BỆNH VIÊM GAN VI Y KHOA

Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chính của các loại viêm gan vi-rút.. GIỚI THIỆU Viêm gan vi-rút là nhóm bệnh nhiễm trùng quan trọng và rất phổ biến hiện nay, do nhiề

BỆNH VIÊM GAN VI-RÚT

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1 Trình bày được những đặc điểm chủ yếu và đặc điểm dịch tễ của các loại vi-rút viêm gan.

2 Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chính của các loại viêm gan vi-rút.

3 Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh viêm gan vi-rút cấp và mạn tính

4 Trình bày được các biện pháp phòng ngừa quan trọng của các bệnh viêm gan vi-rút.

1 GIỚI THIỆU

Viêm gan vi-rút là nhóm bệnh nhiễm trùng quan trọng và rất phổ biến hiện nay, do nhiều loại vi-rút có ái tính với tế bào gan gây ra Hiện nay có 5 loại vi-rút gây viêm gan (VG)

là HAV, HBV, HCV, HDV và HEV Các vi-rút này xâm nhập vào tế bào gan, gây tổn thương chủ yếu tại gan với hiện tượng viêm và hoại tử tế bào gan làm tăng transaminase Tất cả các vi-rút này đều có thể gây bệnh viêm gan vi-rút cấp Các vi-rút B, C, D có thể gây viêm gan vi-rút mạn dẫn đến xơ gan và ung thư gan

Các vi-rút gây bệnh được chia làm hai nhóm: Nhóm lây qua đường tiêu hóa (đường phân - miệng) gồm HAV và HEV; nhóm lây qua đường máu gồm HBV, HCV, HDV

2 TÁC NHÂN GÂY BỆNH

2.1 Vi-rút viêm gan A

Vi-rút viêm gan A (HAV) là một RNA vi-rút, có đường kính 27 nm, không vỏ, thuộc họ

Picornaviridae HAV bền với nhiệt, axit và ether Vi-rút có thể bất hoạt bởi đun sôi 1 phút,

tiếp xúc với formaldehyde và chlorine hoặc tia cực tím Viêm gan A có thời gian ủ bệnh khoảng 4 tuần Vi-rút chỉ nhân lên trong gan nhưng có thể tìm thấy ở gan, mật, phân và máu vào cuối thời gian ủ bệnh và giai đoạn trước vàng da Mặc dù vi-rút tồn tại lâu trong gan, sự thải vi-rút theo phân, tình trạng vi-rút huyết và nguy cơ lây giảm nhanh khi vàng da xuất hiện

2.2 Vi-rút viêm gan E

Vi-rút HEV là một RNA vi-rút, thuộc họ Caliciviridae, không có vỏ, đường kính 32 - 34 nm.

vi-rút được phát hiện trong phân, mật, gan và thải theo phân vào cuối thời gian ủ bệnh Kháng thể anti-HEV dòng IgM và IgG xuất hiện sớm nhưng giảm nhanh sau nhiễm cấp và tồn tại ở nồng độ thấp khoảng 9 - 12 tháng Hiện nay các test huyết thanh phát hiện HEV chưa được sử dụng rộng rãi

2.3 Vi-rút viêm gan B

Vi-rút viêm gan B (HBV) là một DNA vi-rút, thuộc họ Hepadnaviridae, có capside và

một vỏ

- HBsAg có mặt ở lớp vỏ; còn capside được hình thành do kết hợp 2 kháng nguyên đặc hiệu HBeAg, HBcAg (gọi là kháng nguyên lõi) Tìm thấy HBsAg, HBeAg trong máu, nhưng HBcAg chỉ có trong tế bào gan

- Vi-rút hòan chỉnh có vỏ bao quanh capside gọi là tiểu thể Dane Trong capside có axit nhân, và 2 enzym đóng vai trò nhân lên và sự trưởng thành của vi-rút: DNA polymerase và proteinkinase

- Dựa vào sự khác nhau hơn 8% thành phần nucleotide của bộ gen HBV hoặc hơn 4% thành phần của gen S, người ta chia HBV ra 10 kiểu gen (genotype) khác nhau, ký hiệu từ A đến J Các kiểu gen phổ biến ở người Việt Nam là B và C

