emergency medicine full

Ethylene glycol chuy n hóa thành glycoaldehyde nh enzyme alcohol dehydrogenase, sau đó nh aldehyde dehydrogenase thành axit glycolic và ch t chuy n hóa khác gây nhi m toan n ng... gãy mâ

Emergency medicine

1

T và r i lo n lipid máu 2 tr c đau ng c Group: C ậ p nh ậ t ki ế n th ứ c y khoa

ECG: nh p xoang, t n s 70 bpm (NTT nh nh p th sáu) ST chênh lên h n

1 mm chuy n đ o bên (I và aVL), ST chênh xu ng đ i x ng chuy n đ o

d i III aVF sóng T âm chuy n đ o V4 V6 i u này phù h p v i nh i máu c tim c p thành bên Ch p m ch xác đ nh t c c p LAD

đ u xa x ng mác Ít khi,dây ch ng delta ho c m t cá trong b t n th ng

kh p x chày mác (tibiofibular syndesmosis), th ng kèm n t đ u g n

x ng mác ây g i là gãy Maisonneuve, gây m t v ng m t cá m n tính n u không x trí chính xác ôi khi, t n th ng m t cá chân mà không b gãy

x ng, đ c bi t là v i ch n th ng thâm nh p C n ki m tra th n kinh m ch máu c n th n X quang th ng đ đánh giá gưy x ng, tr ng h p ph c t p

c n ch p CT

ii tr ng h p này c n dùng gi m th n kinh m ch máu có th b t n th ng

do tr t kh p m gãy, kháng sinh ph r ng và tiêm u n ván t v n ch nh hình s m và ph u thu t n u c n thi t

3 B nh nhân nam 32 tu i vào vi n 30 phút sau tai n n xe máy B nh nhân t nh

nh ng h i kích đ ng huy t áp 80/54 mmHg, m ch 156 bpm Ph i

s ch,khung ch u v ng, không t n th ng chi d i, không ch y máu ngoài

da đáng k b nh nhân kêu đau h s n trái

B n s x trí ngay nh nào?

Siêu âm ki m tra, th ng v lách

thán đ có gia t ng thích h p nh ng nh kho ng 8 mmHg (1,1 kPa) CO2 thì

th ra, b ng 0mmhg thì hít vào i u này kh ng đ nh đ t ng n i khí qu n đúng v trí trong đ ng th Tuy nhiên, m c đ CO2 th ra th p trong tr ng h p này cho

th y t i máu đ n ph i đ trao đ i thông khí r t ít G i ý gi m t i máu n ng đ n nưo, tim và các c quan khác, cho th y r ng CPR không hi u qu C i thi n đ t

ng t CO2 th v i CPR cho th y c i thi n t i máu, nh ng CO2 t ng cao c ng có

th x y ra khi dùng natri bicarbonate, có th gây nh m l n n u không hi u

ii c n ép ng c m nh h n vì CRP không hi u qu N u CO2 th v n <10 mmHg (1,3 kPa) trong vài phút n a thì có c n a c ng vô ích

B nh nhân nam 20 tu i vào vi n vì đau mi ng, th ng xuyên

ch y máu n u r ng trong vài ngày qua

i v n đ này là gì và các y u t nh h ng?

ii Làm th nào đi u tr ?

Loét ho i t c p tính do viêm l i (ANUG) ANUG ti n tri n, đau nhi u kèm nhi m trùng mi ng bi u hi n s ng, l loét, ho i t Nó có th lan ra toàn b

mi ng và c h ng c ng nh gây m t r ng ANUG th ng do s phát tri n quá m c c a vi khu n đ ng mi ng bình th ng, k c Bacteroides,

fusobacterium và vi khu n k khí khác Các y u t nh v sinh mi ng kém,

không đ dinh d ng, stress và nhi m trùng khoang mi ng hay g p b nh nhân AIDS B nh nhân có bi u hi n đau, n u s ng cùng v i h i th hôi và Hôi m m N u th ng sung huy t v i l p màng màu xám và loét gi a

r ng, ch y máu

ii B t đ u đi u tr b ng v sinh r ng mi ng, s d ng oxy già ho c n c

b nh nhân nam 25 tu i nhi u ngày nay đau h ng n ng kèm s t, đau c , m t

m i xét nghi m liên c u âm tính

11 ngày sau khi nhi m

ii Paracetamol và / ho c các NSAID có th gi m đau hi u qu Kháng sinh Penicillin là lo i kháng sinh đ c l a ch n cho viêm h ng do liên c u và làm gi m nguy c ti n tri n th p kh p Clindamycin có hi u qu n u b nh

nhân d ng Penicillin U ng corticosteroid, đ c bi t là dexamethasone, làm

gi m tri u ch ng và th i gian di n bi n b nh

7

B nh nhân n 43 tu i ngã c u thang và đau gót chân trái

XQ th y gì và có c n ph i ph u thu t?

