Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày 1 3 trên và tâm vị tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2010 2013

PT UTBMDD 1/3 trên và tâm vị luôn là thách thức đối với các phẫu thuậtviên trong mổ UTDD bởi phương pháp mổ thường là cắt toàn bộ dạ dàyTBDD hoặc cắt dạ dày mở rộng lên thực quản ngực kè

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những bệnh ung thư đường tiêuhóa thường gặp nhất [1],[2],[3] Đa số UTDD (hơn 95%) là ung thư biểu mô(UTBM), còn lại là các ung thư khác như Leiomyosarcoma, Schwanoma,GIST,… bởi vậy khi nói đến UTDD người ta thường nói tới UTBM [4],[5],[6] Nhật bản có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất: 75-100/100.000 [7] Tại Mỹ UTDDđứng thứ 10 trong các bệnh ung thư, tỷ lệ tử vong đứng thứ 7, mỗi nămkhoảng 22.000 trường hợp chẩn đoán, 13.000 trường hợp tử vong [8] Ở ViệtNam, hàng năm tỷ lệ mắc 9,3-25,7/100.000 ở nam và 9,1-2,5/100.000 ở nữgiới [9],[10]

UTDD hay gặp ở vùng hang môn vị Vị trí 1/3 trên và tâm vị ít gặp hơnnhưng tiên lượng dè dặt vì triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, BN nhập viện khibệnh đã ở giai đoạn tiến triển, có biến chứng với các biểu hiện như nuốtnghẹn, sút cân, hạch thượng đòn,…Nội soi sinh thiết được coi là tiêu chuẩnvàng giúp chẩn đoán xác định, ngoài ra siêu âm nội soi giúp đánh giá giaiđoạn bệnh, chụp CT scanner đánh giá mức độ xâm lấn và di căn gan

Trong điều trị UTDD, phẫu thuật (PT) vẫn đóng vai trò chủ đạo, điềutrị hóa chất, xạ trị và điều trị đích giúp cải thiện thời gian sống thêm sau mổ

PT UTBMDD 1/3 trên và tâm vị luôn là thách thức đối với các phẫu thuậtviên trong mổ UTDD bởi phương pháp mổ thường là cắt toàn bộ dạ dày(TBDD) hoặc cắt dạ dày mở rộng lên thực quản ngực kèm nạo vét hạch,miệng nối thực quản - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y có hoặc không tạo hình túichứa,…PT khó khăn, phức tạp, biến chứng và tỷ lệ tử vong sau mổ cao

Nghiên cứu của Katai H và cộng sự: cắt cực trên DD điều trị UT sớm1/3 trên DD sống sau 5 năm (90,5%) và tái phát là 0,8% Tanimura S và cộng

sự thực hiện cắt toàn bộ DD và cắt cực trên DD, vét hạch D1, D2 bằng phẫu

thuật nội soi cho UTDD sớm 1/3 trên tái phát là 0,9% [11] nhưng ở Việt Nam

BN thường đến với giai đoạn muộn Có nhiều yếu tố liên quan tới tai biếntrong PT như tuổi, thể trạng BN, mức độ tổn thương …nhưng sai sót trong kỹthuật mổ được xem là yếu tố quan trọng nhất liên quan tới tai biến, biếnchứng và tử vong phẫu thuật [12],[13],[14]

Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, từ những năm 1993 Trịnh Hồng Sơn

đã có những tổng kết cho thấy tỷ lệ mổ UTBMDD có xu hướng tăng lên [15].Theo đó, tỷ lệ UTBMDD 1/3 trên được chỉ định điều trị phẫu thuật cũng tănglên đáng kể Nhiều nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị UTBMDD được tiếnhành ở cả Campuchia và Việt Nam, tuy nhiên không nhiều nghiên cứu choloại UTBMDD vị trí 1/3 trên UTBMDD 1/3 trên, đặc biệt là vị trí tâm vị làchỗ nối giữa thực quản (TQ) và dạ dày, là sự chuyển tiếp biểu mô lát tầngkhông sừng hóa sang biểu mô tuyến Vì vậy, UTDD 1/3 trên và tâm vị hiệncòn nhiều vấn đề cần làm sáng tỏ, việc xác định vị trí khối u, hướng lan củakhối u lên phía trên thực quản, trung thất, lan xuống phía dưới dạ dày về mặtphẫu thuật phải cắt bỏ đến đâu để đảm bảo phẫu thuật được xem là triệt để,vấn đề nạo vét hạch, đánh giá thời gian sống thêm sau mổ,…

Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày 1/3 trên và tâm vị tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010-2013” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh ung thư biểu mô

dạ dày 1/3 trên và tâm vị đã được điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010-2013.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày 1/3 trên và tâm vị tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010-2013.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý của dạ dày và tâm vị

1.1.1 Giải phẫu dạ dày và tâm vị

Hình thể, cấu tạo, liên quan dạ dày và tâm vị [16],[17],[18]

- Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăncách với thực quản bụng bởi 1 khuyết gọi là khuyết tâm vị

- Thân vị nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi thành và 2 bờ.Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳngqua khuyết góc bờ cong nhỏ

- Hang vị nối tiếp với thân vị chạy sang phải hơi ra sau

- Ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị

- Môn vị: Mặt ngoài của môn vị được đánh dấu bởi tĩnh mạch trướcmôn vị

* Cấu tạo của dạ dày

Thành dạ dày gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong: Lớp thanh mạc, lớpdưới thanh mạc, lớp cơ (gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài), lớp dướiniêm mạc, lớp niêm mạc

Từ trên xuống dưới, dạ dày được chia thành 4 phần: tâm vị, đáy vị(phình vị), thân vị, hang môn vị Theo hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản, DDđược chia cụ thể thành 3 phần được xác định bằng cách dùng hai điểm cáchđều nhau chia bờ cong lớn và bờ cong nhỏ rồi nối 2 điểm này lại với nhau(Hình 1.1): 1/3 trên (Upper: U), 1/3 giữa (Middle: M) và 1/3 dưới (Lower: L).

Sự xâm lấn của khối lên thực quản (Esophagus: E) hay xuống tá tràng(Duodenal: D) phải được đánh giá và ghi nhận lại

Hình 1.1 Ba phần của dạ dày [19]

Vấn đề phân loại và quy định vị trí ung thư đối với những tổn thươngung thư gần ranh giới giữa thực quản và dạ dày là rất khó Thêm vào đó lànhững ý kiến khác nhau trên thế giới trong việc phân loại ung thư tâm vị nóiriêng và ung thư 1/3 trên dạ dày nói chung Nhưng hầu hết các tác giả đềuthống nhất ung thư vùng tâm vị- thực quản được giới hạn như sau: tất cả khối

u nằm trong khoảng 5cm trên và dưới Z- line

Theo Siewert năm 1987 đưa ra phân loại ung thư tâm vị thực quản nhưsau: tất cả những ung thư nằm trong khoảng 5 cm trên và dưới Z - line Chialàm 3 type như sau:

 Type I: gồm tất cả những ung thư của thực quản trên 1cm so với z- line(dưới 5 cm) Thống kê trên phần lớn những bệnh nhân mắc bệnhBarrett’s thực quản Hay nói cách khác bệnh Barrett’s thực quản là mộttrong những yếu tố thuận lợi [20]

E: Thực quản.

U: Một phần ba trên M: Một phần ba giữa L: Một phần ba dưới D: Tá tràng.

 Type II: gồm những ung thư nằm trong khoảng 1cm trên Z-line và 2 cmdưới Z- line.

 Type III: ung thư trong khoảng từ 2-5cm dưới Z- line

Phân loại được chấp nhận bởi tổ chức ung thư quốc tế và tổ chức về cácbệnh thực quản quốc tế [21].Nhưng phân loại không được coi là nền tảng của

mô bệnh học

Hình 1.2 Phân loại ung thư tâm vị [21]

* Liên quan của dạ dày

- Thành trước: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới.

Phần thành ngực, qua vòm hoành trái dạ dày liên quan với màng phổi và phổitrái, tim và màng ngoài tim Thuỳ gan trái nằm trước phần trên của DD Nhưvậy để tiếp cận được dễ dàng đoạn đầu DD, thuỳ gan trái cần phải di chuyểnsang phải sau khi giải phóng dây chằng tam giác trái Phần thành bụng: DDnằm sát phía dưới thành bụng trước, trong một tam giác giới hạn bởi bờdưới gan, cung sườn trái và mặt trên đại tràng ngang Do đại tràng ngang

có liên quan gần với dạ dày, nguy cơ dễ bị xâm lấn từ DD, cần đánh giácẩn thận, phát hiện những tổn thương ở đại tràng trước mổ khi chỉ định cắt

DD do ung thư

- Thành sau: phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng

vị hoành gắn vào nên ít di động Phần thân vị phía sau DD là hậu cung mạcnối, qua đó liên quan với tuỵ và các mạch máu rốn lách, liên quan với thận vàtuyến thượng thận trái Phần ống môn vị nằm tựa lên mạc treo đại tràngngang, qua đó liên quan với góc tá hỗng tràng, quai đầu HT Phúc mạc tạngbọc từ tá tràng DD mạc nối lớn, đến đại tràng ngang qua mạc treo ĐT ngang,bọc tuỵ Khi cắt DD do ung thư, nạo vét hạch, cần bóc hết lá phúc mạc này

- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong có chứa vòng mạch

bờ cong nhỏ và chuỗi mạch bạch huyết

- Bờ cong lớn: chia làm 3 đoạn Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái vàliên quan với lách Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các độngmạch vị ngắn Đoạn có chứa mạc nối lớn chứa vòng mạch bờ cong lớn

Hình 1.3 Liên quan của dạ dày [22]

* Mạch máu dạ dày

Động mạch dạ dày:

Bắt nguồn từ động mạch thân tạng Động mạch thân tạng là nhánh đầutiên của động mạch chủ bụng ngay dưới cơ hoành, ngang mức đĩa gian đốtsống ngực 12 và đốt sống thắt lưng 1 Ngay sau khi xuất phát động mạch chia

thành 3 nhánh là động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan chung.