2.4 Vi-rút viêm gan C

Vi-rút viêm gan C (HCV) là một RNA vi-rút, kích thước nhỏ 40 - 60 nm, thuộc họ

Flaviviridae Không phân lập được vi-rút mà chỉ tách được gene di truyền (acid nhân) trong

huyết tương người bị nhiễm (HCV RNA) Đầu 5’ của bộ gen là vùng không chuyển mã, có chứa 4 protein cấu trúc (protein lõi nucleocapside, C, 2 glycoprotein vỏ E1 và E2); đầu 3’ của

bộ gen là vùng không chuyển mã, có chứa 6 protein không cấu trúc (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A và NS5B) Tốc độ sao chép của HCV rất cao, đến 1012 virions/ngày Thời gian bán hủy 2,7 giờ

HCV có 6 kiểu gen (genotype) khác nhau (ký hiệu 1 – 6) và hơn 50 subtypes Kháng thể anti-HCV tồn tại tương đối ngắn và không có khả năng bảo vệ chống lại sự tái nhiễm

2.5 Vi-rút viêm gan D

Vi-rút viêm gan D (HDV) là vi-rút RNA không hòan chỉnh, kích thước 35 - 37 nm, đồng nhiễm với HBV và đòi hỏi chức năng giúp đỡ của HBV để nhân lên HDV sử dụng vỏ của HBV HDV có thể nhiễm cho người cùng lúc với HBV (đồng nhiễm) hoặc nhiễm cho người đã nhiễm HBV (bội nhiễm) Kháng nguyên của HDV được tiết ra ở tế bào gan, hiếm khi phát hiện trong huyết thanh Kháng nguyên HDV trong gan và HDV RNA huyết thanh và trong gan có thể phát hiện trong quá trình nhân lên của vi-rút Trong VGD cấp có thể phát hiện anti-HDV IgM ở nồng độ thấp Trong VGD mạn phát hiện cả anti-HDV IgM và IgG

3 DỊCH TỄ HỌC

3.1 Viêm gan vi-rút A và E

Bệnh có thể xảy ra khắp nơi trên thế giới, có thể gây thành dịch, thường gặp ở các nước nhiệt đới, các nước đang phát triển, nơi có nguy cơ mắc các bệnh đường ruột còn cao do chất lượng vệ sinh an toàn thực phẩm còn kém

Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em cao hơn người lớn Ở các nước đang phát triển, phần lớn người lớn đã có miễn dịch: 70-80% người trên 50 tuổi có kháng thể anti-HAV (+)

Bệnh lây theo đường tiêu hóa, do thức ăn, nước uống, nguồn nước bị nhiễm chất tiết của người bệnh hoặc do người chế biến thức ăn bị nhiễm và không nấu kỹ thức ăn Viêm gan

A có miễn dịch tương tối bền

HEV lây qua đường tiêu hóa Bệnh thường gặp ở châu Á (đặc biệt là Ấn Độ), châu Phi

và Trung Hoa Kỳ Ở nhiều nơi HEV là nguyên nhân chính gây viêm gan cấp Các trường hợp bệnh gặp ở Bắc Hoa Kỳ, châu Âu có liên quan du lịch tới các vùng bệnh lưu hành

3.2 Viêm gan vi-rút B, C và D

3.2.1 Viêm gan vi-rút B

3.2.1.1 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và ở Việt Nam

Trên toàn thế giới ước tính có khoảng 2 tỷ người nhiễm HBV, trong đó 350 triệu nhiễm vi-rút mạn tính Có khoảng 1,1 triệu người chết /năm có liên quan đến HBV

Dựa vào tỷ lệ nhiễm HBV, người ta xác định trên thế giới hiện có 3 vùng dịch tễ:

- Vùng dịch lưu hành thấp (Tây Âu, Bắc Hoa Kỳ, Úc): Bệnh hiếm ở trẻ em; 3 - 5% người

có anti-HBs; 0,1 - 0,5% người mang HBsAg mạn

- Vùng dịch lưu hành vừa (Địa Trung Hải, Trung Đông, Nam Hoa Kỳ, Đông Âu): 20 - 50% người

có anti-HBs; 2 - 7% người mang HBsAg mạn tính

- Vùng dịch lưu hành cao (Trung Quốc, Đông Nam Á, Bắc Phi): Hay gặp lây chu sinh ở trẻ sơ sinh; 70 - 95% người có anti-HBs; 8 - 15% người nhiễm HBV mạn tính

Ở Việt Nam, tỷ lệ người có HBsAg (+) khoảng 10 - 18% Tỷ lệ anti-HBc (+) và anti-HBs (+) khoảng 40 - 60%

