BỆNH sán lá GAN Y KHOA

Đa số các trường hợp không có triệu chứng được chẩn đoán do tình cờ phát hiện trứng sán lá trong phân.. viverrini, vì thế chẩn đoán gián biệt giữa các loại nầy thường dựa trên phơi nhiễm

BỆNH SÁN LÁ

TS Nguyễn Lô Đại học Y Dược Huế

Sán lá gan nhỏ và sán lá mèo

CLONORCHIS SINENSIS VÀ CÁC CHỦNG OPISTHORCHIS

Có ba loại sán lá gây bệnh cho gan, được gọi chung là sán lá gan, gồm: sán lá gan

lớn (Fasciola hepatica), sán lá gan bé (Opisthorchis) và sán lá mèo (Clonorchis sinensis).

Bài nầy nói về sán lá gan bé và sán lá mèo

C sinensis và các chủng Opisthorchis là các ký sinh trùng thân dẹt, có dạng như

chiếc lá cây, kích thước rất thay đổi, từ vài milimet đến vài centimet Người ta phân biệt các loại sán dựa vào hình dáng của sán trưởng thành vì trứng của chúng rất giống nhau, đều có màu vàng nâu, hình bầu dục và kích thước vào khoảng từ 20 đến 30 µm x 15 µm, rất khó phân biệt Trứng của các loại sán lá gan bé cũng tương tự như các loại sán lá ruột

Sán lá gan bé trưởng thành qua sinh sản vô tính trong loài ốc, là vật chủ trung gian, và sinh sản hữu tính ở trong ký chủ chính là các loài hữu nhũ Người là ký chủ tình

cờ Các thế hệ ốc và một số loại cá là các vật chủ trung gian thứ nhất và thứ hai của các loại sán lá nầy Phân bố địa lý của các loài cá và ốc ảnh hưởng đến dịch tễ của các loài sán lá gan Ngoài ra, còn tùy thuộc vào thói quen ăn uống của cư dân địa phương

I DỊCH TỄ HỌC

C.sinensis còn gọi sán lá gan Trung quốc, là dịch địa phương lưu hành ở Viễn Đông, đặc biệt ở Trung quốc, Nhật bản, Đài loan, Việt nam và Hàn quốc Đây là một loại

ký sinh trùng của động vật có vú có ăn cá, với nguồn lây phổ biến nhất là chó và mèo Sán trường thành dẹt và dài 10 -25 cm và rộng 3-5 mm Người ta đánh giá rằng hơn 7 triệu người bị nhiễm loại sán nầy trên toàn thế giới Ty lệ mới mắc ở những vùng có dịch địa phương lưu hành thay đổi tùy vùng Ví dụ, tỷ lệ nẫy cũng rất khác nhau ngay ở Trung quốc, từ < 1 đến 57% Một nghiên cứu ở Hàn quốc cho thấy tỷ lệ khoảng 16% Hai chủng

sán lá gan nhỏ thông thường nhất gây bệnh cho ngừời là O felineus và O veverini.

Chúng là loại sán lá gan của mèo, chó và các động vật có vú ăn cá khác và là nguồn lây

O felineus gặp ở Đông nam Á và Trung và Đông Âu, đặc biệt ở Siberi và các lãnh thổ

khác trước đây thuộc về Liên Xô cũ Người ta đánh giá rằng tỷ lệ mới mắc vào khoảng 40 – 95 ở một số khu vực và gây nhiễm hơn 16 triệu người ) O viverrini gây dịch lưu hành quanh năm ở Thái Lan, Cam pu Chia và Lào Tỷ lệ hiện mắc đến 24 -90% ở các làng mạc

ở Thái lan và 40 – 80% ở Lào và người ta đánh giá hơn 10 triệu người bị nhiễm Cả O.

felineus và O viverini đều có chiều dài từ 8 – 12 cm, nhưng O felineus có chiều rộng lớn

hơn (2 – 3 mm so với 1 – 2 mm)

Sán trưởng thành có thể tồn tại trong đường mật đến 30 năm Số lượng và cường

độ nhiễm trùng của cả hai loại có khuynh hướng tăng theo tuổi ở các vùng có dịch địa phương lưu hành quanh năm, do ký sinh trùng nầy sống lâu và có thể tích lũy qua mỗi lần nnhiễm trùng vì cơ thể vật chủ không có miễn dịch chống lại Sau đó, nhiễm sán có triệu

chứng thường gặp ở những người già hơn và có thể xẩy ra muộn nhiều năm sau lần nhiễm sán đầu tiên

II VÒNG ĐỜI

Vòng đời của Clonorchis và Opisthorchis tương tự nhau Sán trưởng thành

thường cư trú phần dưới của đường mật các động vật có vú, kể cả người Sán trưởng thành phóng thích các trứng nhỏ từ đường mật xuống ruột rồi thải ra ngoài theo phân và làm bẩn nước Trứng sẽ bị các loại ốc nhỏ ăn vào (vật chủ trung gian thứ nhất) Trong cơ

thể ốc, trứng sán nở thành ấu trùng bậc 1 (miracidia rồi cercariae) Sau 4 đến 6 tuần, các

