Dieu tri oxy lieu phap

▪Thực trạng điều trị oxy hiện nay ▪ Hướng dẫn BTS về oxy trị liệu cho người lớn tại cơ sở y tế ▪ Các chỉ định oxy trị liệu ▪ Xử trí suy hô hấp type II ▪ Theo dõi và điều chỉnh oxy trị li

BTS GUIDELINE 2017

VỀ OXY TRỊ LIỆU

TỪ LÝ THUYẾT ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

TS BS ĐỖ THỊ TƯỜNG OANH

BV PHẠM NGỌC THẠCH

NỘI DUNG

▪ Nhắc lại cơ sở sinh lý – sinh lý bệnh trong điều trị oxy

▪Thực trạng điều trị oxy hiện nay

▪ Hướng dẫn BTS về oxy trị liệu cho người lớn tại cơ

sở y tế

▪ Các chỉ định oxy trị liệu

▪ Xử trí suy hô hấp type II

▪ Theo dõi và điều chỉnh oxy trị liệu

▪ Dụng cụ cung cấp và vận chuyển oxy

▪ Ghi chỉ định điều trị oxy trong bệnh án

▪ pAO2: Áp lực khí oxy trong phế nang

▪ paO2: Áp lực khí oxy trong máu động mạch

▪ p(A-a)O2: Khuynh áp oxy phế nang – mao mạch

▪ pvO2: Áp lực khí oxy trong máu tĩnh mạch

▪ pcO2: Áp lực khí oxy trong máu mao mạch

MỘT ĐƠN VỊ PHẾ NANG

Khí hít vào

Tiểu TM phổi Tiểu ĐM phổi

1kPa = 7,5 mmHg

HẠ OXY MÁU (HYPOXEMIA)

▪Là tình trạng giảm paO2 dưới mức bình thường vàtrong thực hành lâm sàng, hạ oxy máu còn được đobởi SaO2

▪Ngưỡng chính xác của hạ oxy máu vẫn còn bàn cãinhưng nhiều tác giả đồng thuận rằng paO2

<60mmHg và/ hoặc SaO2 < 90% được xem là hạoxy máu

▪Đối với bệnh nhân hạ oxy máu mạn tính, giảm SpO2

> 3% so với mức ổn định trước đây gọi là hạ oxymáu cấp

ĐỘ BÃO HÒA OXY TRONG MÁU

Độ bão hòa oxy: % khí oxy gắn kết với hemoglobin trong máu

▪ SaO2: Độ bão hòa oxy trong máu động mạch.

▪ SpO2: Độ bão hòa oxy đo gián tiếp qua mạch nảy

▪ CaO2: Tổng lượng oxy trong máu động mạch

CaO2 =[Hb (g/dl) x SaO2 (%) x 1,34] + [paO2 x 0,003]

BT = 16 -22 mg/dl

CÁC NGUYÊN NHÂN HẠ OXY MÁU

▪ Giảm thông khí: Ức chế TKTW, bệnh lý thành ngực, bệnh lý cơ – TK, béo phì

▪ Bất xứng thông khí – tưới máu

▪Shunt phải – trái: V/Q = 0

▪ Giảm khả năng khuếch tán qua màng PN - MM

▪ Giảm PIO2

V

Q >>>

HẠ OXY MÔ (HYPOXIA)

Là tình trạng cung cấp oxy không đủ đáp ứng cho nhu cầu oxy tại vị trí nhất định trong cơ thể Có 4 nguyên nhân hạ oxy mô:

▪Hạ oxy máu dẫn đến hạ oxy mô

▪Thiếu máu (giảm Hb)

▪Giảm lưu lượng máu (toàn thể hoặc cục bộ

▪Giảm sử dụng oxy tại mô (do ngộ độc…)

ĐIỀU CHỈNH HẠ OXY MÔ

1 Tối ưu hóa paO2:

- Duy trì đường dẫn khí thông thoáng

- Bảo đảm thông khí phế nang

- Thông khí nhân tạo nếu cần

- Điều trị tắc nghẽn đường dẫn khí

- Điều trị phù phổi và cải thiện khả năng khuếch tán

2 Tối ưu hóa vận chuyển oxy trong máu

- Điều chỉnh thiếu máu, duy trì Hb > 10g/dl

3 Tối ưu hóa tuần hoàn đưa oxy đến mô

Bảo đảm cung lượng tim, phụ thuộc vào:

- Thể tích tuần hoàn

- Hồi lưu tĩnh mạch về tim

- Lực co bóp cơ tim

TĂNG OXY MÁU QUÁ MỨC

ẢNH HƯỞNG CỦA TĂNG OXY MÁU QUÁ MỨC

▪ Làm xấu thêm bất xứng thông khí – tưới máu

NGUY CƠ CỦA TĂNG OXY MÁU

QUÁ MỨC

▪ Có thể làm diễn tiến xấu đi đối với bệnh nhân cónguy cơ suy hô hấp type II, nhất là khi paO2 >75mmHg

▪ Làm chậm nhận biết các diễn tiến lâm sàng xấu đi

vì bị che lấp bởi SpO2 bình thường hoặc cao

▪ Không rõ cân bằng lợi ích – nguy cơ của nhómbệnh nhân bệnh mạch vành cấp

▪ Tăng nguy cơ tử vong của một số nhóm bệnh nhân(TBMMN nhẹ và vừa, ngưng tim, các bệnh nhânnằm ICU )

TĂNG CO2 MÁU (HYPERCAPNIA)

▪Có 4 nguyên nhân gây tăng CO2 máu:

• Tăng nồng độ CO2 trong khí thở vào (ngộ độc khí CO)

• Tăng sản xuất CO2

• Kém thông khí hoặc thông khí không hiệu quả: giảm thông khí phế nang, tăng khoảng chết sinh lý do bất

xứng V/Q trong COPD, các bệnh lý thành ngực, bệnh

cơ – thần kinh và ức chế TKTW

• Tăng khoảng chết ngoài

SUY HÔ HẤP – HẠ OXY MÁU

Hai kiểu suy hô hấp

▪SUY HÔ HẤP TYPE I (Hypoxemic):

▪paO2 < 60 mmHg ( # SaO2 < 90%)

▪paCO2 bình thường hoặc thấp

▪ SUY HÔ HẤP TYPE II (Hypercapnic):

▪paO2 < 60 mmHg ( # SaO2 < 90%)

▪paCO2 > 45 mmHg

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG OXY TRỊ LIỆU

▪ Oxy được sử dụng quá rộng rãi

34% bn sử dụng oxy lúc vận chuyển trên xe cấp cứu,5-17% bn nhập viện được nhận oxy ở bất kỳ thờiđiểm nào (thống kê ở Anh)

▪ Chưa nhận thức được mối nguy của tăng oxy máu quá mức (hyperoxemia)

▪ Oxy chưa được xem là một loại thuốc

- Cần được ghi rõ trong HSBA với lưu lượng, loạidụng cụ, độ bão hòa oxy mục tiêu

THAY ĐỔI QUAN NIỆM VỀ OXY TRỊ LIỆU

▪ Oxy không dùng điều trị khó thở

▪ Oxy chỉ giúp cải thiện tình trạng oxy hóa

▪ Oxy không điều chỉnh các nguyên nhân gây hạ oxy máu

▪ Tăng oxy máu (hyperoxemia) cũng gây ảnh hưởng xấu không kém gì hạ oxy máu

▪ Oxy cần được xem như một loại thuốc được kê toa đầy đủ trong HSBA

1 Điều trị các trường hợp bệnh lý cấp tính nguy kịch

2 Điều trị trong các trường hợp cần tăng oxy máu

quá mức

3 Điều chỉnh hạ oxy máu nhằm ngăn ngừa các triệu

chứng hoặc biểu hiện của thiếu oxy mô (hypoxia)

CHỈ ĐỊNH 1: CÁC BỆNH LÝ CẤP TÍNH

NGUY KỊCH

CHỈ ĐỊNH

▪ Ngưng tim hoặc cần hồi sức tim phổi

▪ Shock, nhiễm khuẩn huyết, chấn thương nặng, đuối

nước, phản vệ, chảy máu đường hô hấp nhiều, động kinh.

▪ Chấn thương đầu nặng

▪ Ngộ độc CO

CÁCH DÙNG

▪ Khởi đầu bằng oxy 15l/phút qua mặt nạ có túi dự trữ

▪ Khi qua khỏi nguy cấp, giảm liều oxy với lưu lượng 1 –

6l/ph, SpO2 mục tiêu 94 – 98% nếu tuần hoàn ổn định.

