nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng đường mổ cổ trước bên

Từ thập niên 90, tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh, chấn thương chỉnh hình đã mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo kỹ thuật của Smith-Robinson , cho thấy kết quả khả quan.[2]... Trê

vị đĩa đệm cột sống cổ Nghĩa là tỉ lệ bệnh nhân phải mổ do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ hằng năm là 1,54/100.000 dân Ở Mỹ theo nghiên cứu tính theo dân số ở Rochester, Min [98] tỷ lệ có hội chứng rễ thần kinh cổ cho tất cả mọi nguyên nhân , giới nam và nữ 107,3 và 63,5 người trên 100.000 người dân Số người được khảo sát trên Cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm không triệu chứng ở tuổi dưới 40 là 10%, tuổi trên 40 là 5% Số người có thoái hóa đĩa đệm không triệu chứng ở tuổi trên 40 là 60%, tuổi dưới 40 là 25% Ở Ý theo nghiên cứu

từ năm 1996, số người mắc hội chứng chèn ép rễ thần kinh do thoái hóa đốt sống cổ có tỉ lệ 3,5 trên 1000 người dân.[98]

Ở Việt Nam, chỉ trong 2 năm từ khi có chụp cộng hưởng từ, Hoàng Đức Kiệt (1994) [11] đã thông báo 90 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Từ đó đến nay, tỉ lệ phát hiện bệnh ngày càng tăng, tuy mới chỉ tập trung ở một số trung tâm điều trị lớn Việc chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ còn gặp nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng của bệnh khá đa dạng, các triệu chứng thay đổi tùy theo vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và bệnh mắc ở tuổi nào, giới nào… mà biểu hiện lâm sàng ở dạng cấp tính, bán cấp tính, hoặc mãn tính Hơn nữa bệnh cảnh của thoát vị đĩa đệm thường nằm trong bệnh cảnh chung của bệnh

lý thoái hóa cột sống [1], nên bệnh nhân thường đến khám và điều trị ở các chuyên khoa khác như nội khoa, chấn thương chỉnh hình và khoa xương khớp khỏc Nờn bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn khi đó cú chèn ép thần kinh gây ra các rối loạn vận động và cảm giác [12,22]

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ gồm điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật Ngay trong điều trị phẫu thuật cũng có nhiều kỹ thuật, đường mổ khác nhau tùy trường phái và tùy chỉ định

áp dụng cho thích hợp Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu với các phương pháp điều trị khác nhau nhưng cũng chưa có phương pháp nào cho kết quả vượt trội

Ở Việt Nam, việc điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trước đõy chủ yếu

là điều trị bảo tồn chữa triệu chứng trong bệnh cảnh chung của bệnh lý thoái hóa Từ thập niên 90, tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh, chấn thương chỉnh hình đã mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo kỹ thuật của Smith-Robinson , cho thấy kết quả khả quan.[2]

Gần đây các phẫu thuật viên bắt đầu ứng dụng kính vi phẫu trong mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Đây là bước tiến mới giúp rất nhiều trong phẫu thuật về việc lấy đĩa đệm, mài xương thoái hóa, giải ép rễ-tủy thần kinh, mạch máu, triệt để, mang lại kết quả tốt hơn [20] Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiờn cứu chần đoán và điều trị phẫu thuật thoát vị

đĩa đệm cột sống cổ bằng đường mổ cổ trước bên tại Bệnh viện Việt Đức”

nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả các hình thái lâm sàng và hình ảnh cận lâm sàng để chần đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật qua đường mổ cổ trước bên

có hỗ trợ kính vi phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TRấN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

1.1.1.Tóm tắt lịch sử nghiên cứu trên thế giới

Trước thế kỷ thứ XX, bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu, nhất là bệnh lý đĩa đệm Năm 1927, Gutzeit là một tác giả người Đức lần đầu tiên mô

tả bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Stookey (1928) báo cáo hội chứng chèn ép tủy do TVĐĐ cột sống cổ 7 trường hợp 1952 Leroy và Abbot áp dụng mổ lối trước cho một trường hợp bệnh lý cột sống cổ do loãng xương Michelsen và Mixter (1944) đã nghiên cứu nhân bảy trường hợp tổn thương

rễ do thoát vị chèn ép đĩa đệm cột sống cổ[34] Robinson và Smith (1955) mô

tả đầu tiên bệnh lý rễ thần kinh cổ với các nguyên nhân do thoát vị đĩa đệm, chồi xương và dầy dây chằng dọc sau bằng phương pháp mổ lối trước [114] Clarke và Robinson (1956) nghiên cứu HCCE tủy cổ và các biến đổi mạch máu, thoái hóa đĩa đệm gặp trong TVĐĐ [27], [114] Cloward (1958) trình bày kỹ thuật mổ lấy đĩa đệm bằng lối trước cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm chèn

ép tủy, có sử dụng bộ dụng cụ chuyên biệt cho phẫu thuật này [50]

Các tác giả Radharkrishman (1994) nghiên cứu dịch tể học của HCCE

rễ tủy cổ [110] Carette (2005), Rao (2002, 2006) nghiên cứu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng HCCE rễ tủy cổ và điều trị TVĐĐ cột sống

cổ [47,111,113] Abbed (2007) nghiên cứu sinh lý bệnh thoái hóa đĩa đệm và TVĐĐ cột sống cổ [27]

Chấn đoán : Năm 1895 máy chụp Xquang ra đời, chỉ cho thông tin về hình ảnh xương sống, 1952 Brain cho rằng “ Hình ảnh Xquang rõ ràng về thoái hóa không nhất thiết bao hàm về thoát vị đĩa đệm [59,100].1957 Lindgren chụp ống tủy có bơm hơi, 1968 Hitsenberg chụp tủy sống co cản

quang đã góp phần rất lớn trong thoát vị đĩa đệm [13,89] So với các phương pháp trên , máy cắt lớp vi tính ra đời ở Anh 1971 giúp nhiều trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, để chẩn đoán chính xác Dichiro và Chellinger 1976 đề nghị phối hợp với chụp tủy cản quang [9,59,100] Đến đầu năm 1980 máy chụp cộng hưởng từ ra đời là bước tiến lớn trong chẩn đoán hình ảnh , cho thấy được không gian 3 chiều cắt các bình diện khác nhau, thấy được hình ảnh đĩa đệm chèn ép ở mức độ nào và đặc biệt là không phát tia xạ như các phương pháp khác.[3,4,65] 2005 Nguyễn Quốc Dũng, Đặng Trần Đức nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ [4,14 ] Các tác giả đều xem CHT là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thoát vị

1.1.2 Tóm tắt lịch sử nghiên cứu trong nước

TVĐĐ cột sống cổ chỉ được chú ý và phát hiện vào những năm 80 - 90 của thế kỷ trước 1981 Lờ Xuõn Trung, Trương Văn Việt và Võ Văn Nho đã báo cáo 6 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được mổ trong đó có 4 trường hợp được mổ lối trước với bộ dụng cụ tự chế tạo theo nguyên tắc dụng

cụ Cloward Các trường hợp này đều có ảnh hưởng trực tiếp từ chấn thương

và tất cả các trường hợp đều cho kết quả tốt [15]

1995, Trương Văn Việt và Võ Văn Nho báo cáo 8 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được điều trị phẫu thuật bằng phương pháp Robinson tại bệnh viện Chợ Rẫy [23]

1996, tại bệnh viện Việt Đức và học viện Quân Y 103 đã áp dụng mổ sống cổ bằng đường mổ lối trước

Tháng 3/1999, Dương Chạm Uyên và Hà Kim Trung báo cáo 64 trường hợp mổ cột sống cổ lối trước tại hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Úc [24],

Năm 2000, Nguyễn Đức Hiệp nghiên cứu 38 trường hợp TVĐĐ cột sống cổ được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức [7]

Tháng 12/2004 đến tháng 8/2007, Hoàng Minh Đỗ và cộng sự phẫu thuật 54 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng lối trước có hàn thân đốt sống bằng Cespace tại BV Thanh Nhàn – Hà Nội [5]

Năm 2005, Võ Văn Thành, Ngô Minh Lý và Trương Minh Hiển ở bệnh viện chấn thương chỉnh hình báo cáo 100 trường hợp mổ thoát vị đĩa đệm ở lối trước [16]