ấu trùng bậc 1 trưởng thành lại được phóng thích vào trong nước ngọt và xuyên qua vảy

của một số cá nước ngọt (vật chủ trung gian bậc 2) Ấu trùng bậc 1 (cercariae) phát triển

và tạo kén trong cơ của cá và biến thành ấu trùng bậc 3 (metacercariae) Khi người hay

các động vật có vú khác ăn cá sống hay không nấu đủ chín, như sushi, ấu trùng bậc 3

metacercariae sẽ thoát ra khỏi kén tại tá tràng hay hỗng tràng Sau đó chúng xuyên qua

bóng Vater vào ống mật và trở thành sán trưởng thành ở đó trong vòng 4 tuần Sán trưởng thành bắt đầu sản xuất và phóng thích trứng Mặc dầu sán lá gan sống trong đường mật, đôi khi chúng có thể sống trong túi mật hay ống tụy

III LÂM SÀNG

Đặc điểm bệnh lý của sán lá gan bé và sán lá mèo tương tự nhau mặc dầu có một

ít biến thể ở các vùng địa lý khác nhau Các biến thể nầy có lẽ do thời gian và cường độ

nhiễm sán hơn là chính bản thân các loại sán Ví dụ: nhiễm O felineus là nguyên nhân

hay gặp nhất của bệnh cảnh cấp giống như bệnh huyết thanh, và sỏi màu trong gan hay

gặp hơn khi nhiễm sán lá mèo (C sinensis) Tuy nhiên đặc điểm lâm sàng rất giống nhau

nên có thể gộp chung vào một bài

Đa số bệnh nhân nhiễm sán lá C sinensis và Opisthorchis thường không có triệu

chứng và có tiến triển lành tính Tuy nhiên, các triệu chứng cơ năng có thể xảy ra, hoặc vào giai đoạn cấp hay về sau khi có tổn thương mạn, kích thích chuyển hóa hay nghẽn cơ học đường mật bởi sán lá Nguy cơ biến chứng tăng theo cường độ và thời gian nhiễm sán Nhiễm “nhẹ” khi có dưới 100 sán lá hay < 5.000 đến 10.000 trứng sán trong 1 g phân Ngay ở người nhiễm nặng, triệu chứng lâm sàng cũng chỉ gặp 10% trường hợp

1.Các triệu chứng cơ năng cấp tính

Như đã nêu trên, bệnh lý cấp rất hiếm gặp với C sinensis và hay gặp nhất với O.

felineus Các triệu chứng cơ năng thường khởi đầu 10 đến 26 ngày sau khi ăn một lượng

lớn cá chưa nấu chín có chứa ấu trùng của sán và kéo dài 2 đến 4 tuần lễ Bệnh đặc trưng bởi sốt, chán ăn, đau bụng, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi và nổi mày đay Cũng có thể gặp hạch ngoại biên lớn và gan ấn đau Thường gặp tăng bạch cầu ưa axit trong máu Trứng sán chỉ có trong phân sau 3 đến 4 tuần

2.Triệu chứng mạn tính và biến chứng

Các triệu chứng cơ năng mạn tính nhưng xẩy ra từng đợt như mệt mỏi, đầy bụng, chán ăn, sụt cân, khó tiêu và tiêu chảy, đặc biệt hay gặp ở những bệnh nhân nhiễm rất nhiều sán Các ký sinh trùng nầy có thể là nguyên nhân của các triệu chứng kể trên vì sau điều trị, cải thiện rõ rệt Tuy nhiên, những biến chứng nặng hơn khi nhiễm sán mạn tính gồm: viêm gan - đường mật (cholangiohepatitis) và ung thư biểu mô đường mật Các

biến chứng nầy do các kích thích mạn tính và hủy hoại các biểu mô, gây bong ra và tăng sinh; dần dần dẫn đến tăng sản, loạn sản rồi xơ hóa Có thể có tẩm nhuận các bạch cầu ưa axit và các tế bào lympho ở khoảng cửa, gợi ý vai trò tổn thương mô do miễn dịch trung gian tế bào Các thay đổi nầy tạo nên các sỏi màu, chít hẹp đường mật, dãn đường mật trong gan và xơ hóa tế bào gan

Túi mật lớn và mất chức năng co bóp và thường chứa sỏi và các sán đã chết cùng với trứng của nó tạo thành môt ổ Bệnh cảnh nặng có thể dẫn đến vàng da tắc mật, viêm tụy, viêm đường mật tái hồi và áp xe đường mật trong gan

3.Nguy cơ ung thư biểu mô đường mật

Nhiễm sán mạn cũng làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô đường mật, với sụt cân, đau thượng vị, sờ thấy khối ở bụng, vàng da và cổ trướng Cơ chế sinh ung thư chưa rõ ràng, nhưng có thể do kích thích kéo dài, tạo oxide nitric, ni tơ hóa nội sinh (nitrosation)

và hoạt hóa các enzyme chuyển hóa thuốc Nguy cơ nầy lớn nhất khi nhiễm O viverrini ở