Dạ dày cấp máu thông qua các nhánh bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm:

Vòng mạch bờ cong nhỏ: Được tạo bởi bó mạch vị phải và vị trái

- Bó mạch vị phải: động mạch vị phải xuất phát từ động mạch ganriêng, đến bờ cong nhỏ chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh cảu độngmạch vị trái

- Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng,đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia thành 2 nhánh trước và sau bò sát bờ congnhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động mạch vị phải Tĩnh mạch vị trái phátsinh gần tâm vị đi kèm theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa [17],[23]

Vòng mạch bờ cong lớn:

- Bó mạch vị mạc nối phải: động mạch vị mạc nối phải phát sinh từđộng mạch vị tá tràng cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị dạdày và những nhánh xuống gọi là những nhánh mạc nối Tĩnh mạch vị mạcnối phải ban đầu đi cùng động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy đổvào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

- Bó mạch vị mạc nối trái: ĐM vị mạc nối trái xuất phát từ ĐM lách trongrốn lách hay từ một nhánh của ĐM vị ngắn để đi vào mạc nối vị lách, rồi theo dọcBCL trong dây chằng vị kết tràng để cho nhánh bên như ĐM vị mạc nối phải TM

vị mạch nối trái theo ĐM đổ vào TM lách trong rốn lách

Những động mạch vị ngắn:

Phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, chừng 5-6 nhánhqua mạc nối vị lách cùng cấp máu cho phần trên của bờ cong lớn

Động mạch vùng tâm vị và đáy vị gồm:

- Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên phân

phối máu cho mặt trước và vùng sau tâm vị và đáy vị

- Các động mạch dưới hoành trái cấp máu đến mặt sau tâm vị

- Động mạch đáy vị sau bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong

dây chằng vị hoành, cấp máu cho đáy vị và mặt sau thực quản

* Thần kinh dạ dày

Dạ dày được chi phối bởi 2 dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ phógiao cảm và những sợi thần kinh thuộc đám rối tạng thuộc hệ giao cảm chi phối.Các nhánh dây thần kinh X trước và sau chính cho các sợi và hai mặt DD khichạy song song với bờ cong nhỏ DD và tận cùng bằng các nhánh chân ngỗng

* Bạch huyết dạ dày

Hạch bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD, trong phẫu thuậtUTDD nạo vét hạch có ý nghĩa rất quan trọng, nó góp phần làm tăng đáng kểthời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân [10], [24], [25]

Năm 1932 Rouvière đưa ra sơ đồ được nhiều người công nhận: Hệ bạchhuyết của DD bắt nguồn từ các mạng mao mạch bạch huyết ở dưới thanhmạc, trong lớp cơ và dưới niêm mạc Các mạng mao mạch bạch huyết này đổvào 3 chuỗi hạch nằm dọc theo các ĐM lớn của DD: chuối hạch đi theo độngmạch vị trái, chuỗi hạch đi theo ĐM lách, chuỗi hạch đi theo ĐM gan Cả ba

- Chuỗi vành vị (chuỗi vị trái): gồm 3 nhóm: liềm động mạch vành vị,nhóm sát tâm vị, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày

- Chuỗi gan (chuỗi hạch bạch huyết vị mạc nối phải): thu nhận tất cả bờcong lớn phần trên và toàn bộ phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4dưới bờ cong nhỏ Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm động mạch gan chung vàđộng mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị vàđộng mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch môn vị và nhóm tá tuỵ

- Chuỗi lách: thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị, đầu trên bờ conglớn Gồm 5 nhóm hạch: nhóm vị mạc nối trái, nhóm vị mạc nối phải, nhóm

dây chằng vị tỳ, nhóm rốn lách, nhóm động mạch lách Có 80% hạch bạchhuyết vùng phình vị đổ trực tiếp vào chuỗi lách [26],[27],[28],[29].

Hình 1.4 Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [25]

Để chuẩn hoá nạo vét hạch trong ung thư dạ dày, hiệp hội UTDD NhậtBản đã đánh số các nhóm hạch từ 1 đến 16 [19]:

Nhóm 1: Hạch tâm vị phía bờ cong nhỏ (bên phải)

Nhóm 2: Hạch tâm vị phía bờ cong lớn (bên trái)

Nhóm 13: Hạch sau tá tràng, đầu tụy

Nhóm 14: Hạch gốc mạc treo ruột non

Nhóm 15: Hạch động mạch đại tràng giữa

Nhóm 16: Hạch cạnh động mạch chủ

Hình 1.5 Phân bố hạch bạch huyết dạ dày [19]

Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ congnhỏ, bờ cong lớn

Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12 Các bạch mạch chạy về phíađộng mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạchgan chung

Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 Bạch huyết tập trung lại ở vùngcạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực Sự mô tả và qui định một cách có

hệ thống vị trí các nhóm hạch quanh dạ dày do Hiệp hội Nghiên cứu ung thư

dạ dày Nhật Bản đề xuất đã giúp cho việc chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạchcũng như trao đổi dễ dàng thông tin và đã được nhiều người chấp nhận

Ngoài ra các tác giả Nhật cũng phân định mối liên quan giữa vị trí ungthư nguyên phát và các chặng hạch cùng 16 nhóm hạch vùng như sau:

Vị trí Chặng di căn

Ung thư 1/3 trên 1, 2, 3, 4 7, 8, 9, 11, 10, 5, 6 12, 13, 14 15, 16 Ung thư 1/3 giữa 3, 4, 5, 6, 1 7, 8, 9, 11, 2, 10 12, 13, 14 15, 16 Ung thư 1/3 dưới 3, 4, 5, 6 1, 7, 8, 9 11, 12, 13, 14, 2,10 15, 16 Toàn bộ dạ dày 1, 2, 3, 4, 5, 6 7, 8, 9, 10, 11 12, 13, 14 15, 16

N1: di căn chặng gần nhất.

N2: Đã vượt qua chặng gần nhất.

N3: di căn vượt qua 2 chặng gần và trung gian.

N4: di căn dọc động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng trên.

Tuy nhiên cũng có một tỷ lệ nhất định 5-7% có hiện tượng di căn nhảy cóc(Nó không có ở chặng N1 mà lại có ở N2 thậm chí N3) cho nên việc nghiên cứuhạch cửa (hạch canh gác chống các di căn xa) cũng gặp trở ngại [30]

* Các đường di căn trong ung thư dạ dày

 Theo đường lân cận

- Lan toả tại chỗ: ở GĐ sớm ung thư chỉ khu trú ở niêm mạc, dưới niêmmạc Ở GĐ muộn ung thư xâm nhập vào lớp cơ rồi đến lớp thanh mạc DD

- Lan theo đường kế cận: là một kiểu tiến triển đặc biệt, ung thư xâmlấn vào mạc nối, có thể lan đến cuống gan, mạc treo đại tràng và một số íttrường hợp lan vào cuống lách hoặc lan ra mặt sau vùng tuỵ…làm cho phẫuthuật ung thư trở nên khó khăn Theo đánh giá của Zinninger, mức độ lan trànnày khá đa dạng [31] Khối u có thể lan xuống hành tá tràng hoặc lan lên thựcquản Sự lan tràn lên thực quản thông qua hệ thống bạch huyết dưới niêmmạc, sự lan tràn xuống hành tá tràng thường trực tiếp qua lớp cơ và qua cácmạch bạch huyết dưới thanh mạc Thực tế cho thấy sự lan tràn của UTDD lênthực quản thường gặp hơn xuống tá tràng Có đến 48,1% diện cắt thực quảncách ung thư tâm vị 3cm còn tế bào ung thư ở nghiên cứu của Đỗ Mai Lâmtrên các đối tượng ung thư tâm vị dạ dày [32] nhưng dưới môn vị 1-2cm mặtcắt thường ít khi thấy tế bào ung thư ở tá tràng