Hình nh v x ng gót hay g p trong gưy x ng c chân, x ng này r t

quan tr ng trong ch c n ng sinh h c và nâng đ tr ng l ng c th C ch

ch n th ng đây là t i tr c đ n gót chân, d n tr ng l ng t x ng sên

d n xu ng x ng gót Th ng gưy x ng gót liên quan t i gưy các x ng

theo tr c nh c t s ng, chi d i au, s ng, b m máu và gót chân bi n d ng

nên ch p xq ki m tra Có nhi u cách phân lo i gưy x ng gót

ii ph u thu t hay không ph u thu t còn tranh cãi

gưy x ng không di l ch có th đ c đi u tr b o t n v i l p đ m, n c đá,

nâng cao chân đ n khi lành t v n ch nh hình r t quan tr ng v i tr ng h p

gãy r i

8

B nh nhân nam 27 tu i đ a vào vi n sau khi tìm th y b t t nh bên ngoài nhà hàng xóm BP 96/60 mmHg (12,8 / 8,0 kPa), P 128 bpm,RR 28 / phút và T 35,6 ° C giưn đ ng t , sung huy t k t m c

Không có d u hi u ch n th ng Xét nghi m Na 132 mmol / l (132 mEq / l), Cl 102 mmol / l (102 mEq / l), K 3,1 mmol / l (3,1 mEq / l), CO2

6 mmol / l (6 mEq / l), và glucose 7,0 mmol / l (126 mg / dl)

i khi soi ánh sáng c c tím qua n c ti u g i ý đi u gì?

ii x trí?

i nam thanh niên này có toan chuy n hóa t ng kho ng tr ng anion (anion gap = Na - (Cl + CO2) = 132 - (102 + 6) = 24 [bình th ng 8-12]) Nh l i nguyên nhân gây ra r i lo n này b ng t khóa giúp trí nh MUDPILES mnemonic (Methanol ho c Metformin, urê, nhi m toan ceton, propylene glycol ho c Phenformin, Isoniazid ho c s t, nhi m toan Lactic, Ethylene glycol ho c Ethanol và salicylate) thi u m t xianua n c ti u phát hu nh quang g i ý đi u này, gi ng nh cho thu c nhu m fluorescein đ phát hi n thành ph n chính c a ethylene glycol Nh ng lo i r u r ti n u ng vô tình

ho c c ý đ t t Ethylene glycol chuy n hóa thành glycoaldehyde nh enzyme alcohol dehydrogenase, sau đó nh aldehyde dehydrogenase thành axit glycolic và ch t chuy n hóa khác gây nhi m toan n ng

Xét nghi m n c ti u có tinh th oxalat g i ý ng đ c etylene glycol

ii c n truy n d ch tinh th o đi n gi i đ , canxi, magiê và áp l c th m

th u Dùng pyridoxin và thiamin, đ ng v n chuy n v i trao đ i ch t ethylene glycol Fomepizole đ t ti n, đi u tr cho c ng đ c ethylene glycol và

methanol U ng ethanol ho c tiêm r ti n l i t t

h ng đ n ph m vi đ ng tác, đ v ng nên c n đánh giá c n th n và x trí thích h p

gãy mâm chày th ng do ngã chân v o ra ngoài sau ch n th ng Th ng

ch n th ng dây ch ng và s n chêm, b nh nhân bi u hi n đau kh p và tràn

d ch X quang có th phát hi n v mâm chày CT th ng nên ch p đ mô t thêm t n th ng, đ di r i và k ho ch ch nh hình MRI là công c tuy t v i phát hi n t n th ng s n chêm ho c dây ch ng

Ch p đ ng m ch n u nghi t n th ng đ ng m ch khoeo

i u tr c đ nh m nh v (gãy) và theo dõi bi n ch ng t n th ng đ ng

m ch khoeo

10 b nh nhân nam 25 tu i có bi u hi n co gi t tái di n m i kh i phát C u

l m ,vư m hôi và đái không t ch BP 244/140 mmHg ,P 156 bpm và T 39.2ºC ng i thân cho bi t c u hay đi u ng r u còn ma túy hay không thì không biêt

i B n ngh đi u gì đang x y ra?

ii b n x trí th nào?

ây là tình tr ng c ng adrenergic, các nguyên nhân có th : ng đ c

cocaine ho c thu c kích thích, c ng giáp, u t bào a crom, thu c c ch Monamine-oxidase, cai thu c ch n beta, clonidin ho c thu c an th n-thu c

ng (ví d r u) Trong tr ng h p này có th nghi do s d ng cocaine quá

li u

ii Benzodiazepines (ví d lorazepam) li u cao là thu c đ c l a ch n Nó

tr c ti p t ng c ch d n truy n c a h GABA và ch m d t co gi t h u h t các tr ng h p ng đ c cocaine

làm mát bên ngoài khi s t r t quan tr ng Không đ c dùng thu c ch n beta trong khi ng đ c cocaine c p tính đ tránh adrenergic kích thích alpha

c n ch p CT đánh giá s và ECG, marker tim đánh giá t n th ng tim

c ng nh nghiên c u ECG và d u n sinh h c đ đánh giá t n th ng tim

11

B nh nhân n 34 tu i sau dùng son d ng môi m i mua b phát ban, đau nhi u môi ph i Ch n đoán và x trí?