2007, Nguyễn Cụng Tụ và Nguyễn Đình Hưng đã báo cáo phẫu thuật

24 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có hội chứng rễ và hội chứng tủy bằng sử dụng Cespace hàn liờn thõn đốt có kết quả tốt [17]

Cùng với trào lưu hiện đại hóa các phương tiện chẩn đoán, trong nước

ta cũng đó cú cỏc nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh dành cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ [18] Các báo cáo khác của bệnh viện chợ Rẫy [19], Bệnh viện Chấn Thương chỉnh hình thành phố HCM Bệnh viện quân đội 175 [19], Học viện Quân Y 103 [6] đã cho thấy mối quan hệ trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cộng với thoái hóa cột sống cổ điều trị bằng phẫu thuật lối trước cột sống cổ ở nước ta ngày càng nhiều

1.2 Giải phẫu và liên quan của đĩa đệm

Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ cổ chẩm đến đốt sống ngực T1 Mỗi đốt

có 3 phần chính: thân, cung sau và các mỏm Giữa cung và thõn cú lổ đốt sống, tạo nên ống tủy khi các đốt sống chồng lên nhau, trong đó chứa đựng tủy sống

Hình 1.1 Cột sống cổ nhìn phía sau [ ]

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang qua C5 [ ]

Gai sống Màng cứng

Đám rối TM Bảng sống Tuỷ sống Nhánh sau

rễ TK

Rễ TK

Dây chằng dọc sau Vành thớ

Đĩa đệm Nhân đĩa

Đốt sống

Khớp lucshka

ĐM - TM đốt sống

Diện khớp Nhánh sau rễ TK

1.2.1 Thân đốt sống:

Có hình trụ, trên và dưới được viền xung quanh bởi gờ xương, các mặt này giáp với đĩa đệm, vì vậy đĩa đệm chịu lực trực tiếp từ thân đốt sống Mặt trên có hai gờ xương nổi lên ở hai bên và khớp với phần dưới của thân phía trên, ở giữa có tổ chức tạo keo, có cấu trúc như một khớp, có vai trò giữ đĩa đệm không lệch sang hai bên, là đặc điểm riêng của vùng cổ

Khoảng gian đĩa ( Intervetebral disc - IVD )

Khoảng gian đĩa là một cấu trúc mềm dẻo giữa hai phần thân đốt sống

độ mềm dẻo của cột sống tùy thuộc và khả năng phục hồi hình dạng của đĩa đệm qua cỏc hỡnh dạnh của cột sống, khoảng gian đĩa bao gồm nhân đệm (Nucleus pulosus – NP) chứa gelatin ở phần trung tâm và các vành thớ (Anulus fibrosus –AF) bao quanh nhân đệm

1.2.2 Đĩa đệm

Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, cấu tạo bởi cấu trúc liên kết, dày chừng 3mm gồm 2 phần chính : Phần chu vi là vòng sợi (Annulus fibrosus) rất đàn hồi, nhân nhày (Nunulus pulposus) nằm ở trung tâm hơi lệch ra sau

Nhân nhày (nucleus pulposus): Khi lóc mới sinh, nhõn nhày to, mềm, giống như keo và được tạo nên bằng chất nhầy, như một tấm tận mỏng nằm giữa hai thân đốt.[38], [39], [40] Nhân đệm bình thường bao gồm: Một nhân giữ nước tốt chứa proteoglycan (PG ), những sợi colagen đan với nhau thành

1 cung sợi nước chiếm 80% trọng lượng nhân đệm ở trẻ em và người trẻ Collagen II là thành phần chính của nhân đĩa đệm ở người (~80%) nhân collagen VI(~ 15%), IX (~1-2%), XI (~3%) và III (< 1%) đã được tìm thấy trong nhân đệm [39], [41]

Vành thớ: (Anulus fibrosus –AF) : Là một cấu trúc bè gồm 10 đến

20 lớp đồng tâm của cỏc bú sợi collagen Cỏc bú sợi này có độ dày khoảng 0,14 - 0,52 mm Toàn bộ chiều cao của đĩa sống chứa khoản 20-62 bó

sợi Cỏc bó sợi thẳng góc và liên tục thành từng lớp, khoảng cách giữa cỏc bú sợi trung bình là 0,22mm chiều rộng, và được phủ đầy bởi chất gelatin Cấu trúc của vành thớ nham nhở vào 40% các lớp của vành thớ kết với nhau không hoàn toàn ở chu vi của mỗi đĩa sống tạo thành góc 20o

[90] Vòng sợi

có một lớp ngoài mỏng hơn bằng collagen và một lớp trong rộng hơn bằng sụn sợi Cỏc lỏ (lamellae) vốn lồi về phía ngoại vi là những vòng tròn không hoàn chỉnh Độ lừm của cỏc lỏ ở mặt trong kết hợp với hình dạng bề mặt của nhân đệm Trên tất cả các phần tư của vòng sợi, vào khoảng nửa số lá là không hoàn chỉnh; tỷ lệ này tăng lên ở vùng sau bên Tsuji H (1993)[132] ghi nhận cấu trúc nham nhở trong phần sau của vành thớ chiếm phần lớn cỏc bố làm tăng độ đan góc của các sợi và giảm sự kết nối giữa cỏc bố Lớp ngoài của cỏc bố vành thớ được gắn vào phần vòng sụn tăng trưởng của đốt sống trên và dưới Bè trong được gắn vào tấm tận của thân đốt sống Sợi collagen của vành thớ là type I (~70-80%) type V(~3%), type VI (~105), type IX (~1-2%) và type III (<1%) Các sợi collagen cung cấp độ căng và chất proteoglycan, các phân tử nước xen giữa có vai trò kháng lại lực nén vào đĩa Đĩa đệm có mật độ tế bào thấp chất tế bào này có vai trò duy trì sự chống đỡ bằng việc tạo ra các chất xơ ngoại sinh [91] Trên thí nghiệm cho thấy đĩa đệm trưởng thành có khả năng đáp ứng với yếu tố tăng trưởng và có thể sữa

chữa đĩa đệm qua yếu tố tăng trưởng [132]

Sự mô tả chung này về vòng sợi có thể không được áp dụng cho tất cả các đoạn cột sống Ở đoạn sống cổ cỏc vũng sợi thường không hoàn chỉnh về phía sau

Hình 1.3 Đĩa đệm

1.2.3 Rể thần kinh

Ở mỗi tầng cột sống có một đôi rễ ở phía sau và 1 đôi ở phía trước đi ra

từ bao màng cứng qua mỗi lỗ liên hợp các rễ phía sau dẫn truyền các sợi cảm giác từ thần kinh sống đến tủy sống trong khi đó, chất rễ phía trước chủ yếu mang các sợi vận động và dọc theo đú cú những sợi cảm giác, từ tủy sống đển

rễ thần kinh Các rễ phía sau và phía trước ở 2 bên được bao bọc bởi một cái bao rễ trong ống thần kinh Các thụ thể của rễ trước nằm ở phần trước của tủy sống trong khi đó các thụ thể của các rễ phía sau nằm ở vùng hạch rễ phía sau Vùng hạch phía sau thường nằm ở phần tận của rễ sau trong phần đỉnh của bao rễ, hướng xuống dưới đến chân cung và gần đến nách rễ các rễ thần kinh được bao bọc bởi màng cứng và màng nhện được gọi là bao rễ bao rễ có thể dài từ 2-3cm [104] Các rễ khác với các thần kinh ngoại biên, các rễ thần kinh được ngâm trong chất dịch não tủy và không có chứa các thần kinh nội mạch

và các màng thần kinh Rễ nằm ở phía trên trong lỗ liên hợp Và nghiên cứu hình ảnh học cho thấy dị dạng về giải phẫu học là 14%

1.2.4 Dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau

Cột sống được nâng đỡ ở phía trước và phía sau theo chiều dài của nó bởi dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau Dây chằng dọc sau được mô tả gồm 2 lớp sâu và nông, mặc dù những nghiên cứu gần đây cho thấy nú cú 3

lớp cả 2 dây chằng dọc trước và dọc sau đều đóng góp vào độ vững, mức độ

di động và mềm dẻo của cột sống

Dây chằng dọc sau (The posterior Longitudiual Ligament)