Kết quả nghiên cứu của Lê Đình Roanh cho thấy khi diện cắt cách bờkhối u có kích thước 2-5cm tỷ lệ còn tế bào UT ở diện cắt tương ứng là 27%

và 14% Khi khối u bé hơn 2cm tỷ lệ này tương ứng chỉ là 7,1% và sạch u khicách 5cm, một kết luận quan trọng của tác giả này nữa là khi ung thư di căncàng nhiều hạch thì tỷ lệ còn tế bào ung thư ở diện cắt càng cao [33] Cònnhiều nghiên cứu của nhiều tác giả khác như Trịnh Hồng Sơn, Lê MinhQuang… đều chỉ ra điều tương tự

 Lan toàn thân

Gồm có di căn đường máu và đường bạch huyết, trong đó di căn theocon đường bạch huyết là chính Có hay không có di căn hạch bạch huyết giúptiên lượng UTDD chính xác hơn Trong luận án tiến sỹ của Trịnh Hồng Sơncũng đã thống kê thấy 306 trường hợp UTDD có 80,7% di căn hạch [10]

Joong-M.P và cộng sự tại Hàn Quốc khi nghiên cứu 606 trường hợpung thư dạ dày tiến triển được phẫu thuật cắt bỏ đã chỉ ra 80,6% trường hợpđều có di căn hạch Và khi nghiên cứu yếu tố tiên lượng với từng giai đoạnbệnh, Joong-M.P cho thấy nhóm bệnh nhân UTDD được nạo vét > 20 hạchgiai đoạn II có tiên lượng tốt hơn nhóm được nạo vét < 20 hạch [34] TheoHuang C.M, trong số 236 ca UTDD, có 82,2% có di căn hạch từ chặng 1 trởlên: 41,1% di căn hạch chặng 1, 28,8% có di căn hạch đến chặng 2, 12,3% có

di căn hạch đến chặng 3 [35] Và tác giả này cũng đưa ra khuyến cáo vớinhững UTDD vùng 1/3 trên dạ dày, nên nạo vét ít nhất 20 hạch với ung thưgiai đoạn II, ít nhất 25 hạch với ung thư giai đoạn III, ít nhất 30 hạch với ungthư giai đoạn IV

Di căn hạch bạch huyết là con đường di căn chính và là một yếu tốquan trọng ảnh hưởng đến thời gian sống sau mổ của những BN UTDD đượcphẫu thuật triệt để Theo J Deng và cộng sự tại Trung Quốc cho thời giansống > 5 năm sau mổ của bệnh nhân UTDD không có di căn hạch là 85,7%,tốt hơn rất nhiều so với bệnh nhân có di căn hạch (33,2%) [36]

 Di căn nhảy cóc

Trịnh Hồng Sơn cho biết trong 306 bệnh nhân UTDD có 7 trường hợp cóhiện tượng di căn nhảy cóc: hạch chặng 1 không có ung thư mà đã di căn hạchchặng 2 hoặc chặng 3 Như vậy, vai trò nạo vét hạch ở đây càng được khẳngđịnh rõ, nhờ có nạo vét hạch hệ thống, chúng ta mới loại bỏ tối đa các tế bàoung thư, làm cho phẫu thuật có tính chất triệt để hơn Theo NC của Pissas.A,nhiều trường hợp ung thư ở bờ cong nhỏ di căn trực tiếp tới hạch thân tạngtrong khi hạch liềm động mạch vị trái và hạch bờ cong nhỏ chưa bị di căn [27].

1.1.2 Sinh lý của dạ dày [37],[38]

Dạ dày mỗi ngày bài tiết 1- 1,5 lít dịch vị, protein của huyết tương (đặcbiệt là albumin, globulin miễn dịch), enzyn, glyclprotein chưa ít glucid vàaxid Sự bài tiết dịch vị cũng chịu ảnh hưởng:

- Tác động của thần kinh phế vị: nó tác động trực tiếp đến vùng thân DD,làm tăng sự mẫn cảm cảu các tế bào DD đối gastrin; kết quả làm bài tiết dịchgiàu pepsin

- Yếu tố thể dịch: chủ yếu gastrin, gastrin kích thích bài tiết HCl và yếu

tố nội, gastrin có tác dụng chọn lọc lên niêm mạc vùng thân vị và ruột đầubằng cách làm tăng sự phát triển tế bào

1.1.2.1 Chức năng bài tiết

Dạ dày mỗi ngày bài tiết 1- 1,5 lít dịch vị, protein của huyết tương (đặcbiệt là albumin, globulin miễn dịch), enzyn, glyclprotein chứa ít glucid vàaxid Sự bài tiết dịch vị cũng chịu ảnh hưởng:

- Tác động của thần kinh phế vị: nó tác động trực tiếp đến vùng thân dạdày, làm tăng sự mẫn cảm của các tế bào dạ dày đối gastrin; kết quả làm bàitiết dịch giàu pepsin

- Yếu tố thể dịch: chủ yếu gastrin, gastrin kích thích bài tiết HCl và yếu

tố nội, gastrin có tác dụng chọn lọc lên niêm mạc vùng thân vị và ruột đầubằng cách làm tăng sự phát triển tế bào Ngoài gastrin một số nội tiết tố kháccũng kích thích bài tiết acid: secretin, glucagon, calcitonin đều có tác dụng

ức chế bài tiết dịch vị

- Sự bài tiết diễn ra qua 3 giai đoạn:

 Giai đoạn vỏ não: vai trò thần kinh- thể dịch

 Giai đoạn dạ dày: dạ dày bị kích thích bởi thức ăn, bởi sựcăng cảu thân và hang vị Hoặc DD bị ức chế, H+ kìm hãm sựgiải phóng gastrin

 Giai đoạn ruột: giãn tá tràng sẽ gây bài tiết

1.1.2.2 Chức năng tiêu hóa

- HCl có tác dụng hoạt hóa men tiêu hóa, điều chỉnh đóng mở môn vị

và kích thích bài tiết dịch tụy

- Chất nhầy có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc khỏi sự tấn công của chínhdịch vị

- Pepsinogen với sự có mặt của HCl sẽ phân chia protein thành cácpolypeptid và làm đông sữa Yếu tố nội sinh có tác dụng làm hấp thu vitamin

B12 Dạ dày cũng sản xuất secretin, một nội tiết tố kích thích bài tiết dịch tụy

1.2.Tình hình chẩn đoán dạ dày 1/3 trên, tâm vị trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Chẩn đoán

Chẩn đoán UTDD 1/3 trên và tâm vị vẫn chủ yếu ở giai đoạn muộn, tỷ

lệ UTDD sớm được phát hiện ở Việt Nam < 10%, kéo theo điều trị phẫu thuậtkhông triệt để là hai yếu tố như vòng luẩn quẩn làm cho tiên lượng UTDDcòn rất xấu

1.2.1.1 Lâm sàng

* Giai đoạn sớm.

Các triệu chứng thường không đặc hiệu

Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu hay buồn nôn, không hết khi điều trị bằngphương pháp thông thường

Thiếu máu thường là thiếu máu nhược sắc hoặc kèm theo chảy máu rỉ

rả và ỉa phân đen

Ngoài ra còn có thể có các triệu chứng như suy nhược, mệt mỏi, gầy sútcân liên tục không rõ nguyên nhân

* Giai đoạn tiến triển

Các biểu hiện lâm sàng của UTDD nhiều khi rất nghèo nàn, thườngkhông có biểu hiện lâm sàng nào đặc hiệu khi còn khả năng điều trị bằngphẫu thuật, dễ nhầm là triệu chứng của các bệnh lý khác:

- Đau âm ỉ trên rốn, chướng bụng, đầy hơi, khó chịu sau khi ăn, mệtmỏi, sút cân, chán ăn, thiếu máu, có khi bệnh nhân tự sờ thấy khối u bụng…

- Nuốt nghẹn

- Hoặc khi phát hiện ra bệnh ung thư dạ dày thì đã ở GĐ muộn, chỉ định

PT có khi không còn nữa, thể trạng suy kiệt, bụng có nước ascite, phù 2 chidưới, có hạch thượng đòn, nhân di căn ở gan hay tại phổi…

Thể trạng suy kiệt khi bệnh kéo dài thường là BN đến viện với các biếnchứng của ung thư có thể gặp như:

 Hẹp tâm vị trong trường hợp ung thư ở tâm vị thực quản

 Xuất huyết tiêu hóa

 Thủng dạ dày do ung thư xâm lấn hoại tử gây viêm phúc mạc…Theo Bryan J.D, David L.B [39] thì ở các Nước Phương Tây có nội soiphát triển thì UTDD cũng chỉ phát hiện được ở 1-2% BN có biểu hiện của rốiloạn tiêu hoá, khó tiêu, có tới 80-90% BN UTDD biểu hiện ở GĐ tiến triểnvới tỷ lệ có khả năng cắt bỏ được khối u Theo các tác giả này thì chán ăn vàgầy sút cân cũng như đau thượng vị là những triệu chứng mơ hồ và âm thầm

Trong NC luận án tiến sỹ của Trịnh Hồng Sơn [10], với 86,9% đượcchẩn đoán từ GĐ III trở lên theo TNM tức là UTDD ở GĐ muộn NC ở bệnhviện K có 3-5% BN UTDD đến viện đã có hạch thượng đòn trái (T), Ở viện

