Cương đau dương vật

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƯƠNG ĐAU DƯƠNG VẬT NGUYỄN HOÀNG ĐỨC* TRẦN LÊ LINH PHƯƠNG* Bệnh cương đau dương vật (priapism) được phát hiện từ thời Hy Lạp cổ đại. Thuật ngữ “priapism” có nguồn gố

THỜI SỰ Y HỌC 10/2006 1

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƯƠNG ĐAU DƯƠNG VẬT

NGUYỄN HOÀNG ĐỨC* TRẦN LÊ LINH PHƯƠNG*

SUMMARY

MANAGEMENT OF PATIENTS WITH PRIAPISM

Priapism is a pathological condition of penile erection

that persists beyond, or is unrelated to, sexual stimulation

Pathologically and clinically, two subtypes are seen - the

high flow (non-ischaemic) and the low flow (ischaemic)

priapisms The low flow type is more dangerous, as these

patients are more susceptible to greater complications and

the long term recovery of erectile function is dependent on

prompt and urgent intervention Among possible causes of

priapism, many are medical, including pharmacological

agents, and hence, priapism should be considered as a

medical and surgical emergency

Bệnh cương đau dương vật (priapism) được phát

hiện từ thời Hy Lạp cổ đại Thuật ngữ “priapism”

có nguồn gốc từ thần Priapos, biểu tượng của nam

tính và sự thụ tinh

Cương đau dương vật (CĐDV) là tình trạng

dương vật cương cứng không do ham muốn tình

dục hoặc kích thích tình dục.(1)

Tần suất bệnh thay đổi từ 0,3 đến 2,9 trường hợp

trên 100.000 dân.(2)

Hình 1 – Tượng thần Priapos với dương vật rất lớn

Hiện nay, CĐDV được chia làm 2 loại:

1 CĐDV loại thiếu máu (nghẽn tĩnh mạch, lưu

lượng thấp): Thường gặp nhất, thiếu ôxy-máu và

nhiễm toan chuyển hóa kéo dài trên 4 giờ sẽ gây xơ

hóa thể hang.(3) Đây là một tình huống khẩn cấp tiết

niệu, phải can thiệp sớm trong 24 giờ đầu để tránh

hậu quả xơ hóa thể hang không hồi phục Tốt nhất

là can thiệp trong vòng 4 giờ đầu tiên sau khi bị

CĐDV.(1)

Hoại tử cơ trơn thể hang xảy ra sau 24 giờ Sau

48 giờ: hoại tử lan rộng, hình thành các tế bào

giống như nguyên bào sợi.(4) Khí máu thể hang: giảm ôxy, tăng CO2 sẽ dẫn đến toan chuyển hóa

2 CĐDV loại không thiếu máu (động mạch, lưu lượng cao): Nguyên nhân phổ biến là vỡ động mạch hoặc nhánh của động mạch thể hang (gặp ở 82,5% người lớn và 96,1% trẻ em bị CĐDV loại không thiếu máu).(5)

- Đặc điểm: dương vật cương cứng vừa phải do trạng thái cương chỉ được kích hoạt bởi nitric oxid

từ eNOS (endothelial nitric oxide synthase) của lớp nội mạc mạch máu, thiếu mất nitric oxid tạo ra từ nNOS (neuronal nitric oxide synthase) của hệ thần kinh.(2)

- Khí máu thể hang bình thường Tình huống này

có thể can thiệp trì hoãn và điều trị bảo tồn Ngoài ra, còn có CĐDV tái phát hiện chưa rõ nguyên nhân; thường đi kèm các rối loạn huyết học(2)

NGUYÊN NHÂN CĐDV

- Hiện nay, chích thuốc điều trị rối loạn cương (papaverin, prostaglandin E1, phentolamin…) trực tiếp vào thể hang là nguyên nhân phổ biến nhất của CĐDV, tần suất từ 1% - 21%.(7)

- Một số thuốc điều trị cao huyết áp (hydra-lazin, prazosin, guanethidin), kháng đông (heparin), thuốc tâm thần (trazodone, chlorpromazin, clozapin).(1)

