Phác đồ BV phạm ngọc thạch 2020

tuberculosis: * Một ca Lao phổi được xem như soi âm nếu có ít nhất 2 mẫu đàm soi AFB âm lúc bắt đầu điều trị * Nếu sống trong vùng có tỷ lệ nhiễm HIV ở thai phụ > 1% hoặc ≥ 5% ở bệnh nh

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Lưu hành nội bộ

2020

LỜI MỞ ĐẦU

Theo Quy định tại khoản 1, Điều 6 Thông tư số 19/2013/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 12 tháng 07 năm 2013 về việc “Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện”, các cơ sở khám chữa bệnh có nhiệm vụ tổ chức triển khai thực hiện các quy định, hướng dẫn chuyên môn do Bộ Y

tế và bệnh viện ban hành, bao gồm hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, hướng dẫn quy trình kỹ thuật, hướng dẫn quy trình chăm sóc và các văn bản hướng dẫn chuyên môn khác Việc bệnh viện xây dựng phác đồ điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc người bệnh dựa trên các hướng dẫn của Bộ y tế, các hướng dẫn quốc tế, các tài liệu đào tạo, các nguồn dữ liệu khoa học tin cậy khác để phù hợp với thực tế mô hình bệnh tật và các điều kiện nguồn lực mà bệnh viện đang có Bước tiếp theo là bệnh viện tổ chức triển khai thực hiện các quy định, hướng dẫn chuyên môn của bệnh viện; tiến hành phân tích có hệ thống chất lượng chẩn đoán, điều trị, chăm sóc người bệnh, bao gồm các quy trình kỹ thuật lâm sàng, cận lâm sàng sử dụng trong chẩn đoán, điều trị, chăm sóc người bệnh

Xây dựng, ban hành, giám sát thực hiện phác đồ là một chu trình chất lượng, thực hiện theo các nguyên tắc về quản lý chất lượng Đây là hoạt động rất quan trọng nhằm nâng cao chất lượng chuyên môn và thiết thực trong bảo đảm sử dụng hợp lý nguồn lực tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

MỤC LỤC

Trang PHẦN 1: BỆNH LÝ LAO VÀ BỆNH PHỔI

1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT CA LAO 1

2 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO THẦN KINH TRUNG ƯƠNG 10

3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO HẠCH 17

4 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO XƯƠNG KHỚP 23

5 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO KHỚP 28

6 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG 33

7 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG TIM 37

8 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO TIẾT NIỆU 43

9 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI Ở TRẺ EM 50

10 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG NÃO Ở TRẺ EM 55

11 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS Ở BỆNH NHÂN LAO 61

12 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO NỘI MẠC PHẾ QUẢN 69

13 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO MẮT 76

14 KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN LAO 84

15 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO ĐA KHÁNG THUỐC 91

16 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO SIÊU KHÁNG THUỐC 97

17 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI 98

18 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U TRUNG MẠC ÁC TÍNH MÀNG PHỔI .122

19 THYMOMA/THYMIC CARCINOMA .126

20 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU TẾ BÀO MẦM TRUNG THẤT .130

21 SUY TỦY DO HÓA TRỊ VÀ CÁCH XỬ LÝ .133

22 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN .136

23 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP HEN PHẾ QUẢN .153

24 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH .161

25 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 171

26 CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI THEO ATS 2019

177

27 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MÔ KẼ .230

28 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG BỆNH PHỔI MÔ KẼ .243

29 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NONTUBERCULOUS MYCOBACTERIA (NTM) .250

30 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN .260

31 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN .266

32 XỬ LÝ SUY TIM MẠN Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH .270

33 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP DO TIM .273

34 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP .276

35 CÁC PHƯƠNG PHÁP THÔNG KHÍ CƠ HỌC .278

36 THÔNG KHÍ CƠ HỌC ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 282 37 THÔNG KHÍ CƠ HỌC HEN PHẾ QUẢN NẶNG .284

38 THÔNG KHÍ CƠ HỌC HỘI CHỨNG NGUY KỊCH HÔ HẤP CẤP .286

39 THÔNG KHÍ XÂM LẤN GIAI ĐOẠN SUY HÔ HẤP CẤP .289

40 THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM LẤN ÁP LỰC DƯƠNG TRONG SUY HÔ HẤP MẠN (TẠI NHÀ) .291

41 THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI (NCPAP) .295

42 TỐ CHỨC MỘT ĐƠN VỊ THỰC HÀNH THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM LẤN (TKKXL) TẠI PHÒNG THEO DÕI BỆNH NẶNG HOẶC SĂN SÓC TÍCH CỰC (SSTC) 300

