thai.Trên thế giới tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) rất thay đổi từ 2% đến20% tùy thuộc vào dân số nghiên cứu và tiêu chí chẩn đoán [48] Đa số cáctrường hợp ĐTĐTK, glucose huyết sẽ trở về bình thường sớm sau sinh, tuynhiên một số trường hợp diễn tiến thành ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ sau hậu sản,những trường hợp bất thường về lâu dài sẽ có nguy cơ dẫn đến ĐTĐ típ 2,hội chứng chuyển hóa ở các bà mẹ, những trẻ sinh ra từ những bà mẹ này cónguy cơ bị ĐTĐ và tiền ĐTĐ khi đến tuổi trưởng thành [57], [77] Trên thếgiới đã có nhiều nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa đường sau thời kỳ hậusản ở bệnh nhân ĐTĐTK nghiên cứu của Hak C Jang và cs (2003) ở HànQuốc trên 311 bệnh nhân ĐTĐTK tham gia nghiệm pháp dung nạp glucose75g-2 giờ sau sinh 6 đến 8 tuần, kết quả 38,3% bất thường nghiệm phápdung nạp glucose trong đó 15,1% ĐTĐ và 23,2% rối loạn dung nạp đường[49] Gần đây có nghiên cứu của Jaroslaw Ogonowski và cs thực hiện năm

2005 – 2007, ở Ba Lan trên 318 bệnh nhân ĐTĐTK thực hiện nghiệm phápdung nạp glucose 75g – 2 giờ sau sinh từ 5 đến 9 tuần Kết quả 13,5% bấtthường dung nạp glucose, trong đó 1,3% ĐTĐ, 2,5% rối loạn đường huyếtđói và 7,5% rối loạn dung nạp glucose [56] Vì vậy các tổ chức và hội nghị

về ĐTĐTK trên thế giới như Hiệp hội ĐTĐ Canada [37], hội nghị Quốc tếĐTĐTK lần V [36], Tổ chức y tế thế giới [82], hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ [33],Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ [19] khuyến cáo nên thực hiện nghiệm phápdung nạp glucose 6 đến 12 tuần sau sinh và mới đây nhất là theo khuyếncáo của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), ACOG năm 2017 là thực hiện

nghiệm pháp dung nạp glucose 4 đến 12 tuần sau sinh cho tất cả bệnh nhânĐTĐTK nhằm phát hiện sớm những bất thường glucose huyết sau sinh giúpđiều trị sớm, dự phòng làm chậm diễn tiến ĐTĐ típ 2 và các biến chứng vềsau cũng như giảm nguy cơ sẩy thai và sinh con dị tật ở những bệnh nhânĐTĐTK khi có thai lại [57] Tại Việt Nam, chương trình tầm soát ĐTĐTK

đã được thực hiện từ nhiều năm qua, đã có nhiều nghiên cứu về tỷ lệĐTĐTK và tỷ lệ này cũng thay đổi giữa các nghiên cứu, nghiên cứu củaNgô Thị Kim Phụng thực hiện năm 1997 đến 1999 tại cộng đồng và tầmsoát đại trà là 3,9% [11], Tô Thị Minh Nguyệt thực hiện năm 2008 tại bệnhviện Từ Dũ với đối tượng nguy cơ cao thì tỷ lệ ĐTĐTK là 10,69%[10],Trương Thị Quỳnh Hoa thực hiện năm 2016 tại bệnh viện Đa khoa BìnhĐịnh thì tỷ lệ ĐTĐTK là 20,9%[6] Về vấn đề tầm soát ĐTĐ sau sinh tạiViệt Nam thì có nghiên cứu của Phạm Thị Hải Châu 2012, ĐTĐTK chẩnđoán theo ADA 2010.Trong 247 trường hợp ĐTĐTK tại bệnh viện HùngVương test 75g glucose 6 đến 12 tuần sau sinh (WHO 2006) kết quả 33,2%bất thường nghiệm pháp dung nạp glucose trong đó 7,7% ĐTĐ, 23,9% rốiloạn dung nạp glucose, 1,6% rối loạn glucose đói[1] Tại bệnh viện quậnThủ Đức hằng năm có khoảng 6000 trường hợp sinh Tại viện, tầm soát vàchẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn của ADA 2016 đã được áp dụng trongphát đồ khám thai Bệnh viện quận Thủ Đức là một bệnh viện Đa Khoa tạibệnh viện hiện có khoảng 3000 hồ sơ bệnh nhân ĐTĐ đang được theo dõi,