T n th ng đi n hình c a nhi m virus herpes simplex (HSV) gây r p môi, loét ho c nhi m trùng môi, mi ng, n u

tri u ch ng ti n tri u nh ng a t i ch ho c quá m n da N i m n n c gây đau đ n và v theo th i gian

Ch n đoán có th d a vào l y m u d ch v trí t n th ng Có th n i h ch

m n r p tái phát khi b kích thích b i ánh n ng m t tr i, s t, stress ho c kinh nguy t l n nhi m đ u tiên có th kéo dài đ n 2-3 tu n D ng son

d ng môi không gây bi u hi n nh này

ii i u tr nên b t đ u t lúc kh i phát tri u ch ng s cho k t qu t t nh t 1

s thu c kháng virus (ví d kem acyclovir) làm gi m các tri u ch ng và th i gian bùng phát

li u cao u ng famciclovir ho c valacyclovir c ng có hi u qu

12

M t ph n 54 tu i có bi u hi n đau b ng d d i trong nhi u gi bu n nôn nôn hai l n trong ngày tr c và đ i ti n bình th ng đêm qua G n đây dùng

1 lo i thu c cho tim nh ng không nh tên BP 136/84 mmHg,

P 96 bpm không đ u, RR 18 / phút và T 37,8 ° C cô đau n a b ng trái và s

th y kh i c nh đ ng tr ng gi a bên trái Ch p CT b ng

Ch n đoán và x trí?

Coumadin, m t ch t ch ng đông, g n đây đư đ c thêm vào thu c c a b nh nhân (b nh nhân b rung nh ) th i gian prothrombin c a cô là 44,9 giây (bình th ng 10,0-12,6 giây) v i INR 4,5 Các b nh nhân có t máu v bao

c th ng b ng ít g p và th ng b ch n đoán nh m th ng do ch n th ng,

ch y máu do t n th ng đ ng m ch th ng v trên ho c d i Nh ng đôi khi x y ra ch đ n gi n do ho ho c nôn

Ch n đoán lâm sàng th ng d a vào s th y kh i, không đ p nh m ch, đau

t ng khi nâng đ u ho c vai khi đang n m (D u hi u Carnett) g i ý v n đ

c th ng b ng r n b m máu (d u hi u Cullen) và s n b m tím (Grey

Turner) có liên quan t i xu t huy t thành b ng Ch c n gi m đau ép thành

b ng, b sung y u t đông máu là n

13

M t công nhân đi n 47 tu i đư b đ t cháy khi leo lên c t đi n cao áp

Ch n đoán và x trí?

u tiên hàng đ u là giúp n n nhân thoát kh i ngu n đi n, c n th n không l i thêm n n nhân n a m b o thông khí và gi i quy t các r i lo n nh p (ví d rung th t) dùng gi m đau m nh Cu i cùng, đánh giá t n th ng và v trí

ti p đ t, cùng v i con đ ng đi n đi qua các v trí t n th ng Th ng mô s

b t n th ng n ng CBC, creatine kinase, myoglobin huy t thanh, ch t đi n

gi i, n c ti u và ch c n ng th n là nh ng xét nghi m nên làm Theo dõi ECG Bù d ch và theo dõi huy t đ ng c t b mô ho i t và doppler m ch đ tránh h i ch ng chèn ép khoang

đ xác đ nh ch n đoán Xét nghi m morphine ni u không chính xác vì nhi u

lo i morphine t ng h p không gây morphine d ng tính trong n c ti u

15

bn nam 61 tu i ti n s t ng huy t áp và nghi n r u vào vi n 4h tr c b nh nhân y u, mê s ng, đau ng c bên trái

BP 96/60 mmHg và P 136 bpm au nh thành ng c trái và th ng v

bên thành ng c d i và b ng trên

XQ ph i đư ch p

C n làm thêm xét nghi m gì và x trí?

22

bn nam 79 tu i vào vi n vì m t và đi l i khó kh n, bu n nôn và nôn Ông

không đau ng c hay khó th Ông có ti n s COPD và rung nh , đư dùng

prednisone, albuterol khí dung và digoxin BP 104/50 mmHg

p 60 bpm, RR 18 / phút, T 37,8 ° Cvà sp02 95%

Khi th m khám, ph i thô, s1 s2 không đ u, t nh m ch c n i và phù hai

chân

Ch n đoán và x trí?

ng đ c digoxin ECG th y rung nh , nh p ch m và ST chênh võng xu ng chuy n đ o V2-V6 Digoxin, m t glycoside tim, c ch Na / K ATPase màng, th phát t ng v n chuy n canxi màng và t ng co bóp tim Nguyên nhân hay g p nh t c a ng đ c digoxin th ng có liên quan đ n gi m kali huy t; ngoài ra hay g p b nh nhân tu i cao và suy th n Nhi u lo i thu c

gi m đào th i digoxin đ c bi t kháng sinh nhóm macrolid, thu c ch n kênh canxi và quinidin Các tri u ch ng c a ng đ c digoxin ch y u đ ng tiêu hóa (ví d nh nôn m a,tiêu ch y), tim m ch (ví d đánh tr ng ng c, suy tim n ng) và th n kinh trung ng (ví d y u c , lú l n) thay đ i đi n tâm đ bao g m nh p ch m, PR kéo dài, QT ng n, ST chênh võng xu ng chuy n đ o tr c tim, ngo i tâm thu th t và r i lo n ít g p (ví d nh p nhanh