43 SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN – GIẢM ĐAU – BLOCK THẦN KINH – CƠ Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY 302

44 CHỐNG MÁY VÀ CÁCH XỬ TRÍ .304

45 CAI MÁY THỞ - RÚT NỘI KHÍ QUẢN 307

46 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM .310

47 VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN .316

48 CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI .321

49 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI .325

50 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DƯỠNG CHẤP 331

51 PHẪU THUẬT BÓC MÀNG PHỔI, ĐIỀU TRỊ Ổ CẶN, DÀY DÍNH MÀNG PHỔI .334

52 TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT 338

53 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HO .342

54 XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI CHỖ HO RA MÁU .348

55 QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN HÔN MÊ .353

56 PHÁC ĐỒ CẤP CỨU BỆNH NHÂN NGƯNG TIM – NGƯNG THỞ .355

57 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC GIẢM THỂ TÍCH .357

58 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG .362

59 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG .364

60 XỬ LÝ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI .366

61 NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI Ở BỆNH NHÂN ỨC CHẾ MIỄN DỊCH HIV/AIDS 62 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U NẤM ASPERGILLUS Ở PHỔI .375

63 PHỔI BIỆT TRÍ 388

64 LẮNG ĐỌNG PROTEIN PHẾ NANG .392

65 PHÁC ĐỒ CAI THUỐC LÁ .397

66 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CỘNG HƯỞNG TỪ TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH .406

PHẦN 2: BỆNH LÝ NỘI KHOA (KHO DỮ LIỆU SỞ Y TẾ TP.HCM) 67 PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ .415

68 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C .418

69 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT B .444

70 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 468 71 SUY THẬN CẤP .515

72 BỆNH THẬN MẠN .526

73 BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI .537

74 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 DO CHỦNG VI RÚT CORONA MỚI (SARS-COV-2) .544

75 VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 562

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT CA LAO

1 ĐỊNH NGHĨA CA BỆNH

1.1 Nghi Lao: người có triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý của Lao Triệu chứng thường gặp

nhất của Lao phổi là ho đàm trên 2 tuần, có thể kèm theo bởi các triệu chứng hô hấp khác (khó thở, đau ngực, ho ra máu) và /hoặc các triệu chứng toàn thân (chán ăn, sụt cân, đổ mồ hôi đêm, mệt)

1.2 Ca Lao: là một ca Lao xác định hoặc một ca được BS chuyên khoa chẩn đoán là Lao và

quyết định điều trị Lao đủ thời gian

1.3 Ca Lao xác định: bệnh nhân có M tuberculosis phân lập được từ một bệnh phẩm lâm

sàng bằng cấy hoặc bằng các phương pháp mới về sinh học phân tử

2 NHỮNG YẾU TỐ PHÂN LOẠI CA LAO

Một ca Lao được phân loại theo 4 yếu tố:

-Vị trí giải phẫu của bệnh

-Kết quả vi trùng học (kể cả t́nh trạng kháng thuốc)

-Tiền sử điều trị

-Tình trạng HIV

2.1 Vị trí giải phẫu của bệnh lao

Quan trọng cho thống kê báo cáo và xác định nguồn lây là những người có Lao phổi

2.1.1 Lao phổi (LP): là ca Lao ở nhu mô phổi

- Lao kê được xếp loại là Lao phổi

- Lao hạch bạch huyết trong lồng ngực (trung thất, rốn phổi), tràn dịch màng phổi do Lao, nếu không có tổn thương phổi trên x-quang được xếp loại là Lao ngoài phổi

- Bệnh nhân có cả Lao phổi và Lao ngoài phổi được xếp loại là Lao phổi

2.1.2 Lao ngoài phổi (LNP): ca Lao xảy ra ở các cơ quan khác hơn phổi, thí dụ: màng

phổi, hạch bạch huyết, bụng, đường niệu sinh dục, da, khớp và xương, màng năo

- Nếu có nhiều vị trí ngoài phổi cùng bị, định nghĩa tùy vào vị trí biểu thị hình thức nặng nhất

