5 APAPARI 2017 asthma vn

Tiếp cận cơ bản với hen không thay đổi – tiếp cận toàn diện• Kiểm soát triệu chứng • Tham gia hoạt động bình thường • Chức năng phổi bình thường • Ngăn ngừa cơn hen cấp • Thuốc hen – k

APAPARI Workshop Hanoi 2017

29th April 2017

Định nghĩa hen

gian và cường độ, cùng với giới hạn luồng khí thở ra giao động

GINA 2015

Định nghĩa hen

• Sinh lý: tắc nghẽn đường thở từng đợt do

giới hạn luồng khí thở ra

• Biểu hiện lâm sàng: khò khè, ho hoặc khó thở từng đợt, đặc biệt nửa đêm về sáng

• Thường hồi phục

Định nghĩa hen

• Bệnh học: viêm đường thở, thay đổi cấu trúc đường thở

Stephen T Holgate & Riccardo Polosa

Nature Reviews Immunology 8, 218-230 (March 2008)

Sinh bệnh học của hen

Trends in Microbiology, July 2015, Vol 23, No 7

ICON Allergy 2012

Thiết lập chẩn đoán

Tiền sử

• Triệu chứng hô hấp tái phát (khò khè, ho, khó thở, nặng ngực)

– Đặc biệt xấu đi về đêm/gần sáng.

– Bùng phát bởi vận động, nhiễm virus, tiếp

xúc với khói, bụi, vật nuôi, mốc, ẩm ướt, thời tiết thay đổi, cười to, khóc, dị nguyên.

• Tiền sử dị ứng bản thân (chàm, dị ứng

thức ăn, viêm mũi dị ứng)

• Tiền sử gia đình hen hoặc bệnh dị ứng

ICON 2012

Xét nghiệm

• Đánh giá chức năng phổi (hô hấp ký với test phục hồi phế quản, có thể dùng PEFR, chỉ dùng PEFR khi mà nguồn lực hạn chế)

• Đánh gía cơ địa dị ứng (test da hoặc IgE đặc hiệu)

• Cân nhắc chẩn đoán khác (vd chupk XQ)

• Điều trị thử

• Đánh giá viêm đường thở (FeNO, eosinophil đờm)

• Đánh giá tăng đáp ứng đường thở (test kích thích phế

quản methacholine, vận động)

ICON 2012

Điều trị hen ở trẻ

Tiếp cận cơ bản với hen không thay đổi – tiếp cận toàn diện

• Kiểm soát triệu chứng

• Tham gia hoạt động bình thường

• Chức năng phổi bình thường

• Ngăn ngừa cơn hen cấp

• Thuốc hen – kê đơn, tư vấn và giáo dục gia đình cách sử dụng và tuân thủ thuốc đúng

• Tránh và xử lý các yếu tố kích thích, bao gồm cả vận động

• Nhận ra các dấu hiệu làm hen xấu đi

• Tìm kiếm lời khuyên y tế khi cần

Mức độ kiểm soát

Đặc điểm Kiểm soát hoàn toàn

(tất cả theo dưới đây)

Một phần

(bất kỳ biểu hiện nào/ bất kỳ

soát Triệu chứng ban

ngày Không (2 or ít hơn/tuần) Trên 2 lần/ tuần

3 or nhiều hơn đạc điểm của kiểm soát một phần

ở bất kỳ tuần nào

GINA đánh giá kiểm soát hen

Kiểm soát triệu chứng hen Mức độ kiểm soát triệu chứng hen

Trong 4 tuần vừa qua, trẻ có bị Kiểm soát

tốt Kiểm soát 1 phần Không kiểm soát Triệu chứng ban ngày > 2/tuần

Không trong số này

1-2 trog số này 3-4 trong số này

Bất kỳ thức giấc nào về đêm do ho?

Sử dụng thuốc cắt cơn >2/tuần

Bất kỳ giới hạn hoạt động nào do ho

Yếu tố nguy cơ cho kết quả hen xấu

Dùng quá nhiều SABA

Không đầy đủ ICS – liều không phù hợp, tuân thủ kém or kỹ thuật xịt không đúng, FEV1 thấp

Vấn đề vầ tâm lý và kinh tế

Tiếp xúc với khói thuốc, dị nguyên

Bệnh đồng mắc – béo phi, viêm mũi xoang

> 1 cơn hen nặng trong 12 tháng qua

ICON Allergy 2012

Thuốc điều trị

© Global Initiative for Asthma

Stepwise approach to control asthma symptoms

and reduce risk

Symptoms Exacerbations Side-effects Patient satisfaction Lung function

Other controller opt ions

RELIEVER

REMEMBER TO

Consider stepping down if … symptoms controlled for 3 months + low risk for exacerbations

Ceasing ICS is not advised.