108 có 5% BN đến viện có hạch thượng đòn T (hạch Troisier) Một số ít BN

nữ đến viện vì u buồng trứng nhưng thực chất là di căn của UTDD đến buồngtrứng (U Krukenberg), GĐ tiến triển với các triệu chứng đầy đủ khi BN đếnviện chiếm khoảng 70-80% ở VN và ngay cả ở các nước phát triển [30]

1.2.2 Cận lâm sàng trong chẩn đoán UTDD 1/3 và tâm vị

1.2.2.1 Chụp dạ dày-thực quản hàng loạt có thuốc cản quang

Là phương pháp kinh điển chẩn đoán UTDD Tổn thương sẽ tồn tạithường xuyên trên các phim hàng loạt Các hình ảnh X quang điển hình củaUTDD: Hình thực quản dãn, hẹp, khuyết tâm vị, cắt cụt tương ứng với thể sùi,thấu kính tương ứng với thể loét, DD có hình ống cứng thuôn nhỏ, mất nhuđộng tương ứng với thể thâm nhiễm Đặc biệt chụp đối quang kép dạ dày chophép xác định tổn thương rất rõ nét, ngay cả khi có biển đổi bất thường ởniêm mạc DD Phương pháp này được hoàn thiện bởi Shirakabe và cộng sự từnăm 1950, với độ nhạy khoảng 87%, trước khi có nội soi [30] Tuy nhiên, từkhi có nội soi, với độ nhạy cao hơn nhiều, X quang DD đã dần bị thay thế và

ít được chỉ định nhưng ở tuyến dưới chưa có nội soi sinh thiết vẫn còn chọnphương pháp chụp xquang DD có thuốc cản quang để chẩn đoán

1.2.2.2 Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết

Là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất, càng sinh thiết nhiềumảnh thì độ chính xác càng lớn Độ chính xác của phương pháp này đạt từ90-100% Cũng chính nhờ nội soi ống mềm và sinh thiết một cách hệ thống,

tỷ lệ phát hiện sớm UTDD ngày càng tăng Muốn chẩn đoán sớm UTDD cần

có một chương trình sàng lọc trên nhóm người có nguy cơ cao

Sự phát triển của PT nội soi đã trở thành một trong những bước tiếnquan trọng trong PT đường tiêu hoá Nội soi dạ dày không những chỉ chẩnđoán tổn thương giải phẫu bệnh như trước kia, ngày nay các chuyên gia còn

PT cắt bỏ tổn thương qua nội soi với UTDD sớm Sau đó nhiều kỹ thuật nội soitrong điều trị UTDD đã được nghiên cứu và ứng dụng, như cắt tổn thương hìnhchêm qua nội soi, cắt bỏ niêm mạc qua nội soi [40]

Theo qui trình điều trị UTDD được xuất bản bởi hiệp hội UTDD NhậtBản (JGCA), chỉ định cắt bỏ khu trú tổn thương tại chỗ là: (1) Những tổnthương ung thư niêm mạc không thể cắt bỏ qua nội soi đường miệng, (2) ung

thư niêm mạc kích thước < 2cm và không có loét hoặc sẹo cũ của loét, (3)ung thư dưới niêm mạc không có di căn hạch [40],[41].

1.2.2.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh học của tổn thương UTDD 1/3 trên và tâm vị

Trên 95% UTDD xuất phát từ các biểu mô tuyến của dạ dày (ung thưbiểu mô tuyến: Adenocarcinoma) [4] Trong nghiên cứu 537 trường hợp cắt

dạ dày do ung thư (1993-1997) của Trịnh Hồng Sơn, UTBM tuyến chiếm

95,7% [42] Còn theo Katherine D Crew [43] thì tỷ lệ UTBM tuyến là > 90%.

* Vị trí ung thư

UTDD có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của DD, nhưng hay gặp nhất làhang môn vị và ung thư tâm phình vị ít gặp hơn Trong những năm gần đây,một số công trình cho thấy UTDD 1/3 trên có chiều hướng tăng lên.TheoJohn.R Breaux và cộng sự ghi nhận được 1710 UTDD trong vòng 35 năm(1948-1983) cho biết: Ung thư tâm vị giai đoạn 1948-1963 là 3% tăng lên 6%

ở giai đoạn 1963-1967 và đạt tới 10% ở giai đoạn 1973-1983 [44]

Ở Việt Nam theo số liệu của Trịnh Hồng Sơn giai đoạn 1993-1995 ởnhóm 98 bệnh nhân bị UTDD có phẫu thuật nhưng không cắt bỏ được dạ dày

và khối u thì UT vùng tâm vị 11,2% [45] Từ 1/1995 đến 9/1996 ở nhóm 170UTBMDD cắt được DD và nạo vét hạch cho thấy: UT tâm vị: 8,8% [46].TheoTrịnh Hồng Sơn, khi nghiên cứu 306 trường hợp UTDD năm 2001 cho thấy

UT nằm ở vùng 1/3 trên 9,8% [10] Còn theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ ung thư vùngtâm vị 12,4% trong đề tài cấp nhà nước nghiên cứu về UTDD năm 2005 [47].Nghiên cứu của Lê Đình Roanh trên 452 trường hợp UTDD tại bệnhviện E Hà Nội có kết quả các vị trí tổn thương: Tâm vị 22,3% [48] Nghiêncứu ở luận án tiến sỹ của Nguyễn Xuân Kiên ở Học Viện Quân Y trên 144UTDD có tổn thương 1/3 trên chiếm 9,7% [49] Nghiên cứu của Nguyễn AnhTuấn trên 149 bệnh nhân được CTBDD chia làm 2 nhóm: Một nhóm nốithông tiêu hóa thực quản ruột bằng phương pháp Roux-en Y, nhóm còn lại tạotúi bằng phương pháp Ligidaki có tỷ lệ các vị trí tổn thương như sau: 1/3 trên

4,8% ở nhóm 1, 4,6% ở nhóm 2, 1/3 giữa 38,1% ở nhóm 1, 43,7% nhóm 2,1/3 dưới 55,9% ở nhóm 1, nhóm 2: 47,7% [50] Nghiên cứu của Lê QuốcPhong tại Bệnh viện Trung ương Huế, giai đoạn từ tháng 03/2005-03/2010trên BN ung thư 1/3 trên dạ dày cho thấy: Vùng tâm vị chiếm 75,6%, tâm-phình vị 12,2% và vùng phình vị 12,2% [51]

Vì vậy theo thống kê nghiên cứu đã nêu trên cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư

dạ dày 1/3 trên nghiên cứu tại Việt Nam ngày càng có xu hướng tăng lên.Vàtheo Peter L và cộng sự thì ung thư ở tâm vị là 25,5% [52]

* Vi thể của UTDD 1/3 trên và tâm vị

Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000) [25]

Đây là cách phân loại mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có

bổ sung thêm type UTBM tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO và cáctype MBH được mã hoá Vì vậy, phân loại này rất có ý nghĩa đối với các nhàlâm sàng, dịch tễ học và dễ áp dụng, thuận tiện cho việc trao đổi thông tingiữa các cơ sở với nhau

Bảng 1.1 Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000

Mã số bệnh

Tân sản nội biểu mô - u tuyến 8140/0 UTBM tế bào nhẫn 8490/3

UTBM tuyến ống nhỏ 8211/3 Các loại khác

UTBM tuyến nhầy 8480/3 Carcinoid (u nội tiết BH cao) 8240/3

* Đại thể:

Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong

đó cách phân loại của Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa Nhật Bản (1962), được bổ

sung chỉnh lý năm 1995 là được nhiều nước sử dụng.Theo phân loại này, tổnthương đại thể được chia thành 6 type: Từ type 0 đến type V

Bảng 1.2 Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản 1962) [25]

Type 0 U khu trú ở niêm mạc (n/m), hạ n/m và chia thành các nhóm nhỏ

type 0I Typ lồi, u dạng polip, dạng cục, nhú nhung mao phát triển và nổi

lên trên n/m.

type 0IIa Phẳng gồ, phát triển ở n/m, ranh giới rõ, hơi cao hơn so với n/m

xung quanh type 0IIb Phẳng dẹt, phát triển ở n/m, mảng nhỏ, chắc, phẳng so với n/m

xung quanh.

type 0IIc Phẳng lõm, lõm nông so với n/m xung quanh, bề mặt xước, dịch

phù bao phủ.

typ 0III Typ loét, ổ loét có độ sâu khác nhau.

Type I Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ dày

Type II Dạng loét, bờ rõ và nhô cao, nền ổ loét loang lổ, thành ổ loét nhẵn, có thể có

xước nông

Type III Dạng loét xâm lấn, bờ loét lẫn với n/m bên cạnh, đáy xâm lấn thành dạ dày Type IV Xâm lấn lan tỏa (UT xơ cứng dạ dày), ranh giới không rõ,thành dạ dày cứng,

lòng hẹp

Type V Không xếp loại

Theo phân loại này, hình ảnh đại thể được chia thành 2 nhóm lớn: Type

0 Là các tổn thương UT ở giai đoạn sớm, u có kích thước  3cm, giới hạn ởniêm mạc hoặc dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ.Type I - Type V: Làcác tổn thương ở giai đoạn tiến triển U thường có kích thước lớn, phát triểnxâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và xâm lấn vào cáctạng lân cận hoặc di căn hạch

Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày

Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn UTDD khác nhau nhưng nhữngphân loại phổ biến và thường được sử dụng nhất gồm có [53]:

a Hệ thống TNM: được quy định như sau:

- T: Ung thư nguyên phát (Primary Tumor)

Tis: Tổn thương ung thư chỉ khu trú ở lớp niêm mạc, chưa tới lớp dướiniêm mạc

T1: Tổn thương ung thư khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc

T2: Tổn thương ung thư đã xâm lấn xuống lớp cơ.