Bắc Thái lan, nơi có số người nhiễm tăng từ 5 đến 15 lần Trong một báo cáo mổ tử thi

một số trường hợp nhiễm các loại sán nầy ở Hồng công, vùng nhiễm C sinensis rất phổ

biến do nhập cảng thức ăn biển dù vùng nầy không có dịch địa phương lưu hành, sán lá

mèo clonorchis chiếm đến 67% trường hợp ung thư biểu mô đường mật Tỷ lệ sống sót

toàn thể của biến chứng nầy rất thấp, trung bình khoảng 6,5 tháng

IV CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán dựa vào phát hiện trứng sán ở trong phân với kính hiển vi Trong trường hợp nhiễm nhẹ, có thể không tìm thấy trứng ở trong phân và chỉ phát hiện khi làm phong phú phân Cũng không có trứng trong phân lúc mới nhiễm và phải đợi đến 4 tuần sau Dịch tá tràng và dịch mật cũng có thể có trứng và sán trưởng thành, mặc dầu nếu bệnh nhân nghẽn mật phải dùng kim hút mật mới có được bệnh phẩm Sán trưởng thành cũng có thể phát hiện qua nội soi hay kỹ thuật chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP)

Đa số các trường hợp không có triệu chứng được chẩn đoán do tình cờ phát hiện

trứng sán lá trong phân Như đã lưu ý ở trên, trứng của C sinensis khó phân biệt với trứng của O felineus và O viverrini, vì thế chẩn đoán gián biệt giữa các loại nầy thường

dựa trên phơi nhiễm theo vùng địa lý và hình dáng của sán trưởng thành phát hiện sau khi dùng thuốc điều trị

Các kết quả xét nghiệm gợi ý

Tăng bạch cầu ưa axit ở ngoại vi, thường không quá 10 – 20% Trong các trường hợp bệnh tiến triển đến tắc đường mật, phosphatase kiềm tăng, nhưng các trans-aminase vẫn có thể bình thường Nồng độ IgE trong huyết thanh có thể tăng

Huyết thanh học

Xét nghiệm ELISA tìm kháng thể O viverrini chưa thực hiện rộng rãi mà chỉ có ở

một số phòng xét nghiệm Và kết quả không giúp phân biệt được đang nhiễm hay đã từng nhiễm trong quá khứ và cũng cho phản ứng chéo với một số ký sinh trùng khác Xét nghiệm tìm kháng thể đơn dòng dựa vào phản ứng dot-ELISA dùng kháng nguyên tinh

khiết của O viverrini có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% để phát hiện nhiễm O viverrini.

Tuy nhiên hiện nay loại xét nghiệm nầy chưa có trên thị trường Các test ELISA dành cho

sán lá mèo Clonorchis cũng đang được đánh giá Kết quả các phản ứng thấm – miễn dịch dùng các kháng nguyên thải-tiết đặc hiệu của C sinensis ở người nhiễm sán lá mèo có độ

nhạy 92% trong trường hợp nhiễm trùng đang hoạt động

PCR

Phương pháp dựa vào khuyếch đại chuỗi gen để phát hiện O viverrini trong phân

đã được phát triển nhưng chưa có bán trên thị trường So sánh với phát hiện chuẩn bằng kính hiển vi, độ nhạy của phương pháp PCR 100% khi trong 1 gam phân chứa > 1.000 trứng sán, 68% nếu phân chứa từ 200 – 1.000 trứng và 50% nếu chỉ chứa < 200 trứng

Chẩn đoán hình ảnh

Chức năng gan và siêu âm gan có khuynh hướng bình thường ở những người nhiễm sán không có triệu chứng Tuy nhiên, trong những trường hợp có triệu chứng, chụp đường mật, siêu âm hay CT gan có thể giúp chẩn đoán Các phát hiện siêu âm có thể là : túi mật lớn,bờ không đều, có sỏi bùn, viêm hay xơ hóa đường mật và gan lớn

Siêu âm cũng có thể phát hiện các đám sán tạo thành những ổ sinh echo không có bóng (non-shadowing echogenic) trong đường mật Tuy nhiên một nghiên cứu cho thấy

siêu âm chỉ phát hiện bất thường 49% trường hợp với sán lá mèo clonorchis Một nghiên

cứu khác gồm 316 bệnh nhân có sán lá mèo đang hoạt động so với 141 trường hợp chứng, có 4 trường hợp ở nhóm chứng phát hiện có nhiễm sán lá mèo có triệu chứng siêu âm: tăng echo quanh đường mật (độ nhạy 35%, đặc hiệu 91%), các ổ sinh echo nổi trong túi mật (độ nhạy 28%, đặc hiệu 94%) và dãn túi mật (độ nhạy 3%, đặc hiệu 100%) Khi phát hiện có thay đổi trên siêu âm, trở lại bình thường sau khi điều trị