có chương trình tư vấn tầm soát ĐTĐ rất hiệu quả qua phát tờ rơi, thông tintruyền thông, câu lạc bộ ĐTĐ… tuy nhiên vấn đề tư vấn và tầm soát chocác trường hợp có ĐTĐ thai kỳ sau sinh còn bỏ ngỏ Với câu hỏi nghiêncứu: Có bao nhiêu trường hợp bất thường nghiệm pháp dung nạp 75 gramtrên thai phụ ĐTĐTK sau sinh 6 đến 12 tuần tại Bệnh viện Quận Thủ Đức

và một số yếu tố nguy cơ nào liên quan? Chúng tôi tiến hành thực hiện

nghiên cứu “Tỷ lệ rối loạn dung nạp đường huyết tại thời điểm 6 đến 12 tuần sau sinh ở các phụ nữ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Quận Thủ Đức” với mong muốn kết quả thu được

cùng kinh nghiệm trong quá trình thực hiện nghiên cứu sẽ giúp chúng tôiquản lý đái tháo đường thai kỳ sau sinh hiệu quả, thống nhất cho tất cả cáckhoa liên quan như Khoa Sản, Khoa Nội tiết trong toàn bệnh viện

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ rối loạn glucose huyết đói, rối loạn dung nạp glucose,đái tháo đường sau sinh 6 đến 12 tuần trên thai phụ ĐTĐTK tại bệnhviện quận Thủ Đức

2 Khảo sát mối liên quan giữa bất thường nghiệm pháp 75 gramglucose theo tiêu chí ADA (2016), ĐH đói, ĐH 2 giờ của NPDNGsau sinh 6-12 tuần trên thai phụ ĐTĐTK với một số yếu tố dịch tễ(tuổi mẹ, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi sinh sống), tiền căn sảnkhoa, thai kỳ (tuổi thai, giá trị glucose huyết của NPDNG tại thờiđiểm chẩn đoán ĐTĐTK, sử dụng insulin trong điều trị ĐTĐTK),kết cục thai kỳ (cân nặng trung bình thai nhi sau sinh)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ CƠ CHẾ

Định nghĩa

Theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế năm 2010, định nghĩa đái tháođường: “Đái tháo đường là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăngđường huyết và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụngcủa insulin hoặc cả hai Đái tháo đường týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin vàthiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thờiđiểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường” “Tiền đái tháo đường(TĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose bao gồm hai tình huống làrối loạn glucose lúc đói và giảm dung nạp glucose” [38]

Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã nêu khái niệm giảmdung nạp glucose (GDNG) thay cho thuật ngữ “đái tháo đường giới hạn”.Giảm dung nạp glucose được TCYTTG và Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ(ADA) xem là giai đoạn tự nhiên của rối loạn chuyển hóa Carbohydrate

Năm 1999, rối loạn glucose lúc đói là thuật ngữ mới được giới thiệu

Cả hai trạng thái này đều có tăng glucose máu nhưng chưa đạt tiêu chuẩnchẩn đoán bệnh đái tháo đường [8] Năm 2008, tình trạng trên được Hội Đáitháo đường Hoa Kỳ có sự đồng thuận của TCYTTG đặt tên chính thức là tiềnđái tháo đường

Cơ chế

Suy giảm chức năng tế bào beta và kháng insulin: Tình trạng thừa cân,béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điểm thường thấy ở người đái tháođường typ 2 có kháng insulin Tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp ởngười tiền đái tháo đường, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyểnhóa,… Người đái tháo đường typ 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếuinsulin- đặc biệt khi lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L

1.2 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KÌ

là ĐTĐ chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba của thai kỳ, loạitrừ các trường hợp ĐTĐ típ 1 hoặc típ 2 [34]

Bảng 1.1 Phân loại ĐTĐ theo WHITE

ĐTĐ TRONG THAI KỲ

phát (năm)

Bệnh kéo dài (năm)