- Trừ khi xác định bằng cấy, một ca LNP không thể đáp ứng định nghĩa ca Lao xác định nêu trên

2.2 Kết quả vi trùng học

Vi trùng học bao hàm kết quả soi đàm của các ca phổi và sự phân lập được M

tuberculosis bằng cấy hoặc các phương pháp mới khác cho một ca bất kỳ nào

Tiêu chuẩn 2 của ISTC: mọ̣̣̣i bệnh nhân nghi có Lao phổi phải có ít nhất 2 mẫu đàm soi trực tiếp ở la bô được đảm bảo chất lượng Nếu có thể thì ít nhất phải có 1 mẫu đàm lấy lúc sáng sớm

Tiêu chuẩn 4 của ISTC: mọi bệnh nhân có x-quang lồng ngực gợi ý Lao cần được thử đàm

Ca soi dương có tính lây nhiễm nhất cho người chung quanh, là tâm điểm cho các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng và thăm dò các người tiếp xúc Theo dõi kết quả điều trị bằng vi trùng học là thực tiễn và khả thi nhất

Cần xác định những ca soi đàm âm, đặc biệt ở người sống với HIV có tỷ lệ tử vong cao hơn các ca Lao phổi soi đàm dương

2.2.1 Lao phổi soi đàm dương: nếu vào lúc bắt đầu điều trị có ít nhất 1 mẫu đàm soi AFB

dương

2.2.2 Lao phổi soi đàm âm:

- Đàm soi âm nhưng cấy dương với M tuberculosis:

* Một ca Lao phổi được xem như soi âm nếu có ít nhất 2 mẫu đàm soi AFB âm lúc bắt đầu điều trị

* Nếu sống trong vùng có tỷ lệ nhiễm HIV ở thai phụ > 1% hoặc ≥ 5% ở bệnh nhân

Lao, cần cấy đàm cho người soi âm để xác định Lao

- Hoặc đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

* BS chuyên khoa quyết định điều trị Lao đủ thời gian và

* Bất thường trên x-quang phù hợp Lao phổi hoạt động và

- Có nhiễm HIV (xác định bằng xét nghiệm hoặc bằng chứng lâm sàng mạnh)

- Hoặc nếu HIV âm (hoặc không biết nhưng sống trong vùng có tỷ lệ nhiễm HIV

thấp) không có đáp ứng cải thiện sau một liệu tŕnh kháng sinh phổ rộng (không gồm thuốc kháng Lao và các loại fluroquinolones và aminoglycosides)

Những ca Lao phổi không có kết quả soi đàm được đăng ký là “không soi đàm”

2.3 Tiền sử điều trị lao

Cần xác định những bệnh nhân đã được điều trị trước đó vì có nguy cơ kháng thuốc tăng

Vào lúc bắt đầu điều trị, cần lấy bệnh phẩm để cấy và làm KSĐ cho tất cả những bệnh nhân đã được điều trị trước đó

2.3.1 Bệnh mới: chưa bao giờ điều trị Lao, hoặc có dùng thuốc kháng Lao dưới 1 tháng

Bệnh nhân mới có thể có vi trùng học dương hoặc âm, và bệnh có thể ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào

2.3.2 Bệnh nhân đã có điều trị trước đây: quá khứ đã dùng thuốc kháng Lao từ 1 tháng

hoặc hơn, có thể dương hoặc âm về vi trùng học, và có thể bất kỳ vị trí cơ thể nào Những bệnh nhân này còn được phân loại sâu hơn theo kết quả của lần điều trị gần nhất

Bệnh nhân có soi đàm dương lúc kết thúc (hoặc quay trở lại từ) lần điều trị thứ hai hoặc sau nữa không còn được xếp loại “mạn tính” Thay vào đó, họ được phân loại theo kết quả của lần tái điều trị gần nhất: tái phát, bỏ trị hoặc thất bại

Nhóm đăng ký Vi trùng Kết quả lần điều trị gần nhất

Đã điều trị trước đó Tái phát + Khỏi bệnh

Hòan thành

Chuyển đến + hoặc - Còn đang điều trị

Những ca không thỏa tiêu chí trên:

- Không biết có trị chưa?