3.2.1.2 Các đường lây truyền

- Qua đường máu: Xảy ra do truyền máu, dùng chung kim tiêm và do tiếp xúc với máu

bị nhiễm Sự lây lan có thể xảy ra do dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng, dụng cụ bấm lỗ tai

- Qua dịch tiết: HBV có mặt ở nhiều loại dịch tiết cơ thể như nước bọt, nước mắt, tinh dịch, dịch tiết âm đạo, dịch não tủy, dịch màng phổi, mồ hôi, sữa mẹ HBV có thể lây qua quan hệ tình dục

- Lây từ mẹ nhiễm HBV sang con: Đây là đường lây chủ yếu ở nước ta Thường gặp ở

mẹ bị viêm gan B cấp trong 3 tháng cuối thai nghén hoặc người có thai bị viêm gan B mạn Chủ yếu lây bệnh ở giai đoạn chu sinh

Nguy cơ lây chu sinh cho con rất cao (44,72%), phụ thuộc vào nồng độ HBV trong huyết thanh Nếu mẹ có nồng độ HBV cao tỷ lệ trẻ bị nhiễm có thể lên đến 80-90% Phần lớn trẻ nhiễm vi-rút không có triệu chứng lâm sàng, nguy cơ nhiễm vi-rút mạn tính khoảng 90%

3.2.2 Viêm gan vi-rút C

Nhiễm HCV có thể xảy ra khắp nơi trên thế giới Tại Hoa Kỳ tỷ lệ nhiễm khoảng 1,8

%, tại châu Á 0,5 - 6% Ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm trong cả nước khoảng 0,5 - 2%, riêng ở miền Tây Nam Bộ khoảng 1 - 3% Tỷ lệ đồng nhiễm HCV cao ở người nhiễm HIV do tiêm chích

ma túy

Đường lây truyền tương tự như HBV HCV là nguyên nhân quan trọng của viêm gan sau truyền máu, dùng chung kim tiêm Tỷ lệ nhiễm HCV qua đường tình dục và từ mẹ sang con thấp hơn HBV Tỷ lệ chuyển sang nhiễm trùng mạn, xơ gan và ung thư gan cao hơn

3.2.3 Viêm gan vi-rút D

HDV được phát hiện ở nhiều nơi trên thế giới Ở các nước vùng Địa Trung Hải, HDV gặp nhiều ở những người bị viêm gan B Bệnh lây truyền chủ yếu do tiếp xúc gần với người nhiễm bệnh Ở các vùng hiếm gặp như Hoa Kỳ và Bắc Âu, HDV chủ yếu lây qua máu, các sản phẩm của máu, gặp ở người tiêm chích ma túy và bị bệnh hemophilia

4 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Các biểu hiện lâm sàng và hậu quả tổn thương gan cấp trong viêm gan vi-rút là hậu quả của đáp ứng miễn dịch của ký chủ Tình trạng người mang vi-rút không triệu chứng với hình ảnh mô học và chức năng gan bình thường chứng tỏ các loại vi-rút này không gây tổn thương trực tiếp cho tế bào gan

Sự đào thải vi-rút và cơ chế sinh bệnh chủ yếu qua trung gian phản ứng miễn dịch thích ứng đối với nhiễm vi-rút Hệ miễn dịch tấn công các vi-rút và gây ra tổn thương gan

Ví dụ: Phản ứng miễn dịch xảy ra khi tế bào lympho T CD4+ và CD8+ được hoạt hóa nhận

ra những peptid của HBV trên bề mặt tế bào gan Khi phản ứng miễn dịch suy giảm (ví dụ: Phóng thích cytokine, sản xuất kháng thể) hay có tình trạng dung nạp miễn dịch tương đối

sẽ dẫn đến viêm gan mạn Đáp ứng qua trung gian tế bào lympho T trực tiếp chống lại kháng nguyên lõi của HBV (HBcAg) gây phân hủy các tế bào gan bị nhiễm HBV dẫn đến viêm gan và/hoặc đào thải vi-rút