Loại bệnh lý mạch máu

Nhu cầu Insulin

Đại học Y Dược TP HCM Bộ môn Sản-phụ khoa [4]

1.2.2 ĐỐI TƯỢNG TẦM SOÁT VÀ ĐẶC ĐIỂM TẦM SOÁT

Các phụ nữ cần phải được tầm soát sớm khi có các yếu tố nguy cơ sau(ACOG-2013)

 Thời điểm thực hiện là 24-32 tuần, lý tưởng nhất là 28 tuần

1.2.3 TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Hiện nay, chưa có sự đồng thuận về chiến lược tầm soát hiệu quả trênthế giới Chọn lựa chiến lược 1 hoặc 2 bước tùy thuộc vào tính kinh tế, tìnhhình thực tiễn và dịch tễ học tại địa phương

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ dùng nghiệm phápdung nạp glucose 100g uống -3 giờ

Nồng độ đường huyết tương/huyết

thanh Carpenter/Coustan

Nồng độ đường huyếttương National DiabetesData Group

Chẩn đoán ĐTĐTK khi có trên ≥2 giá trị vượt ngưỡng.

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo IADPSG

2010 dùng nghiệm pháp dung nạp 75g glucose uống -2 giờ.

Việt nam, “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa”của Bộ y tế 2015 chấp nhận cả hai cách tầm soát với tiêu chuẩn chẩn đoáncủa Carpenter/Coustan hay Nhóm Dữ Liệu Đái Tháo đường quốc gia Hoa

Kỳ [14]

1.2.4 TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

ĐTĐTK xu hướng tăng trên toàn cầu tuy nhiên có một vài quốc gia có xuhướng giảm như Hàn Quốc, Nhật Bản,

Bảng 1.4 Bảng tỷ lệ ĐTĐTK khác nhau giữa các nghiên cứu tại Việt Nam[8][10]

So sánh các phương pháp tầm soát và tỷ lệ chẩn đoán ĐTĐTK đã ghinhận khác biệt rõ rệt khi sử dụng những tiêu chuẩn khác nhau (một nghiêncứu thực hiện trên 2772 sản phụ tại VN( Bệnh viện Hùng Vương))[8][9]

Bảng 1.5 Bảng tỷ lệ ĐTĐTK tại bệnh viện Hùng Vương theo các tiêu chíkhác nhau [8][9]

Tran TS, et al Diabetes Care 2013: 36(3): 618-624

1.2.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Sản phụ có một trong các yếu tố sau có nguy cơ gia tăng ĐTĐTK:

- Tiền căn gia đình bị đái tháo đường, đặc biệt là thế hệ thứ nhất

- Cân nặng trước khi mang thai ≥110% trọng lượng cơ thể thật sự hoặcchỉ số khối cơ thể ≥ 30kg/m2 hoặc sự tăng cân đáng kể ở đầu thời kỳtrưởng thành và giữa thai kỳ [34]

- Tuổi ≥ 25

- Tiền căn sinh con to ≥4.1 kg

- Tiền căn bản thân bị bất thường dung nạp glucose

- Tiền căn thai lưu trước đó không rõ lý do hoặc sinh con dị tật

- Glucose niệu trong lần khám thai đầu tiên

- Hội chứng buồng trứng đa nang

- Đang sử dụng glucocorticoid

- Thuộc các chủng tộc có nguy cơ cao bị đái tháo đường típ 2 (NgườiHoa Kỳ gốc Tây Ban Nha (Hispanic-American), da đen(African-American), người thổ dân (Native American), người Nam Á hoặc ĐôngNam Á ( South or East Asian), người dân Thái Bình Dương ( PacificIslander))

1.2.6 ẢNH HƯỞNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

ĐTĐTK có thể dẫn đến một số kết cục xấu lên mẹ và thai nhi [31].Quan trọng là nguy cơ của những kết cục này gia tăng liên tục giá trị glucosehuyết đói của mẹ tăng từ mức ≤ 75mg/dL (4.2 mmol/L), và khi glucose huyết

1 giờ, 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose tăng, trong đó chưa cóngưỡng rõ ràng để xác định bệnh nhân có nguy cơ gia tăng Những kết cụcxấu bao gồm:

- Gia tăng mổ sanh

- Tử vong chu sinh

- Suy hô hấp sơ sinh và các biến chứng về chuyển hóa ( Hạ glucosemáu, tăng Bilirubin trong máu, thiếu máu)

Nếu glucose huyết mẹ gia tăng trong quá trình tạo cơ quan, sẽ tăng nguy

cơ sẩy thai và dị tật thai Ngay sau thai kỳ này, 10% mẹ bị ĐTĐTK có nguy

cơ diễn tiến thành đái tháo đường Tỷ lệ này thay đổi tùy theo ngưỡng chẩnđoán và chủng tộc mẹ, có thể lên đến 40% trong vòng 20 năm sau lần bịĐTĐTK và phần lớn thay đổi tùy theo đặc điểm địa lý, chủng tộc, chỉ số khối

cơ thể và các yếu tố nguy cơ khác [44]

Ở trẻ sinh ra từ các bà mẹ bị ĐTĐTK về lâu dài có nguy cơ béo phì, đáitháo đường trong thời kỳ thơ ấu, giảm chức năng vận động, tăng tỷ lệ hiếuđộng thái quá hoặc thiếu tập trung ở trẻ [67]

1.2.7 KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

Lợi ích của việc điều trị ĐTĐTK đã được đề cập trong nhiều nghiêncứu[28],[67] Đến 2013, Lực lượng đặc nhiệm phòng ngừa dịch vụ Hoa Kỳ,tiến hành một tổng quan phân tích gộp trên các thử nghiệm lâm sàng cónhóm chứng (n=5) và nghiên cứu đoàn hệ (n=6) thực hiện từ 1995 đến

2012, cho thấy điều trị thích hợp (tiết chế ăn uống, tự theo dõi đường huyết,

và insulin nếu không đạt được đường huyết mục tiêu với chế độ ăn) có làmgiảm:

Tiền sản giật (RR 0,62, 95% CI 0,43-0,89; 72/1001, 7,2% so với119/1013, 11,7%, 3 thử nghiệm)

 Cân nặng trên 4000g (RR 0,50, 95% CI 0,35-0,71; 5 thử nghiệm)Kẹt vai (RR 0,42, 95% CI 0,23-0,77; 3 thử nghiệm)

Điều bất lợi cho nhóm điều trị là tăng số lần thăm khám Không có sựthay đổi có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ sanh mổ, khởi phát chuyển dạ, trẻ nhẹ

cân, hạ đường huyết sơ sinh, tăng bilirubin máu, biến chứng hô hấp, chấnthương lúc sanh, nhập NICU so với nhóm không điều trị, mặc dù số lượngcác bằng chứng còn ít[27].

Mục đích chính trong điều trị ĐTĐTK là ngăn ngừa kết cục xấu cho

mẹ và con Yếu tố quan trọng nhất đã được chứng minh để đạt được mụctiêu này là làm giảm mà không gây tình trạng hạ đường huyết trong suốtthai kỳ và chuyển dạ sanh, cố gắng đạt được mức đường huyết gần với mứcđường huyết trong thai kỳ bình thường[28]

1.3 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ SAU SINH

Hầu hết phụ nữ ĐTĐTK có ĐH bình thường sau sanh Tuy nhiên, cónguy cơ cao tái phát ĐTĐTK, tiền ĐTĐ (rối lọan dung nạp đường hay rốilọan ĐH đói), và ĐTĐ thực sự sau 5 năm

1.3.1 Lý do thực hiện xét nghiệm Glucose huyết sau sinh:

Theo tác giả John L Kitzmiller và cs có năm lý do để thực hiện xétnghiệm glucose huyết sau sinh thường qui này Một tỷ lệ bất thường đườnghuyết trong 12 tuần đầu sau sinh chiếm tương đối cao, và được chứng minhtrong những nghiên cứu quan sát xuất bản từ năm 1998 cho thấy trong thờigian từ 4 đến 20 tuần sau sinh tỷ lệ ĐTĐ chiếm từ 5% đến 14%, rối loạnđường huyết đói chiếm 3% đến 6%, RLDNG 7% đến 29% ở bệnh nhân bịĐTĐTK Hai là các bất thường đường huyết này có nguy cơ diễn biến thànhĐTĐ sau 5 đến 10 năm Ba là có bằng chứng thử nghiệm lâm sàng cho thấy

