thoát vị bẹn và điều trị thoát vị bẹn

Ố NG BẸN • Thành trước: phần dưới cân cơ chéo bụng ngoài • Thành sau: mạc ngang, ít thớ cân cơ ngang bụng • Thành trên: bờ dưới cơ chéo bụng trong bờ dưới cơ ngang bụng 3-5% là gân k

THOÁT VỊ BẸN - ĐÙI

Đại cương về Thoát

vị  Định nghĩa

 Phân loại

 Dịch tễ học

ĐỊNH NGHĨA – PHÂN LOẠI

Dịch tề& học

 Deveney (1993): 75 – 80% TV thành bụng xảy ra ở vùng bẹn - đùi

 Joseph Ponka (1913 – 1993): TVB:

 Nam/ Nữ : 12/1

 Rand corporation (số liệu cty bảo hiểm Mỹ)

TVB: 1,9% ở nam giới mọi lứa tuổi.

 Tuổi 17 – 44: 1%

 Tuổi 45 – 64: 3,8%

TỶ LỆ MỘT SỐ LOẠI THOÁT VỊ THEO

THOÁT VỊ BẸN - ĐÙI

CẤU TRÚC VÙNG BẸN - ĐÙI

VÙNG BẸN: MẶT TRƯỚC

SỰ ĐI XUỐNG

CỦA TINH HOÀN

CẤU TRÚC GIẢI PHẪU VÙNG

• Phía ngoài: cơ thắt lưng chậu.

• Phía trong: cơ thẳng bụng.

• Phía dưới: mào lược xương chậu

ỐNG BẸN VÀ THỪNG TINH

Thàn

h dưới

Thành trên

Thành

trước

Thành sau

Ố) NG BẸN

• Thành trước: phần dưới cân cơ chéo bụng ngoài

• Thành sau: mạc ngang,

ít thớ cân cơ ngang bụng

• Thành trên: bờ dưới cơ chéo bụng trong

bờ dưới cơ ngang bụng

(3-5% là gân kết hợp)

• Thành dưới: dây chằng bẹn và dải chậu mu

LỐ& BẸN NỐNGNgay dưới da, sát phía trên gai mu

LỐ& BẸN SÂU Trên điểm giữa của dây chằng bẹn

khoảng 1,5-2cm- là chỗ lõm của mạc ngang

CÁC HỐ) BẸN – TAM GIÁC

HESSELBACH

• TV ở vùng bẹn-đùi là TV lỗ cơ lược (chỉ được che phủ bởi

mạc ngang)

• Trên DC bẹn : TV bẹn

• Dưới DC bẹn: TV đùi

• Chỗ yếu nhất của thành bụng vùng bẹn:

Lỗ bẹn sâu và tam giác bẹn (do chỉ có mạc ngang)

• TVB gián tiếp: ở lỗ bẹn sâu, ngoài tam giác bẹn

• TVB trực tiếp: ở tam giác bẹn

PHÂN LOẠI TV BẸN - ĐÙI

DỰA VÀO GIA 4I PHÂ&U

CÁC LOẠI THOÁT VỊ

THOÁT VỊ VÊ) T MỐ4

SINH BỆNH HỌC THOÁT VỊ BẸN

xuống dưới

, vào trong

CƠ CHẾ THỨ NHẤT: chống TVB gián tiếp

Đậy chỗ yếu của tam giác Hesselbach

Cung cân cơ ngang bụng thẳng ngang

(không vông lên nữa)

Cơ ngang bụng co

CƠ CHẾ THỨ HAI

Cung cân cơ ngang bụng

Tăng áp lực ổ bụng trong thời gian dài:

- Táo bón lâu ngày (vô căn hay u đại tràng)

- Tiểu khó ( bướu TLT, hẹp NĐ)

- Ho kéo dài (VPQ mạn)

- Thai, cổ trướng, khối u lớn trong bụng

Yếu tố thuận lợi

Suy yếu thành bụng

- Già

- Mất collagen (Ehler Danlos)

- Suy dinh dưỡng

- Vết mổ/ vết thương vùng bẹn

…

Mắc phải

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

 Cảm giác căng tức, khó chịu, đôi khi có dị cảm vùng bẹn, bìu.

Lâm sàng

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Người lớn và trẻ lớn khám ở tư thế đứng BN không

có khả năng đứng khám ở tư thế nằm ngửa.

Lâm sàng

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Nghiệm pháp chạm ngón Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu

TV BẸN GIÁN TIÊ) P HAY TRỰC

TV BẸN GIÁN TIẾP TV BẸN TRỰC TIẾP

Vị trí xuất hiện Lỗ bẹn sâu Tam giác bẹn

Hướng di chuyển Từ ngoài vào trong,

từ trên xuống dưới Từ sau lưng ra trước bụng

Tính chất Xuất hiện và biến mất

nhanh Xuất hiện và biến mất chậm Xuống bìu Ít khi xuống bìu

Hình khối elip Hình khối tròn

Dễ vào Khó hơn, khó tự mất

Nghiệm pháp

Nghiệm pháp chẹn

lỗ bẹn sâu (có khối thoát vị)- (không có khối thoát vị)+

Biến chứng nghẹt Thương gặp hơn Ít gặp hơn

CẬN LÂM SÀNG

Dùng trong trường hợp khó chẩn đoán

(VD: khối TV quá nhỏ):

- Chụp TV cản quang.