- Có trị nhưng không biết kết quả

- Trị lại với Lao phổi soi âm hoặc Lao ngoài phổi có vi trùng học âm tính

2.4 Tình trạng HIV

Quyết định điều trị co-trimoxazole và bắt đầu điều trị kháng vi rút (ART)

3 CÁC CÔNG THỨC ĐIỀU TRỊ TIÊU CHUẨN

3.1 Mục tiêu điều trị:

-Chữa khỏi bệnh nhân và phục hồi chất lượng cuộc sống và khả năng sản xuất

-Ngăn ngừa tử vong do lao hoạt động hoặc do các tác động muộn

-Ngừa Lao tái phát

-Giảm lây truyền Lao cho người khác

-Ngừa hình thành và lây truyền kháng thuốc

3.2 Các thuốc kháng Lao thiết yếu

Liều lượng hàng ngày được tiêu chuẩn hóa thành 3 hoặc 4 hạng thể trọng: 30-39 kg, 40-54

*Bệnh nhân trên 60 tuổi có thể không dung nạp nhiều hơn 500-750 mg mỗi ngày, nên liều

được giảm đi còn 10 mg.kg/ngày cho bệnh nhân trong nhóm tuổi này Bệnh nhân dưới 50 kg

có thể không dung nạp liều trên 500-750 mg

Các thuốc kháng lao phối hợp với liều cố định (fixed-dose combinations, FDCs):

Được nghĩ giúp ngừa hình thành kháng thuốc do đơn trị liệu có thể xảy ra khi dùng thuốc rời, kê toa ít nhầm lẫn, điều chỉnh liều dễ hơn, số viên ít hơn giúp bệnh nhân dễ tuân thủ điều trị

3.3 Bệnh nhân mới: được xem như có Lao nhạy cảm thuốc, trừ 2 trường hợp:

-Ở nơi có tỷ lệ kháng isoniazid cao ở bệnh nhân mới

-Bị Lao sau tiếp xúc với bệnh nhân có Lao kháng thuốc có bằng chứng, những người này có thể có cùng kiểu kháng thuốc như nguồn lây Cần làm kháng sinh đồ lúc bắt đầu điều trị và trong khi chờ kết quả, công thức dựa trên kháng sinh đồ của ca nguồn lây giả định

Công thức chỉ có 2 tháng rifampicin có tái phát và tử vong nhiều hơn công thức có 6 tháng rifampicin

Công thức của CTCLQG: 2RHEZ/4RH, thuốc uống mỗi ngày

Nếu nghi ngờ (hoặc biết rõ) có kháng isoniazid, dùng RHE trong thời gian duy

trì: 2RHEZ/4RHE

3.4 Bệnh nhân đã điều trị trước đó và kháng đa thuốc:

Điều trị Lao trước là yếu tố quyết định mạnh cho tình trạng kháng thuốc, quan trọng nhất là MDR

3.4.1 Tầm soát MDR cho những bệnh nhân sau:

- Bệnh nhân tái phát

- Bệnh nhân điều trị lại sau bỏ trị

- Bệnh nhân thất bại công thức 1

- Bệnh nhân đang điều trị công thức 2 có xét nghiệm đàm dương tính sau 3 tháng điều trị

- Bệnh nhân thất bại công thức 2 (bệnh nhân vẫn có xét nghiệm đàm dương tính sau 5-7 tháng điều trị công thức 2 hoặc bệnh nhân trước đây đã được kết luận thất bại công thức 2 nay quay lại khám và điều trị)

- Bệnh nhân dương tính khác (thất bại từ khu vực y tế tư, tiền sử điều trị dưới 1 tháng …)

- Bệnh nhân Lao/HIV (bệnh nhân Lao phổi dương tính và âm tính)

- Người tiếp xúc với bệnh nhân MDR được chẩn đoán mắc Lao (bệnh nhân Lao phổi dương tính và âm tính)

3.4.2 Lấy 2 mẫu đàm, thực hiện Hain test

Đối với những bệnh nhân có kết quả mẫu đàm soi trực tiếp âm tính cần làm KSĐ (Hain test, KSĐ thông thường) trên mẫu nuôi cấy dương tính