có thể dự phòng hoặc làm chậm diễn tiến ĐTĐ típ 2 ở những bệnh nhân bấtthường glucose huyết bằng cách thay đổi lối sống hoặc điều trị thuốc Bốn lànhững bệnh nhân ĐTĐTK , rối loạn dung nạp đường, RLĐH đói có nguy cơgia tăng bệnh tim mạch, một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu củaĐTĐ Năm là nhờ việc phát hiện sớm và điều trị thích hợp các trường hợpdiễn tiến đến ĐTĐ này giúp làm giảm nguy cơ sẩy thai và sanh con dị tật ở

những bệnh nhân ĐTĐTK khi có thai lại[57].

Nguy cơ dài hạn

Tiền sử ĐTĐTK là dấu hiệu tiên đoán cho việc gia tăng nguy cơ ĐTĐtíp 2, ĐTĐ típ 1, hội chứng chuyển hóa và bệnh lý tim mạch Rối loạn dungnạp đường với 20% rối loạn dung nạp đường xảy ra trong giai đoạn sớm sausanh Hội chứng chuyển hóa xảy ra ≥ 3 tháng sau sanh[42]

Trong một tổng quan và phân tích gộp 2009, phụ nữ tiền căn ĐTĐTKtăng 7 lần nguy cơ ĐTĐ típ 2 về sau so với phụ nữ tiền căn thai kỳ với ĐHbình thường Nguy cơ tương đối là 4,69 trong 5 năm đầu và 9,34 sau 5năm[35]

Ngô Thị Kim Phụng ghi nhận 12,5% trường hợp RLDN glucose sausanh, trong đó 6,2% là ĐTĐ típ 2[12] Cách khác, 10 đến 31% phụ nữ đã cócon được chẩn đoán ĐTĐ đã từng có ĐTĐTK[48]

Phạm Thị Hải Châu (2012) báo cáo tỷ lệ bất thường nghiệm phápdung nạp glucose sau sanh 6-12 tuần là 33,2% với 7,7% là ĐTĐ típ 2[1]

Một số yếu tố tiên đoán ĐTĐ típ 2 khác: 1) Chu vi bụng và BMI: 75% thành ĐTĐ típ 2 trên phụ nữ béo phì (BMI ≥30 kg/m2) sau sanh so với25% phụ nữ đạt được cân nặng bình thường sau sanh 2) ĐTĐTK có điều trịinsulin và ĐTĐTK chẩn đoán sớm trong thai kỳ (trước 24 tuần) 3) ĐH đóităng trong thai kỳ và giai đoạn đầu sau sanh, ĐH đói cao lúc chẩn đoánĐTĐTK và mức ĐH trong xét nghiệm chẩn đoán cao, có hạ ĐH sơ sinh, vàĐTĐTK xảy ra nhiều hơn 1 thai kỳ[42]

50-Số lần sanh, sanh con to so với tuổi thai hay trực hệ có ĐTĐ ít liênquan với ĐTĐ về sau Bên cạnh đó, tình trạng tăng ĐH mạn tính trong ĐTĐ

sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng đa cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thầnkinh, tim và mạch máu

1.3.2 Thời điểm và phương pháp tầm soát bất thường Glucose huyết

sau sinh

Nhiều tổ chức và hội nghị về ĐTĐTK trên thế giới đồng ý nên tầm soátĐTĐ cho các bệnh nhân ĐTĐTK sau sinh Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyếncáo tầm soát nghiệm pháp dung nạp glucose 75g-2 giờ sau sinh 6 đến 12 tuần

để đánh giá tình trạng chuyển hóa đường [32] Tổ chức y tế thế giới khuyếncáo các bệnh nhân ĐTĐTK sau sinh ít nhất 6 tuần, nên thực hiện nghiệmphát dung nạp glucose 75g-2 giờ để đánh giá xem có bị ĐTĐ, rối loạn dungnạp glucose hay bình thường [82] Hiệp hội ĐTĐ Canada khuyến cáo cácbệnh nhân ĐTĐTK nên được đánh giá về tình trạng glucose huyết sau sinh,

do xét nghiệm glucose huyết đói đơn thuần có nguy cơ bỏ sót nhiều trườnghợp bất thường dung nạp glucose, vì vậy nghiệm pháp glucose 75g-2 giờ nênđược thực hiện tại 6 tuần đến 6 tháng sau sinh [37] Cộng đồng chuyên gia

về chẩn đoán và phân loại ĐTĐ khuyến cáo nên đánh giá tình trạng glucosehuyết mẹ ít nhất 6 tuần sau sinh [46] Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyếncáo nên tầm soát sau sinh 6 đến 12 tuần cho các bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ đểxác định ĐTĐ, rối loạn dung nạp glucose, rối loạn glucose huyết đói Trong