T3: Tổn thương ung thư đã lan tới lớp thanh mạc

T4: Tổn thương ung thư đã lan qua thanh mạc, vào tổ chức lân cận

- N: Hạch vùng (Regional Lymph Nodes)

- M: Di căn xa (Distant Metastasis)

M0: Không di căn xa

M1: Có di căn xa ( gan, phúc mạc, phổi, buồng trứng, hạch trên đòn)

* Phân loại giai đoạn UTDD theo TNM:

- Giai đoạn 0: Ung thư khu trú trong lớp niêm mạc, không di căn hạch,không di căn xa (Tis N0 M0)

- Giai đoạn I:

+ Ia: T1 N0 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc, không dicăn hạch, không di căn xa

+ Ib: Hoặc T1 N1 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc có

di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm dọc bờ cong nhỏ hoặc bờ cong lớn dạ dày.Hoặc T2 N0 M0: Ung thư lan tới thanh mạc, nhưng chưa xuyên quathanh mạc, không di căn hạch, không di căn xa

- Giai đoạn II:

+ Hoặc T1 N2 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc nhưng

có di căn hạch trên u 3cm dọc bờ cong nhỏ, bờ cong lớn dạ dày hoặc di cănhạch chặng 2 (dọc liềm động mạch vành vị, thân tạng, lách, gan chung)

+ Hoặc T2 N1 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạc,

có di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa

+ Hoặc T3 N0 M0: Ung thư đã xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chứcxung quanh, không di căn hạch, không di căn xa

- Giai đoạn III:

+ IIIa: Hoặc T2 N2 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanhmạc nhưng đã di căn hạch chặng 1 cách u trên 3cm hoặc di căn hạch chặng 2,chưa có di căn xa

Hoặc T3 N1 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chức xungquanh, di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa

Hoặc T4 N0 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh,không di căn hạch, không di căn xa

+ IIIb: Hoặc T3 N2 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanhmạc nhưng đã di căn hạch chặng 1 cách u > 3cm hoặc di căn hạch chặng 2,chưa di căn xa

Hoặc T4 N1 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh,

di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa

- Giai đoạn IV:

+ Hoặc T4 N2 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh, dicăn hạch chặng 1 cách u > 3cm hoặc di căn hạch chặng 2, không di căn xa

+ Hoặc T bất kỳ, N bất kỳ, M1: Đã có di căn xa

Phân loại của Nhật Bản (Kodama) [54]

Bảng 1.3 Phân loại này dựa vào vị trí ung thư và các nhóm hạch bị di căn

Ung thư 1/3 trên 1,2,3,4 5,6,7,8,9,11,10 12,13,14 15,16 Ung thư 1/3 giữa 3,4,5,6,1 7,8,9,11,2,10 12,13,14 15,16 Ung thư 1/3 dưới 3, 4, 5, 6 1,7,8,9 11,12,13,14,2,10 15,16

Như vậy có 2 cách phân loại chủ yếu giai đoạn UTDD là phân loại củaNhật Bản (Kodama) và phân loại TNM của UICC, AJCC Phân loại của NhậtBản dựa theo vị trí 16 hạch từ 1 đến 16 Sự khác nhau là các nhóm được xếpthành 4 loại từ N1 đến N4 tương đương với nhóm hạch gần và xa Mỗi loạitương đương với kiểu phẫu thuật nạo vét (D: Dissection) Nạo vét D1 cho N1,D2 cho N2, D3 cho N3 Cách phân loại này dựa trên tần suất khác nhau tùythuộc vào vị trí của ung thư Định nghĩa hạch “xa”, “gần” khác nhau tùythuộc vào vị trí của ung thư chứ không đúng theo chữ gần xa Cũng vậy, nạovét D1, D2 hoặc D3 không phải là tương úng hoàn toàn với các chặng 1(nhóm 1 đến nhóm 6), chặng 2 (nhóm 7 đến nhóm 11), chặng 3 (nhóm 12 đếnnhóm 16) mà tùy thuộc vào vị trí ung thư: 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới.Theo giáo sư P.Lasser, chủ nhiệm khoa phẫu thuật ung thư viện Gustave-Roussy-Paris [57], nhận xét cách phân loại của Nhật tưởng như phức tạp, khó

áp dụng nhưng thật sự logic, có lý về phân bố hạch bạch huyết dạ dày theovùng Cần lưu ý rằng: nhóm 1 (cạnh bờ phải tâm vị) được xếp vào N1 đối vớiung thư dạ dày 1/3 trên, 1/3 giữa dạ dày lại là N2 đối với ung thư 1/3 dưới dạdày Nhóm 10 (rốn lách), nhóm 11 (dọc động mạch lách) được xếp vào N2đối với ung thư 1/3 giữa nhưng là N3 với ung thư 1/3 dưới dạ dày

1.2.2.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trong chẩn đoán UTDD

Là một phương pháp chẩn đoán được lựa chọn hàng đầu trong đánh giátổn thương UTDD trước mổ và theo dõi sau mổ Thêm nữa, chụp CLVT còn

là phương tiện trước hết đánh giá sự có mặt của tổn thương ung thư tái phát

Hình a: khối u giai đoạn T3 Hình b: khối u xâm lấn đại tràng

Hình c: khối u xâm lấn đuôi tuỵ Hình d: khối u xâm lấn gan trái

Hình 1.6 Những tổn thương xâm lấn của ung thư dạ dày [55]

Tuy nhiên hạn chế của cắt lớp vi tính vẫn còn tồn tại trong xác định có

di căn hạch hay di căn phúc mạc PET có độ chính xác cao trong đánh giákhả năng cắt bỏ được khối u và phát hiện những tổn thương di căn xa tại thờiđiểm nghiên cứu [55]

Hình 1.7 Di căn hạch nhóm 7,8 trên CLVT (trái) và PET-CT (phải) [55]

Tại Việt Nam, Vấn đề kinh tế còn khó khăn thì chụp CLVT và PET-CTtrong chẩn đoán UTDD chưa thể phổ cập được

Siêu âm nội soi ngày nay được cho là công cụ thăm dò đáng tin cậynhất trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành của khối u và hạch lân cận, từ đóphân loại giai đoạn UTDD trước mổ, và là nền tảng giúp phẫu thuật viên đưa raphương hướng điều trị thích hợp nhất Trong nghiên cứu về lợi ích của siêu âmnội soi trong chẩn đoán giai đoạn trước mổ ở 41 bệnh nhân UTDD của TumurTsendsuren và cộng sự, tỷ lệ chẩn đoán đúng giai đoạn T tương ứng là: T1:83,3%, T2: 60%, T3: 100%, T4: 25% Còn theo mức độ di căn hạch, chẩn đoánchính xác 66% Độ chính xác của siêu âm nội soi ở GĐ N0 rất cao, 100% [56].

1.2.2.7 Siêu âm ổ bụng

Được áp dụng như một xét nghiệm bilan trước mổ do máy siêu âmđược trang bị ở hầu hết các bệnh viện từ tuyến huyện, tỉnh tới trung ương;nhưng bất lợi là độ nhậy và độ đặc hiệu không cao Tuy vậy siêu âm có thểphát hiện được di căn gan, dịch ổ bụng, hạch cuống gan…

1.2.2.8 Chất chỉ điểm khối U (Tumor Marker)

Dựa trên cơ sở: khi xuất hiện khối u trong cơ thể, bản thân khối u sẽsản sinh ra những chất đặc biệt, các chất này đóng vai trò như những chất chỉđiểm cho khối u (Tumor Marker), và có thể được phát hiện nhờ những phảnứng kháng nguyên, kháng thể, enzim Cùng với sự tiến bộ của các ngành khoahọc như hoá học, sinh học phân tử, miễn dịch di truyền đóng góp đáng kểtrong chẩn đoán UT Chất chỉ điểm khối u đặc hiệu đối với UTDD là CA72-4,CA19-9, CEA… Từ những năm 1996, bệnh viện Việt Đức đã tiến hànhnghiên cứu về vai trò của CA72-4 trong chẩn đoán và tiên lượng điều trịUTBMDD Kết quả: với giá trị ngưỡng 4,35 U/ml, xét nghiệm CA72-4 có giá trịchẩn đoán UTDD với độ nhạy 47,5%, độ đặc hiệu 100% Hàm lượng CA72-4trờ về mức ban đầu sau PT chứng tỏ khối u đã được cắt bỏ hoàn toàn Với nhữngtrường hợp BN phẫu thuật tạm thời (không cắt được u), CA72-4 không giảm,tức là vẫn ở mức bệnh lý Nghiên cứu cũng cho thấy, BN có hàm lượng CA72-4