Bệnh nhân MDR cần làm KSĐ thuốc kháng lao hàng 2 để phát hiện và loại trừ XDR

3.4.3.Công thức chuẩn cho bệnh nhân có điều trị trước đó:

- Nếu không có KSĐ nhanh, điều trị theo kinh nghiệm như sau: bệnh nhân thất bại hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao (tái phát hoặc bỏ trị sau khi điều trị lần 2 hoặc hơn) bị MDR: điều trị công thức MDR theo kinh nghiệm Nếu bệnh nhân bỏ trị hoặc tái phát sau lần điều trị thứ

1, và nếu số liệu cho thấy MDR ở mức thấp: dùng công thức tái trị với các thuốc hàng 1: 2SRHEZ/RHEZ/5RHE Khi có kết quả KSĐ, điều chỉnh lại công thức cho phù hợp

- Nếu không có KSĐ, tiếp tục công thức theo kinh nghiệm cho đủ thời gian

KSĐ Khả năng bị MDR (nhóm đăng ký của bệnh nhân)

Khả dụng cho bệnh nhân đã

có điều trị trước đó Cao (thất bại)

Trung bình hoặc thấp (tái phát, bỏ trị)

Phương pháp SHPT nhanh KSĐ có kết quả sau 1-2 ngày xác nhận hoặc bác bỏ MDR để

hướng dẫn lựa chọn công thức điều trị

Phương pháp quy ước

Trong khi chờ kết quả KSĐ:

Công thức cho MDR theo kinh nghiệm, điều chỉnh sau khi có kết quả KSĐ

2SHRZE/RHEZ/5RHE Công thức điều chỉnh sau khi có kết quả KSĐ

Công thức được điều chỉnh theo KSĐ hoặc số liệu về kháng thuốc

4 Theo dõi điều trị

Bệnh nhân cần được theo dõi: sự tồn tại hoặc tái xuất hiện các triệu chứng của Lao (kể cả sụt cân), triệu chứng của phản ứng có hại của thuốc, hoặc bỏ trị Cần theo dõi cân nặng mỗi tháng và điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp

Với bệnh nhân Lao phổi soi dương điều trị với thuốc kháng Lao hàng 1, thực hiện soi đàm vào cuối giai đoạn tấn công, tức vào cuối tháng thứ 2 đối với bệnh nhân mới hoặc cuối tháng thứ 3 đối với bệnh nhân tái trị dùng phác đồ 8 tháng thuốc hàng 1

Đàm cần gởi đến xét nghiệm sớm nhất có thể được, nếu không được thì cần giữ lạnh

- Nếu soi đàm dương vào cuối giai đoạn tấn công (tháng 2): cần soi đàm lại vào cuối tháng thứ 3

- Nếu cuối tháng thứ 3 vẫn dương: cấy đàm và làm KSĐ để phát hiện kháng thuốc mà

không cần chờ đến tháng thứ 5 mới thay đổi điều trị Điều trị xem như thất bại nếu phát hiện bệnh nhân bị MDR vào bất kỳ thời điểm nào trong thời gian điều trị Chỉ khi không thể làm cấy và KSĐ mới tiếp tục theo dõi đàm vào tháng thứ 5 và tháng cuối cùng Nếu một trong hai dương, điều trị xem như thất bại

Theo dõi đàm ở bệnh nhân Lao phổi mới:

và làm KSĐ

-]

X

Nếu soi (+), cấy

và làm KSĐ

[ -

X

Nếu soi (+), cấy

và làm KSĐ

-

-

X

Nếu soi (+), cấy

và làm KSĐ

-]

X

Nếu soi (+), cấy

và làm KSĐ

[=======]: giai đoạn tấn công (RHEZ)

[ -]: giai đoạn duy trì (RH, RHE)

a Bỏ qua, nếu ban đầu là M(-) và đàm soi âm vào tháng thứ 2

b Soi hoặc cấy (+) ở tháng thứ 5 hoặc trễ hơn (hoặc phát hiện MDR ở thời điểm bất kỳ)

là định nghĩa của thất bại điều trị Bệnh nhân cần đăng ký lại và thay đổi điều trị