▪ BN COPD và nguy cơ tăng CO2, SpO2 mục tiêu 88 –

92%

▪ Cơn nhức đầu cluster (oxy 12l/ph qua mặt nạ giúpcải thiện nhức đầu nhanh hơn thở khí trời).

▪ Một số trường hợp biến chứng hậu phẫu

CÁCH DÙNG: Thở oxy liều cao 12 - 15l/ phút quamặt nạ có túi dự trữ (trừ khi bệnh nhân thuộc nhóm

có nguy cơ tăng CO2 máu)

CHỈ ĐỊNH 3: CÁC TRƯỜNG HỢP

HẠ OXY MÁU

▪ Oxy trị liệu chỉ giúp cải thiện tình trạng hạ oxy

máu chứ không điều chỉnh các nguyên nhân gây

hạ oxy máu

▪SpO2 nên được đo ở tất cả bệnh nhân như là dấu hiệu sinh tồn thứ 5 Tím tái (cyanose) là dấu hiệu khó nhận định chính xác nhất là ở bn thiếu máu, nên được thay bằng SpO2

▪Oxy trị liệu hạ oxy máu được chỉ định khi SpO2 <90% hoặc giảm > 3% so với SpO2 trước đây

CÁC TÌNH TRẠNG CẦN THỞ OXY

NẾU CÓ HẠ OXY MÁU

▪ Hạ oxy máu cấp tính (chưa chẩn đoán nguyên nhân)

▪ Cơn hen cấp tính, viêm phổi, ung thư phổi

▪ Bệnh phổi kẻ hoặc xơ phổi diễn tiến xấu

CÁC TÌNH TRẠNG KHÔNG CẦN

▪ Nhồi máu cơ tim và hội chứng vành cấp

▪ Tai biến mạch máu não

▪ Tăng thông khí hoặc rối loạn kiểu thở

▪ Phần lớn ngộ độc và quá liều thuốc

▪ Ngộ độc paraquat hoặc bleomycin

▪ Rối loạn chuyển hóa và bệnh thận

▪ Bệnh thần kinh và cơ cấp, bán cấp gây yếu cơ

▪ Cấp cứu thai - sản

OXY TRỊ LIỆU TRONG HẠ OXY

MÁU: CÁCH DÙNG

▪Hạ oxy máu cấp tính không có nguy cơ tăng CO2máu, khởi đầu bằng cannula mũi với lưu lượng oxyđiều chỉnh để đạt SaO2 mục tiêu 94 – 98%

▪ Hạ oxy máu ở bn COPD hoặc có nguy cơ tăng CO2máu, khởi đầu bằng cannula mũi với lưu lượng oxyđiều chỉnh để đạt SaO2 mục tiêu là 88 – 92%

▪Nếu điều trị oxy với cannula mũi không đạt đượcSpO2 mục tiêu, chuyển sang mặt nạ hoặc mặt nạ cótúi dự trữ

▪ Đối với bN có tiền căn suy hô hấp type II, khởi đầubằng cannula mũi 1 – 2l/phút hoặc mặt nạ Venturi24% với 2 - 3l/ph, điều chỉnh để giữ SpO2 trongkhoảng 88 – 92%

Bệnh lý cấp tính nguy kịch ? Oxy 15l/ph qua mặt nạ có

45mmHg Tăng CO2 máu

SpO2 mục tiêu 88–92%, KMĐM

30 – 60’

pH < 7,35 và paCO2 > 45mmHg, xem xét TKNT

94 – 98%

KMĐM 30 – 60’

paCO2 >

45mmHg hoặc pa02 giảm KMĐM 30 - 60’

Mời chuyên gia HH

Xem xét Thông khí nhân tạo/

ICU

SpO2 < 94% Tiếp tục thở oxy duy trì

Xem xét ngưng oxy nếu SpO2 > 94% thở khí trời

SUY HÔ HẤP TĂNG CO2 MÁU

▪Trong lâm sàng, thường không thể dự đoán những

bn COPD nào sẽ tăng CO2 trong đợt cấp, vì vậy cầntheo dõi sát nguy cơ này ở tất cả bn COPD trungbình và nặng cho đến khi kết quả khí máu ban đầu

ổn định

▪Tránh dùng quá thừa oxy ở bn COPD vì nguy cơ suy

hô hấp type II dễ xuất hiện khi paO2 > 75mmHg

CÁC BỆNH LÝ CÓ NGUY CƠ TĂNG CO2 MÁU NGOÀI COPD

▪ Tắc nghẽn luồng khí cố định kèm theo giãn phế quản

▪ Bệnh xơ nang (cystic fifrosis)

CƠ CHẾ TĂNG CO2 MÁU DO OXY

▪Ức chế điều khiển thông khí (ventilatory drive):

Oxy liều cao làm ức chế phản xạ tăng thông khí khi hạ oxy máu dẫn đến ứ đọng CO2 trong phế nang.