< 7U/ml có thời gian sống sau mổ dài hơn BN có CA72-4 > 7U/ml (p<0,05)[59]

1.3 Tình hình điều trị UTDD 1/3 trên và tâm vị trên thế giới và tại VN

Trong điều trị UTDD 1/3 trên và tâm vị, PT vẫn đóng vai trò chủ đạo,điều trị hóa chất, xạ trị và điều trị đích giúp cải thiện thời gian sống thêm sau

mổ Tuy nhiên, nhiều trường hợp BN nhập viện khi bệnh đã ở giai đoạn muộnhoặc UT đã di căn phúc mạc…, không còn chỉ định mổ thì hóa xạ trị và điềutrị đích giúp kéo dài thời gian sống hoặc làm giảm giai đoạn bệnh, lấy chỉđịnh mổ nếu đáp ứng điều trị

1.3.1 Các kỹ thuật mổ với kỳ vọng triệt để (kèm theo nạo vét hạch)

Vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu thuật, mức độ cắt, nạo vét hạch.Lựa chọn cách thức phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí u, giai đoạn bệnh, thểtrạng bệnh nhân, phẫu thuật viên (thái độ phẫu thuật viên đối với việc nạo véthạch và mức độ cắt) Khoảng cách 2-3cm xung quanh u là không gian mà tếbào ung thư có thể phát triển đến, chỉ với khoảng cách 10-12cm là đảm bảokhông có tế bào ung thư Có rất nhiều nghiên cứu về độ rộng cần thiết trongphẫu thuật và chỉ ra rằng tối thiểu 5cm về phía dạ dày Dựa vào phân loại ungthư tâm vị của Siewert năm 1987 suy ra cách lựa chọn phương pháp phẫuthuật như sau:

- Type I: Có hai lựa chọn

 Cắt thực quản ngực và cực trên dạ dày xuyên qua trung thất với đường

mở bụng và mở cổ trái; nạo vét hạch nguyên khối vùng trung thất sau,2/3 trên vùng BCN, đáy vị, dọc động mạch gan chung, ĐM lách và vềphía thân tạng

 Mở ngực phải sau bên, cắt thực quản- cực trên DD và nạo vét hạchnguyên khối hai vùng (Phẫu thuật Lewis Santy)

 Tái lập lưu thông tiêu hoá bằng ống DD, ruột non hoặc bằng đại tràngvới miệng nối ở cổ hoặc ở cao trong lồng ngực

- Type II: cắt toàn bộ dạ dày và một phần thực quản là tốt nhất [20], cắttoàn bộ thực quản và một phần dạ dày, cắt một phần thực quản và một phần

dạ dày [60], [61] Việc tái tạo lại sau cắt dạ dày và thực quản có thể bằng ruộtnon hoặc đại tràng.

- Type III: phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày và một phần thực quản, tái tạotại bằng hỗng tràng, với miệng nối nằm trong trung thất Làm miệng nối thựcquản hỗng tràng kiểu miệng nối tận bên (với trường hợp cắt toàn bộ dạ dày vàmột phần thực quản)

- Cắt TBDD không hoặc có cắt kèm các tạng khác, nếu đã có di căn vàocác tạng lân cận như gan, lách, đại tràng, tụy… Có thể thực hiện cắt TBDD mởrộng cùng với cắt một hay vài tạng bị xâm lấn cùng một lúc, cắt thành một khối(resection en bloc), nhưng phải cắt ít nhất 2 tạng trở lên cùng với dạ dày thìmới gọi là cắt TBDD mở rộng

- Cắt đoạn dạ dày bán phần cực trên (phẫu thuật Sweet) :

Phía trên cắt tới thực quản (thực quản đoạn bụng hay phần thấp củađoạn trung thất) Giới hạn dưới ở thân dạ dày, cách bờ dưới u chừng 5-8cm ,nối thực quản với mỏm cắt dạ dày còn lại.Tuy nhiên, hiện nay kiểu phẫu thuậtnày ít được sử dụng vì dễ bỏ sót vùng còn tế bào UT

- Cắt dạ dày gần và tạo túi hỗng tràng

Theo Kimiya Takeshita năm 1997 đã phẫu thuật trên 12 bệnh nhân trong

đó 11 bệnh nhân UTDD 1/3 trên giai đoạn sớm (7 BN u ở lớp niêm mạc và 4

BN u ở lớp dưới niêm mạc) và 1 BN ở giai đoạn tiến triển Không có bằngchứng của di căn hạch hoặc biến chứng sau phẫu thuật như rò rỉ miệng nối hoặcxuất huyết, mang lại kết quả dinh dưỡng tốt về mặt sinh lý [62]

Phương pháp phẫu thuật: Mức độ cắt bỏ dạ dày: Cắt thấp hơn và lớnhơn, cắt bỏ đến mức tối đa có thể, bảo tồn tĩnh mạch và động mạch vị mạc nốiphải, cắt khoảng 40 cm hỗng tràng để tạo hình túi bảo tồn mạch cách gốctreitz 20cm còn 2 đầu ruột non còn lại nối tận tận, tạo hỗng tràng hình chữ Uđảo ngược, nối túi hỗng tràng với dạ dày còn lại, sau đó nối túi hỗng tràng vớithực quản Phương pháp PT này áp dụng cho khối u nằm ở vị trí tâm vị type 3(theo Siewert)

Hình 1.8 Cắt dạ dày gần và tạo túi hỗng tràng [62]

* Vấn đề nạo vét hạch:

Trường hợp không mở ngực:

Nạo vét hạch bao gồm lấy toàn bộ hạch vùng tâm vị thực quản: toàn bộhạch và tổ chức liên kết trung thất sau dưới, hạch dọc theo tâm vị, 2/3 bờ congnhỏ, phình vị lớn (gồm 1, 2, 3, 7), hạch nhóm 8, 12, nhóm 11 (nạo vét hạchchặng 2) [63]

Trong trường hợp có mở ngực thì nạo vét toàn bộ hạch trung thất sau

1.3.1.1 Phẫu thuật tạm thời

Khi cuộc mổ không thể giải quyết được triệt căn các tổn thương ungthư, như u đã xâm lấn đến nhiều tạng, không thể cắt bỏ hết, hoặc ung thư đã

có biểu hiện di căn tới gan, mạc treo đại tràng, ruột non, phúc mạc Phẫuthuật tạm thời nhằm thiết lập lại lưu thông đường tiêu hóa đã bị khối u làm tắcnghẽn là chủ yếu

 Mở thông dạ dày

 Mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng

Các yếu tố tiên lượng trong điều trị phẫu thuật UTDD 1/3 trên và tâm vị:Mọi tác giả đều nhất trí 2 yếu tố tiên lượng quan trọng trong điều trị UTDD làloại phẫu thuật và xâm lấn hạch

Năm 1992 UICC đã đưa ra 3 loại phẫu thuật trong UTDD như sau: Phẫuthuật R0, R1, R2 vậy chỉ có R0 được xem là phẫu thuật triệt để và có 3 vấn

đề phải giải quyết tốt:

 Cắt triệt để tổn thương nguyên phát

 Vét hạch tối đa có thể được

 Cắt bỏ tối đa các cơ quan bị xâm lấn.

1.3.2 Kết quả điều trị

UTDD nói chung có tiên lượng rất xấu, nhưng nếu bệnh được chẩn đoán

ở giai đoạn sớm và được phẫu thuật triệt để thì bệnh có thể được chữa khỏitrên 90% trong hầu hết các nghiên cứu

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn xét nhóm phẫu thuật không triệt để vànạo vét hạch D1, D2, D3 có thời gian sống trung bình tương ứng là 8 tháng, 9tháng và 9,6 tháng [10] Nghiên cứu của Đỗ Mai Lâm thời gian sống thêmtrung bình của bệnh nhân ung thư tâm vị nhóm cắt được u là 13 tháng daođộng từ 10-16 tháng, nhóm không cắt được là 7 tháng [32]

Các nhà ngoại khoa Nhật bản: Theo Katai H và cộng sự, nghiên cứu 128

BN, cắt cực trên DD điều trị UT sớm 1/3 trên DD sống sau 5 năm (90,5%) và

tỷ lệ tái phát là 0,8% Tanimura S và cộng sự, thực hiện cắt toàn bộ DD vàcắt cực trên DD, vét hạch D1, D2 bằng phẫu thuật nội soi cho UTDD sớm 1/3trên mang lại kết quả tốt với 110 BN, tỷ lệ tái phát là 0,9% [11] Nghiên cứucủa Takaki Yoshikawa (2000), tỷ lệ sống sau 5 năm của UTDD sớm đạt 94%,sau 10 năm đạt 88,7% và khi ung thư mới chỉ ở lớp niêm mạc tỷ lệ này tươngứng là 99,2% và 97,6% [65]

Nói chung, UTDD sớm có tiên lượng tốt, lựa chọn điều trị tùy thuộcquan điểm của từng tác giả Cơ bản nhất là điều trị triệt để làm thay đổi tiênlượng của bệnh, thay đổi cách nhìn của mọi người về căn bệnh này: bệnh cótiên lượng tốt nếu được phát hiện sớm và phẫu thuật triệt để, với kết quả điềutrị sau phẫu thuật rất khả quan với tỷ lệ sống trên 5 năm đạt trên 90% trongnhiều báo cáo [65]

Các biến chứng sớm của phẫu thuật có thể gặp như: chảy máu, nhiễmkhuẩn, bục- rò miệng nối, tắc ruột, viêm phổi

Các biến chứng muộn có thể gặp như : hội chứng Dumping, viêm miệngnối dạ dày - thực quản trào ngược, thiểu dưỡng, gầy sút cân…

1.3.2.1 Chảy máu sau mổ

* Chảy máu trong lòng ống tiêu hóa: chảy máu miệng nối do khâu cầm máukhông tốt, còn ổ loét ở phần dạ dày, tá tràng hoặc mỏm cụt chưa được cắt.