nh k ch phát, block AV…)

ii n ng đ digoxin ít t ng quan v i đ c tính, đ c bi t là v i ng đ c mãn tính

i v i ng đ c digoxin c p do quá li u, than ho t tính s làm gi m h p thu

i u tr h kali máu và h magne máu (do làm tr m tr ng thêm đ c

tínhdigoxin) X trí t ng kali máu (do r i lo n ch c n ng Na / K ATPase) theo cách thông th ng, ngo i tr tránh bù canxi (có th gây lo n nh p tim trong ng đ c digoxin)

23

bn nam 48 tu i vào vi n vì đau đ u d d i sau đó ng t 1 lúc M t vài gi sau, ông th y bình th ng nh ng còn nh c đ u lan t a và c c ng nh

Ch n đoán và đi u tr ?

CT s th y SAH (ch y máu gi a màng m m não và màng nh n) Ch n

th ng là nguyên nhân hay g p nh t gây SAH, vì v y c n chú ý xem có ctsn

do ng t r i ngư không? phình đ ng m ch não là nguyên nhân th ng g p

nh t c a SAH không do ch n th ng (2/3 tr ng h p) và nguyên nhân d

d ng đ ng t nh m ch (hay g p tr nh ) SAH không do ch n th ng

th ng bi u hi n m t cách đ t ng t, đau đ u lan t a m nh trong vòng vài giây đ n vài phút, th ng ng t, nôn, d u hi u màng não, d u hi u th n kinh khu trú và co gi t

bi n ch ng đ t qu , tái xu t huy t, co th t đ ng m ch máu não, não úng

th y và co gi t CT th ng ch n đoán SAH, 1 s ít CT s bình th ng ph i

ch c d ch não t y đ ch n đoán (23b) CT ho c MRA giúp xác đ nh

ch y máu t i ch và túi phình

Chú ý đ n ABC vô cùng quan tr ng có th ph i đ t n i khí qu n đ b o v

và h tr đ ng th u gi ng đ cao 30-45 °, dùng ch n kênh calci

(nicardipin) đ gi m co th t m ch não, truy n mu i sinh lý và ch ng co gi t thu c dùng đ đi u tr t v n ph u thu t th n kinh r t quan tr ng T l t vong cao SAH, 1/3 t vong trong vòng 30 ngày Nhi u ng i s ng sót

c ng thành t t

334 M t bé gái 6 tháng tu i vào khoa c p c u vì khóc dai d ng 6h

qua.Không có b nh gì g n đây, ch n th ng, s t Khám th c th tr t nh táo và khóc B n l u ý có s ng, bi n d ng và đau nh x ng đùi trái hõi k thì cháu có k t chân 1 l n vào rãnh c a c i XQ có hình nh d i đây x trí bây gi ?

334 C n ngh t i tr ng h p ch n th ng không ph i do tai n n

(nonaccidental trauma NAT) tr ng h p này gãy góc hành x ng còn g i là gãy do l c xô đ y, b nh h c th ng do l m d ng, dùng l c đ y nhanh, xo n gây gưy x ng tr Gưy x ng s n sau, x ng c, x ng b vai c ng có

th do bi u hi n b l m d ng tr em B t k lo i ch n th ng nào mà không phù h p v i c ch nên nghi ng và c nh báo cho bác s v kh n ng l m

Trong tr ng h p này, c n ch p ct s

B nh x ng d gãy là m t b nh di truy n hi m g p gây ra do đ t bi n gen procollagen type I Tr em có th gưy x ng mà có ho c không có t n

th ng C đi n có th c ng m c m t màu xanh

không nên ch đ n gi n là n p và xu t vi n v nhà Ph u thu t ch nh hình không c n đi u tr ngay l p t c b t th ng đi n gi i có th gây gưy x ng

X quang thâm nhi m lan t a thùy trên ph i trái, th ng g p do lao ph i Trong b i c nh lâm sàng c a c n co gi t không ki m soát đ c dù dùng nhi u thu c c n chú ý đ n đ c tính c a isoniazid Nu t > 30 mg / kg

isoniazid có th gây co gi t kháng các thu c an thân thông th ng Isoniazid

là m t lo i thu c kháng lao hay k t h p v i pyridoxine và c ch ho t đ ng

c a nó Pyridoxine là ch t c n thi t đ s n xu t GABA trong não và s suy

gi m GABA làm t ng đáng k kh n ng co gi t kho ng tr ng anion cao toan chuy n hóa và hôn mê là bi u hi n kèm theo c a ng đ c isoniazid Trong c n đ ng kinh mà b n nghi ng liên quan đ n isoniazid, pyridoxine nên dùng li u t ng đ ng v i l ng isoniazid nghi ng u ng vào Khi s

l ng isoniazid không rõ, hãy dùng 5 g pyridoxin IV trong 5-10 phút

B nh nhân này đư đ c dùng li u pyridoxine (5 g IV) nhanh chóng h t co

gi t Khi t nh l i, anh ta th a nh n s d ng quá li u thu c lao c a mình đ c

g ng t t

28

M t v n đ ng viên 23 tu i b ch n th ng đ u g i trong m t tr n đ u bóng

r Nó đư r t s ng, đau và r t khó ki m tra

Xq và x trí?