- Các bệnh huyết học: thiếu máu hồng cầu liềm, thalasemia β, bệnh bạch cầu cấp…

- Chấn thương vùng đáy chậu hoặc chấn thương dương vật

- Một số bệnh ung thư vùng chậu làm nghẽn tắc máu tĩnh mạch của dương vật cũng gây CĐDV: ung thư bàng quang (tỷ lệ 30%), ung thư tuyến tiền liệt (30%), ung thư đại tràng chậu hông - trực tràng (16%) và ung thư thận (11%)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CĐDV LOẠI THIẾU MÁU VÀ KHÔNG THIẾU MÁU

1 Khám lâm sàng

- Trong CĐDV, khám dương vật thấy thể hang cứng, nhưng thể xốp và quy đầu thì mềm.(2)

- CĐDV loại thiếu máu: thể hang rất cứng so với CĐDV loại không thiếu máu Đây là đặc điểm quan trọng để phân biệt 2 loại CĐDV

2 Xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu: để phát hiện những bất thường của tiều cầu, bạch cầu…

*BS chuyên khoa Niệu, BV ĐHYD TP.HCM

2 THỜI SỰ Y HỌC 10/2006

Sơ đồ xử trí cương đau dương vật (6)

- Xét nghiệm khí máu thể hang: phải làm ở mọi

trường hợp CĐDV

• CĐDV loại thiếu máu: thiếu ôxy-máu và toan

chuyển hóa (PO2 <30 mmHg, PCO2 >60

mmHg, pH <7,25), máu đỏ sậm Muneer đề

nghị đo nồng độ glucose trong máu thể hang:

nếu giảm ôxy trong máu kèm theo không có

glucose trong máu thì hầu như tế bào cơ trơn

thể hang sẽ mất chức năng không hồi phục.(8)

• CĐDV loại không thiếu máu: khí máu tương

đương máu động mạch, máu đỏ tươi

- Siêu âm Doppler màu

Chủ yếu để phát hiện những bất thường về mạch

máu trong CĐDV loại không thiếu máu (rò động

mạch thể hang, phình giả động mạch) Lưu lượng máu động mạch thể hang bình thường hoặc tăng nhẹ

Bảng 1 – Khí máu động mạch thể hang (9)

PO 2

(mmHg)

(mmHg)

pH

CĐDV thiếu máu < 30 > 60 < 7,25 CĐDV không thiếu máu > 90 < 40 7,4 Dương vật mềm, bình

thường

Trong CĐDV thiếu máu: lưu lượng máu động mạch thể hang rất thấp hoặc không có

- Chụp động mạch thể hang trong CĐDV loại không thiếu máu

Cương đau dương vật kéo dài ≥ 4 tiếng

Đánh giá lưu lượng dòng máu thể hang

Siêu âm Doppler màu

Phẫu thuật / Thuyên tắc mạch chọn lọc

Thiếu máu

Không thiếu máu

Không có bệnh huyết học

Chọc hút giải áp thể hang + thuốc đồng vận α adrenergic (tối thiểu trong 1 giờ)

Ngoại khoa (nếu

CĐDV kéo dài ≥ 72 giờ)

Sinh thiết thể hang

mổ thất bại)

Rối loạn

huyết học

Hội chẩn

huyết học

THỜI SỰ Y HỌC 10/2006 3

Bảng 2 – Phân biệt CĐDV loại thiếu máu và không thiếu

máu (9)

thiếu máu

CĐDV không thiếu máu

Thể hang cứng hoàn

toàn thường gặp hiếm gặp

Đau dương vật thường gặp hiếm gặp

Khí máu thể hang bất

thường

thường gặp hiếm gặp

Rối loạn huyết học /

bệnh máu ác tính đôi khi gặp hiếm gặp

Chích thuốc vào thể

hang đôi khi gặp hiếm gặp

Chấn thương vùng đáy

chậu hiếm gặp đôi khi gặp

Thường xuyên bị

cương không hoàn

toàn

hiếm gặp thường gặp

Để phát hiện những bất thường của động mạch

thể hang, đồng thời gây thuyên tắc chọn lọc

ĐIỀU TRỊ CĐDV LOẠI THIẾU MÁU

Điều trị từng bước, bắt đầu từ biện pháp ít xâm

hại nhất (chọc hút máu thể hang) cho đến biện pháp

nặng nề nhất (phẫu thuật tạo shunt hoặc cấy thể

hang nhân tạo)