CT nhạy hơn siêu âm trong đánh giá viêm đường mật tái phát vì nó có thể phát hiện các tiểu mật quản trong gan dãn và dày lên là kết quả của viêm tiểu mật quản trong gan tái phát Một nghiên cứu 26 bệnh nhân có nhiễm sán lá clonorchis, chụp MRI cho thấy bất thường đường mật trong gan gặp ở 23 bệnh nhân (89%) Phân bố các phát hiện như sau: dãn nhẹ đường mật trong gan (21 bệnh nhân), quá nhiều đường mật trong gan (16 bệnh nhân), tăng sinh và dày các thành đường mật (21 bệnh nhân), lấp đầy các vùng khuyết (6 bệnh nhân) và chít hẹp đường mật trong gan (3 bệnh nhân) và dãn đường mật ngoài gan (5 bệnh nhân) Chín bệnh nhân có biểu hiện bệnh ác tính đường gan mật Khi chụp đường mật thường phát hiện dấu hiệu lấp bớt các khuyết các đường mật trong gan

bị dãn cùng với bất thường thành đường mật, đường mật trở nên ngoằn ngoèo

V ĐIỀU TRỊ

Thuốc được chọn để điều trị các loại sán lá gan bé và sán lá mèo là Praziquantel (75 mg/kg chia thành 3 lần, uống trong 1 ngày) Kết quả điều trị hầu như

100% cho cả clonorchis lẫn opisthorchis, trừ trường hợp nhiễm quá nhiều Clonorchis Đối với trường hợp nhiễm nặng clonorchis phải dùng đến 2 ngày mới đạt kết quả cao.

Mặc dầu các triệu chứng lâm sàng chỉ mất hẳn sau vài tháng, nhưng trứng sán có thể không còn ở trong phân sau điều trị một tuần Có thể có tác dụng phụ như nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ, buồn nôn và nôn Thường người ta đồng ý rằng ngay cả những người không có triệu chứng cũng nên điều trị vì nguy cơ có các biến chứng không hồi phục như ung thư biểu mô đường mật khi nhiễm kéo dài

Trong thử nghiệm dùng praziquantel điều trị clonorchis hay opisthorchis ở những

người tỵ nạn từ Đông nam Á nhập cư vào Hoa kỳ với liều nêu trên, tỷ lệ thành công là 96% Tuy nhiên, một nghiên cứu ở Việt nam, dùng praziquantel liều thấp 25 mg/kg/ ngày trong 3 ngày liên tiếp làm giảm tác dụng phụ và có tỷ lệ chữa lành chỉ 29% Praziquantel

(40 mg/kg liều duy nhất) có tỷ lệ thành công 91 -95% đối với opisthorchis nhưng chỉ 25% đối với clonorchis Liều nầy thường có tác dụng phụ ít hơn liều chuẩn và thường

được dùng ở những người đang điều trị hóa liệu pháp

Có thể dùng mebendazole hay albendazole thay cho praziquantel Điều trị

clonorchis với albendazole (10mg/kg x 7 ngày) cho kết quả thành công từ 90 – 100%.

Với sán lá gan bé opisthorchis, dùng mebendazole (30mg/kg x 20 – 30 ngày) chữa lành

từ 89 đến 94% Albendazole (400 mg ngày 2 lần x 3 – 7 ngày) thành công khoảng 40 đến

63% nhiễm opisthorchis Mặc dầu các nghiên cứu nầy gợi ý rằng albendazole không hiệu

quả như praziquantel, albendazole vẫn được dùng nhiều hơn vì có ít tác dụng phụ dù liệu trình có dài hơn

VI TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng tốt cho những trường hợp nhiễm sán nhẹ, nhưng đôi khi có thể tử vong khi nhiễm sán quá nhiều dài ngày có biến chứng Đôi khi cũng cần phải phẫu thuật

bụng cấp cứu trong những trường hợp viêm đường mật do clonorchis hay opisthorchis.

Bệnh nhân vàng da tắc mật có thể phẫu thuật từng bước như mở thông ống mật chủ -hỗng tràng Kháng sinh cũng có thể dùng để điều trị biến chứng nhiễm trùng do tắc

VII PHÒNG BỆNH

Nấu chín hay đông lạnh cá nước ngọt có thể phòng được sán lá gan bé và sán lá mèo Các biện pháp vệ sinh nghiêm ngặt có thể làm giảm độ lây truyền Với sán lá gan

bé opisthorchis, có khuyến cáo điều trị một lượng lớn dân chúng với praziquantel liều

duy nhất Một chương trình kiểm soát quốc gia tập trung vào ba lãnh vực: xét nghiệm phân và điều trị những trường hợp dương tính để loại trừ nguồn lây, giáo dục sức khỏe về

ăn cá nấu đủ chín và cải thiện vệ sinh môi trường phòng nước nhiễm bẩn Tỷ lệ hiện mắc

ở những khu vực có chương trình giảm dần theo thời gian

Sán lá gan lớn: Fasciolas

Sán lá gan lớn có 2 loại gây bệnh cho người: Fasciola hepatica và F gigantica F.

hepatica hay gặp hơn và phân bố toàn thế giới trong khi F gigantica chủ yếu gặp ở các

nước nhiệt đới Cả hai loại đều lưỡng tính, có chu kỳ sống tương tự nhau và bệnh cảnh lâm sàng giống nhau Người là vật chủ tình cờ

FASCIOLA HEPATICA

Sán lá gan lớn (F hepatica) trưởng thành dẹt, lớn, màu nâu, hình chiếc lá, dài 2,5