Xq có hình nh gãy Segond gây bong bao kh p ngoài mâm chày (m i tên)

M nh x ng b gi t đ t trong gãy Segond n m ngay ngo i biên mâm chày ngoài xu t hi n nh là m nh x ng hình elip song song v i x ng chày (Hình 12)

gưy Segond th ng gây đ t dây ch ng chéo tr c (75-100%)

bn nam 44 tu i ng a và đ m t trái vài gi tr c, không có ti n s ch n

th ng

Ch n đoán và x trí

ây chính là m ng m t (Pterygium), m t tình tr ng thoái hóa r t hay g p

c a k t m c do t ng sinh l p mô s i-m ch Nó th ng b t ngu n t

khu v c gi a góc m t và qua nhi u n m lan lên b m t giác m c có th liên quan đ n ti p xúc v i ánh sáng c c tím kéo dài, m t s do di truy n H u h t các tr ng h p đ u không có tri u ch ng, nh ng đ , s ng, ng a ho c m

m t b nh lí h t k t m c góc m t (pinguecula)c ng na ná nh ng không lan

r ng lên giác m c Hi m khi, b nh ác tính ho c ch n th ng có th gây ra

bi u hi n t ng t

đi u tr tri u ch ng b ng nh n c mu i sinh lý ho c thu c m ,

corticosteroid th nh tho ng s d ng th i gian ng n khi có đ t viêm c p ph u thu t c t b khi c n y u t th m m , khó ch u ho c có v n đ v t m nhìn

X tr và hóa ch t ch ng ung th (ví d mitomycin C) đ c s d ng trong

nh ng tr ng h p hi m hoi

M t ph n 46 tu i sau 4 ngày đau l ng và phát ban ph ng r p l ng

Ch n đoán và x trí?

ây chính là t n th ng do b nh zona (herpes zoster)

Herpes zoster x y ra m i l a tu i, nh ng th ng ng i cao tu i ho c suy

i u tr ch y u là gi m đau, th ng dùng morphine Các lo i kem calamine

có th dùng làm d u da Các thu c kháng virut (ví d acyclovir) hi u qu

nh t n u b t đ u trong vòng 72 gi sau khi xu t hi n phát ban

s d ng corticoid còn gây tranh cưi, nh ng có th c i thi n th i gian t n

th ng, lành v t th ng và đau đ u

kem Capsaicin giúp gi m đau sau khi t n th ng đóng v y Gabapentin có

th làm gi m đau th n kinh sau nhi m herpes v c-xin (Zostavax) làm gi m 50% t l m c b nh zona c ng nh t l đau th n kinh do nhi m zona

bn nam 44 tu i 2 ngày đau nhi u h ch u trái kèm bu n nôn, tiêu ch y,

không s t

ch n đoán và x trí?

16

B nh nhân n 66 tu i sau rút CVC xu t hi n khó th c p, sp02 70%, đư th

10L O2 không th y d th h n, n m t th Trendelenburg n m nghiêng trái

X quang ng c không có b t th ng

CT bên d i

Bn nam 26 tu i r t muscle nh ng vào vi n vì đau m i t chi đ n m c không

th đ ng tr c đây c ng t ng có lúc y u c nh v y m c dù ch a bao gi

n ng nh này, b t đ u đau khi ch i th thao t lúc thi u niên V m t anh ta nhìn r t th nh ng b n đoán anh ta gi v ECG này giúp gì cho b n và x trí ra sao?

Bn nam 42 tu i vào khám vì t n th ng da tay,vài ngày nay n ng h n

Ch n đoán và x trí

bn nam 42 tu i vào vi n vì đay h s n trái và gi a l ng lan xu ng háng trái

Ch n đoán và x trí

Hình nh th n n c nghi ng do s i ni u qu n

Gi m đau NSAID và / ho c morphine nên dùng ngay l p t c

Thu c kháng th th Alpha-1 adrenergic (ví d tamsulosin, xatral)

và thu c ch n kênh canxi (ví d nifedipine) có th dùng đ kích thích t ng

s i H u h t s i <6 s t đái ra s t ho c nhi m trùng đ ng ti t ni u nên

bn nam 59 tu i có ti n s t ng huy t áp và đái tháo đ ng vào vi n vì y u

n a ng i ph i và không có kh n ng nói chuy n, b t đ u kho ng 2,5 gi

tr c khi đ n BP 210/120 mmHg,P 68 bpm

ct g i ý và x trí?