1 Điều trị không phẫu thuật

Mục tiêu điều trị: giúp dương vật xẹp, hết

cương, không đau và bảo vệ được chức năng cương

A Điều trị giảm đau: thuốc nhóm opiat và chườm

đá lạnh ở dương vật.(1)

B Phát hiện và điều trị những rối loạn huyết học:

thiếu máu hồng cầu liềm, ung thư bạch cầu…

C Điều trị tại chỗ ở thể hang

• Chọc hút máu thể hang bằng kim bướm 19G:

mỗi lần hút 20 mL, chọc hút cho đến khi máu hút ra

có màu đỏ tươi Có thể phối hợp thêm với tưới rửa

thể hang bằng dung dịch nước muối sinh lý (ở nhiệt

độ cơ thể) Hiệu quả của chọc hút khoảng 30%.(9)

• Chọc hút liên tục trong 5 phút, nếu thất bại thì

tiêm phenylephrin (thuốc đồng vận

alpha-adrenergic) vào thể hang Pha 1mL phenylephrin

(10 mg) vào 19 mL nước muối sinh lý 0,9%: bơm

liên tục 1 mL mỗi 3 – 5 phút (theo dõi sát huyết áp

và điện tim ở những bệnh nhân nguy cơ tim mạch

cao).(2) Khả năng thành công khoảng 65%.(9) Sau

một giờ điều trị, nếu dương vật còn cương đau thì

phải phẫu thuật tạo shunt cho bệnh nhân

• Gần đây, một số tác giả bơm xanh methylen

vào thể hang điều trị CĐDV do chích thuốc rối loạn

cương.(10) Kết quả khả quan Phương pháp điều trị

này chưa được chấp nhận rộng rãi.(2)

D Dùng thuốc đồng vận β 2 -adrenergic

Khi CĐDV do chích thuốc rối loạn cương, khả năng thành công của terbutalin (uống) khoảng 42%.(11)

2 Phẫu thuật tạo shunt

Khi điều trị bảo tồn thất bại, có chỉ định can thiệp phẫu thuật Thời gian bị CĐDV là một yếu tố tiên lượng khả năng thành công của điều trị bảo tồn.(9) Bệnh nhân CĐDV loại thiếu máu nhập viện sau 72 giờ thì rất khó điều trị bảo tồn thành công.(9) Phẫu thuật nhằm mục đích dẫn lưu máu tích tụ trong thể hang Tạo shunt xa (shunt Winter, Ebbehoj, hoặc Al-Ghorab) là phương pháp mổ được lựa chọn đầu tiên Khi thất bại, sẽ mổ tạo shunt gần (shunt Quackels hoặc Grayhack)

A Shunt xa (shunt thể hang – quy đầu)

Hình 3 – Shunt Ebbehoj

- Tạo một đường rò giữa thể hang và quy đầu

4 THỜI SỰ Y HỌC 10/2006

bằng cách dùng kim tru-cut (shunt Winter) hoặc dao

mổ (shunt Ebbehoj) đâm xuyên từ quy đầu vào thể

hang Ngoài ra, có thể mổ cắt bỏ một mảng bao

trắng ở phần đầu của hai thể hang (shunt

Al-Ghorab) Tỷ lệ thành công của shunt Winter,

Ebbehoj và Al-Ghorab lần lượt là 66%, 73% và

74%.(9)

- Shunt Barry (nối thể hang với tĩnh mạch lưng

dương vật) ít sử dụng vì tỷ lệ thành công thấp.(2)

B Shunt gần

Khi shunt xa thất bại, phải tạo shunt gần cho

bệnh nhân.(9) Hiện nay có 2 loại shunt gần dùng

nhiều nhất: shunt thể hang – thể xốp (Quackels) và

shunt thể xốp – tĩnh mạch hiển (Grayhack) Tỷ lệ

thành công lần lượt là 77% và 76%.(9)

Hình 4 – Shunt Quackels

Nguyên nhân thất bại của phẫu thuật tạo shunt

không phải do shunt bị bít mà do cơ trơn thể xốp

hoại tử không còn khả năng co lại.(1) Cho dù phẫu

thuật tạo shunt thành công, vẫn có 50% bệnh nhân

bị rối loạn cương nặng cần đặt thể hang nhân tạo.(1)