▪Bất xứng thông khí – tưới máu: Phế nang giảm thông khí thường có giảm tưới máu tương xứng; oxy liều cao làm tăng pAO2 dẫn đến tăng tưới máu nhưng tại phế nang vẫn kém thông khí  tăng pACO2  tăng paCO2

▪Hiệu ứng Haldane: Oxy liều cao làm tăng phóng thích O2 của Hb  Hb giảm khả năng đệm  toan máu

▪ Xẹp phổi do hấp thu: Oxy liều cao làm giảm nồng độ nitrogen trong phổi gây xẹp phổi

OXY TRỊ LIỆU TRONG ĐỢT CẤP COPD

▪Luôn khởi đầu với liều thấp: 1 – 2 l/ph qua cannulamũi hoặc mặt nạ Venturi 24% 2 – 3l/phút, một số bnthích hợp với liều oxy cao hơn

▪Nếu khí máu ổn định, mục tiêu SpO2 là 94 – 98; nếu

có tiền sử suy hô hấp hypercapnic, SpO2 mục tiêu là

88 – 92% KMĐM đánh giá lại khi diễn tiến LS xấu đi

▪ Nếu pCO2 tăng nhưng pH & HCO3 ổn định, bn có lẽtăng CO2 trước đó: duy trì SpO2 88 – 92% và thử lạiKMĐM, theo dõi pCO2 và pH Nếu pCO2 > 45mmHg và

pH < 7,35, xem xét chỉ định thông khí không xâm lấn

OXY TRONG ĐỢT CẤP COPD VÀ LIỆU PHÁP KHÍ DUNG

▪Vẫn tiếp tục thở oxy qua cannula mũi đồng thờitrong khi phun khí dung để duy trì SaO2 88 – 92%.Đánh giá lại SpO2 sau khi hoàn tất phun khí dung

▪ Lưu ý không dùng nguồn oxy với lưu lượng > 6l/ph

để phun khí dung vì làm tăng nguy cơ thừa oxy vàtăng nguy cơ suy hô hấp type II; trong trường hợpbuộc phải dùng thì không nên quá 6 phút

THEO DÕI VÀ ĐIỀU CHỈNH OXY

và giảm liều oxy nếu SpO2 cao hơn mục tiêu

▪Ngưng oxy đột ngột sau khi dùng oxy liều cao cóthể gây ra hiện tượng hạ oxy máu phản ứng(rebound hypoxemia) thấp hơn mức paO2 trước khithở oxy và có thể gây nguy hiểm

▪Luôn luôn lưu ý bảo đảm nguồn cung cấp oxy đầy

đủ và các vị trí nối trên suốt hệ thống dẫn oxy chođến bệnh nhân

KHUYẾT ĐIỂM CỦA SpO2

▪Dùng kỹ thuật hấp thu màu ở hai bước sóng để đo gián tiếp độ bão hòa hemoglobin

• SpO2 kém tin cậy khi có kém tưới máu ngoại biên (shock, truỵ tim mạch…) hoặc móng giả, nhuộm da, xâm trỗ

• SpO2 sẽ không đúng khi SaO2 thực sự <80%

• Máy pulse-oxymetry không phân biệt được COHb

và MetHb  không phát hiện được những cas

nhiễm độc CO hoặc MetHb (đo SpO2 vẫn >95%)

CHỈ ĐỊNH ĐO KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

▪ Tất cả bệnh nhân nặng, nguy kịch

▪ Giảm SpO2 < 94% không mong muốn hoặc khôngphù hợp ở bn thở khí trời hoặc bn thở oxy cần đạtmức SpO2 cao hơn

▪ Giảm SpO2 ≥ 3% hoặc tăng khó thở ở bn hạ oxymáu mạn ổn định trước đây

▪ Bn đang ổn định có diễn tiến LS xấu đi cần tăng lưulượng oxy để duy trì mức SaO2