Đáp ứng miễn dịch thích ứng chịu trách nhiệm cho quá trình làm sạch vi-rút và sinh bệnh học trong nhiễm HBV mạn tính Đáp ứng miễn dịch dịch thể giúp loại bỏ vi-rút ra khỏi

hệ tuần hòan và ngăn ngừa sự lan rộng của vi-rút trong ký chủ, trong khi đáp ứng miễn dịch

tế bào giúp loại bỏ các tế bào gan bị nhiễm vi-rút

Cơ chế giúp HCV thoát khỏi đáp ứng miễn dịch và tạo ra một tình trạng nhiễm mạn tính

gây viêm gan mạn cho đến nay vẫn chưa hòan toàn được hiểu rõ Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy đáp ứng miễn dịch tế bào giữ vai trò quan trọng trong quá trình bảo vệ, đào thải HCV

và sinh bệnh học của tổn thương gan Đáp ứng miễn dịch tế bào giúp nhận diện và thải trừ HCV ra khỏi tế bào bị nhiễm thông qua chủ yếu bởi tế bào T CD 4+ và CD 8+ Tế bào T giúp loại bỏ những tế bào gan bị nhiễm vi-rút qua trung gian thụ thể chết của quá trình chết tế bào theo chương trình Đáp ứng miễn dịch tế bào và đáp ứng tế bào T bị suy yếu trên bệnh nhân

bị nhiễm HCV mạn là một nguyên nhân gây nhiễm HCV mạn tính

5 GIẢI PHẪU BỆNH

Các tổn thương giải phẫu bệnh điển hình của các loại viêm gan A, B, C, D, E, thường giống nhau, gồm sự thâm nhiễm các thùy gan bởi các tế bào đơn nhân, hoại tử tế bào gan, tăng sinh tế bào Kupffer và ứ mật với nhiều mức độ khác nhau Sự tái tạo tế bào gan hình thành chứng minh bằng hình ảnh phân chia tế bào nhiều nhân và tạo ra hình ảnh hoa hồng hoặc nang giả, sự thâm nhiễm tế bào đơn nhân bao gồm tế bào lympho, có thể tương bào và bạch cầu ái toan

Có thể thấy tế bào gan to với tế bào chất kính mờ trong viêm gan B mạn nhưng không thấy trong viêm gan B cấp, những tế bào này chứa HBsAg và có thể xác định về mặt tổ chức hóa học với orcein hoặc aldehyde fuchsin Trong viêm gan vi-rút không biến chứng cấu trúc reticulin còn nguyên vẹn

Một số trường hợp viêm gan cấp có tổn thương giải phẫu bệnh nặng hơn, hoại tử bắc cầu hay còn gọi là hoại tử bán cấp hay hội tụ Tổn thương trong viêm gan mạn bao gồm thâm nhiễm tế bào viêm, hoại tử và xơ hóa Thâm nhiễm tế bào viêm xảy ra chủ yếu ở khoảng cửa, làm cho khoảng cửa bị dãn rộng ra Tình trạng viêm còn xảy ra ở quanh các tiểu thùy gan làm các tế bào gan bị hoại tử Các tế bào viêm thâm nhiễm chủ yếu là các tế bào đơn nhân, nhất là

tế bào lympho và tương bào Ngoài ra còn có các tế bào đa nhân trung tính và ái toan

6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

6.1 Đặc điểm lâm sàng viêm gan vi-rút cấp

6.1.1 Thời kỳ ủ bệnh

Thời kỳ ủ bệnh của viêm gan vi-rút cấp thay đổi theo từng nguyên nhân từ vài tuần (15 - 45 ngày đối với viêm gan A) đến khoảng 6 tháng (30 - 180 ngày đối với viêm gan B) Trong thời kỳ này bệnh nhân vẫn còn khỏe, chưa có biểu hiện lâm sàng

6.1.2 Thời kỳ khởi phát

Triệu chứng lâm sàng đầu tiên của viêm gan vi-rút cấp thường không đặc hiệu, kéo dài

từ 1 - 2 tuần với các triệu chứng sau đây:

- Sốt: Thường nhẹ, 38 - 39oC, thường gặp ở viêm gan A và E nhiều hơn viêm gan B và C

Có thể không sốt

- Mệt mỏi, uể oải là dấu xuất hiện rất sớm, gặp 95% trường hợp Đây không những là dấu hiệu xuất hiện đầu tiên mà còn là dấu hiệu tồn tại lâu nhất

- Dấu hiệu tiêu hóa: Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu mỗi lần ăn Có thể gặp buồn nôn hoặc nôn Bệnh nhân cảm thấy đau âm ỉ ở vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị

- Đau cơ, đau khớp, nhức đầu

- Nước tiểu ít, màu vàng đậm

Khởi phát của bệnh viêm gan vi-rút có thể đột ngột như trong viêm gan A, cũng có thể

âm thầm với những triệu chứng giống cúm với đau cơ, đau khớp, thường gặp trong viêm gan C