Dây chằng dọc sau nằm trong ống sống và trải dài dọc mặt sau của cỏc thõn dốt sống, từ thân của đốt trục, nơi nó liên tiếp với màng mái, tới xương cùng Các sợi mịn và bóng của nó gắn chặt với các đĩa gian đốt sống, các tấm sụn trong đầu xương và rìa lồi của cỏc thõn đốt sống liền kề, nhưng ở giữa những chỗ bám này và được ngăn cách với thân đốt sống bởi các tĩnh mạch sống nên và cỏc nhỏnh tĩnh mạch mà dẫn máu từ các tĩnh mạch sống nền Đây là điểm chú ý khi phẫu thuật cắt bỏ dây chằng dọc sau hay mài các gai xương trong thoái hóa đốt sống khi phẫu thuật lối trước Đặc biệt trong lấy thoát vị đĩa đệm và gai xương

Hình 1.4 Hệ thống dây chằng dọc

sau [62]

Hình 1.5 Các cấu trúc liên quan đốt

sống [56]

Dây chằng dọc trước (The Anterior Longitudinal Ligament)

Nó được tạo nên bởi các sợ dọc dày đặc Những sợi này dính chặt và các đĩa gian đốt sống và cỏc rỡa lồi lên của thân đốt sống nhưng không dính

và phần giữa của cỏc thõn đốt sống Lúc đi qua phần giữa cỏc thõn đốt sống thỡ dõy chằng dày lên để lấp vào vùng lõm ở mặt trước cỏc thõn đốt, làm cho mặt trước cột sống phẳng hơn Dây chằng được tạo nên bởi vài lớp sợi khác

nhau về chiều dài nhưng đan cài chặt chẽ với nhau, Những sợi nông nhất là những sợi dài nhất và trải dài giữa bốn hoặc năm đốt sống Những sợi sâu hơn nằm ngay bên dưới, trải dài giữa hai hoặc ba đốt sống này Ở mặt bên của cỏc thõn đốt sống, dây chằng được tạo nên bởi một ít sợi ngắn đi từ đốt sống này đến đốt sống kế tiếp, được ngăn cách khỏi chỗ lõm giữa cỏc thõn đốt sống bởi những lỗ cho mạch máu chạy qua [47]

ra của các rễ thần kinh Khớp Luschka không phải khớp thật sự, vỡ nú không

có bao hoạt dịch, nhưng nó đóng vai trò là rào chắn bằng xương để giữ đĩa đệm không chạy ra ngoài

Dây chằng dọc trước Khớp đổi trục sau

1.2.5 Động mạch đốt sống:

Động mạch đốt sống là ngành bên của động mạch dưới đòn, chui vào lổ của các mỏm ngang đốt sống, hầu hết các động mạch đều chui vào từ lỗ mỏm ngang đốt sống cổ 6 (C6) Động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này sau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên đốt đội (C1) chui vào trong hộp sọ

Mỗi động mạch đốt sống tách ra 2 động mạch nhỏ là: Động mạch tủy sống trước và động mạch tủy sống sau

Mạch máu tủy sống

Tủy sống được cung cấp bởi 3 động mạch:

- Động mạch tủy trước: Động mạch gai trước tách ra từ động mạch đốt sống gần thân nền hợp thành thân chung đi dọc xuống theo đường giữa, trước khe trước của tủy

- Động mạch tủy sau tách ra từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu não dưới ở ngang mức mặt trên hành não, đi dọc xuống dưới chia thành 2 nhỏnh: Nhỏnh đi trước rễ trước, nhanh đi sau rễ sau cảu thần kinh gai sống [26]

- Động mạch rễ (động mạch tủy bên) tách ra từ động mạch đốt sống, đi theo 2 rễ thần kinh gai sống, cho cỏc nhỏnh nối với động mạch tủy trước và động mạch tủy sau

- Tĩnh mạch: máu tĩnh mạch của tủy sống được dẫn lưu từ hệ thống tĩnh mạch của màng cứng theo mạng cột sống trong và mạng dưới nhện trước và mạng dưới nhện sau để tiếp nối 1 cách dồi dào với tĩnh mạch liên đốt và mạng trước và mạng sau nông của cột sống

Động tác ngửa (extension)

Các sự kiện ngược lại xảy ra, và có sự ộp lờn cỏc sợi sau của đĩa Duỗi

bị hạn chế bởi sự căng của dây chằng dọc trước, các sợi trước của đĩa và sự áp lại gần nhau của các đốt sống và các mặt khớp

Động tác nghiêng (lateral flexion)

Vốn luôn luôn kết hợp với xoay quanh trục, các đĩa gian đốt sống bị ép

ở bên và bị căng và dài ra ở bên phía đối diện, và chuyển động được hạn chế bởi sự căng của các cơ và các dây chằng đối kháng Cử động của cổ có thể

được coi như bao gồm phần cổ trên (tức là các phức hợp chẩm và trục) và phần cổ dưới (C3-C7) Hai cử động diễn ra ở khớp đội chẩm: gấp-duỗi và nghiờng bờn Khớp đội-trục cho phép gấp-duỗi và xoay Tầm gấp cổ tổng cộng từ 45 đến 58 độ tuỳ thuộc vào phương pháp đo, tuổi và giới: tầm ở người già và phụ nữ thấp hơn Ở mức gian đốt sống, cử động tăng từ mức đốt

đội-cổ hai, đạt mức cao nhất ở mức giữa cột sống đội-cổ, với 14-17 độ ghi được ở C5, trước khi giảm ở chỗ tiếp nối của các đoạn cổ và ngực (9,8 - 11,5 độ được ghi nhận ở C6-C7) Tầm nghiờng bờn tổng cộng từ 32 tới 47 độ, cũng giảm theo tuổi và giới, trong khi đó cử động xoay có tầm từ 63 tới 78 độ Các tầm

C4-cử động gian đốt sống biến đổi từ 4,7 tới 6 độ cho nghiờng bờn giữa C2 và C7

và 2-12 độ cho xoay

Giải phẫu vùng cổ trước

- Vùng cổ trước hay tam giác cổ trước giới hạn bởi:

+ Cạnh trên là bờ dưới xương hàm dưới và đường nối từ góc hàm dưới tới mỏm chũm

+ Cạnh trước là đường giữa cổ trước

+ Cạnh sau là bờ trước cơ ức-đũn-chũm

- Cấu tạo: Từ nông đến sõu cú:

+ Các lớp nông:

+ Da: mỏng, mềm mại, di động, gấp nếp làm thành những đường ngấn cổ + Lớp mô tế bào dưới da: có tĩnh mạch cảnh trước và cỏc nhỏnh của thần kinh ngang cổ

+ Cơ bám da cổ: Đi từ mạc nụng vựng ngực trên và vùng delta, chạy chếch lên trên, vào trong, tới bám một phần vào bờ dưới xương hàm dưới, và tiếp tục tỏa lên bám vào da ở phần dưới của mặt và góc miệng

+ Lỏ nông mạc cổ: lỏ nụng mạc cổ ở vùng cổ trước bám vào xương móng được chia là hai phần: phần trên móng và phần dưới móng Ở hai bên mạc căng giữa hai cơ ức-đũn-chũm và tách ra làm hai lá bọc lấy cơ này

+ Các lớp dưới mạc: gồm hai nhóm cơ trờn múng và cơ dưới móng + Các cơ trờn múng: có cơ hai bụng, cơ trõm múng, cơ hàm móng, cơ cằm móng

+ Các cơ dưới móng: lớp nụng cú hai cơ xếp thành 2 lớp, cơ ức móng ở trong, cơ vai móng ở ngoài Lớp sõu cú hai cơ, cơ ức giáp và cơ giỏp múng

Xương móng, cơ vai móng và cơ hai bụng tạo nên những mốc phân chia tam giác cổ trước thành cỏc vựng nhỏ hơn, cho phép định khu chính xác hơn các thành phần giải phẫu

+ Tam giác cảnh: giới hạn trên là bụng sau cơ hai bụng, ở dưới là bụng trên cơ vai móng, ở sau là bờ trước cơ ức-đũn-chũm Trong tam giác cảnh có đoạn cuối của đoạn mạch cảnh chung, đoạn đầu của động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh X, thần kinh XII và một số ngành bên của các động mạch, tĩnh mạch trên