Bi u hi n lâm sàng g i ý đ t qu c p bán c u não trái v i các tri u ch ng cho th y đ t qu bán c u trái c p tính v i các tri u ch ng xu t hi n kho ng 3h là gi i h n đ dùng thu c tiêu huy t kh i

CT cho th y vùng t ng t tr ng đ ng m ch não gi a g i ý do huyêt kh i báo hi u nh i máu l n s p x y ra v i tiên l ng x u, nh ng c ng có th thay

đ i do x v a đ ng m ch

Các d u hi u t ng t tr ng đ ng m ch não gi a không ph i là ch ng ch đ nh

đi u tr tan huy t kh i trong đ t qu c p M c dù nghiên c u g n đây

cho th y có th m r ng th i gian c a s đi u tr tan huy t kh i đ t qu

c p không xu t huy t lên đ n 4 ho c 5 gi nh ng đang g p 1 s ch trích Ngoài ra, b nh nhân có huy t áp tâm thu > 185mmHg ho c HA tâm

tr ng> 110 mmHg đ c công nh n là ch ng ch đ nh dùng tiêu huy t kh i

L i ích đi u tr tan huy t kh i trong đ t qu c p v n còn gây tranh cãi khi nhi u b nh nhân đ n mu n, th i gian kh i phát tri u ch ng không rõ ràng,

bn nam 51 tu i có ti n s t ng huy t áp và nghi n r u b b t t nh t i nhà

BP 224/90 mmHg, P 50 bpm, RR không đ u 12l / phút, T 37,4 ° C đ ng t

giưn, đ ng t không ph n ng, bn không đáp ng khi kích thích b ng l i nói

hay c u v u ECG g i ý gì và x trí sao đây?

109 b nh nhân nam 80 kg, 27 tu i hen n ng c n đ t n i khí qu n sau khi

không đáp ng khí dung và hít ch v n beta và dùng thu c kháng

cholinergic, corticoid li u cao và mgs04 t nh m ch không gi i quy t đ c

tình tr ng suy hô h p n ng th 16 nh p/phut, VT 1200 cm3 (15 cm3 / kg)

m i l n th và áp l c d ng cu i kì th ra (PEEP) 5 mmHg (0,7 kPa) B nh

nhân sau đó xu t hi n m ch nhanh và t t huy t áp

Nguyên nhân r i lo n huy t đ ng và x trí

M t s nguyên nhân có th gây t t huy t áp Thu c s d ng trong tr ng

h p đ t ng nkq c p (ketamine và succinylcholine) gây c ch giao c m

b nh nhân hen th ng b m t n c do thi u n u ng, t ng m t n c qua vã

m hôi và c g ng th Tuy nhiên, quan tr ng nh t đây là PEEP n i t i,

còn đ c g i là auto-PEEP Hãy nh r ng, v n đ hô h p chính trong nhi u

ch ng b nh v đ ng hô h p là khó kh n đ làm r ng ph i Auto-PEEP

(hi n t ng b y khí) đ c đ nh ngh a là s gia t ng áp l c trong ph i v cu i

thì th ra do kháng lu ng không khí l u thông trong thông khí c h c y u t nguy c có th n i t i (d ch ti t nhi u, đ ng th h p) ho c bên ngoài (n i khí qu n nh , thông khí phút cao) Trong tr ng h p này c VT và RR đ u quá cao

B y khí làm t ng áp l c trong l ng ng c và gi m s tr l i máu t nh m ch

đ n tim, gây t t huy t áp và nh p tim nhanh M c dù ch n th ng khí áp (ví

d tràn khí áp l c màng ph i), thi u máu c c b c tim và th m chí t ng kali máu do succinylcholine và 1 s nguyên nhân khác đ u có th gây t t áp

nh ng b y khí (auto-peep) c n đ c gi i quy t đ u tiên

T t áp b nh nhân này c n gi i quy t d t khoát nhanh chóng Ngay l p t c

ng t k t n i máy th , n nh gi a ng c giúp th i khí d trong 20-30 giây

N u auto PEEP là nguyên nhân t t áp, đ VT 6-8 ml / kg, RR 6-8 / phút và

t c đ dòng khí th vào cao.đây g i là gi m thông khí có ki m soát,

làm gi m t l t vong b nh nhân đ t n i khí qu n có b nh hen và

COPD N u huy t đ ng không c i thi n c n xem xét các nguyên nhân khác

111 bn nam 58 tu i sang nay kích đ ng, b o l c không rõ lí do Sau đó ông

l i lú l n và đ c đ a đ n vi n Ti n s THA, T đi u tr b ng

furosemide,metoprolol, lisinopril, glyburide và pioglitazone B n ngày

tr c, ông có dùng levofloxacin đi u tr nhi m trùng đ ng ti t ni u hi n t i ông hoàn toàn t nh tao, không có d u hi u th n kinh khu trú, huy t áp