6.1.3 Thời kỳ toàn phát

Vàng mắt, vàng da tăng lên Khi vàng da - vàng mắt xuất hiện, bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn, hết sốt Dấu hiệu này có thể xuất hiện trong khoảng 4 - 10 ngày sau khi có triệu chứng khởi phát Khoảng 40% bệnh nhân có ngứa ngoài da

Thăm khám: Gan lớn, mềm và đau nhẹ khi khám chiếm khoảng 2/3 trường hợp Lách lớn và viêm hạch cổ gặp trong 10 - 20% trường hợp Thời kỳ vàng da, vàng mắt thường kéo dài khoảng 2 - 8 tuần, sau đó các triệu chứng giảm dần

6.1.4 Thời kỳ hồi phục

Bệnh nhân tiểu nhiều hơn, nước tiểu trong dần, triệu chứng lâm sàng giảm dần rồi biến mất Trong thời kỳ này bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn, ăn ngon miệng, vàng da - vàng mắt giảm dần Các triệu chứng lâm sàng gần như không còn nữa, tuy nhiên gan vẫn còn hơi lớn, xét nghiệm chức năng gan vẫn còn bất thường

6.1.5 Viêm gan tối cấp

Viêm gan tối cấp là thể nặng nhất của bệnh viêm gan cấp Đây là hậu quả của sự chết tế bào do chết theo chương trình (apoptosis) và hoại tử tế bào gan, dẫn đến suy chức năng gan nặng Biểu hiện lâm sàng của viêm gan tối cấp rất đa dạng Bệnh nhân có thể có tiền hôn mê, hôn mê hoặc không Hôn mê thường xảy ra vào giai đoạn toàn phát và thường vào ngày 5 - 8 của thời kỳ vàng da, có khi xảy ra vào ngày thứ 3 - 4 hoặc muộn hơn, vào tuần thứ 3 - 5 của bệnh

Những triệu chứng lâm sàng khác:

- Rối loạn tâm thần kinh: Là triệu chứng cơ bản và xuất hiện sớm Bệnh nhân có trạng thái kích thích, cảm thấy bứt rứt, khó chịu, không nằm yên, trong đêm hòan toàn không ngủ được Mất định hướng không gian và thời gian Sau đó là trạng thái rối loạn tâm thần cấp tính, mê sảng kèm theo kích thích vận động rồi dần dần đi vào hôn mê

- Buồn nôn và nôn

- Xuất huyết: Bệnh nhân có thể bị xuất huyết dưới da, niêm mạc (chảy máu cam, chảy máu chân răng), xuất huyết phủ tạng (tiêu hóa, tiết niệu ) Nguyên nhân do giảm prothrombin, fibrinogen, vitamin K và tổn thương mạch máu do nhiễm độc

- Hơi thở có mùi NH3: Đây là dấu hiệu đặc trưng của hoại tử gan cấp Ngoài hơi thở, mùi NH3 còn có thể thấy ở chất nôn, nước tiểu bệnh nhân viêm gan tối cấp

- Teo gan: Gan nhỏ lại trong vòng 1 - 2 ngày

Cận lâm sàng có transaminase giảm nhanh, tỷ prothrombin giảm (thường < 40%), bilirubin tăng nhanh NH3 thường tăng

6.2 Đặc điểm lâm sàng viêm gan vi-rút mạn

Viêm gan mạn thường do HBV (một mình hoặc đồng nhiễm với HDV) hoặc HCV gây ra

6.2.1 Phân loại

6.2.1.1 Phân loại dựa vào mô bệnh học

Người ta phân chia tổn thương gan thành hai nhóm: Viêm gan mạn tồn tại và viêm gan mạn tấn công

- Viêm gan mạn tồn tại (chronic persistent hepatitis): Bệnh nhân có hoại tử tế bào gan

tối thiểu, các thâm nhiễm viêm giới hạn ở khoảng cửa, không có sự xâm lấn của tiến trình viêm - hoại tử vào tiểu thùy gan Bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng hoặc chỉ

có vài triệu chứng nhẹ như mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn

- Viêm gan mạn tấn công (hoặc hoạt động, chronic active hepatitis): Có hoại tử liên tục

ở khoảng cửa và quanh khoảng cửa (hoại tử kiểu mối gặm và hoại tử cầu nối), viêm tiểu thùy gan, thường kèm theo thâm nhiễm các tế bào đơn nhân, có hoặc không có xơ gan