+ Tam giác Farabeuf giới hạn bởi tĩnh mạch cảnh trong ở sau ngoài, thần kinh XII và bụng sau cơ hai bụng ở trước trên, tĩnh mạch mặt ở phần trước dưới Trong tam giác Farabeuf có đoạn cuối của động mạch cảnh chung hơi phình ra tạo thành xoang cảnh, động mạch cảnh trong đi ở trước trong tĩnh mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và cỏc nhỏnh của nó, thần kinh

X ở trong rãnh nhị diện động tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh dưới lưỡi và rễ trên của quai thần kinh cổ

+ Tam giác cơ được giới hạn bởi bờ trước cơ ức-đũn-chũm ở dưới ngoài, bụng trên cơ vai móng ở trên ngoài, đường giữa trước của cổ ở trong

Trong tam giác này cú cỏc cơ dưới móng và các tạng như thanh khí quản, thực quản, tuyến giáp, cận giáp và các mạch, thần kinh của nó

+ Tam giác dưới hàm giới hạn ở trên là xương hàm dưới, ở dưới là

bụng dưới cơ hai bụng, cơ trõm múng, bụng sau cơ hai bụng

+ Cạnh trước là đường giữa cổ trước

+ Cạnh sau là bờ trước cơ ức-đũn-chũm

[15,51,64 ]

1.3.1 Cơ chế thoát vị đĩa đệm

Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lực nén ngang đĩa đệm Ở tư thế cột sống trờn xỏc là vừa gập và xoay Người ta cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi vành thớ là nơi đầu tiên thay đổi về mặt bệnh lý [69] Các yếu tố dây chằng phía sau bảo vệ đĩa đệm từ những cử động làm căng cột sống [30] Sự thoái hóa của vành thớ do rách vành thớ hay mất các cấu trúc bè của vành thớ, tiên lượng TVĐĐ qua vành thớ Một khối lượng lớn TVĐĐ xuất hiện ở vị trí sau bên nơi cấu trúc giải phẫu nham nhở của vành thớ thường được thấy [58,132], có một số lớn trường hợp thoát vị đĩa đệm ở người trẻ cũng đã được báo cáo [93,134]

Mặc dù thoái hóa đĩa đệm thường được ghi nhận là kết hợp với TVĐĐ, nhưng TVĐĐ không xảy ra trong tất cả các trường hợp đĩa sống bị thoái hóa Nguyên nhân của rách vành thớ trong việc đưa đến thoát vị đĩa đệm không được chứng minh trực tiếp trên sinh vật sống Nhưng có những quan sát và

cho giả thuyết của rách vành thớ là hiện tượng bệnh lý cần thiết để đưa đến thoát vị đĩa đệm [69] TVĐĐ được nghiên cứu trờn xác, được thực hiện dưới tác động của bẻ và nén cột sống, thì gây ra vở các bờ của vành thớ và sự tạo thành các lỗ dò của vành thớ được tìm thấy sau thoát vị đĩa đệm trong ống sống [28] Có 3 dạng của rách vành thớ được nghiên cứu trờn xỏc: rỏch hoàn toàn, rách đồng tâm và rách ngang [143] Từ quan điểm giải phẫu này TVĐĐ

có thể theo sau rách vành thớ Rách vành thớ làm tăng thoái hóa của đĩa đệm

ở động vật [82,106] Tuy nhiên thoái hóa đĩa đệm xuất hiện một cách đáng kể trong thoát vị đĩa đệm và số lượng vở của các vành thớ [37] Áp lực trong nhân đĩa trở nên thấp hơn khi nhân đĩa đệm đi qua vành thớ bị rách [135] và làm giảm áp lực trong vành thớ [29]

Thoát vị đĩa đệm thường chứa nhân đĩa có gelatin, nhưng nó cũng có thể bao gồm vành thớ sụn hay mảnh vỡ của chồi xương Nghiên cứu trên 508 trường hợp cắt đĩa sống, 85% các trường hợp chỉ chứa nhân đĩa và phần còn lại có sự phối hợp giữa nhân đĩa và vành thớ [43] Mảnh vở của chồi xương thường được thấy ở những người già có tuổi [74,131] lồi đĩa đệm có thể bao gồm nhân đệm và vành thớ, tùy thuộc vào đĩa đệm có bị rách hoàn toàn hay không hoàn toàn [143]

Nghiên cứu trờn xác[28] thoát vị nhân đĩa đệm không xảy ra ở người lớn tuổi sau khi chịu lực nén mặc dù trên thực tế cho thấy có những lỗ rách của vòng thớ Thay vào đó TVĐĐ được ghi nhận ở nhóm trẻ tuổi điều này có thể do sự thay đổi thành phần nhân đệm theo tuổi về phía không chứa gelatin

và cấu trúc mô xơ Tuổi liên quan đến sự thay đổi đĩa đệm bao gồm : Nhân đệm bình thường bằng mô xơ thường xảy ra ở tuổi 50 [42] Xuất độ của hội chứng đĩa đệm gõy đau cao nhất là từ 45-64 tuổi, nguy cơ phải nhập viện đo đau cao nhất là ở lứa tuổi 49 và giảm dần sau đó [76]

1.3.2 Phân loại TVĐĐ

Bệnh lý đĩa đệm cổ được xem như thực thể lâm sàng bao gồm : Thoát

vị đĩa đệm (Herniated Nucleus Pulpous HNP), Thoỏi hóa đĩa (Degenerative Disc Disease DDD) Vỡ nhân trong đĩa (Internal Dics Disrupion IDD)

Biểu hiện của thoát vị đĩa đệm được chia là cỏc nhúm sau:

Theo dây chằng dọc sau

+ / Phồng đĩa đệm (Bulge) : Được mô tả như những trường hợp trải rộng đồng tâm của bờ đĩa còn nằm trong bờ của các tấm tận đốt sống trên và dưới

+ / Lồi đĩa đệm (Protusion): Được mô tả như trường hợp nhân đĩa đi qua nơi khiếm khuyểt của vành thớ tạo nên một khoảng giản rộng của bờ đĩ

+ / TVĐĐ (Extrusion): Được sử dụng khi nhân đĩa đệm thoát vị tạo nên một khối trước màng cứng và vẫn còn liên tục với nhân đĩa

+ / TVĐĐ có Mảnh rời (Sequestration): Là những trường hợp nhân thoát vị tách rời khỏi đĩa đệm và sau cùng có thể nằm trong ống sống

{ 1 } Sơ đồ dưới đây giới thiệu các tình trạng bệnh lý đặc trưng của đĩa đệm

Sự minh họa đơn giản : Hình ĐĐ bình thường, ĐĐ lồi cân xứng,

Hình 1.8 Bình thường, lồi đồng tõm, thoát vị thật sự , thoỏt vị mảnh

rời.[63]

Cách phân loại này liên quan chặt chẽ với điều trị Vì tỷ lệ bệnh nhân có

phồng và lồi đĩa đệm rất cao, nhưng không nhất thiết phải điều trị phẫu thuật Ngược lại kết quả phẫu thuật lại đạt cao nhất ở nhóm TVĐĐ có mảnh rời và sau đó là nhóm TVĐĐ thực sự [47,110]

Theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống

Rothman và Marvel [58] đã chia TVĐĐ ra sau thành ba loại:

- TVĐĐ giữa (thoát vị trung tâm): Chủ yếu chèn ép tủy sống, gây bệnh cảnh lâm sàng của chèn ép tủy

- TVĐĐ cạnh bên (thoát vị cạnh trung tâm): Chèn ép cả tủy sống và rễ thần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ và tủy phối hợp

- Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): Chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gây bệnh cảnh chèn ép rễ

Bình thường

Lồi đồng tâm

Thoát vị thực sự

Thoát vị mảnh rời

Cách phân loại này có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán và điều trị

Hình 1.9 Vị trí thoát vị [ ]

Theo vị trí

- Thoát vị đĩa đệm ra sau

- Thoát vị đĩa đệm ra trước

- Thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống(thoỏt vị Schmorl)

1.3.3 Cơ chế gây đau

Khi rễ thần kinh bị chèn ép đưa đến tình trạng viêm ở rễ thần kinh hay là viêm hạch- rễ tủy sống Bình thường rễ thần kinh khụng viờm, khi không có hiện tượng chèn ép [31,88] nhân tố hóa học do viêm tiết ra đã được chứng minh vai trò quan trọng trong sinh bệnh học đau rễ thần kinh trong vài nghiên cứu Khoảng gian đĩa được nghiên cứu với yếu tố miễn dịch học[68], Marshall và cộng sự 1977 [92,95,104] Cách chất môi giới gõy viờm như