đến 3 cm, rộng 1-1,5 cm Phần trước rộng và bọc bởi các gai giống như vảy Sán lá gan lớn trưởng thành sống ở ống mật chủ và các ống gan của người hay động vật Trứng hình bầu dục, nâu vàng, và đo được 130 - 150 chiều dài và chiều rộng từ 60 - 90 micron

I DỊCH TỄ

F hepatica là nguyên nhân gây bệnh thường gặp gây “mục nát gan” (liver rot),

nhất là ở cừu và trâu bò Chủ yếu xẩy ra ở những vùng khí hậu ôn đới, ở những vùng nuôi cừu, đặc biệt ở Trung và Nam Mỹ, châu Âu, Trung quốc, Phi châu và Trung Đông Những trường hợp rải rác thỉnh thoảng cũng gặp ở Hoa kỳ Số lượng người nhiễm ước tính 71 triệu phân bố trên hơn 60 quốc gia, số lượng người có nguy cơ hơn 180 triệu người trên toàn thế giới Trong một số khu vực ở Bolivia, tỷ lệ hiện mắc ở người từ 65 đến 92%

Người thường nhiễm khi ăn các thực vật thủy sinh ở những vùng nuôi cừu Các thực vật nước ngọt khác cũng có thể giúp lây truyền sán lá gan lớn như rau diếp nước, bạc hà, linh lăng, ngò tây Người cũng có thể bị nhiễm tình cờ khi uống nước không sôi

có chứa ấu trùng bậc 3 (metacercariae) Người ta đã mô tả nhiều vụ dịch bộc phát của

sán lá gan lớn

Vòng đời

Mặc dù cừu và trâu bò là những vật chủ xác định quan trọng nhất của F hepatica,

dê, ngựa, lạc đà, hưu, lợn và thỏ cũng có thể nhiễm Trong vật chủ, sán trưởng thành trú tại các ống mật chính và phóng thích trứng Trứng sẽ di chuyển qua cơ vòng Oddi, vào ruột và thải ra ngoài theo phân Trứng tiếp tục phát triển trong nước thành ấu trùng bậc 1 (miracidia) và chui khỏi vỏ trứng ra ngoài sau khoảng 9 đến 15 ngày Ấu trùng bậc 1 sau

đó chui vào một số chủng ốc đặc biệt (bộ Lymnaea) là vật chủ trung gian thứ nhất

Trong cơ thể ốc các ấu trùng bậc 1 miracidia nhân lên và phát triển thành cercariae từ 4 đến 7 tuần Các ấu trùng cercariae trồi ra khỏi ốc và nhanh chóng biến thành dạng kén bám vào các thực vật thủy sinh, phát triển thành ấu trùng bậc 2 metacercariae Khi các động vật ăn cỏ hay người ăn phải, các ấu trùng nầy vào hệ tiêu hóa, chui khỏi kén Ấu trùng sẽ xuyên qua thành ruột vào ổ bụng, rồi xuyên qua bao gan và nhu mô gan đế xuống đường mật Chúng phát triển thành sán trưởng thành ở đường mật, khoảng 12 tuần sau khi nhiễm trùng, và sán lại tiếp tục tạo trứng, tiếp tục vòng đời Vì thế nhiễm sán lá gan lớn rất khó chẩn đoán trong 3 hay 4 tháng đầu tiên

Tuổi thọ của sán lá gan lớn trong có thể người chưa biết rõ, nhưng có thể từ 9 đến

13 năm Số lượng sán đến đường mật và phát triển giới tính đầy đủ thường ít Số động vật

bị nhiễm và tỷ số mới mắc ở người tăng cao trong những năm ẩm ướt vì tăng số lượng ốc

và kéo dài thời gian sống của ấu trùng cercariae.

II BỆNH NGUYÊN

Các ấu trùng metacercariae phá hủy nhu mô gan trên đường xuyên qua gan đến đường mật gây hoại tử và sau đó tạo sẹo xơ hóa (fibrosis) Mức độ tổn thương gan tùy thuộc vào số lượng ký sinh trùng Sán lá gan lớn trưởng thành có thể gây nghẽn không hoàn toàn đường mật, làm dày thành, dãn và xơ hóa đường mật đoạn gần trên gan Bệnh

do sán lá gan lớn lạc chỗ đến các vị trí khác ngoài đường gan mật thường gây phản ứng tẩm nhuận các tế bào ưa axit và tế bào đơn nhân đến vùng đó và gây tổn hại các mô

III LÂM SÀNG

Nhiều trường hợp chỉ nhiễm nhẹ, nhưng bệnh có thể tăng theo thời gian do tích lũy lượng ký sinh trùng Bệnh lý điển hình nhiễm sán lá gan lớn có thể chia thành các giai

đoạn, gồm : giai đoạn cấp ở gan, giai đoạn mạn ở đường mật và sán lá gan lạc chỗ hay bệnh sán lá gan ở hầu

1.Giai đoạn cấp ở gan:

Trong giai đoạn đầu khi ký sinh trùng xâm nhập vào gan, có thể có sốt, đau hạ sườn phải và gan lớn Các triệu chứng cơ năng thường bắt đầu trong vòng 6 đến 12 tuần

sau khi ăn phải ấu trùng bậc 2 (metacercariae) Có thể có thêm các triệu chứng khác như

chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, đau cơ, ho và nổi mày đay Đôi khi còn có vàng da Thỉnh thoảng ở giai đoạn nầy còn có biến chứng chảy máu đường mật hay u máu dưới bao gan Các triệu chứng cấp có khuynh hướng mất đi sau vài tuần đến vài tháng (thường là 6 tuần) Tuy nhiên khi nhiễm sán nhiều, có thể có hoại tử gan lan rộng

Tăng bạch cầu ưa axit trong máu rất hay gặp trong giai đoạn sớm của nhiễm sán Các triệu chứng ở các vị trí khác cũng có thể gặp ở giai đoạn sớm nầy, có lẽ do cơ chế miễn dịch hay dị ứng Có thể gặp hội chứng tương tự hội chứng Loeffler hay tràn dịch màng phổi phải, dịch có nhiều bạch cầu ưa axit Viêm màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền tim, hội chứng màng não, dấu thần kinh khu trú hay co giật cũng từng được mô tả nhưng hiếm gặp

Một tổng kết về bệnh lý do sán lá gan lớn ở các nước đã phát triển (sán lá gan ít phổ biến) cho thấy các triệu chứng của giai đoạn cấp thường xẩy ra trước khi chẩn đoán xác định khoảng hơn 1 tháng trong 73% trường hợp Chẩn đoán bệnh sán lá gan lớn cần được bệnh nhân hợp tác trong những trường hợp triệu chứng kéo dài, đặc biệt đau bụng

và gan lớn, kèm tăng bạch cầu ưa axit trong máu Hỏi về thói quen ăn uống của bệnh nhân kể cả các loại rau sống thủy sinh nước ngọt ở những vùng nước có khả năng nhiễm

ấu trùng

2 Giai đoạn mạn ở đường mật

Giai đoạn ở đường mật thường không có triệu chứng, nhưng sán trưởng thành có thể gây nghẽn đường mật Giai đoạn mạn thường xẩy ra 6 tháng sau nhiễm sán và có thể kéo dài trên 10 năm Nhiễm sán mạn tính có thể dẫn đến cơn quặn gan, viêm đường mật, sỏi ống mật chủ và vàng da tắc mật Nhiễm sán nặng và kéo dài có thể gây viêm đường mật và xơ gan mật Đau thượng vị và hạ sườn phải, tiêu chảy, buồn nôn, nôn mửa, suy mòn, gan lớn và vàng da là những triệu chứng có thể gặp ở giai đoạn nầy Tăng bạch cầu

ưa axit ở giai đoạn nầy không hằng định và có thể không tăng trong ít nhất 50% trường hợp

3 Bệnh do sán lá gan lợn lạc chỗ

Mặc dầu sán lá gan lớn có ứng động đặc biệt với gan, nó vẫn có thể gây bệnh ở các cơ quan khác, đưa đến triệu chứng ở các vùng khác Người ta vẫn chưa rõ sán lạc chỗ theo đường máu hay do ấu trùng xuyên qua các mô mềm Vị trí ngoài gan hay gặp nhất là

mô dưới da ở thành bụng, nhưng có thể gặp ở phổi, tim, não, cơ, đường niệu dục và da các vùng khác Đau có thể gặp khi ấu trùng xâm nhập kèm theo các nốt đau, ngứa và đỏ

ở da và có đường kính 1-6 cm Có thể dẫn đến áp xe nhỏ tại chỗ Cũng có trường hợp nổi hạch ngoại biên nhiều nơi

4 Bệnh sán lá gan lớn ở hầu

Dù hiếm gặp nhưng ở khu vực Trung đông, nơi thỉnh thoảng có ăn sống gan động vật bị nhiễm sán lá gan lớn, những con sán đang còn sống có thể bám vào thành của đường hô hấp trên hay đường tiêu hóa cao, gây viêm họng với phù và xung huyết Đôi khi dẫn đến ngạt thở, gọi là “halzoun”

IV CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán dựa trên tìm thấy trứng sán lá gan lớn trong phân, trong dịch tá tràng hay dịch mật

1 Chẩn đoán vi thể với kính hiển vi

Dễ tìm thấy trứng hơn nếu áp dụng phương pháp làm phong phú (tập trung trứng) Cần xét nghiệm nhiều mẫu và nhiều lần vì mật độ trứng thấp và trứng cũng chỉ được phóng thích từng đợt Xét nghiệm phân âm tính không loai trừ được chẩn đoán nhiễm sán

lá gan lớn Thường khó phân biệt giữa trứng của F hepatica, F gigantica và sán lá ruột (F buski) Có thể chẩn đoán khi phẫu thuật và nội soi khi tắc đường mật do tìm thấy sán