5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

5.1 Khỏi (cure): bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị có đàm soi dương hoặc cấy dương, có đàm

soi âm hoặc cấy âm vào tháng cuối và vào ít nhất một lần trước đó

5.2 Hoàn thành (treatment completed): hoàn tất điều trị, nhưng không có soi đàm âm

hoặc kết quả cấy đàm vào tháng cuối và vào ít nhất một trước đó (do không thử đàm hoặc không có kết quả)

5.3 Thất bại (treatment failure): có soi đàm hoặc cấy đàm dương vào tháng thứ 5 hoặc

muộn hơn Cũng trong nhóm này nếu bệnh nhân có MDR vào bất kỳ thời điểm nào, bất kể soi đàm dương hay âm

5.4 Tử vong: chết vì bất kể lý do gì trong quá trình điều trị

5.5 Bỏ trị (default): điều trị bị gián đoạn từ 2 tháng liên tiếp trở lên

5.6 Chuyển đi: bệnh nhân được chuyển đi tới một đơn vị đăng ký và báo cáo khác và kết

quả điều trị không rõ

5.7 Thành công: kết hợp cả khỏi và hoàn thành

Xử trí các trường hợp gián đoạn điều trị:

Cần tiếp xúc với bệnh nhân trong vòng 1 ngày nếu trong giai đoạn tấn công và trong vòng 1 tuần nếu trong giai đọn duy trì sau khi bệnh nhân không điều trị

Nếu bệnh nhân quay lại sau khi bỏ trị hoặc gián đoạn điều trị, cần làm cấy và KSĐ

6 PHÒNG NGỪA CÁC TÁC DỤNG CÓ HẠI CUA THUỐC ( xem phần xử trí tác dụng

có hại)

7 TRƯỜNG HỢP ĐỒNG NHIỄM HIV

Tử vong ở bệnh nhân Lao nhiễm HIV cao hơn không nhiễm HIV Bệnh nhân HIV có Lao phổi soi đàm âm và Lao ngoài phổi tử vong nhiều hơn Lao phổi soi dương Tử vong giảm đi

ở bệnh nhân điều trị đồng thời ART

Bệnh nhân Lao có HIV thì ưu tiên hàng đầu là điều trị Lao, tiếp theo bằng điều trị

Công thức điều trị: 2NRTIs + 1 NNRTI, các thuốc ức chế proteases dùng cho công thức hàng 2

NRTI: zidovudine (AZT), tenofovir disoproxil fumarate (TDF), phối hợp với:

Lamivudine (3TC), emtricitabine (FTC)

NNRTI: efavirenz (EFV), nevirapine (NVP)

Công thức thường dùng: AZT + 3TC + EFV (NVP)

TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV (NVP)

Hoặc 3 NRTIs: AZT + 3TC + TDF (hoặc ABC)

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Treatment of tuberculosis: guilines for national programmes, 4th ed Geneva, WHO, 2010

resource-constrained settings, WHO, 2007

4 Hướng dẫn thực hiện chương trình chống lao quốc gia, Bộ Y tế, Hà nội, 2020

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

1 ĐẠI CƯƠNG:

Lao thần kinh trung ương (central nervous system tuberculosis) bao gồm 3 loại: lao màng não (LMN) (Tuberculous meningitis), lao não (Intracranial tuberculomas), lao màng nhện tủy sống (Spinal tuberculosis arachoniditis) Bệnh nhân có thể biểu hiện từng loại riêng biệt hay phối hợp các loại với nhau

2 CHẨN ĐOÁN:

2.1 Lao màng não:

2.1.1 Hội chứng màng não

Sốt, nhức đầu, nôn ói, cổ cứng, Kernig (+), Brudzinski (+) Bệnh nhân có thể có rối loạn tri giác, liệt ½ người, liệt TK VI (lé mắt), liệt TK III (sụp mi)

2.1.2 Biến đổi DNT

Proteine tăng, đường giảm, tế bào tăng (đa số là lymphocyte, nhưng ở giai đoạn đầu thành phần chủ yếu có thể là neutrophile)

2.1.3 Chẩn đoán Lao màng não

Theo các tiêu chuẩn sau:

• Xác định Lao màng não:

• Hội chứng màng não, biến đổi DNT

• AFB(+)/ DNT (soi trực tiếp hoặc nuôi cấy) hay PCR lao/DNT(+)