Thoát vị bên

Thoát vị trung tâm

Lồi đĩa đệm trung tâm

Bảng sống

Tuỷ sống Cạnh bên

Nhân

Vành thớ

phospholipase A2, prostaglandin E2, interleukin (IL)-1, IL-1ò, TL-6, TNF ά,

và nitric oxide (NO) đã được tìm ra theo nhiều hướng nghiên cứu khác nhau ở phòng thí nghiệm và trên động vật [83,130, 45] Rễ thần kinh không bị chèn

ép thì không thấy các hoạt chất hóa học trên xuất hiện là phù hợp [52,61,103, 104,108,116,117] Tuy nhiên, nghiên cứu trên động vật cho thấy nguyên nhân làm giảm dẫn truyền của rễ thần kinh là do các chất gõy viêm tạo nên,

và hơn thế nữa, dùng methylprednisolone tiêm tĩnh mạch trong 24 giờ cho thấy hiện tượng viêm giảm và làm cho rễ thần kinh hoạt động nhanh hơn Mặt khác, rễ thần kinh nếu chỉ bị chèn ép không phải lúc nào cũng gây đau ngoại trừ trường hợp các hạch sau bị chèn ép Khối thoát vị đĩa đệm có thể gây đến trường hợp thoái hóa myeline gây biến chứng thần kinh TVĐĐ cổ có thể được hấp thu ở giai đoạn cấp tính, thay vào đó kết quả nghiên cứu thường cho thấy hiện tượng hấp thu khối thoát vị và có liên quan đến sự thoái biến của khối thoát vị với việc nhẹ đi của triệu chứng lâm sàng Điều này giúp làm cơ

sở cho việc điều trị bảo tồn trong bệnh lý rễ thần kinh cổ

Bệnh lý rễ thần kinh cổ tạo ra do chèn ép cơ học rễ thần kinh hay viêm Giảm chiều cao đĩa đệm có liên quan đến tuổi, giảm độ rộng của lỗ liên hợp

do phì đại khối mấu khớp có thể gây hậu quả chèn ép rễ thần kinh Tần suất của bệnh lý rễ thần kinh cổ được phân bố như sau: C7(70%), C6(19-20%), C8(4-10%) và C5 (2%)

Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh lý rễ thần kinh cổ là hẹp lỗ liên hợp (70-75%) Nguyên nhân thường nhiều yếu tố phối hợp bao gồm thoái hóa đĩa đệm, thoái hoá của khớp Luschka và thoái hóa mấu khớp ngược lại với những rối loạn của vùng thắt lưng TVĐĐ cổ thường chỉ gây bệnh lý rễ trong 20-25% các trường hợp

- Đố ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa bao rễ, lâu ngày dẫn đến tổn thương sợi trục, làm ngừng dẫn truyền, gây liệt các mức độ và mất cảm giác

1.3.4 Nguyên nhân

Thoỏt vị đĩa đệm gây ra do sự lặp đi lặp lại chấn thương nhỏ tác động lên cột sống cổ, hiếm khi gây ra do một chấn thương đơn thuần tăng nguy cơ của thoát vị đĩa đệm do các tác động rung, khiêng vật nặng, hay là giữ nguyên một vị trí kéo dài, chấn thương cột sống cổ thường làm tăng quá trình thoát vị đĩa đệm

Thoỏi hóa đĩa đệm là một phần của thoái hóa tự nhiên theo tuổi nhưng

nó cũng có thể là hậu quả của tình trạng kém dinh dưỡng, hút thuốc lá, xơ hóa động mạch, những hoạt động liên quan đến nghề nghiệp, di truyền

Vở trong đĩa đệm có thể gây ra do chấn thương cột sống cổ bao gồm: chấn thương ở tư thế gập hoặc xoay cột sống cổ và việc sử dụng cột sống cổ lặp đi lặp lại nhiều lần [69,81]

1.4 Biểu hiện lâm sàng

1.4.1 Đau cột sống cổ

Đau cột sống cổ là triệu chứng rất thường gặp, nó có thể gặp nhiều nguyên nhân khác nhau do nhiều bệnh lý khác nhau Thường dấu hiệu đầu tiên là đau cổ, Đau xuất phát từ cơ sau cột sống cổ, với hướng lan lờn vựng chẩm hay lan xuống vai và quanh xương bả vai Bệnh nhân thường có biểu hiện co cứng cơ và kèm theo đau đầu [111] Đau vùng cổ trước dọc theo cơ

ức đòn chũm và đau tăng lên khi xoay đầu sang bên đối diện thường do co cơ Đau vùng sau cổ và tăng lên khi ngửa, cúi cổ, đặc biệt là khi nghiêng đầu sang một bên đau tăng tại chổ hay đối bên, nguyên nhân có thể do TVĐĐ cột sống cổ [60]

1.4.2.Hội chứng rễ

Gồm đau kiểu rễ, các rối loạn về cảm giác, vận động và phản xạ theo sự phân

bố của rễ bị tổn thương, teo cơ khi ép rễ kéo dài Các triệu chứng có thể thay đổi từ rất nhẹ đến mất cảm giác và liệt hoàn toàn

-Đau kiểu rễ cổ: Đây là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất đau cú các đặc điểm:

+ Tính chất đau: Thường đau sâu trong cơ, xương, cảm giác nhức nhối khó chịu, có khi buốt nhói như dao đâm hoặc như bị điện giật đau thường chiếm

ưu thế ở g ốc chi, kèm cảm giác tờ bỡ và dị cảm ở đầu chi Đau tăng khi vận động, khi ho, hắt hơi là dấu hiệu đặc trưng do chèn ép rễ Đau thường giảm khi điều trị bằng thuốc giảm đau, điều này khác với đau do căn nguyên chèn

ép khác

- Rối loạn cảm giác kiểu rễ: Thường đi kèm với triệu chứng đau Bệnh nhân có cảm giác tờ bỡ hoặc kiến bò ở khoanh da của rễ bị chèn ép Vị trí rối loạn cảm giác có giá trị chẩn đoán định khu tốt khi xác định mức rễ bị tổn thương Ngón cái trong tổn thương rễ C6, ngón giữa trong tổn thương rễ C7, ngún ỳt trong tổn thương rễ C8

- Rối loạn vận động: Khám vận động có thể thấy tổn thương C5 (yếu dạng vai), tổn thương C6 (yếu gấp khuỷu), tổn thương C7 (yếu duỗi khuỷu), tổn thương C8 (yếu gấp và dạng khộp cỏc ngón tay), hiếm khi bị liệt hoàn toàn và thường hay bị hạn chế vận động do đau

- Rối loạn phản xạ: Rối loạn phản xạ gân xương là bằng chứng khách quan của chèn ép rễ thần kinh Khi khám có thể thấy giảm hoặc mất phản xạ gân cơ nhị đầu trong tổn thương rễ C5, phản xạ châm quay trong tổn thương

rễ C6, phản xạ gân cơ tam đầu trong tổn thương rễ C7.[116]

Hình 1.10 Vận động C5 Cảm giác C5 [79]

Hình 1.11 Vận động C6 Cảm giác C6[79]

Hình 1.12 Vận động C7 Cảm giác C7[79]

xạ bất thường bao gồm tăng phản xạ rung giật, giảm phản xạ nông, hay xuất hiện các phản xạ bệnh lý (phản xạ quặt ngược xương quay, phản xạ Hoffman) bệnh lý tủy cổ bao gồm tê lan tỏa, mất lực cơ nội tại của bàn tay, không có khả năng nắm xòe và dạng khộp cỏc ngún [73] Xảy ra đoạn tủy phía trên C3

có thể gây nên tình trạng tăng phản xạ vai cánh tay Khi gõ vào xương bả vai hay mỏm quạ sẽ làm tăng phản xạ biểu hiện nâng vai và dạng cánh tay

Triệu chứng lâm sàng của hội chứng tủy:

Loại dựa vào các dấu hiệu thần kinh chiếm ưu thế

- Hội chứng tủy cổ trước: Tổn thương chủ yếu bó tủy gai và tế bào sừng trước, thường sau chấn thương, bị gai xương hoặc mảnh đĩa đệm thoát vị chèn vào động mạch tủy trước và phần trước tủy sống, biểu hiện là liệt hoàn toàn và mất cảm giác nóng, lạnh, đau dưới mức tổn thương