ĐIỀU TRị CĐDV LOẠI KHÔNG THIẾU MÁU

- Trong CĐDV loại không thiếu máu, không có

vai trò của chọc hút máu thể hang hoặc chích thuốc

phenylephrin.(2) Khả năng tự khỏi sau khi điều trị

bảo tồn lên đến 62%.(1,12)

- Có thể điều trị tích cực bằng thuyên tắc chọn

lọc để bít lỗ rò động mạch thể hang Tỷ lệ điều trị

thành công và tỷ lệ rối loạn cương khi thuyên tắc

bằng chất hòa tan (gelfoam) là 78% và 39%; đối với

chất không hòa tan (coil, ethanol…) các tỷ lệ này

lần lượt là 74% và 5%.(9) Nếu thuyên tắc thất bại,

có thể mổ thắt chỗ rò Phẫu thuật chỉ thành công

trong 63% số trường hợp với tỷ lệ rối loạn cương

sau mổ lên đến 50%.(9)

Điều trị CĐDV tái phát

- Trong cơn CĐDV: điều trị tương tự CĐDV loại thiếu máu

- Ngăn ngừa tái phát bằng thuốc uống loại chống hưng thần, ethylephrin, diethylstilbestrone, thuốc kháng androgen, terbutalin, digoxin…(2) Nếu thất bại, hướng dẫn bệnh nhân cách tự chích vào thể hang các loại thuốc đồng vận alpha-adrenergic Tóm lại, trong CĐDV, xác định thể loại thiếu máu hay không thiếu máu rất quan trọng Khoảng 90% số bệnh nhân CĐDV loại thiếu máu kéo dài trên 24 giờ đều bị rối loạn cương nặng do xơ hóa thể hang Trên lâm sàng, nếu nghi ngờ CĐDV thiếu máu: điều trị tích cực bằng chọc hút thể hang, bơm thuốc đồng vận alpha-adrenergic hoặc phẫu thuật

tạo shunt sớm CĐDV loại không thiếu máu chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm Doppler màu và điều trị hiệu quả nhất bằng thuyên tắc chọn lọc động mạch thể hang để bít lỗ rò

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Prior, J., E Akkhus, and G Alter, Priapism, Peyronie's disease, penile reconstructive surgery, in Sexual Medicine, Sexual dusfunction in men and women, T Lue, et al., Editors 2004, Paris: Health Publications p 383-409

2 Kadioglu, A., et al., Practical management of patients with priapism Eur Urol, August 2006 Update series 4: p 150-160

3 Ul-Hasan, M., et al., Expression of TGF-beta-1 mRNA and ultrastructural alterations in pharmacologically induced prolonged penile erection in a canine model J Urol, 1998 160(6 Pt 1): p 2263-6

4 Spycher, M.A and D Hauri, The ultrastructure of the erectile tissue in priapism J Urol, 1986 135(1): p 142-7

5 Hatzichristou, D., et al., Management strategy for arterial priapism: therapeutic dilemmas J Urol, 2002 168(5): p 2074-7

6 Berger, R., et al., Report of the American Foundation for Urologic Disease (AFUD) Thought Leader Panel for evaluation and treatment of priapism Int J Impot Res, 2001 13 Suppl 5: p S39-43

7 Kulmala, R., et al., Aetiology of priapism in 207 patients Eur Urol,

1995 28(3): p 241-5

8 Muneer, A., et al., Investigation of cavernosal smooth muscle dysfunction in low flow priapism using an in vitro model Int J Impot Res, 2005 17(1): p 10-8

9 Montague, D.K., et al., American Urological Association guideline on the management of priapism J Urol, 2003 170(4 Pt 1): p 1318-24

10 Hubler, J., A Szanto, and K Konyves, Methylene blue as a means of treatment for priapism caused by intracavernous injection to combat erectile dysfunction Int Urol Nephrol, 2003 35(4): p 519-21

11 Priyadarshi, S., Oral terbutaline in the management of pharmacologically induced prolonged erection Int J Impot Res, 2004 16(5): p 424-6

12 Ilkay, A.K and L.A Levine, Conservative management of high-flow priapism Urology, 1995 46(3): p 419-24