STEP 5 STEP 4

Low dose ICS

Consider low dose ICS

Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline*

Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*)

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or

low dose ICS/formoterol#

Low dose ICS/LABA**

Med/high ICS/LABA

Diagnosis Symptom control & risk factors (including lung function) Inhaler technique & adherence Patient preference

Asthma medications Non-pharmacological strategies Treat modifiable risk factors

PREFERRED CONTROLLER CHOIC E



Add tiotropium* Add low dose High dose ICS OCS + LTRA

SLIT added as

an option

GINA 2017, Box 3-5

(1/8)

• Thêm tiotropium dạng hít phun sương là một lựa chọn điều trị dự phòng mới cho hen bước

4,5 ở bệnh nhân ≥18 tuổi tiền sử nhiều cơn

hen cấp

• Tiotropium – tác dụng kéo dài – anticholinergic Một lần trong ngày

– Sử dụng khởi đầu trong COPD

– Có lợi ích trong hen người lớn

Điều gì mới của GINA

Lợi ích của tiotropium với chức năng

phổi của người lớn và trẻ em

Nghiên cứu bệnh nhân hen 6-11 tuổi

và 12-17 tuổi được điều trị ít nhất một ICS, tiotropium chứng minh cải thiện đỉnh và đường FEV1 và PEF sáng tối

Vogelberg et al Respiratory Research

• Nghiên cứu không thấy có hiệu quả của tiotropium

trên cơn hen cấp ở trẻ em và người lớn

• Như là điều trị thêm vào, không có cải thiện đáng kể

trên kiểm soát hen

© Global Initiative for Asthma

Từng bước điều trị, SLIT như là lựa chọn thêm

cho một số bệnh nhân hen

GINA 2017, Box 3-5 (3/8) (lower part)

NHỚ

SLIT: sublingual immunotherapy

• Cung cấp hướng dẫn tự điều trị

• Điều trị yếu tố nguy cơ và bệnh phối

• Lời khuyên về điều trị ngoài thuốc và chiến lược

• Cân nhắc tăng bậc nếu … triệu chứng không kiểm soát, nguy cơ hoặc cơn hen cấp, nhưng đầu tiên kiểm tra lại chẩn đoán, kỹ thuật xịt thuốc và tuân thủ

• Cân nhắc thêm SLIT ở bệnh nhân người lớn nhậy cảm mạt nhà bị viêm mũi

dị ứng có cơn hen cấp mặc dù điều trị ICS, FEV1 70

• Cân nhắc giảm bậc nếu …triệu chứng kiểm soát trong 3 tháng + yếu tố nguy

cơ cơn hen cấp thấp Lời khuyên không ngừng hẳn

Điều trị miễn dịch đặc hiệu với dị

nguyên (SCIT/SLIT) ở bệnh nhân hen viêm mũi dị ứng

• Cho liều dị nguyên tăng dần dẫn đến dung nạp lâm sàng lâu dài với dị nguyên ở bệnh nhân mà dị nguyên đó gây ra triệu chứng

• Hiệu quả cải thiện viêm mũi dị ứng

• Người lớn và vị thành niên có viêm mũi dị ứng dường như

có tăng đáp ứng phế quản

• Bằng chứng rằng điều trị 3 năm SCIT có thể giảm triệu

chứng hen và cải thiện đáp ứng phế quản

• Có thể ngăn được tiến triển nhạy cảm với dị nguyên khác

1 Moller J Allergy Clin Immunol 2002

2 Pajno Clin Exp Allergy 2001

Điều trị miễn dịch đặc hiệu với dị

nguyên (SCIT/SLIT)

• Nhìn chung hiệu quả rất lớn khi mà triết xuất dị nguyên chuẩn, đơn dị nguyên với mạt nhà,

gián, cỏ cây, phấn hoa

• Thiếu bằng chứng với sử dụng triết xuất đa dị nguyên và với dị nguyên mốc và gián

phế quản) đặc biệt ở trẻ kiểm soát hen kém

• Không dùng cho hen nặng

corticorsteroid hàng ngày hay ngắt quãng với hen

dai dẳng ở trẻ em và người lớn

Kết luận:

• ICS hàng ngày có ưu thế hơn

 Với chức năng phổi

 Viêm đường thở

 Ssuwr dụng thuốc dự phòng và thuốc cắt cơn

• Hiệu quả tương tự ở cả hai (bằng chứng chất lượng

thấp)

 Sử dụng steroids uống cấp

 Tần xuất biến cố bất lợi cho sức khoẻ

 Ức chế tốc độ lớn trung bình liên quan sử dụng

steroids hàng ngày so với ngắt quãng.

Chauhan BF, Chartrand C, Ducharme FM Intermittent versus daily inhaled corticosteroids for persistent asthma in children and adults.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2.

Tuân thủ điều trị

Allergy Clin Immunol 2012

Tuân thủ điều trị

25

adolescents

NUH data

ICS / LABA mới

• Fluticasone furoate / vilanterol (Relvar)

• Vilanterol - LABA tác dụng hoạt động 24

giờ khi dùng ngày 1 lần kết hợp với ICS,

fluticasone furoate,

• Sử dụng liều ICS ngày 1 lần làm tăng tuân

thủ thuốc và giảm chi phí chăm sóc sức

khoẻ, không phân biệt liệu đó điều trị tăng

ICS / LABA mới

me 36, Number 6,

2014

Tuân thủ trung bình 84% (10th

percentile 54%, 90th percentile 96%) ở nhóm can thiệp so với 30% (8%, 68%) ở nhóm chứng (p<0·0001).

Sử dụng theo dõi điện tử bằng bộ nhớ hình ảnh và âm thanh cho thấy cải thiện đáng kể tuân thủ ICS ở trẻ hen tuổi tiền học đường

Điều trị SMART

• Kết hợp đơn budesonide-formoterol dạng hít duy trì và điều trị cắt

cơn (SMART) >12 tuổi

Ưu tiên budesonide/formoterol và budesonide một mình

• Giảm tần xuất cơn hen cấp

• Kéo dài thời gian với cơn hen cấp đầu tiên

• Giảm nguy cơ cơn hen cấp yêu cầu phải dùng thuốc, ngày cơn hen nhẹ, và thức giấc về đêm

• Nhưng không triệu

chứng - free days orNgày kiểm soát triệu chứng

• ?Cải thiện tăng trưởng

Chest.130.6.1733

N = 341

• 66% bố mẹ quan tâm điều trị dạng hít

– Phần lớn bố mẹ lo lắng về tác dụng phụ – Kết quả trẻ dường như bỏ liều

Tác dụng phụ sử dụng ICS lâu dài

• Ảnh hưởng đến chiều cao :

– Sử dụng ICS >12 tháng liên quan đến giảm nhẹ tốc độ cao và chiều cao cuối ở trẻ khi trưởng

thành.

(Meta-analysis: PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0133428 July 20, 2015)

Cuối cùng, trẻ hen điều trị ICS đạt chiều cao khi

trưởng thành bình thường (tiên đoán từ các thành viên trong gia đình) thậm trí với liều cao hơn, mặc

dù để đạt chậm hơn so với tuổi bình thường

Pedersen S Am J Respir Crit Care Med 2001;164(4):521-535

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0133428 July 20, 2015

N Engl J Med 2012

Tác dụng phụ sử dụng ICS lâu dài

• Các tác dụng phụ khác ở trẻ:

– Nhìn chung ít bằng chứng về tác dụng phụ ở trẻ dùng liều chuẩn thấp ICS so với liều trung bình.

Sử dụng ICS như điều trị trong ICU

với trẻ hen cấp

• Kết quả hỗn hợp;hiện không được đề nghị

– Một số nghiên cứu tìm thấy lợi ích ICS so với glucocorticoids đường uống (vd, xuất viện sớm từ khoa HS, nôn ít, giảm tần xuất tái phát, cải thiện chỉ số lâm sàng, cải thiện chức năng phổi)

– Các nghiên cứu khác cho thấy glucocorticoids hít và uống có kết quả tương

tự

– Một nghiên cứu cho thấy cải thiện chức năng phổi và tần xuất tái phát thấp hơn prednisone đường uống so với fluticasone hít