trưởng thành trong đường mật

Không có trứng trong phân ở giai đoạn cấp, vì vậy chẩn đoán giai đoạn nầy dựa vào lâm sàng và tăng bạch cầu ưa axit ngoại biên Có thể có thiếu máu, rối loạn chức năng gan, tăng tốc độ lắng máu và tăng gamma globulin máu Chụp CT trong giai đoạn nầy có thể có những thương tổn phân nhánh, dạng đường ống, nhỏ, giảm mật độ trên phim tương ứng với đường xâm nhập của ấu trùng sán xuyên qua gan Mổ bụng thăm dò

có thể phát hiện những nốt tương đối đặc hiệu trên bao gan Các xét nghiệm kháng nguyên trong máu hay trong phân cũng có thể phát hiện ký sinh trùng vài tuần trước khi

có trứng trong phân

Tương tự, trong trường hợp nhiễm sán lá gan lớn lạc chỗ, tìm trứng trong phân thường âm tính Chẩn đoán nhờ vào huyết thanh hay xét nghiệm bệnh phẩm khi mổ sau khi lấy tổn thương nghi có ấu trùng

2.Huyết thanh học

Các xét nghiệm huyết thanh theo các nguyên lý ngưng kết máu gián tiếp, cố định

bổ thể và ELISA đều có thể sử dụng Tất cả các test đều có độ nhạy tốt, nhưng có độ đặc hiệu dưới tiêu chuẩn và có phản ứng chéo với các loại sán lá khác Kết quả huyết thanh thường dương tính sớm vào giai đoạn ấu trùng xuyên qua gan và vì vậy rất hữu ích cho chẩn đoán ở giai đoạn chưa có trứng sán trong phân Các xét nghiệm huyết thanh còn đặc biệt hữu ích trong những trường hợp sán lá gan lạc chỗ vì trứng không có trong phân Các xét nghiệm dựa vào nguyên lý của ELISA tìm các kháng nguyên đặc hiệu theo bộ của sán

lá có thể thay thế tất cả các kỹ thuật khác vì nhạy, nhanh và có thể định lượng được Tuy nhiên, mặc dầu điều trị thành công thường liên quan đến giảm hiệu giá ELISA, các kháng thể cũng có thể phát hiện được hàng năm sau khi nhiễm sán

Một nghiên cứu về ELISA dùng các sản phẩm kháng nguyên thải và tiết của sán trưởng thành có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 97,8% Các nghiên cứu khác cho thấy test nhanh ELISA (test sàng lọc ELISA Falcon) và xét nghiệm chuyển thấm miễn dịch nối kết enzyme có độ nhạy cao (95% cho Falcon và 100% cho thấm miễn dịch) mặc dầu độ đặc hiệu chưa xác định Các nghiên cứu chẩn đoán lớn hơn thực hiện ở Peru với 634 trẻ bị

nhiễm sán lá gan lớn để đánh giá xét nghiệm ELISA Fas2 (kháng thể dựa trên L1 cathepsin) cho thấy độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 84%

Kỹ thuật bắt giữ kháng nguyên ELISA phát hiện kháng nguyên tuần hoàn trong máu và có độ nhạy 100 % và độ đặc hiệu 98% Nếu bệnh nhân nhiễm sán số lượng vừa, thường có nồng độ kháng nguyên lớn hơn so với bệnh nhân nhiễm nhẹ Kết quả dương tính trước khi có trứng trong phân và vì vậy, đặc biệt có ích trong chẩn đoán ở giai đoạn sớm Nó cũng chuyển thành âm tính khoảng 65% bệnh nhân một tháng sau khi điều trị thành công

3 Chẩn đoán hình ảnh

Hữu ích nhất là chụp CT gan có thể phát hiện các nốt giảm mật độ hay những đường ngoằn ngoèo do ấu trùng xâm nhập vào gan Có thể phát hiện dày bao gan, u máu dưới bao và calci hóa nhu mô

Siêu âm và chụp đường mật và ERCP hữu ích hơn trong giai đoạn nhiễm sán đường mật và có thể thấy cả sán trưởng thành đang di động trong ống mật và túi mật, thường kèm theo sỏi mật Có thể phát hiện thành ống mật chủ dày bất thường MRI cũng

có ích cho chẩn đoán

Tổng kết các phát hiện của chẩn đoán hình ảnh trong bệnh lý do sán lá gan lớn cho thấy: các tổn thương phân nhánh và dạng nốt, thường ở các vùng dưới bao nhu mô gan là hay gặp nhất Triệu chứng nầy biểu hiện dưới siêu âm là echo nghèo, giảm mật độ trên CT và tăng độ từ ở T1 và giảm độ từ trên T2 của MRI

Sinh thiết gan hiếm khi phát hiện trứng hay sán lá gan lớn trưởng thành Các thay đổi mô bệnh lý gợi ý nhiễm sán lá gan lớn gồm tinh thể Charcot-Leyden, các ổ tăng bạch cầu ưa axit và nhiều ổ calci hóa

V ĐIỀU TRỊ

Tribenclazole được dùng để thay thế bithionol dù tribenclazole không có ở một số nước tại Canada và Hoa kỳ