140/84, m ch 64, th 18l/p, nhi t đ 37 đ , glucose máu 3,1 mmol/l

nguyên nhân và x trí

V n đ đây là h đ ng huy t do thu c d n đ n thay đ i tr ng thái tâm

th n Sulfonylurea (đ c bi t là chlorpropamide và glyburide) là nguyên nhân

th ng g p nh t gây h đ ng huy t

khi dùng levofloxacin ho c nhóm quinolone, làm gi m trao đ i ch t c a glyburide Ch n Beta (ví d metoprolol) c ng làm gi m các ph n ng th n kinh giao c m gây h đ ng huy t

ii nên theo dõi tránh tái h đ ng huy t d ng Levofloxacin

N u h đ ng huy t n ng do sulfonylurea không đáp ng v i truy n glucose

t nh m ch, c n dùng octreotide đ đ o ng c tình tr ng h đ ng huy t

bn nam 42 tu i ti n s t ng huy t áp và đái tháo đ ng, b nh i máu c tim

tr c đó Vào vi n vì t c ng c d d i,đánh tr ng ng c và khó th Huy t áp 96/60 mmHg, m ch 176

ch n đoán và đi u tr

Rung nh đáp ng th t nhanh kèm block nhánh trái (nh p th 6)

B nh nhân này ph i đ c gi đ nh là có h i ch ng m ch vành c p tính

Gi m t n s s làm gi m tiêu th oxy c a c tim, t ng huy t áp tâm tr ng

th i gian t i máu m ch vành và có th c i thi n huy t áp c ng nh t i máu toàn thân

Tuy nhiên, b nh nhân này rung nh và t c ng c kèm t t áp nên h u h t các thu c dùng đ đi u tr rung nh s làm gi m áp và d n đ n ng ng tim X trí thích h p gi là s c đi n ngay l p t c N u không đau ng c và không t t áp nhi u, dùng ch n beta t nh m ch ( c bi t là esmolol có th i gian bán th i

ng n) ho c ch n kênh canxi (ví d diltiazem) là s l a ch n h p lý

nhóm Ic (ví d Propafenone) và nhóm 3 (ví d amiodarone) th ng chuy n thành công v nh p xoang nh ng trong tình hu ng này, s c đi n là th ng thành công trong vi c chuy n rung nh nh p xoang; Tuy nhiên, trong tình

hu ng này, s c đi n là s l a ch n h p lý nh t

bn nam 63 tu i ti n s t ng huy t áp và t ng lipid máu Ông vào vi n vì đau ng c d d i và khó th Huy t áp 140/94 mmHg , m ch 84l/p

ECG này g i ý cho b n đi u gì và x trí?

ECG nh p xoang, t n s 92, block nhánh trái (LBBB) Chúng ta ph i gi

đ nh LBBB này là m i, và là 1 tiêu chu n đ x trí STEMI c p tính Tiêu chu n Sgarbossa [10] đ c đ ngh vào n m 1996, tiêu chu n này phân tích

đi n tâm đ c a 131 b nh nhân NMCT có LBBB t nghiên c u GUSTO-I

Có 3 bi n s d a trên thay đ i đi n tâm đ : 1) ST chênh lên ≥1mm và cùng

h ng v i QRS: 5 đi m; 2) ST chênh xu ng ≥1mm V1, V2 ho c V3: 3

đi m; 3) ST chênh lên ≥5mm và ng c h ng v i QRS: 2 đi m đ c

hi u ch n đoán NMCT qua phân tích này r t cao khi t ng đi m ≥3 (B ng 4) Tác gi c ng khuyên r ng ST ng c h ng v i ph c b QRS có đ đ c hi u

th p trong ch n đoán NMCT b nh nhân có LBBB

c n can thi p m ch vành qua da và ch n đoán h i ch ng m ch vành c p

bn nam 78 tu i vào vi n vì đau b ng d d i và ch ng, nh ng không nôn hay tiêu ch y ch n đoán và x trí

xo n đ i tràng sigmoid xo n sigmoid t ng gây t c ru t, đ c bi t ng i già do n nhi u ch t x

Tri u ch ng g m đau b ng, ch ng và táo bón XQ b ng hình nh h t cà fe

N u gi i t c thành công b ng soi đ i tràng thì t t, không s ph i ph u thu t

B nh nhân n 27 tu i c t toàn b tuy n giáp 3 ngày tr c vào vi n vì chu t rút n ng t chi

Ch n đoán và đi u tr

H calci máu g p đ n 25% sau c t tuy n giáp toàn b và 10% bi u hi n tri u

ch ng có th là t m th i ho c v nh vi n

Tri u ch ng th ng là nh , nh ng đôi khi có th đe d a tính m ng Ung th

bi u mô,c ng giáp là nh ng y u t nh h ng chính gây gi m ch c n ng tuy n c n giáp sau ph u thu t d n đ n h calci máu B nh nhân có bi u hi n đau c , bao g m co kh p bàn ngón tay-chân, c quanh mi ng, QT kéo dài trên ECG D u hi u Chvostek và Trousseau

C n làm đi n gi i đ đ xác đ nh nguyên nhân gluconate IV canxi tr khi

ng ng tim x y ra do gi m calci máu H magne c ng c n chú ý và x trí H calci th ng t h t theo th i gian mà không c n ph i đi u tr lâu dài

bn n 35 tu i b m nh kính v ch c vào ngón út 2 ngày tr c hi n t i không

th du i th ng ngón út Ch n đoán và x trí

1.Mô t

D u hi u Boutonniere mô t s bi n d ng c a ngón tay v i kh p liên đ t g n t

th g p vào lòng bàn tay trong khi kh p liên đ t xa b g p ra kh i lòng bàn tay

2.tình tr ng liên quan

• Ch n th ng

• Rách gân

• Nhi m trùng

• Tình tr ng viêm

3.c ch

Ch n th ng: L c gây g p đ t ng t kh p gian đ t g n đang du i có th gây tách

r i ch bám c a d i trung tâm gân du i Ngoài ra, va ch m ho c b t k ch n

th ng khác gây t n th ng d i trung tâm gân du i đ u có th gây ra bi n d ng boutonniere