– Hai nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy lợi ích khi điều trị thêm khí dung

budesonide so với điều trị chuẩn sớm trong đợt điều trị

– Xem xét tổng thể kết luận rằng ICS liều cao từng đợt (1,600–3,200

mcg/ngày- budesonide) cung cấp một số lợi ích trong đợt khò khè ở trẻ nhỏ (giảm 50% yêu cầu với steroids uống) nhưng không hiệu quả về tần suất nhập viện hoặc thời gian triệu chứng

Khái niệm về hen khó

• Phần lớn trẻ bệnh hen nhẹ/trung bình– kiểm soát hoàn toàn bởi việc tránh các yếu tố kích thích và dùng

• 5% trẻ có triệu chứng mạn tính và/hoặc cơn hen tái phát mặc dù điều trị thuốc đầy đủ

– Rối loạn bẩm sinh

Viêm mũi và hen

• Người lớn và vị thành niên viêm mũi dị ứng dường như tăng tính đáp ứng phế quản

• Hơn nữa gần đây cũng cho thấy trẻ bị viêm mũi dị ứng nhưng không bị hen

• 76% trẻ hen có viêm mũi dị ứng, và có tới 15% bệnh

• Đối với từng cá thể VMDU mà không bị hen, có bất

thường về mô bệnh học niêm mạc phế quản, bao

gồm dầy lên của lớp màng lưới và tăng eosinophil

1 De Groot Thorax 2012

2 Djukanovic Eur Respir J 1992

Rối loạn chức năng thở

• Co thắt phế quản do vận động (EIB)

• Rối loạn dây thanh (VCD)

Béo phì

Corbo Epidemiology 2008

Tsai Journal of Asthma 2007

Béo phì

Hen khó trị với các yếu tố nguy cơ đảo ngược

• Tuân thủ kém với điều trị

• Kỹ thuật xịt thuốc tồi

• Tiếp xúc với dị nguyên

• Tiếp xúc với khói thuốc

• Dị ứng thức ăn

Tiếp xúc với khói thuốc

• Tiếp xúc có thể xảy ra trước hoặc sau sinh

• Tiếp xúc khói thuốc trước sinh liên quan đến triệu chứng hen ở tiền học đường

• Tần suất khò khè tăng ở gia đình hút thuốc chủ yếu khò khè sớm

• Trong số trẻ được chẩn đoán hen, bố mẹ hút thuốc có liên quan nhiều đến bệnh hơn

• Hút thuốc lá thụ động có thể dẫn đến hiện

tượng kháng steroid- ngừng eosinophil (như hoạt động người lớn hút thuốc)

Thực sự “hen nặng kháng điều trị”

• Không đáp ứng với điều trị thông thường

• Không xác định được yếu tố kích thích hen

Xét nghiệm “hen nặng kháng điều trị”

• Test da với dị nguyên hô hấp

• Đo FeNO – liên quan giữa FeNO và độ nặng cơn hen chưa rõ

• Hô hấp ký

• Phân tích tế bào dịch đờm

• Nồng độ cotinine nước bọt

Petsky Thorax 2012

Xét nghiệm “hen nặng kháng điều trị”

• Xem xét tại nhà

– Tuân thủ điều trị

– Môi trường khói thuốc

– Tiếp tục tiếp xúc với dị

Bất kỳ marker sinh học không xâm nhập nào?

• Eosinophils đờm

Fleming Thorax 2012

Bất kỳ marker sinh học không xâm nhập nào?

• Marker sinh học trong khí thở ra

– Leukotriene B4

– 8-isoprostane

– Cao hơn ở trẻ hen dai dẳng

• Marker sinh học trong nước tiểu

– Leukotriene E4

– Cao hơn ở trẻ hen sau vận động

Xử trí “hen kháng điều trị nặng”

• Kháng corticosteroid

– Steroids đường uống để đảm bảo tuân thủ

Xử trí “hen kháng điều trị nặng”

• Viêm do bạch cầu Eosinophil

– Liều cao corticosteroids hít

– SMART (budesonide + formoterol)