1 Tribenclazole

Tribenclazole là dẫn xuất của imidazole,là thuốc chọn lọc để điều trị sán lá gan lớn Chúng thường có sẵn ở các nước như Ai cập, nhưng chưa được phép lưu hành ở Hoa

kỳ Thường được dùng với liều 10mg/kg trong 1 đến 2 ngày, tribenclazole dung nạp tốt Thuốc hiệu nghiệm đối với cả dạng ấu trùng lẫn trưởng thành và tỷ lệ chữa lành > 90% Hấp thụ thuốc tốt hơn khi uống sau bữa ăn Tuy nhiên đã có báo cáo có trường hợp đề kháng lại tribenclazole ở thú nuôi nhiễm sán lá gan lớn

2 Bithionol

Bithionol (30 – 50 mg/kg chia thành 3 lần/ngày uống cách ngày cho đến khi đủ 10 – 15 liều) thường được dùng để điều trị cả giai đoạn cấp lẫn giai đoạn mạn Hay có tác dụng phụ như chán ăn, buồn nôn, đau bụng và ngứa Tỷ lệ chữa lành từ 50 -90% Và có thể cần phải điều trị lập lại

Trong một nghiên cứu ở Ai cập, 49 trẻ nhiễm sán lá gan lớn đươc điều trị với tribenclazole, trong đó có 8 trường hợp thất bại Sau liều duy nhất 10mg/kg, 78%được chữa lành Những trẻ chưa bớt được điều trị liều thứ hai Không phát hiện tác dụng phụ

Các nghiên cứu khác ở người lớn cũng cho thấy tỷ lệ chữa lành tương tự và dung nạp rất tốt

3 Các điều trị khác

Không như hầu hết các nhiễm các sán khác, F hepatica thường không đáp ứng

với praziquantel Điều nầy cũng đúng trong trường hợp điều trị lượng lớn dân chúng để kiểm soát nhiễm sán lá gan lớn Mebendazole và albendazole cũng không có hiệu quả Emetine hydrochloride trước đây từng dùng nhưng có nhiều tác dụng phụ nên hiện nay không dùng nữa Nitazoxamide (500mg x 2 lần/ngày trong 7 ngày) cũng có hiệu quả với

tỷ lệ chữ lành 82,4% trong một loạt báo cáo Một nghiên cứu ở người lớn và trẻ em ở Bắc Peru đánh giá an toàn và hiệu quả sau 1 tuần uống nitazoxamide (100 mg ngày 2 lần cho tuổi từ 2-3 tuổi, 200mg ngày 2 lần cho lứa 4 – 11 tuổi và 500 mg ngày 2 lần nếu > 12 tuổi) so với dùng thuốc vờ (placebo) để điều trị sán lán gan lớn Nitazoxamide dung nạp tốt và chữa lành khoảng 40% ở trẻ em và 60% ở người lớn so với chỉ 6% nếu dùng thuốc vờ

Người ta cũng thử dùng artesunate để điều trị nhiễm sán lá gan lớn Trong một nghiên cứu ở Việt Nam điều trị cho 100 bệnh nhân nhiễm sán lá gan lớn chia thành hai nhóm: môt nhóm dùng tribenclazole 10 mg/kg 12 giờ sau ăn và nhóm kia artesrnate 4mg/kg trong 10 ngày Nhóm dùng artesunate hầu như không bị đau bụng và ngoại trú, nhưng tỷ lệ lành hoàn toàn sau 3 tháng thấp hơn tribenclazole (38/50 so với 46/50) (RR 0,83)

Trong giai đoạn cấp, có thể dùng thêm corticoide ngắn ngày với những bệnh nhân

có triệu chứng nặng

V BIẾN CHỨNG VÀ THEO DÕI

Biến chứng của nhiễm sán lá gan lớn như viêm đường mật ngược dòng phải điều trị bằng kháng sinh và phẫu thuật Nghẽn được mật có thể phải dùng đến kỹ thuật ERCP

và có thể lấy trực tiếp sán ra khỏi đường mật

Khi chẩn đoán được nhiễm sán lá gan lớn ở một bệnh nhân, nên xét nghiệm để chẩn đoán cho các thành viên khác trong gia đình người bệnh Điều trị những người nhiễm không có triệu chứng để phòng biến chứng về sau

Theo dõi sau điều trị gồm: theo dõi tình trạng giảm bạch cầu ưa axit trong máu, hết trứng sán trong phân và giảm hiệu giá kháng thể Theo dõi bằng siêu âm các triệu chứng đường mật mất dần cũng có ích

VI PHÒNG BỆNH

Phòng bệnh bằng cách tránh ăn rau sống thủy sinh ở vùng có dịch sán lá gan lớn lưu hành Diệt trừ các loài ốc vật chủ trung gian bằng cách dùng các thuốc diệt ốc hay tiêu nước các đồng cỏ nuôi gia súc đã từng được thực hiện thử nhưng không thực tế Điều trị các động vật ăn cỏ có bệnh cũng giúp kiểm soát được nhiễm sán lá gan lớn

Những phân tử tái tổ hợp y hệ các chất chiết xuất từ ký sinh trùng có thể tạo đề kháng một phần trên thực nghiệm Các nghiên cứu về vắc xanh trên mô hình động vật có thể là giảm số lượng sán trưởng thành cũng như số lượng trứng trong gần 70% trường hợp, nhưng vẫn chưa có vắc xanh cho người