Tuy nhiên phân loại mô học có nhiều hạn chế Các thay đổi mô học của gan không thể

dự đoán dựa vào một mẫu sinh thiết duy nhất Hơn nữa, sinh thiết gan không được thực hiện thường qui, nhất là ở những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng

6.2.1.2 Phân loại theo độ và giai đoạn

Hiện nay cách phân loại theo mô học như trên ít được sử dụng mà người ta phân loại theo độ (Grade) và giai đoạn (Stage)

a Phân loại theo độ (Grade)

Sự phân chia độ dựa vào lượng giá mô học của hoạt tính viêm-hoại tử khi sinh thiết gan Sự lượng giá độ nặng dựa vào độ hoại tử quanh khoảng cửa và sự phá vỡ lớp tế bào gan quanh khoảng cửa Được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là Bảng chỉ số đánh giá hoạt tính

mô học (Hepatitis active index - HAI) dựa vào công trình nghiên cứu của Schnell và Ishak Viêm gan mạn được chia thành 3 độ: Nhẹ, vừa và nặng

b Phân loại theo giai đoạn (Stage)

Phân loại này phản ánh giai đoạn tiến triển của bệnh Sự phân chia dựa vào các mức độ

xơ hóa (fibrosis) từ F0 đến F4

6.2.1.3 Phân loại viêm gan B mạn dựa vào HBeAg

Người ta chia các trường hợp viêm gan B mạn thành hai loại:

- Viêm gan B mạn HBeAg (+) (HBeAg-positive chronic hepatitis B).

VGB mạn với HBeAg dương tính thì tương ứng với HBV “type hoang dại” Nó biểu hiện điển hình giai đoạn sớm của việc nhiễm HBV mạn tính

- Viêm gan B mạn HBeAg (-) (HBeAg-negative chronic hepatitis B).

VGB mạn với HBeAg âm tính liên quan với tình trạng viêm gan ở giai đoạn thải trừ miễn dịch hoặc liên quan với các đột biến của HBV Loại này đặc trưng cho giai đoạn muộn hơn của nhiễm HBV mạn tính

6.2.2 Lâm sàng

Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng âm thầm Triệu chứng thường gặp là mỏi mệt, cảm giác nặng hoặc tức vùng hạ sườn phải, có khi kèm đau cơ, đau khớp

Trong những đợt tiến triển hoặc đợt cấp, triệu chứng thường rầm rộ hơn với sốt nhẹ, vàng da, vàng mắt, nước tiểu vàng, đau tức vùng gan Khám thấy gan hơi lớn, có giãn mạch hình sao Có thể có lách to

Ở giai đoạn xơ gan, các triệu chứng viêm giảm dần, thay vào đó là các triệu chứng của

xơ gan như hội chứng tăng áp cửa và hội chứng suy tế bào gan

Nếu không điều trị, nhiễm HBV mạn tính có nguy cơ đưa đến HCC, xơ gan, gan mất bù

và tử vong

Khoảng 85% viêm gan C cấp không triệu chứng, thường tăng transaminase nhẹ Sau giai đoạn cấp tính 15 - 20% khỏi bệnh, 80 - 85% chuyển sang mạn tính Hiếm xảy ra viêm gan tối cấp Viêm gan C mạn thường không có triệu chứng rõ rệt, transaminase tăng nhẹ, sinh thiết gan cho thấy hình ảnh viêm nhẹ Tuy nhiên những trường hợp này vẫn có thể tiến triển đến xơ gan và HCC Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ xơ gan ở bệnh nhân viêm gan C mạn có thể lên đến 50% nếu không điều trị

7 CẬN LÂM SÀNG

7.1 Huyết học

Bạch cầu máu giảm, đa nhân trung tính giảm, lympho tăng trong thời kỳ trước vàng da

và trở về bình thường khi vàng da xuất hiện Tốc độ lắng máu cao trong giai đoạn trước vàng

da, trở về bình thường khi vàng da xuất hiện

7.2 Chức năng gan

7.2.1 Transaminase

Tăng transaminase là biểu hiện của hội chứng viêm - hoại tử tế bào gan Transaminase tăng trong máu sớm trước khi có biểu hiện lâm sàng, cao điểm vào giai đoạn đầu của thời kỳ khởi phát, tồn tại suốt thời kỳ có triệu chứng và trở về bình thường trong thời kỳ hồi phục Trong viêm gan vi-rút cấp AST (SGOT), ALT (SGPT) đều tăng, thường từ 5 lần trở lên so với giá trị bình thường, tỷ de Ritis = AST/ALT < 1 Nếu transaminase tăng giảm nhiều đợt, có lúc trở về bình thường đó là biểu hiện của tái phát, có thể tiến triển đến viêm gan mạn