Hen bạch cầu trung tính

• Liều thấp theophylline

– Tăng quá trình chết theo chương trình của bạch cầu trung tính

– Có thể phục hồi đáp ứng với steroid

• Macrolides – hiệu quả có nguồn gốc từ lợi ích của bệnh đường hô hấp do bạch cầu

trung tính

Hen nặng nhậy cảm nấm

• Itraconazole

• Voriconazole

Lựa chọn điều trị trong tương lai

• Khò khè tái diễn xuất hiện phần lớn ở trẻ 5 tuổi và trẻ hơn

• Phân loại trước đó dường như không xác định được kiểu hình hen

ổn định và lâm sàng hữu ích trong hòn cảnh nhất định

• Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ có tiền sử khò khè nếu như trẻ có:

 Khò khè hoặc ho khi vận động, cười khóc to mà không có nhiễm trùng đường hô hấp

 Tiền sử bệnh dị ứng hoặc hen ở thế hệ F1

 Lâm sàng cải thiện trong 2-3 tháng dùng thuốc dự phòng và

xấu đi khi ngừng thuốc

Pre-school wheezing

Đặc điểm gợi ý hen trẻ <5 tuổi

Đặc tính Đặc điểm gợi ý hen

Ho Ho khan tái diễn hoặc dai dẳng, triệu chứng

xấu đi về đêm gần sáng hoặc kèm theo khò khè Ho xuất hiện khi vận động, cười to hoặc khóc to mà không có nhiễm trùng đường hô hấp

Khò khè Khò khè tái phát bao gồm cả trong lúc ngủ

hoặc với kích thích Nặng ngực, khó thở Xuất hiện khi vận động, khóc to hoặc cười to

Giảm hoạt động Không chạy, chơi hoặc cười to như trẻ bình

thường khác Tires earlie r

Tiền sử bản thân gia đình Các bệnh dị ứng khác (AR or AD)

Hen ở thế hệ F1

Điều trị thử liều thấp ICS Lâm sàng cải thiện trong 2-3 tháng dùng

thuốc kiểm soát và xấu đi sau khi ngừng thuốc

• Early transient wheeze – symptoms began and ended

before age of 3 years

• Persistent wheeze – symptoms began before the age of 3 and continued after the age of 6

• Late onset wheeze – symptoms began after the age of 3 years

Under 5 wheezing – Time trend-based

subtypes

• Khò khè thoảng qua sớm – triệu chứng bắt đầu và kết

thúc trước 3 tuổi

• Khò khè dai dẳng – triệu chứng bắt đầu trước 3 tuổi và

tiếp tục sau 6 tuổi

• Khò khè khởi phát muộn – triệu chứng bắt đầu sau 3 tuổi

Khò khè dưới 5 tuổi-khuynh hướng thời

gian-dưới nhóm chính

•Sốt từng đợt

•Tiền sử bản thân không dị ứng

•Không có tiền sử gia đình hen và dị ứng

•Thay đổi đáp ứng với thuốc dãn phế quản

•Phần lớn hết khò khè ở giai đoạn sớm tuổi vị thành niên

• Không sốt từng đợt

• Bản thân cơ địa dị ứng

• Tiền sử gia đình hen/ dị ứng

• Tiên lượng tốt với thuốc dãn phế quản

•Sinh non IUGR

Hội chứng khò khè thực sự

• Khò khè từng đợt do virus

– Otherwise well and thriving child

– Khò khè chỉ vào thời điểm nhiễm virus cảm

– Thường bản thân và gia đình không có tiền sử dị ứng

• Khò khè do nhiều yếu tố kích thích

– Khò khè với virus cảm

– Cũng như giữa cảm và các yếu tố kích thích hen

điển hình (khói thuốc, kích thích, không khí

lạnh, dị nguyên)

– Thường bản thân và gia đình có tiền sử dị ứng

Có phải hen không?

“con của tôi tiếp tục

triệu chứng và phải

dùng thuốc cho đến

khi đi học không?”

– Khò khè nhiều yếu tố khởi phát

• Liên quan đến tắc nghẽn luồng khí hơn là khò khè từng đợt do virus

• Bệnh học đường thở (viêm tăng bạch cầu eosinophil và tái cấu trúc) tương

tự ở trẻ em và người lớn.

– Khò khè từng đợt do virus

• Không liên quan đến chứng cớ viêm do eosinophil, thậm trí ở những trường hợp rất nặng

• Dịch rửa phế quản chứa tế bào bạch cầu trung tính

• Sử dụng corticosteroid ở nhóm này vẫn còn là câu hỏi

1Saglani AJRCCM 2007

2 Marguet AJRCCM 2003