▪ Bn có nguy cơ tăng CO2 máu tăng khó thở, giảmSpO2, lú lẫn hoặc các dấu hiệu tăng CO2 máu

▪ Bn khó thở có nguy cơ tiểu đường nhiễm cetonhoặc toan chuyển hóa do suy thận

GIẢM LIỀU VÀ NGƯNG OXY

▪ Giảm liều oxy khi bn ổn định và SpO2 ở trên mức mụctiêu hoặc giới hạn trên của mục tiêu trong 4 - 8 giờ

▪ Hầu hết bn nên giảm xuống lưu lượng 2l/ph quacannula mũi trước khi ngưng oxy Bn có nguy cơhypercapnia nên giảm xuống 1l/ph (hoặc 0.5l/ph) trướckhi ngưng oxy

▪Sau khi ngưng oxy 5 – 20’, nên đo lại SpO2, nếu vẫn

ổn sẽ được đo lại sau 1 giờ và ngưng oxy nếu bn vẫn

ổn định Người bệnh vẫn cần được theo dõi các dấuhiệu sinh tồn sau đó bao gồm SpO2

GIẢM LIỀU VÀ NGƯNG OXY

▪ Nếu SpO2 giảm dưới mức mục tiêu khi ngưng oxy,

sử dụng lại oxy với liều thấp nhất có thể duy trì SpO2mục tiêu và theo dõi trong 5’, nếu vẫn ổn định thì tiếptục liều này và xem xét ngưng oxy những ngày sau đó

▪ Nếu phải dùng lại oxy với liều cao hơn trước đây mớiduy trì SpO2 mục tiêu, cần đánh giá LS để tìm nguyênnhân khiến cho diễn tiến xấu đi

▪ Một số bn hạ oxy máu mạn tính cần xem xét chỉ địnhthở oxy dài hạn tại nhà Một số bn chỉ hạ oxy máu dogắng sức sau khi ngưng oxy an toàn, cần xem xét đểcho oxy thích hợp

• Một số ít bn có thể bị kích ứngniêm mạc mũi do tiếp xúc.

CANNULA MŨI

8 – 15l/ph (FIO2 95 – 100%) Mặt nạ có gắn van 1 chiều nên khí thở ra đi ra ngoài không vào trong túi dự trữ, thích hợp với người

bệnh có nguy cơ tăng CO2 Lưu ý túi dự trữ phải căng phồng ít nhất 2/3 thể tích khi đang sử dụng

▪ Khuyết điểm: Không thể nói chuyện và ăn uống, khó ho, mặt nạ dễ tuột ra lúc ngủ, ảnh hưởng da dưới mặt nạ (áp lực, độ ẩm )

MẶT NẠ CÓ TÚI DỰ TRỮ

MẶT NẠ ĐƠN GIẢN

- Chỉ có mặt nạ Venturi 24% và28% thích hợp cho bn có nguy

cơ tăng CO2

+ Đối với bn có NT > 30l/ph,lưu lượng oxy ban đầu nên caohơn mức tối thiểu quy định trênmặt nạ Nểu đang dùng Venturi60%, chuyển sang mặt nạ cótúi dự trữ

LÀM ẨM OXY

▪ Không cần làm ẩm oxy khi sử dụng oxy lưu lượngthấp (qua cannula mũi) hoặc thở oxy lưu lượng caotrong thời gian ngắn Chỉ cần làm ẩm oxy khi thở oxylưu lượng cao > 24g hoặc những bn than phiền cảmgiác khô ở đường hô hấp trên Bệnh nhân thở oxykèm khó khạc đàm có thể phun khí dung với nướcmuối sinh lý

▪ Bình sục khí làm ẩm oxy không nên dùng vì không

có bằng chứng lợi ích về lâm sàng nhưng lại có nguy

cơ nhiễm khuẩn

GHI CHỈ ĐỊNH OXY TRONG HSBA

▪ Oxy phải được xem như 1 loại thuốc và chỉ định

dùng oxy phải được ghi rõ trong hồ sơ bệnh án và

thay vì chỉ ghi liều lượng oxy cố định

▪ Luôn luôn cảnh giác tình trạng suy hô hấphypercapnia ở bn COPD và những bn trong nhómnguy cơ cao.

▪ Oxy phải được xem là một loại thuốc, có chỉ định sửdụng chặt chẽ và ghi đầy đủ trong HSBA và phải cóSpO2 mục tiêu