* Chảy máu trong khoang phúc mạc: nguyên nhân do rách bao lách, ráchlách do bóc tách; tỳ kéo van quá mạnh; do thắt mạch máu với dây chằng vịđại tràng ngang, cầm máu không tốt các động mạch môn vị, vành vị, vị mạcnối phải, trái, chảy máu rỉ rả không tìm thấy vị trí cụ thể [66]

Lê Nguyên Ngọc nghiên cứu kết quả điều trị UTDD tại Bệnh viện ViệtĐức giai đoạn 1993-1998 thấy tỷ lệ chảy máu sau mổ chiếm 0,69% [67].Trịnh Hồng Sơn là 0,33% [10] Theo Lê Mạnh Hà là 1,2% [68] Trong nghiêncứu của Siewert J.R và cộng sự thấy tỷ lệ chảy máu sau mổ của nhóm nạo vétD1 là 1,8%, D2 là 1,9% [63]

1.3.2.2 Tổn thương, tắc đường mật

Nguyên nhân: bán tắc ống mật chủ do phù nề mỏm tá tràng và vùngxung quanh, tràn dịch mật ra ngoài trong lúc mổ, rò mỏm tá tràng hoặc miệngnối dạ dày- hỗng tràng (Billroth II) hoặc dạ dày- tá tràng (Billroth I), tắc, chítống mật chủ do thiếu sót về kỹ thuật khi mổ như khâu vào ống mật chủ hoặctổn thương trong trường hợp nạo vét hạch nhóm 12 và 13, do vị trí bóng Vater

Nhiễm khuẩn vết mổ là biến chứng hay gặp trong phẫu thuật về tiêu hóanói chung và UTDD nói riêng, nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn thấy tỷ lệnhiễm trùng vết mổ là 5,23% [10] Lê Nguyên Ngọc là 3,49% [67] Nghiêncứu của Đỗ Trọng Quyết là 5,7% [9] Siewert J.R của nhóm vét hạch D1 là3,9%, vét hạch D2 là 3,8% [63]

1.3.2.4 Rò mỏm tá tràng

- Nguyên nhân tại chỗ: do bóc tách xuống quá sâu gây dập mô dẫn đếnmỏm tá tràng vừa bị đụng dập vừa thiếu máu nuôi dưỡng nên khó liền dễ xì

rò, một số do ống tụy bị tổn thương bị xì rò -> dịch tụy chảy ra làm tiêu hủy

mô tá tràng, do nhiễm khuẩn trong lúc mổ, ứ đọng dịch ở tá tràng do giảmnhu động hoặc do kém hấp thu, do sai sót về kỹ thuật gây nên: khâu hẹp quaitới, nghẹt quai ruột vào lỗ mạc treo đại tràng, quai tới quá dài, dây chằng chènngang quai tới, mở thông hỗng tràng không tốt gây hẹp lòng hỗng tràng…

- Nguyên nhân toàn thân: nhiễm khuẩn sau mổ, suy dinh dưỡng sau mộtthời gian dài do u dạ dày

Nghiên cứu của Nguyễn Lam Hòa thấy tỷ lệ rò mỏm tá tràng là 1% [69]

Tỷ lệ này của Hoàng Việt Dũng là 1,5% [70]

1.3.2.5 Bục miệng nối, viêm phúc mạc

Nguyên nhân thường gặp là: do kỹ thuật khâu nối không tốt, thiếu máucục bộ kết hợp nhiễm khuẩn gây hoại tử mô gây xì rò, tình trạng toàn thân :thiểu dưỡng, protein máu thấp, nhiễm khuẩn khi mổ

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tỷ lệ bục miệng nối- viêm phúc mạc là0,98% [10] Nghiên cứu của Lê Nguyên Ngọc là 0.69% [67] Lê Mạnh Hà là1,2% [68] Trong khi đó nghiên cứu của Siewert J.R và cộng sự cho biết tỷ lệbục miệng nối của nhóm vét hạch D1 là 8,2%, D2 là 8,0% [63]

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn thấy tỷ lệ áp xe dưới hoành là 1,6% vàkhông có sự khác biệt giữa các nhóm nạo vét hạch D1, D2, D3 [10] Tỷ lệ này

của Lê Nguyên Ngọc là 0,27% [67] Theo Siewert tỷ lệ này ở nhóm vét hạchD1 là 3,2%, D2 là 4,7% [63].

1.3.2.7 Viêm phổi sau mổ

Viêm phổi là biến chứng thường gặp sau các phẫu thuật nói chung vàphẫu thuật UTDD nói riêng, bệnh thường gặp ở người cao tuổi có tiền sử hútthuốc lá, suy dinh dưỡng và thiếu máu do rối loạn hoặc kém hấp thu, nguyênnhân do bệnh nhân phải đặt ống nội khí quản, sonde dạ dày, phải nằm nhiều

và dinh dưỡng kém…

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn thấy tỷ lệ viêm phổi sau mổ là 0,33%[8] Nghiên cứu của Siewert tỷ lệ này ở nhóm vét hạch D1 là 9,5%, D2 là9,3% [63] Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Lê Nguyên Ngọc là 1,53% [67]

1.3.2.8 Tử vong

Nghiên của Đỗ Đức Lâm cắt toàn bộ dạ dày do ung thư tâm vị có 1trường hợp tử vong 1/74 BN chiếm 1,4% [32] Luận án tiến sỹ của TrịnhHồng Sơn nghiên cứu trên 306 bệnh nhân được cắt dạ dày do ung thư baogồm cả phẫu thuật triệt để và không triệt để tại bệnh viện Việt Đức từ 1/1995-12/97 có tỷ lệ tử vong là 1,31%, trong nghiên cứu có 21 bệnh được cắtTBDD, phân tích của tác giả cho thấy không có bệnh nhân tử vong trong nhómnày [10] Nghiên cứu của Đỗ Đức Vân giai đoạn 1970-1992 tại bệnh viện ViệtĐức trên 1908 bệnh nhân được mổ cắt dạ dày do ung thư chiếm 2,7% bệnh nhânđược cắt toàn bộ, tỷ lệ tử vong chung chiếm 4,14% nhưng tác giả không nên cụthể ở nhóm cắt TBDD ở vị trí tâm vị, 1/3 trên dạ dày có bao nhiêu bệnh nhân tửvong [24] Theo Soga và cộng sự, tử vong sau phẫu thuật cắt TBDD hoặc cựctrên dạ dày kèm theo có cắt lách hoặc cắt thân đuôi tuỵ-lách là 6,8% ở bệnh nhân

bị ung thư vùng tâm phình vị trong thời gian từ 1961-1987 [Trích 10]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô dạ dày 1/3 trên và tâm vị,trên vi thể và đại thể tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn Từ 01/01/2010 đến31/12/2013

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bao gồm những bệnh nhân có đủ điều kiện sau:

- Được điều trị bằng phẫu thuật

- Vị trí khối u: 1/3 trên, phình vị, tâm vị (tâm của khối u phải nằm trongphạm vị 5cm trên và 5cm dưới đường Z-Line)

- Giải phẫu bệnh có kết quả là ung thư biểu mô

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức từ 01/01/2010 đến31/12/2013

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.3.2 Cỡ mẫu.

Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn của nghiên cứu

2.3.3 Phương pháp thu nhập số liệu

- Chọn tất cả hồ sơ chẩn đoán là ung thư dạ dày 1/3 trên, tâm vị vàphình vị thời gian từ 2010 đến 2013 được phẫu thuật

- Giải phẫu bệnh sau mổ khối u là ung thư biểu mô

 Đầy bụng, khó tiêu, chán ăn

 Nôn, buồn nôn

 Xuất huyết tiêu hóa: Nôn máu, đi ngoài phân đen

 Các dấu hiệu toàn thân: thể trạng chung, da và niêm mạc

 Các dấu hiệu thực thể: u bụng, hạch thượng đòn, phù, dịch ascitetrong ổ bụng…

* Cận lâm sàng:

 Công thức máu, sinh hóa máu, Tumor marker…

 Chụp X quang thực quản-dạ dày có thuốc cản quang hàng loạt:

 Đánh giá và mô tả đặc điểm tổn thương

 Chẩn đoán của X quang

 Nội soi ống mềm (nội soi thường và nội soi nhuộm màu) và sinh thiết:

 Đánh giá đặc điểm tổn thương:

o Nhận xét vị trí tổn thương 1/3 trên : tâm phình vị,tâm vị type 1, tâm vị type 2, tâm vị type 3, phình

vị Khảo sát các vị trí tổn thương ở DD được ghinhận tại phiếu giải phẫu bệnh hoặc cách thức phẫuthuật của phẫu thuật viên

o Kích thước u: căn cứ vào mô tả của phẫu thuậtviên trong cách thức mổ và kết quả giải phẫu bệnh

để chia như sau: <1cm, 1-3cm, 3,1-5cm, 10cm, >10cm

5,1- Chẩn đoán trong nội soi

 Số lần soi

 Chẩn đoán mô bệnh học trong khi soi

 Chẩn đoán tế bào học trên tiêu bản mô học (phươngpháp áp lam mảnh sinh thiết qua nội soi)

 Đối chiếu chẩn đoán mô bệnh học trong khi soi và sau mổ

 Phân loại mô bệnh học (giải phẫu bệnh):

o Nhận xét hình ảnh đại thể: Dựa vào phân loại của Hiệp hội Nội SoiTiêu Hóa (HHNSTH) Nhật Bản (1962), được bổ sung chỉnh lý năm

1995 là được nhiều nước sử dụng Theo phân loại này, tổn thươngđại thể được chia thành 6 type: Từ type 0 đến type V và là cách phânloại đầy đủ nhất

Theo phân loại này, hình ảnh đại thể được chia thành 2 nhóm lớn: Typ 0

Là các tổn thương UT ở giai đoạn sớm, u có kích thước  3cm, giới hạn ởniêm mạc hoặc dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ Type I - Type V: Làcác tổn thương ở giai đoạn tiến triển U thường có kích thước lớn, phát triểnxâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và xâm lấn vào cáctạng lân cận hoặc di căn hạch

o Đặc điểm vi thể: chúng tôi ghi nhận được đọc tại khoa giải phẫu bệnhBệnh viện Việt Đức được dán trong bệnh án, các type vi thể theo phânloại của WHO năm 2000 [29] đối với UTBM gồm có UTBM: Tuyếnnhú, tuyến ống nhỏ, tuyến nhầy, tuyến vảy UTBM: Tế bào nhẫn, tếbào vảy, tế bào nhỏ, không biệt hóa Và phân loại theo độ biệt hóa môhọc như sau:

+ Biệt hóa cao: tế bào ung thư xếp thành hình tuyến Tế bào hìnhtrụ hay hình vuông tương đối đều nhau có thể biểu hiện đa hìnhthái tế bào và nhân

 Biệt hóa vừa: tế bào ung thư sắp xếp thành hình tuyến nhưngnằm rải rác, có trường hợp không thành hình tuyến rõ rệt

 Kém biệt hóa và không biệt hóa: tế bào ung thư không sắp xếpthành hình tuyến, tập trung thành đám lớn hay thành ổ, thành bềhay phân tán rải rác trong mô đệm có tổ chức liên kết xơ pháttriển Các tế bào u có thể gợi lại tế bào biểu mô dạ dày hoặc khácbiệt hoàn toàn Một số trường hợp tế bào u nhỏ tương đối đềugiống tế bào lympho Một số tế bào u rất đa hình thái, nhân to,nhỏ đa dạng, nhiều nhân quái, nhân chia không điển hình

 Phân loại giai đoạn bệnh: trong nghiên cứu chúng tôi xếp giaiđoạn bệnh theo hệ thống Theo TNM: căn cứ vào các đặc điểm:

- Mức độ xâm lấn của khối u (T)

 Phương pháp phẫu thuật triệt để.

 Cắt toàn bộ dạ dày (TBDD) có hoặc không phối hợp cắt các tạng

bị xâm lấn

 Phẫu thuật Lewis Santy (cắt thực quản đoạn xa + cực trên dạ dày)

 Cắt TBDD kèm cắt một phần thực quản có hoặc không mở ngực

và có hoặc không phối hợp cắt các tạng bị xâm lấn

 Có dịch acide trong ổ bụng hay không?

 Phúc mạc có nhẵn hay không, có nhân di căn không,tình trạng phúc mạc vòm hoành, Douglas, mạc told,mạc treo ruột

 Mô tả cuống gan, lách, thân đuôi tụy…

 Mô tả các hạch xâm lấn

 Mô tả tử cung phần phụ 2 bên nếu là ở phụ nữ.

 Mô tả tình trạng xâm lấn các tạng lân cận…

 Phương pháp mổ: Được ghi nhận ở phiếu phẫu thuật mổđược chẩn đoán là UTDD 1/3 trên và tâm vị: cắt toàn bộ DD(TBDD) đơn thuần, cắt TBDD và 1 phần thực quản, phẫuthuật lewis santy, cắt cực trên dạ dày, kèm theo nạo vét hạch,không hoặc có tạo hình túi chứa, hay phối hợp cắt các tạng bịxâm lấn, không cắt được u (mở thông dạ dày, hỗng tràng)

 Xếp loại phẫu thuật triệt để và không triệt để Các phẫu thuậttriệt để là những phẫu thuật được nạo vét hạch ở chặng lớnhơn chặng có di căn (theo kết quả sinh thiết tức thì) và ở kếtquả của giải phẫu bệnh Hai diện cắt trên và dưới không còn

tế bào ung thư được ghi nhận ở kết quả giải phẫu bệnh

 Tai biến trong mổ: chảy máu, tổn thương lách…

- Chảy máu trong mổ: do tổn thương các mạch máu hoặcchảy máu từ diện bóc tách trong quá trình mổ

- Tổn thương lách: rách bao lách, tụ máu rốn lách, vỡ lách.Khi xem xét các tai biến trên, căn cứ vào ghi chép của phẫu thuật viêntrong cách thức phẫu thuật về loại tai biến và cách xử lý

 Tử vong sớm sau mổ: tất cả những trường hợp tử vong trongvòng 30 ngày sau mổ do tất cả các nguyên nhân ngoại khoa cũngnhư nội khoa

 Biến chứng sau mổ: chảy máu sau mổ, bục miệng nối, bụcmỏm tá tràng, apxe tồn dư, nhiễm trùng vết mổ, các biến chứngnội khoa như: viêm phổi, viêm đường tiết niệu, suy hô hấp…

- Chảy máu sau mổ: chảy máu vào ổ bụng: bệnh nhân sau

mổ, bụng chướng, chưa trung tiện, cảm ứng phúc mạc, dẫn

lưu ổ bụng ra máu đỏ tươi, huyết áp tụt phải mổ lại xácđịnh vị trí chảy máu.

- Bục miệng nối: gây viêm phúc mạc; sau mổ đã trung tiệnhay chưa, tự nhiên thấy đau bụng dữ dội, có triệu chứngviêm phúc mạc toàn thể, phải mổ lại

- Bục mỏm tá tràng: sau mổ đã trung tiện hay chưa, xuất hiệnsốt, đau bụng, có triệu chứng viêm phúc mạc hoặc áp xedưới hoành, mổ lại xác định rò mỏm tá tràng, nhữngtrường hợp tách vết mổ hút ra dịch tá trang, điều trị nộikhoa cũng xếp vào nhóm này

- Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sưng tấy đỏ, tách vết mổ có mủ

- Các biến chứng nội khoa: viêm phổi, viêm tiết niệu, suy hôhấp

Khi nghiên cứu chúng tôi luôn xem xét có sự liên quan giữa tuổi, giới,lâm sàng, kích thước u, vị trí u , loại phẫu thuật, nạo vét hạch D1, D2, D3với kết quả gần

o Kết quả xa:

 Liên hệ được 62 bệnh nhân:

- Chết 36 bệnh nhân

- Khám lại 12 bệnh nhân

- Gọi điện thoại 14 bệnh nhân

 Thời gian sống sau mổ (tính bằng tháng), ước lượng thời giansống sau mổ bằng tháng theo phương pháp Kaplan- Meier

2.3.5 Phương pháp phân tích số liệu

- Số liệu được thu thập, xử lý, thống kê, phân tích và kiểm định bằngphần mềm SPSS 20.0.Với p≤ 0,05 thì có ý nghĩa thống kê.

- Các biến định lượng, liên tục được mô tả trình bày dưới dạng các giá trịtrung bình với độ lệch chuẩn (X  SD)

- Các biến định tính, được mô tả ở dạng các tỷ lệ %

- Sử dụng test t-Student và test 2 để so sánh sự khác biệt giữa các biếnthích hợp

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu theo dõi 62 bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày 1/3 trên

và tâm vị đã được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức: Chết 36 BN, khám lại 12 BN và gọi điện 14 BN

3.1 Đặc điểm chung lâm sàng và cận lâm sàng

Biểu đồg 31 Phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi

Nhận xét: - Đa số các BN trong NC ở độ tuổi từ 51-70 chiếm tỷ lệ 71%.

- Tuổi trung bình: 60,9 ± 10,6; Nhỏ nhất: 27 tuổi, lớn nhất:82 tuổi