7.2.2 Hội chứng ứ mật

Bilirubin máu tăng thay đổi tùy theo từng trường hợp, chủ yếu là bilirubin kết hợp Bilirubin có thể bình thường ở thể không vàng da hoặc rất cao trong các thể tắc mật Khi bilirubin huyết thanh tăng > 43µmol/l thì có thể nhìn thấy tình trạng vàng mắt vàng da trên lâm sàng Bilirubin huyết thanh có thể tiếp tục tăng mặc dù transaminase giảm, khi bilirubin tăng > 340µmol/l kéo dài có khả năng liên quan bệnh nặng

7.2.3 Rối loạn đông máu

Gan giữ một vai trò quan trọng trong đông máu và tiêu sợi huyết vì nhiều yếu tố tham gia vào hiện tượng đông máu đều do gan tổng hợp

Xét nghiệm thăm dò đông máu thông dụng là đo thời gian Quick và xác định tỷ phức hợp prothrombin gồm các yếu tố đông máu II,V,VII Do thời gian bán hủy sinh học của các yếu tố đông máu ngắn (từ vài giờ đến vài ngày) nên đây là xét nghiệm có giá trị tiên lượng cao Trong viêm gan vi-rút cấp tỷ prothrombin thường bình thường Khi tỷ prothrombin giảm

< 50% bệnh thường nặng

7.3 Chẩn đoán vi-rút học

7.3.1 Viêm gan A

- Kháng thể anti- HAV IgM xuất hiện sớm khi có dấu hiệu lâm sàng đầu tiên, chúng tăng nhanh đến cực đại và kéo dài 60 - 90 ngày sau lây bệnh, rồi giảm nhưng còn cao, lớp IgG xuất hiện muộn, tồn tại nhiều năm Miễn dịch đặc hiệu bền

- Chẩn đoán (giai đoạn cấp tính) dựa vào IgM anti-HAV bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ hoặc miễn dịch enzym, IgG anti-HAV có giá trị chẩn đoán dịch tễ

7.3.2 Viêm gan B

- Vi-rút B có 3 kháng nguyên: HBsAg, HBcAg, HBeAg, có 3 kháng thể tương ứng anti - HBs, anti-HBc, anti-HBe Chỉ có kháng thể anti-HBs có tính bảo vệ (tạo miễn dịch bền sau nhiễm vi-rút, hoặc chủng ngừa)

- HBsAg xuất hiện trong huyết thanh: 1 - 3 tháng sau lây bệnh; 2 - 4 tuần trước khi tăng transaminase HBsAg tồn tại 1 - 2 tháng, nhưng có khi tồn tại vài tuần sau khi transaminase trở về bình thường

- Anti-HBc xuất hiện trong huyết thanh 1 - 2 tuần sau HBsAg; anti-HBc IgM thường (+) ở nồng độ cao trong VG cấp

- HBeAg (+) trong huyết thanh chứng tỏ vi-rút đang hoạt động, nhân lên mạnh mẽ, tiên lượng có thể nặng hơn và rất dễ lây lan HBeAg biến mất trước HBsAg Sự xuất hiện anti - HBe chưa phải là khỏi bệnh, mà là yếu tố tiên lượng tốt hơn, nói lên vi-rút ngưng hoạt động

Trong 80-90% trường hợp, 1 - 3 tháng sau khi HBsAg biến mất, thì anti-HBs xuất hiện, cho thấy bệnh đã khỏi và có miễn dịch anti-HBs tồn tại < 10 năm (nguyên tắc chung) sau khi khỏi viêm gan B Trong vài trường hợp anti-HBs xuất hiện thoáng qua rồi biến mất trong vài tháng, chỉ tồn tại anti-HBc lớp IgG

HBV DNA: HBV DNA huyết thanh được phát hiện ở bệnh nhân trước khi khởi phát

VGB cấp và trước khi ALT tăng lên HBV DNA thường giảm nhanh lúc ALT tăng tối đa và xảy

ra chuyển đổi huyết thanh sang anti-HBe HBV DNA là một dấu chỉ điểm quan trọng để đánh giá bệnh nhân trong giai đoạn mạn hoặc bệnh nhân nhiễm vi-rút cấp có các điều kiện bất thường Nồng độ HBV DNA trong huyết thanh được dùng để xác định tình trạng nhân lên của HBV