- Siêu âm: độ nhạy, độ đặc hiệu cao.

- CT-scan bụng-chậu: khi TV không điển hình.

- Nội soi ổ bụng: khi khó chẩn đoán.

CHỤP CẢN QUANG KHỐI TV

SIÊU ÂM KHỐI TV

CT SCAN BỤNG CHẬU

CT-SCAN BỤNG CHẬU

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 Bệnh sử: khối vùng bẹn, bìu lúc có lúc không.

 Khám: sờ thấy khối TV.

 Siêu âm: xác định bản chất khối vùng bẹn, bìu.

BIÊ) N CHỨNG

 TV nghẹt

 TV kẹt

 Chấn thương khối TV

 Tạng TV chui xuống nhưng không lên được

 Vướng víu, dễ bị chấn thương

 Chức năng tưới máu không bị ảnh hưởng

 không đau, không tắc ruột

TV KẸT

Nguy hiểm và thường gặp nhất

• Tạng TV bị xiết  thiếu máu  hoại tử

• Thường: TV gián tiếp, TV đùi (do cổ túi hẹp)

TV NGHẸT

 Áp lực ổ bụng tăng đột ngột  nghẹt

 Lỗ TV hẹp, chắc:

- TV đùi (1-2 cm): dễ nghẹt

- TV bẹn Gián tiếp, TV đùi > Trực tiếp (trực tiếp hâu như không bị)

 Quai ruột thứ hai sa xuống/quai ruột TV đã có sẵn trong túi TV  nghẹt

 Quai ruột TV bị gấp, xoay theo trục

 Nhu động của quai tới tăng  phình, chèn ép quai đi

 Phản xạ co cơ  xiết cổ túi TV

NGUYÊN NHÂN GÂY NGHẸT

CƠ CHÊ) GÂY NGHẸT

Túi TV đi chéo theo ống bẹn

Túi TV đi thẳng hàng

từ sau ra trước

TV NGHẸT

1 Triệu chứng cơ năng:

- Khối phồng lên xuống nhiều lần

- Nay: Không đẩy lên được

Đau vùng bẹn dữ dội, đột ngột - HC tắc ruột: Đau bụng, ói, bí trung đại tiện, trướng bụng

2 Triệu chứng thực thể: tùy theo sớm  trễ

CHÂ4 N ĐOÁN PHÂN BIỆT TV BẸN

 Nang thừng tinh, tràn dịch tinh mạc

 U, viêm, xoắn tinh hoàn

 Dãn tĩnh mạch thừng tinh

Tràn dịch tinh mạc

TV BẸN NGHẸT XOẮN TINH HOÀN VIÊM TINH HOÀN CẤP

Mọi lứa tuổi Thanh thiếu niên Người trưởng thành Đau nhiều, đột ngột Đau nhiều, đột ngột Đau nhiều, liên tục, tăng

dần Không sốt Sốt nhẹ Sốt trung bình, cao

Sờ được tinh hoàn

bình thường trong bìu - Tinh hoàn bị kéo lên trên, lệch trục

- Khi nâng tinh hoàn,

sờ được nút xoắn Sờ được nút xoắn sờ được nút xoắnKhông

HC tắc ruột Không có HC tắc ruột Không có HC tắc ruột

TV NGHẸT – CĐPB

Dãn tĩnh mạch thừng tinh

 Là khối TV chui qua dưới dây chằng bẹn.

 Gặp ở nữ nhiều hơn nam.

TV đùi

vùng trên mé trong đùi dưới nếp bẹn): có thể ấn xẹp được

- Biến chứng nghẹt: TC tắc ruột:

+ Sờ thấy một khối đau, có thể đau từng cơn vùng bụng, + Bụng trướng nhẹ

+ Nhu động ruột tăng

CHÂ4 N ĐOÁN PHÂN BIỆT TV ĐÙI

 TV bẹn

 Dãn TM hiển trong

 Hạch bẹn

QUY TRÌNH CHÂ4 N ĐOÁN

Khối phồng vùng bẹn

TV bẹn

Phân loại

Trực tiếp Gián tiếp

Biến chứng

Yếu tố nguy cơ

MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ TV BẸN ĐÙI

Nguyên tắc điều trị

Chỉ định phẫu thuật

Thời điểm phẫu thuật

Các phương pháp phẫu thuật

Không có điều trị nội khoa cho bệnh thoát vị

- Phẫu thuật tùy theo tuổi:

1/ Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ :

Nên chờ cho ống phúc tinh mạc có thể tự bít (< 1 năm)  Khâu cột ống phúc tinh mạc

2/ Người lớn:

Phục hồi thành bụng

- Mô tự thân: Bassini, Shouldice, McVay

- Mảnh ghép nhân tạo

- Sau mổ: loại trừ hoặc giảm thiểu những bệnh hay những điều kiện làm tăng áp lực trong bụng nhằm tránh tái phát.

ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN

 Loại bỏ ống phúc tinh mạc (TVB gián tiếp)

 Tạo hình thành bẹn sau (TVB trực tiếp)

 Phát hiện, loại trừ bệnh lý gây tăng áp lực ổ bụng

CHI 4 ĐỊNH PHÂ&U THUẬT

 Gây khó chịu cản trở lao động và sinh hoạt

 Có khả năng nghẹt

 Nghẹt : chỉ định tuyệt đối và khẩn cấp nếu

 không đẩy lên được, hoặc

 bệnh nhân đến muộn nghi có hoại tử tạng TV

THỜI ĐIẾM PHẪ$ U THUẬT

MG đôi (Gilbert) Stoppa, Kugel

Mổ nội soi:

TAPP TEP IPOM

a

Ưu điểm:

 Đơn giản, dễ làm, ít phạm bó mạch đùi

 Hiệu quả đối với TV bẹn trực tiếp và gián tiếp

Nhược điểm:

 Lớp khâu tạo hình kém vững và không hợp sinh lý

TẠO HÌNH THÀNH BỤNG SƯ4 DỤNG DÂY CHẰNG BẸN

 Khâu cung cân cơ ngang

PP khâu hẹp lỗ bẹn sâu

PP sử dụng dây chằng bẹn

PP sử dụng dải chậu mu PP sử dụng dây chằng cooper

Ưu

điểm

Đơn giản,

dễ làm, ít phạm bó mạch đùi

- Đơn giản,

dễ làm, ít phạm bó mạch đùi

- Hiệu quả đối với TV bẹn trực tiếp và gián tiếp

- Dễ với TV đùi,

TV bẹn tái phát

mà lần mổ trứơc

mổ theo ngả cổ điển gây dính nhiều

- Kết hợp được cùng lúc phục hồi thành bẹn đùi với

mổ BQ hay TLT

- Lớp khâu tạo hình vững hơn và hợp sinh

lý hơn KT dùng d/c bẹn.

- Bít cả thành sau ống bẹn & ống đùi  điều trị

TV đùi

- Tái phát

21 – 36%

- Lớp khâu tạo hình kém

vững và không hợp sinh lý

- Không có tác dụng với

TV đùi

- KT mổ khó khăn (TV lớn hoặc

- Dễ phạm TM đùi  ít dùng hơn KT sd d/c bẹn

- Khó thực hiện.

YÊU CẦU CỦA MẢNH GHÉP LÝ

Cumberland và Scales (1950)

(1) Không bị biến đổi / Vật lý bởi dịch mô

(2) Chịu được lực cơ học

(3) Trơ về mặt hóa học

(4) Không gây phản ứng viêm hoặc loại bỏ mảnh

ghép

(5) Không gây dị ứng hoặc quá cảm

(6) Không gây ung thư

(7) Tạo hình dáng theo ý muốn

(8) Tiệt trùng được

3 loại vật liệu đáp ứng được 8 nguyên tắc trên:

Kỹ thuật Rutkow:

Nhét một mảnh nút chận hình dù

mở nhét vào:

- Lỗ bẹn sâu

(TVGT) hoặc

- Sàn bẹn sau (TVTT) hoặc

- Lỗ đùi (TV đùi)

cố định nút chận bằng mũi khâu rời

Overlay Mesh

Cylinder Connector Underlay

T rans A bdominal P re P eritoneal TEP

T otal E xtra P eritoneal

Tái phát: 1%

PHÂ& U THUẬT NỘI SOI

- Từ trong bụng qua khoang PM

- Bóc tách vùng tiền PM

- Lộn túi TV vào trong ổ bụng

- Đặt MG chồng lên hoặc ôm

thừng tinh cố định ngoài PM

- Rạch da và cân cơ đến trước PM

- Bóc tách vào khoang tiền PM

- Đặt MG và cố định

SO SÁNH MỐ4 MƠ4 VÀ MỐ4 NỘI

SOI

PHÂN LOẠI TÁI PHÁT

• Mảnh ghép

• - Tái phát sớm do

• - lỗi kỹ thuật

• - nhiễm trùng

- Tái phát muộn:

- Ít phụ thuộc kinh nghiệm

- Càng lâu càng ít tái phát

- Tái phát muộn (70%)

- phụ thuộc kinh nghiệm

- # 1% (chuyên)

- # 10% (không chuyên)

Sớm: < 2-3 năm (Lichtenstein, Rutkow)

Muộn (thực sự): > 3 năm

BN yeâu caàu

 Sau mổ: loại trừ hoặc giảm thiểu những bệnh

lý hay những yếu tố làm tăng áp lực trong ổ bụng nhằm tránh tái phát

XIN CẢM ƠN!