Rách gân: V t rách tr c ti p c a d i trung tâm gân du i s gây ra bi n d ng qua các c ch trên

Nhi m trùng: Nhi m trùng kh p và / ho c da có th d n đ n viêm và gián đo n

c a d i trung tâm gân du i

Tình tr ng viêm: Viêm mô h t kh p gian đ t g n (g p trong b nh viêm kh p

d ng th p) có th thâm nhi m vào d i trung tâm gân du i, do đó, d n đ n nh ng thay đ i đ c tr ng.Ngoài ra, tình tr ng viêm m n tính và viêmmàng ho t d ch c a

kh p có th làm kh p bi n d ng t th g p, kéo dài gân trung tâm và cu i cùng

d n đ n đ t gân H u qu là các d i gân bên g n kh p gian đ t g n b thay đ i v trí nh ng vùng này, có s t ng l c kéo c a các c du i lên kh p gian đ t ngón

xa, d n đ n quá du i và h n ch g p c a kh p này

4.giá tr tri u ch ng

Bi n d ng Boutonniere không có tính đ c hi u, m c dù nó là m t t n th ng b nh

lý d nh n th y D u hi u này x y ra 50% b nh nhân viêm kh p d ng th p

Ch n th ng d ng này đòi h i ph i ph u thu t b i các bs có kinh nghi m

bn n 26 tu i đau b ng d i và ch y máu âm đ o k kinh cu i vào 6 tu n tr c

ra máu âm đ o x y ra trong 3 tháng đ u kho ng ½ s s y thai Hình nh siêu

âm cho th y thai trong t cung và xu t huy t vùng d i màng đ m (ch y máu gi a t cung và nhau thai) có máu c c có th ch n đoán suy thai s m

n u không th y túi noưn hoàng khi đ ng kính túi thai t 13mm tr lên Không th y phôi n u túi thai đ ng kính trên 20mm ho c không th y tim thai n u phôi đo trên 5mm chi u dài t i đa Có thai trong t cung h u nh ít khi kèm có thai ngoài t cung Heterotopic (có 2 thai trong t cung và1 ngoài t cung đ ng th i) x y ra 1 /4000 t i 1/ 5000 thai (m c dù g p nhi u

h n khi th tinh ng nghi m)

Kho ng 20% ph n có ch y máu ba tháng đ u do xu t huy t d i màng

đ m

Gi i thích cho bn cô có thai trong t cung Phôi rõ ràng l n h n 5 mm, do đó xem ho t đ ng tim thai đánh giá suy thai

Trong ch y máu âm đ o ba thág đ u, xu t huy t duois màng đ m kh i l ng

ít không t ng quan đáng k v i suy thai

bn n 21 tu i vào vi n vì đau nhi u kh p và có t n th ng ngoài da nh trên hình ti n tri n trong vài ngày qua B n ngh t i b nh lí gì? ánh giá và x trí?

Hình nh hay g p do l u c u, trong đó có hai giai đo n: giai đo n đ u đau

kh p, viêm bao gân và viêm da; giai đo n cu i viêm kh p nhi m khu n Viêm n i tâm m c, viêm t y x ng, viêm màng nưo, nhi m trùng huy t là

bi n ch ng hi m g p

b nh l u th ng lây lan t c t cung, ni u đ o, tr c tràng ho c h ng và hay đi qua các m ch máu Giai đo n nhi m trùng huy t x y ra trong 2 -3 ngày đ u nhi m l u kèm s t T n th ng da c đi n trong nhi m l u c u hay

g p là m n m xu t huy t trên các chi

Ch n đoán xác đ nh b i c y d ch, PCR ho c các xét nghi m huy t thánh khác t c t cung, ni u đ o, tr c tràng và h ng có th l y d ch kh p

i u tr l u c u nên kèm v i Chlamydia cephalosporin th h th ba (ví d ceftriaxone) và doxycycline (không có thai) ho c azithromycin đ c khuy n cáo

bn n 48 tu i khó th 1 n m nay, phù chi d i và c tr ng cô th ng b tiêu ch y, n nhanh no huy t áp 94/60 mmHg, m ch 104 bpm, th 24 / phút,

T 37,8 ° C nghe ph i có ti ng th khò khè, tim bình th ng sóng v (+), gan 4cm d i b s n

M t l p m ng vôi hóa màng ngoài tim (hình nh CT 120b, m i tên),

th ng do viêm màng ngoài tim ho c ch n th ng ôi khi g p trong lupus ban đ h th ng, th p tim, tràn máu màng ngoài tim, t ng urê huy t màng ngoài tim b vôi hóa ng n c n quá trình đ đ y tâm tr ng Các tri u ch ng