- Hội chứng tủy trung tâm: Tổn thương vùng trung tâm tủy sống gồm cả chất xám và chất trắng, biểu hiện là liệt tứ chi, chi trên liệt và rối loạn cảm giác nhiều hơn chi dưới Mất cảm giác nóng, lạnh, đau ở hai tay tương ứng với mức tổn thương, còn cảm giác sâu và cảm giác rung ở cả tứ chi

- Hội chứng Brown- Sộquard: Tổn thương cắt ngang nửa tủy sống Biểu hiện là bên tổn thương liệt kiểu trung ương, mất cảm giác sâu và cảm giác rung, bên đối diện mất cảm giác nóng, lạnh, đau ở một hoặc hai khoanh dưới chỗ tổn thương, còn cảm giác sâu

- Hội chứng tổn thương tủy cắt ngang: Cỏc bú thỏp, gai đồi thị và các cột sau bị tổn thương, liệt tứ chi Mất cảm giác đau nóng lạnh và cảm giác sâu

- Hội chứng tủy cổ sau: Tổn thương chủ yếu ở các cột sau tủy sống, hiếm gặp, thường do chấn thương ngửa quá mức Biểu hiện mất cảm giác sõu, cũn cỏc cảm giác khác và còn vận động, dáng đi loạng choạng

Hình 1.14 Hội chứng tuỷ cổ [79]

Ferguson và Caplan chia HCCE tủy cổ thành 4 hội chứng :

- Hội chứng bó giữa đặc trưng bởi tổn thương tổn bó dẫn truyền dài

- Hội chứng bú bờn đặc trưng bởi tổn thương rễ thần kinh cổ

- Rối loạn chức bàn tay trước kia người ta cho rằng nguyên nhân đầu tiên là do bệnh lý của rễ tủy cổ nhưng một số nghiên cứu mới đây của Ono và Good chỉ ra rằng đó là biểu hiện đặc trưng của HCCE tủy cổ Cảm giác tờ bỡ lan tỏa ở bàn tay thường gặp và hay bị bỏ quên do nghĩ rằng đó là bệnh lý thần kinh ngoại vi

- Đối với HCCE tủy cần chẩn đoán phân biệt với : bệnh lý đa rễ thần kinh ngoại vi, bệnh lý thần kinh vận động, xơ cứng rải rác, bệnh lý mạch máu não, rỗng tủy

1.4.4 Hội chứng rễ tủy phối hợp

- Đây là hội chứng thường gặp trong TVĐĐ cột sống cổ Đợt cấp tính của hội

chứng rễ tủy có thể xẩy ra sau một chấn thương nhẹ trên bệnh nhân có THCSC

các bệnh nhân có hội chứng rễ tủy thường thể hiện các triệu chứng tủy rõ hơn triệu chứng rễ Các rối loạn về vận động và phản xạ rõ hơn các rối loạn

1.5 Nghiên cứu hình ảnh

1.5.1 Hình ảnh Xquang thường quy của cột sống cổ

Xquang cột sống cổ luôn luôn là cận lâm sàng đầu tiên vì

đánh giá tình trạng thay đổi do thoái hóa mãn tính, bệnh lý di căn, biến dạng cột sống và độ vững cột sống

Cột sống cổ thường được khảo sát qua 5 tư thế bao gồm trước sau, bờn, nghiờng bờn 3/4, cúi, ngửa

Cúi ngửa giúp xác định bán trật hay mất vững cột sống

Chụp ở tư thế trước sau giúp xác định bướu, gai cột sống hay gãy Hình dạng thân đốt sống, khoản gian đĩa Đường cong giãi phẫu cột sống

Tư thế nghiêng bờn 3/4 giúp đánh giá tình trạng thoái hóa đĩa đệm cũng như hẹp lỗ liên hợp do gai của khớp uncus hay mấu khớp

Vì đĩa đệm là tổ chức không cản quang nên không thấy hình ảnh trực tiếp, chỉ đánh giá đĩa đệm gián tiếp thông qua các thay đổi của khoan gian đốt sống, các đốt sống kế cận và đường cong của cột sống Do vậy phương pháp

này không phát hiện được TVĐĐ một cách chính xác, chỉ phối hợp với cộng hưởng từ để nhận biết hình ảnh đĩa đệm.[8]

Hình 1.15 Cột sống cổ thẳng nghiêng.[14]

1.5.2 Chụp tủy có bơm thuốc cản quang

Là phương pháp chụp Xquang sau khi đưa thuốc cản quang vào khoang dưới nhện của tủy sống bằng đường chọc ống sống cổ, ở vị trí C1- C2 Phương pháp này có ưu điểm điểm là nhìn được toàn bộ đoạn tủy cổ (trừ trường hợp hẹp ống sống cổ nặng hoặc tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy hoàn toàn) Tuy nhiên chỉ định chụp bao rễ thần kinh phải cân nhắc thận trọng, đặc biệt ở vị trí đoạn cột sống cổ vỡ cỏc tai biến và độc tính của thuốc cản quang

như nhức đầu, phản ứng màng não, viêm não do vi khuẩn Ngày nay ít dùng

1.5.3 Chụp đĩa đệm

Được Lindblom đề xuất năm 1948 bằng cách tiêm thuốc cản quang vào nhân nhầy đĩa đệm, đây là phương pháp chấn đoán trực tiếp các thay đổi hình thái và cấu tạo bên trong của đĩa đệm Từ khi có CHT phương pháp này

không còn thích hợp

Cắt lớp vi tớnh có cản quang ống sống

Có thể được thực hiện trước khi phẫu thuật giải ép tủy cổ hay rễ thần kinh.Nghiờn cứu này giúp đánh giá ống sống và mối tương quan của nó với tủy sống rễ thần kinh độ chèn ép rễ thần kinh do đĩa đệm, gai cột sống hay hẹp lỗ liên hợp CLVT cản quang ống sống vẫn còn là một tiêu chuẩn được xem như hơn cộng hưởng từ trong những trường hợp để khảo sát mức độ xâm lấn lỗ liên hợp Kết quả CLVT cản quang ống sống không là phương pháp nghiên cứu ngay từ đầu để đánh giá cột sống cổ mà chỉ sử dụng trong những

trường hợp phức tạp

1.5.5 Cộng hưởng từ và cấu trúc giải phẫu

Khoảng gian đĩa sống trải qua những thay đổi giải phẫu rõ rệt theo tuổi

và hình ảnh cột sống trên cộng hưởng từ cũng thay đổi Khoảng gian đĩa sống

to lúc nhỏ, nhưng thể tích giảm khi tuổi lớn Sự chuyển đổi giữa nhân đệm và vành thớ tương đối rõ ở người trẻ nhưng ít khác biệt khi tuổi lớn Nhân đệm bình thường chứa nhiều nước thấy với tính hiệu cao hoặc trung bình bao quanh bởi vùng tín hiệu thấp của vành thớ trên T2 ở người trẻ Cường độ tín

hiệu của nhân đệm thay đổi dần theo tuổi nước giảm và thay đổi chất keo của proteoglycan giống cấu trúc bên trong của vành thớ Thường thấy đường trung tâm nằm ngang giảm tín hiệu trên T2 cắt dọc và gọi là khe trong nhân đệm [137] đã bỏo cáo mối liên quan giữa độ ngậm nước và tín hiệu trên T2 với dịch proteoglycan trong thí nghiệm Nghiên cứu trờn xỏc cho thấy có mối liên quan giữa độ mất nước và giảm thấp tín hiệu T2 Vòng ngoài vành thớ bình thường có tín hiệu thấp Rách vành thớ vòng trong có thay đổi do thoái hóa trong đĩa đệm biểu hiện bởi vùng tín hiệu cao trên T2 Mối liên quan giữa đau và rách vành thớ không rõ vỡ cú những trường hợp không có triệu chứng Cường độ tín hiệu của tấm tận bình thường rất thấp vì xương chứa rất ít Hydro Dây chằng dọc sau được thấy một đường tín hiệu thấp rất mỏng sau đĩa và thân sống Vài mạch máu có thể được thấy qua một vùng đen hoặc là không có tín hiệu trên hình ảnh T1 và T2 vỡ cú hiện tượng dòng chảy thấp gây ra bởi sự di động của máu Động mạch thân đốt có thể thấy rõ qua việc sử dụng chất cản từ hoặc là không sử dụng chất cản từ Kỹ thuật CHT thường được sử dụng trong bệnh lý thoái hóa cột sống là T1 cắt dọc (Spin echo) và T2 cắt dọc (fast spin echo) được bổ trợ với T1 (spin echo) và T2 (fast spin echo) ở lắt cắt ngang độ dày của lát cắt thường là 4mm và cái khoảng cách giữa các lát cắt là 1mm Bằng việc thay đổi thông số kỹ thuật và độ dày mỏng của các lát cắt có thể thấy được các cấu trúc cú kớch thướt vài mm Độ nhạy của T2 có thể phát hiện được rách vành thớ trong 31% các trường hợp

và 43% [48] sự kết hợp của rách vành thờ hoàn toàn hoặc là rách theo chu vi vành thớ được thấy bời 1 vùng tăng tín hiệu trên T2 trong khi đó rách vành thớ đồng tâm có thể không phát hiện [33]