đó rối loạn dung nạp glucose hay rối loạn glucose huyết đói có thể đáp ứngvới việc thay đổi lối sống hay sử dụng thuốc, do đó giảm nguy cơ bị ĐTĐ vềsau Glucose huyết đói hay nghiệm pháp dung nạp glucose 75g-2 giờ đềuthích hợp cho chẩn đoán ĐTĐ Glucose huyết đói dễ thực hiện, ít tốn thờigian, bệnh nhân dễ tuân thủ, tuy nhiên thiếu độ nhạy để phát hiện các dạngbất thường glucose huyết khác như rối loạn dung nạp glucose hoặc bỏ sótnhững trường hợp ĐTĐ mà phát hiện dựa vào glucose huyết sau dung nạp 2giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose 75g-2 giờ Vì vậy hội nghị quốc tếĐTĐTK lần V khuyến cáo rằng các bệnh nhân ĐTĐTK nên thực hiệnnghiệm pháp dụng nạp glucose 75g- 2 giờ tại 6 đến 12 tuần sau sinh [36].Năm 2009 hội đồng chuyên môn quốc tế bao gồm đại diện của hiệp hội

ĐTĐ Hoa Kỳ , liên đoàn ĐTĐ thế giới, Hiệp hội châu Âu về ĐTĐ (EASD)

đã khuyến cáo sử dụng HbA1c để chẩn đoán ĐTĐ với ngưỡng ≥ 6,5%, vàhiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ đã thông qua năm 2010 Xét nghiệm chẩn đoán nàyđòi hỏi phải thực hiện bằng phương pháp được đăng ký bởi các tổ chứcchuyên ngành Mới đây nhất theo ADA 2017 khuyến cáo nên xét nghiệmtầm soát nghiệm pháp dung nạp glucose 75g-2 giờ sau sinh 4 đến 12 tuần

1.3.3 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ sau sinh (ĐTĐ ở người không có thai)

Chẩn đoán ĐTĐ được thiết lập dễ dàng khi bệnh nhân có các triệuchứng điển hình của tăng glucose huyết ngẫu nhiên ≥ 200mg/dL được làmhai lần

Một tiêu chí khác đưa ra dựa vào sự liên quan giữa mức glucose huyết

và bệnh lí võng mạc Liên quan với sự gia tăng bệnh lí võng mạc bao gồmgiá trị glucose huyết đói ≥ 126mg/dL (7 mmol/L), Giá trị glucose huyết sau 2giờ ≥ 200 mg/dL (11,1mmol/L) và giá trị HbA1c ≥ 6,5% [15] Ngoài tiêu chíchẩn đoán đái tháo đường còn dựa vào một số tiêu chí của WHO, ADA

Tiêu chí của WHO

Năm 2016 WHO định nghĩa ĐTĐ khi glucose huyết đói ≥ 126 mg/dL(7 mmol/L) hoặc Giá trị glucose huyết sau 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11,1mmol/L),hoặc giá trị glucose huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) có kèmtheo triệu chứng tăng ĐH Tiền đái tháo đường: Rối loạn glucose huyết đóikhi giá trị glucose huyết đói từ 110-125 mg/dL hoặc RLDNG khi glucosehuyết 2 giờ của NPDNG 75 gram từ 140-199mg/dL (7,8 – 11 mmol/L)

Sau năm 2012, tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ dựa vào NPDNG của WHOkhông thay đổi so với tiêu chí năm 2006 về các ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ Tuynhiên chẩn đoán ĐTĐ còn có thể dựa vào HbA1c, trong đó giá trị củaHbA1c < 6,5% cũng không loại trừ ĐTĐ được chẩn đoán bởi các giá trịglucose huyết và rối loạn ĐH đói theo WHO 2012 là 100-125mg/dL ( 5,6-

6,9 mg/dL )[82] Hiện nay tiêu chí chẩn đoán dựa vào NPDNG của WHOkhông khác gì so với năm 2012.

Tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA

Năm 2003, ADA đề nghị sử dụng glucose huyết đói hoặc NPDNG75gr trong chẩn đoán đái tháo đường

Năm 2009 nhóm chuyên gia quốc tế khuyến cáo sử dụng HbA1c

≥6,5% để chẩn đoán đái tháo đường và được ADA đồng thuận

Bảng 1.6 Bảng tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ của ADA 2016

Glucose huyết tương đói (FPG) ≥ 126 mg/dL (7.0mmol/L) hoặcGlucose huyết tương 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) trong NPDNG hoặc

A1C ≥6,5% hoặcGlucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)Tiền ĐTĐ

ĐH Đói 100 – 125 mg/dL ( 5,6 – 6,9 mmol/L): RLĐH đói hoặc

ĐH 2 giờ sau NPDNG 140-199 mg/dL (7,8 – 11,0 mmol/L): RLDNG hoặc

A1C 5.7-6.4%

Hiện nay tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường của ADA không khác gì

so với tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường của ADA 2016 và cũng có sự tươngđồng với tiêu chí của WHO

Bn ĐTĐTK

NPNDG 75g-2 giờ 6-12 tuần

Sơ đồ 1.1 Xử lý kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose sau sinh 6 đến 12

tuần

Bảng 1.7 Bảng đánh giá chuyển hóa đường sau sinh của bệnh nhân ĐTĐTK

Glucose huyết

Mục đích

1-3 Ngày sau sinh Đói/Ngẫu nhiên Phát hiện ĐTĐ đã có

6-12 tuần sau sinh 75g-2 giờ NPDNG Phân lại chuyển hóa glucose*

Trước có thai 75g-2 giờ NPDNG Phân loại chuyển hóa glucose

* Phân loại chuyển hóa glucose theo tiêu chí của ADA [22]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu dọc tiến cứu

Điều trị ĐTĐ

Chế độ ăn tiết chế Luyện tập và giảm cân nếu cần Cân nhắc sử dụng Metformin

Đánh giá glucose huyết mỗi 3 năm

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Dân số mục tiêu

Thai phụ ĐTĐTK tại BV Quận Thủ Đức

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Thai phụ khám thai và sinh tại BV QUẬN THỦ ĐỨC hội đủ các tiêuchí chọn mẫu trong thời gian từ 01/08/2017 – 30/06/2018

2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK dựa theo nghiệm pháp dung nạp

glucose của ADA 2016(Bảng 2.1)

Bảng 2.1 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐTK (ADA 2016)

(mg/dL)(mmol/L)

thường

- Thai phụ sinh tại BV Thủ Đức và đồng ý làm nghiệm pháp 75 gramglucose sau sinh 6 đến 12 tuần tại BV Thủ Đức

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Thai phụ được chẩn đoán ĐTĐ trước khi mang thai

 Thai phụ đang mắc các bệnh ảnh hưởng đến chuyển hóa đường nhưcường giáp, suy giáp, cushing, u tủy thượng thận, to đầu chi, suy gan,suy thận hoặc đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóađường như corticoid,salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhómthiazide Các tiêu chí này được xác định qua hỏi tiền căn, khám lâmsàng

2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

Chọn mẫu toàn bộ

2.5 CỠ MẪU

Với mục tiêu chính của nghiên cứu là xác định tỷ lệ bất thườngNghiệm pháp 75 gram glucose sau sinh 6 đến 12 tuần ở các bệnh nhânĐTĐTK tại bệnh viện Quận Thủ Đức

Cỡ mẫu theo công thức:

Độ chính xác tuyệt đối, d=5%

Do đó cỡ mẫu dự kiến là 185

2.6 PHƯƠNG PHÁP VÀ CÁCH TIẾN HÀNH THU THẬP SỐ LIỆU 2.6.1 Cách tiến hành thu thập số liệu

- Hàng ngày từ 1 tháng 08 năm 2017,tại phòng hậu sản,hậuphẫu,nghiên cứu viên lựa chọn các thai phụ tham gia nghiên cứu theotiêu chí chọn mẫu,tư vấn nguy cơ diễn tiến thành đái tháo đường sausanh ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ và lợi ích của nghiệm phápdung nạp glucose sau sinh 6 đến 12 tuần,phát bảng về thông tintham gia nghiên cứu,ký bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu,phỏngvấn một số câu hỏi theo bảng thu thập thông tin,đồng thời thu thậpmột số thông tin liên lạc với bệnh nhân, phát thẻ xét nghiệm, thẻ táikhám.