- Kiểu gen của HBV: Dựa vào sự khác biệt hơn 8% trình tự nucleotide hoặc > 4% trình

tự nucleotid của gen S, người ta phân biệt HBV theo các kiểu gen khác nhau

Có tất cả 10 kiểu gen khác nhau và được ký hiệu bằng các chữ cái từ A đến J Ở Việt Nam thường gặp nhất là hai kiểu gen B và C Các kiểu gen này có liên quan đến diễn tiến, tiên lượng của bệnh và đáp ứng với điều trị

- Các đột biến thường gặp của HBV:

+ Các đột biến được mô tả ở tất cả 4 gen của HBV, nhưng được mô tả đầy đủ nhất là những đột biến ở vị trí pre-S, S, lõi, tiền lõi (pre-core, core) và vùng polymerase

+ Các đột biến này cũng có liên quan đến tiến triển của bệnh, tiên lượng và đáp ứng với điều trị

7.3.3 Viêm gan C

Kháng thể anti-HCV xuất hiện muộn, khoảng 5 - 6 tháng sau nhiễm (trung bình 15 tuần) và 4 - 6 tuần sau khi có triệu chứng lâm sàng Chưa có test thử IgM anti - HCV hoặc kháng nguyên HCV

Dựa vào test huyết thanh không phân biệt người nhiễm vi-rút mạn tính với người khỏi bệnh có miễn dịch Do đó những trường hợp có anti-HCV (+) cần được XN tìm HCV RNA

để phát hiện những người đang nhiễm HCV

Tìm HCV RNA trong huyết thanh bằng phương pháp khuếch đại gen (PCR) Hiện nay, người ta còn xác định các kiểu gen (genotype) của HCV bằng các kỹ thuật sinh học phân tử Có

6 kiểu gen đã được tìm thấy, ký hiệu từ 1 đến 6 Ở Việt Nam, thường gặp nhất là kiểu gen 1b và 6

7.3.4 Viêm gan D

Những dấu chỉ điểm của HDV ở bệnh nhân có HBsAg (+): anti-HDV, HDV RNA

7.3.5 Viêm gan E

Có thể phát hiện được HEV trong huyết thanh hoặc trong phân Kháng thể anti-HEV dòng IgM và IgG xuất hiện sớm nhưng giảm nhanh sau nhiễm cấp và tồn tại ở nồng độ thấp khoảng 9 - 12 tháng

7.4 Sinh thiết gan

Trong viêm gan vi-rút cấp, không cần thiết phải sinh thiết gan Trong viêm gan mạn, sinh thiết gan giúp ta xác định hình ảnh tổn thương tế bào gan để chẩn đoán thể lâm sàng Hiện nay, có nhiều kỹ thuật không xâm nhập giúp đánh giá tổn thương mô học như fibrotest, fibroscan, ARFI

8 ĐIỀU TRỊ

8.1 Viêm gan vi-rút cấp

8.1.1 Điều trị hỗ trợ

Trong viêm gan vi-rút cấp chưa có thuốc điều trị đặc hiệu trừ viêm gan do HCV Cách tốt nhất là điều trị hỗ trợ, giảm bớt các tổn hại cho gan, giảm nhẹ các triệu chứng bất lợi cho người bệnh

- Phần lớn bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú Chỉ cần nhập viện khi có các biểu hiện nặng cần phải theo dõi, tiêm thuốc, truyền dịch khi bệnh nhân nôn mửa, ăn uống kém, khi tỷ prothrombin giảm, vàng da quá nhiều hoặc có bất kỳ triệu chứng suy gan nào Khi triệu chứng LS giảm bệnh nhân có thể xuất viện và tiếp tục theo dõi điều trị ngoại trú

- Nghỉ ngơi: Tại giường không tuyệt đối, nếu bệnh nhân làm việc gắng sức trong giai đoạn cấp có thể làm bệnh diễn biến kéo dài và phức tạp

- Dinh dưỡng: Khẩu phần nhiều đạm, nhiều đường, ít mỡ

8.1.2 Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút

Do tỷ lệ chuyển sang mạn tính của viêm gan C cấp quá cao, người ta khuyến cáo nên điều trị ngay bệnh nhân viêm gan C cấp bằng các thuốc kháng vi-rút Có thể điều trị viêm gan