Cộng hưởng từ có cản quang

- Cản từ là chất kim loại có đặc tính của Magie Khi bệnh nhân được đặt trong một từ trường của CHT thỡ cú hiện tượng tích tụ một vùng từ đồng

dạng do tiêm chất gadolinium vào trong tĩnh mạch T1 biểu hiện một vựng cú proton ngắn Độ tăng hình ảnh dựa vào sự tích tụ của chất cản từ ở vùng mạch máu không bị tổn thương và có sự phân bố mạch bình thường Độ tăng tín hiệu của mụ thỡ khụng đặc hiệu vì có rất nhiều bệnh cảnh khác nhau như bướu viêm chấn thương cũng có thể gây tăng tín hiệu Ở cột sống viền tăng tín hiệu chung quanh khối thoát vị thường thay đổi từ 1 đến 3mm và chứa cỏc

mụ hạt tăng sinh mạch máu với tế bào viêm CHT có gadolinium được sử dụng để phát hiện rách vành thớ vỡ rỏch vành thớ thường kèm theo hiện tượng thâm nhập vào cỏc mụ sợi mạch máu Cỏc mụ này có thể được phát hiện bởi một vùng tăng tín hiệu hơn những vùng không có mạch máu của vành thớ

Vai trò của CHT trong chẩn đoán của thoát vị đĩa đệm

Hình ảnh học CHT được khuyến cáo sử dụng chỉ ở những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hay nếu triệu chứng lâm sàng không giải quyết được sau 4 đến 6 tuần điều trị Trong giai đoạn đầu thì cần có một tiên lượng hình ảnh đúng an toàn và tin cậy phương thức hình ảnh học cho nhiều thông tin nhất về bệnh lý ở vùng cột sống là CHT CHT là một kỹ thuật không thâm nhập và không tia xạ Tuy nhiên CHT có thể là một phương thức lý tưởng và cho phép chẩn đoán xác định tiên lượng được hiệu quả tốt hay xấu trong điều trị, bệnh

lý đĩa đệm

Hình 1.15 Thoát vị đĩa đệm C5 C6 ra sau, BN số: MBA:

cả TVĐĐ nào cũng có triệu chứng do đó lý do để chỉ định CHT ở những trường hợp không có triệu chứng là phải cân nhắc

Độ chính xác của CHT

CHT có thể được xem như phương pháp nhạy nhất trong việc đánh giá đĩa đệm, CHT có độ tương phản cao trong việc đánh giá cấu trúc mô xơ với những phương thức hình ảnh khác và có thể khảo sát ở nhiều bình diện khác nhau và nó là một phương thức được chọn lựa {55} nghiên cứu 250 bệnh nhân được chụp CHT CLVT và CHT được thực hiện trong 50 bệnh nhân và

CHT, CT và chụp ống sống cản quang ở 20 bệnh nhân 20 bệnh nhân có so sánh giữa kết quả mổ với hình ảnh học CHT cho thấy là phương tiện tốt nhất

để phát hiện thoái hóa đĩa sống tốt hơn.[123]báo cáo về độ nhạy của CHT là 29% độ đặc hiệu của CHT là 65% độ chính xác của CHT là 42% trong việc đánh giá độ thâm nhập của khối thoát vị qua dây chằng dọc sau Grenier và cộng sự báo cáo 100% về độ nhạy và 78% về độ đặc hiệu

CHT và chèn ép rễ thần kinh và viêm rễ thần kinh

Chèn ép rễ thần kinh có thể đánh giá trên CHT vỡ nú có thể phát hiện

rễ thần kinh một cách dễ dàng Rễ thần kinh được bao bọc bởi mổ mỡ nằm trong lỗ liên hợp và do đó việc giảm hay mất đi mô mỡ quanh rễ có thể giúp chẩn đoán chèn ép rễ do thoát vị đĩa đệm hay hẹp lổ liên hợp Rễ thần kinh có thể bị đẩy do hậu quả thoát vị đĩa đệm thường đưa đến sưng nề rễ thần kinh Việc này có thể được thực hiện sau phẫu thuật

Vroomen và cộng sự [136] đã báo cáo việc tăng tín hiệu của rễ thần kinh có liên quan đến sự suy giảm chức năng thần kinh về cảm giác và đặc biệt ở những bệnh nhân trước phẫu thuật TVĐĐ [55] Hạch sau rễ thần kinh được cho rằng giữ một vai trò quan trọng trong cơ chế đau, phù nề có thể đánh giá trên hình ảnh T2 nhưng cũng có thể sử dụng CHT có cản quang ống sống Điều này người ta vẫn còn đang bàn cải về sự rối loạn của hàng rào mạch máu thần kinh và phù nề thường là nguyên nhân của việc tăng tín hiệu của hạch sau rễ thần kinh

Chẩn đoán lâm sàng luôn luôn tỡm thụng tin trên hình ảnh trước- sau , nghiờng bờn, cỳi, ngữa, nhìn hình ảnh động trên phim Xquang, chụp tủy sống cản quang CLVT, CHT Cuối cùng kiểm tra lại chẩn đoán được chọn và tin cạy hơn là CHT CLVT thì tốt khi có bệnh thoái hóa xương gai xương

1.5.6 Điện cơ

Có lợi trong nguyên cứu thần kinh Tuy nhiên có thể giúp khi hình ảnh

lâm sàng không rỏ ràng hoặc rối loạn thần kinh ngoại biên như đám rối thần

- Phục hồi chiều cao đĩa đệm : Bằng xương tự thân, vật liệu thay thế

hay đĩa đệm nhân tạo

- Cố định cột sống : Bằng nẹp ốc bên trong hay nẹp cổ cứng hoặc mềm

- Tăng diện tích lổ liên hợp

1.6 2 Chỉ định phẫu thuật:

Phẫu thuật trì hoãn:

- Lâm sàng có hội chứng chèn ép rễ hoặc tủy hay cả hai hội chứng vừa

tủy vừa rễ Sau điều trị nội đỳng phỏc đồ từ 3 – 6 tuần không giảm

- Trên hình ảnh cận lâm sàng phải phù hợp với triệu chứng lâm sàng

(CHT: Có khối thoát vị rõ ràng Xquang qui ước: đầy đủ từ 4 – 7 tư thế Nếu

có thoái hóa xương kèm theo phức tạp nên chụp thêm cắt lớp vi tính )

- Người bệnh không hợp tác để điều trị nội

Phẫu thuật cấp cứu:

- Trong lúc điều trị triệu chứng đau tăng lên hay không đáp ứng với

thuốc giảm đau

- Trong lúc điều trị xuất hiện thêm dấu hiệu liệt ở tứ chi, đặc biệt là rối

loạn bàng quang tiểu không tự chủ

1.6.3 Phương pháp phẫu thuật:

Tư thế bệnh nhân:

Phẫu thuật được thực hiện dưới sự vô cảm toàn thân mê nội khí quản Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 10o, cổ hơi ưỡn, đầu cố định trên giá đỡ, nghiêng 10o về bên phải hoặc trái Hai vai được cố định và kéo xuống dưới để thuận lợi cho việc dùng màng tăng sáng Thường đặt gối một phần dưới vai

và cổ Ống nội khí quản phải được đảm bảo và được đặt phía trên, ra ngoài phẫu trường

Rạch da:

Để cho kết quả thẩm mỹ tốt, rạch da đường ngang theo nếp da cổ, bắt đầu từ đường giữa, sử dụng đường rạch 3 cm cho hàn xương một tầng và đường rạch 4 cm cho hàn xương hai tầng Phẩu thuật viờn thuận tay phải rạch bên da phải nhưng nguy cơ tổn thương thần kinh quặt ngược cao hơn bên trái Phẩu thuật viên thuận tay trái rạch da bên trái, ở vị trí cổ thấp nguy cơ tổn thương ống ngực Thường phẫu thuật viên rạch da đối bên với thương tổn để phẩu trường nhỡn rừ hơn

Vị trí đường rạch da rất quan trọng, nên rạch tại tầng bệnh lý dựa vào mốc giải phẫu với đường rạch ngang, các mốc này bao gồm ngang xương móng là C4 C5, ngang sụn giáp C5 C6 và ngay dưới sụn giáp để bộc lộ C6 C7

Phương pháp Smith-Robinson (1955)

Đi vào khoang gian đốt, dùng dao cắt dây chằng dọc trước, rồi dựng thỡa nạo xương cắt bỏ đĩa đệm, sau đó ghép xương mào chậu hoặc ghép xương động loại hay xương nhân tạo Đặt nẹp cố định tùy theo số lượng tầng điều trị thường đặt nẹp ở hai tầng bệnh trở lên Nếu một tầng ở trường hợp chất lượng xương ghép không được tốt hay ở người bệnh có loảng xương

Sau mổ cần bất động cổ trong 4-6 tuần

White sau nhiều năm nghiên cứu đã kết luận rằng mảnh ghép theo phương pháp Robinson là vững nhất [138]

1.6.4 Các phương pháp ngoại khoa khác:

+ Phương pháp Cloward: có dụng cụ riêng, vừa có tác dụng khoang lấy

bỏ xương , vừa có tác dụng lấy mảnh xương mào chậu ghép vào vị trí đĩa đệm lấy bỏ Tuy cung cấp tầm nhìn rộng hơn nhưng lại có nhược điểm lớn là lún xẹp của mảng ghép, hiện nay ít sử dụng

+ Phương pháp Bailey và Badgley: tách bỏ một phần thân đốt sống trên

và dưới sau khi đã lấy bỏ đĩa đệm, sau đó ghép mảnh xương vào vị trí vừa lấy xương, có thể phải kéo cột sống cổ trong lúc mổ để ghép xương Phương pháp này phức tạp và dễ gây biến chứng trong mổ nờn ớt được sử dung

+ Phương pháp Simon: lấy bỏ thân đốt sống và đĩa đệm kèm theo, sau

đó ghép xương mào chậu với mảnh lớn, bất động tốt sau mổ Ngày nay phương pháp này ít dùng vỡ gõy lỏng lẻo cổ

+ Phương pháp Kokubun: cắt thân đốt sống một phần ở đường giữa của thân đốt sống được thực hiện cho sự giải ép hai tầng, lấy đĩa đệm và ghép hai mảnh xương mào chậu đấu lưng vào nhau Phương pháp này bảo đảm trọn vẹn sự giải ép và ghép xương chắc chắn mà không cần đến sự giúp đở của kính vi phẩu thuật và đang được áp dụng rộng rãi [85].Ngày nay cũng ít dùng

Đối với thay đĩa đệm nhận tạo tùy theo thiết kế của mỗi đĩa mà áp dụng

kỷ thuật đặt khác nhau, nhưng tất cả đều phải giải ép triệt để và duy trì độ ưỡn sinh lý cột sống

1.6.5 Phẫu thuật thoát vị đãi đệm theo đường mổ phía sau

- Phẫu thuật phía sau được thực hiện theo 3 kỹ thuật chính : Cắt cung sau, tạo hình ống sống, lấy đĩa đệm qua lỗ ghép

- Cắt cung sau hay tạo hình ống sống được chỉ định khi có hẹp ống sống cổ mà nguyên nhân chủ yếu là có khối thoát vị chèn từ phía trước hoặc

trong trường hợp phức tạp phải phối hợp cả hai đường mổ Khi thực hiện cắt cung sau giải phóng chèn ép sẽ làm cột sống mất vững nên chống chỉ định khi

cú gự cột sống cổ và kỹ thuật này cũng không được thực hiện khi có hẹp ống sống nhiều tầng, nếu cắt cung sau nhiều tầng sẽ gây mất vững [49, [26], [61],[73]

- Lấy nhân thoát vị qua lỗ ghép chỉ được thực hiện khi có thoát vị lỗ ghép đơn thuần Phương pháp này không lấy bỏ toàn bộ đĩa đệm nên không làm mất vững thêm cột sống sau mổ [26], [38], [61]

1.6.6 Phối hợp đường mổ cổ lối trước và đường mổ cổ lối sau

- Trong một số trường hợp, đặc biệt như thoát vị đĩa đệm cột sống cổ kèm theo cốt hóa dây chằng dọc sau làm hẹp sống sống hay có hẹp ống sống

do các nguyên nhân phía sau, một đường mổ thường không đủ giải phóng chèn ép, nên phải phối hợp hai đường mổ phía trước và phía sau Đối với đường mổ phía trước, có thể cắt bỏ thân đốt sống khi có thoái hóa biến dạng hay chỉ đơn thuần là lấy đĩa đệm, để giải phóng chèn ép Đối với đường mổ phớa sau thường thực hiện tạo hình ống sống hay cắt cung sau giải phóng chèn ép, sau đó phải đặt nẹp ốc cố định

- Phẫu thuật phối hợp hai đường mổ cần thiết trong một số trường hợp nhưng thực hiện đường mổ nào trước là do kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên.Trong trường hợp cột sống cổ thoái hóa nặng gõy gự cột sống và có hẹp ống sống nặng do nguyên nhân phía trước và cả phía sau, phẫu thuật theo đường cổ trước có thể gây biến chứng khi nắm chỉnh, nên phẫu thuật đường

cổ sau trước [26], [61], [72] Nếu cột sống mất vững kèm theo hẹp ống sống

có thoát vị kèm theo là nguyên nhân chính có thể phẫu thuật đường cổ trước vừa giải phóng chèn ép, vừa hàn xương liờn thõn đốt và theo dõi sau mổ, nếu triệu chứng lâm sàng cải thiện không nhiều có thể phẫu thuật tiếp theo đường

cổ sau [26], [51], [67] [ndh ]

1.6.7 Những điều trị ngoại khoa khác xâm hại tối thiểu

*/ Phương pháp sử dụng năng lượng sóng Laser để tiêu hủy nhân nhày

*/ Phương pháp sử dụng sóng Radio để tạo hình nhân nhầy sử dụng công nghệ Coblation (Nucleoplasty )

*/ Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu nội soi (Microendoscopic discectomy MED )

*/ Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm (Arthrocopic discectomy or Endoscopic discectomy )

1.6.8 Các phương pháp điều trị nội khoa

Phương thức thực thể nên được sử dụng để làm giảm đau trong giai đoạn cấp khi qua giai đoạn cấp, những phương thức khác cơ bản được sử dụng như:

Phương pháp nhiệt nông làm giản cơ và làm giảm đau mô mềm

Ngược lại phương thức nhiệt sâu (ví dụ như sóng âm) nên được tránh trong giai đoạn cấp của bệnh lý rễ thần kinh cổ vỡ nú sẽ làm tăng tiến trình viêm và hậu quả là sẽ làm tăng triệu chứng đau theo rễ hay tổn thương rễ thần kinh

Kéo cổ có thể làm giảm đau rễ thần kinh do chèn ép rễ thần kinh Kéo

cổ không làm giảm đau mô mềm Gối chờm nóng, xoa bóp, hay kích thích điện nên được sử dụng trước khi kéo cổ để làm giảm đau và làm giãn cơ:

Chế độ kéo cổ bao gồm kéo cổ trọng lượng nặng cách quãng hay trọng lượng nhẹ liên tục Cổ gập 15 đến 20o trong khi kéo Cột sống cổ trọng lượng được sử dụng gần 12 kg , là cần thiết để kộo gión cấu trúc dây chằng phía sau

Nẹp cổ mềm có thể mang trong suốt vài cử động chẳng hạn như ngủ, lái xe, hay mang dài hơn trong giai đoạn lâu hơn

Tiờm costicoit quanh màng cứng qua lỗ liên hợp Có thể không được đánh giá một cách xác đáng Trong khi những thủ thuật này được cho là ít