- Sau sinh để bệnh nhân tái khám đúng hẹn, nghiên cứu viên điệnthoại nhắc nhở bệnh nhân một tuần trước ngày tái khám để họ cóthể sắp xếp công việc, tư vấn thêm về mức độ cần thiết cả nghiệmpháp dung nạp glucose sau sinh, nhấn mạnh các ưu tiên như đượctái khám sớm, có thể về ngay khi làm xong xét nghiệm và kết quả

sẽ được tư vấn qua điện thoại Đồng thời, nhắc lại cách chuẩn bịtrước khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose để kết quả chính xác(phụ lục)

- Tại thời điểm tái khám sau sinh 6 đến 12 tuần, bệnh nhân được làmnghiệm pháp dung nạp glucose 75g-2 giờ Dựa vào kết quả củanghiệm pháp dung nạp glucose theo tiêu chí ADA, người nghiêncứu chính sẽ tư vấn bệnh nhân qua điện thoại hoặc trực tiếp gặpbệnh nhân nếu đến lấy kết quả:

+ Nếu kết quả bị ĐTĐ hoặc rối loạn dung nạp đường hoặc rối loạnđường huyết đói, sẽ giới thiệu bệnh nhân khám chuyên khoa nộitiết

+ Nếu kết quả trong giới hạn bình thường, bệnh nhân sẽ được tưvấn khám lại chuyên khoa nội tiết sau 3 năm hoặc khi bệnh nhân có

 Đo glucose máu đói:

250ml glucose 30% (75 gram glucose) , uống trong 3-5 phút (không hútthuốc, ăn hay uống nước ngọt trong khi làm xét nghiệm)

 Đo glucose máu sau 1 và 2 giờ

+ Bệnh đái tháo đường trước mang thai (DM): Tầm soát lần đầu tiên đếnkhám có đường huyết đói ≥ 126 mg/dl

+ Đái tháo đường thai kỳ: làm nghiệm pháp glucose

- Đường huyết đói ≥ 5.1mmol/l(92 mg/dL)

- 1 giờ sau uống 75g glucose ≥ 10.0 mmol/L (180 mg/dL)

- 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 8.5 (153 mg/dL)

2 Sàng lọc:

 Đối tượng:

Tầm soát thường quy cho mọi thai phụ đến khám tại khoa sản

+ Yếu tố nguy cơ

+ Gia đình trực hệ có người đái tháo đường

+ Đái tháo đường ở thai kỳ trước

+ Tiền căn sinh con to (>4000g)

+ Tiền căn thai lưu (đặc biệt 3 tháng cuối), sinh con dị tật

+ Có ≥ 3 lần sẩy thai liên tiếp

 Thời điểm thực hiện:

+ Ngay từ lần khám đầu tiên nên làm đường huyết đói.

+ Thai phụ có ≥ 1 yếu tố nguy cơ: tầm soát bằng NPDNG đường uống ngaylần khám thai đầu tiên Có thể lặp lại 24-28 tuần nếu trước đó bình thường.+ Sau 28-32 tuần làm kiểm tra OGTT

+ Sau 32 tuần không tầm soát trừ trường hợp có yếu tố nguy cơ

2.6.4 Qui trình theo dõi và thu thập số liệu

Sơ đồ 2.1 Tóm tắt qui trình theo dõi và thu thập số liệu

2.7 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

Nghiệm pháp dung nạp 75

gram glucose

BN ĐTĐTK nhập BV Thủ

Đức sinh

Hậu sản (hậu phẫu) N 1-2

Thu thập thông tin

Tư vấn nguy cơ và biện pháp dự phòng ĐTĐ về sau, chế độ ăn, luyện tập, bú

12 tuần