• Có khả năng Lao màng não:

• Hội chứng màng não, biến đổi DNT, kết hợp với ít nhất một trong số các yếu tố sau:

• X-quang phổi có tổn thương nghi lao

• AFB(+)/ đàm, dịch dạ dày, mủ hạch, mủ màng phổi

• Lao ngoài phổi (lao màng bụng, lao màng phổi, lao xương khớp, …) đã được chẩn đoán xác định

• Có thể Lao màng não:

• Hội chứng màng não

• Rối loạn tri giác, dấu TK khu trú

• Khởi bệnh kéo dài >7 ngày

• Tiền căn lao cũ

• DNT màu vàng, đường DNT <50% so với đường huyết, lymphocyte chiếm đa số 2.2 Lao não

2.2.1 Lâm sàng

• Bệnh nhân nhức đầu

• Rối loạn tri giác

• Dấu thần kinh khu trú

2.2.2 Cận lâm sàng

• Dịch não tủy bình thường

• CT Scan não, MRI não có hình ảnh nghi ngờ lao (u lao, thâm nhiễm rải rác…)

• Sinh thiết tổn thương sau phẫu thuật phát hiện lao

2.3 Lao màng nhện tủy

2.3.1 Lâm sàng

• Bệnh nhân không nhức đầu hay chỉ nhức đầu nhẹ

• Tri giác bình thường, tỉnh táo

• Yếu liệt 2 chi dưới và rối loạn cơ vòng

2.3.2 Cận lâm sàng

• DNT thường có màu vàng

• Hiện tượng phân ly đạm tế bào:

• Protein/DNT thường tăng rất cao, trên 20 lần giá trị bình thường

• Tế bào/DNT tăng không nhiều, đa số là lymphocyte

3 ĐÁNH GIÁ VÀ THEO DÕI:

3.1 Đánh giá giai đoạn nhập viện (theo BMRC)

• Độ I: Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, không có dấu liệt TK sọ não và TK khu trú (điểm Glasgow 15)

• Độ II: Bệnh nhân tỉnh nhưng có dấu TK sọ não, TK khu trú hoặc rối loạn tri giác kèm dấu liệt TK sọ não, TK khu trú (Glasgow 11-14 hoặc Glasgow 15 có dấu TK khu trú)

• Độ III: Bệnh nhân hôn mê (điểm Glasgow <=.10)

3.2 Xét nghiệm cần thực hiện:

• Chọc dò DNT lần đầu:

- Sinh hoá (Proteine, Đường, Chloride, ADA)

- Tế bào

- Tìm AFB/DNT (soi trực tiếp, cấy- kháng sinh đồ)

- Nấm (soi trực tiếp, cấy)

- Tạp trùng (soi trực tiếp, cấy- kháng sinh đồ);

• CTM, Ion đồ, chức năng gan, chức năng thận

• Đường huyết (làm cùng thời điểm với chọc dò tủy sống)

• Chụp CT Scan hay MRI não: Đánh giá tổn thương não, tình trạng não thất của bệnh nhân khi diễn tiến lâm sàng xấu hay chẩn đoán LMN chưa rỏ ràng

• Có thể xét nghiệm genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene

expert MTB/Rif ở dịch não tủy trong trường hợp lao màng não tái phát, thất bại điều trị hay chẩn đoán lao màng não chưa rỏ ràng

• Độ II–III: Dexamethasone liều 0,4 mg/ kg/ 24 giờ giảm liều trong 4 tuần chuyển sang uống với tổng liều 4mg/ 24 giờ, giảm liều dần mỗi tuần 1 mg trước khi ngưng thuốc

• Chống chỉ định với bệnh nhân tiểu đường, loét dạ dày-tá tràng, XHTH, Cao huyếp áp…

4.1.3 Điều trị phối hợp

• Bù nước - điện giải: Hầu hết các bệnh nhân LMN đều có rối loạn điện giải với

Na+ và Cl-/ máu giảm do hội chứng tiết ADH không tương thích (SIADH) Ion đồ phải được theo dõi thường xuyên Có thể bù bằng dung dịch NaCl 0,9% hoặc NaCl 3%

• Kháng sinh: Dùng phối hợp khi có triệu chứng nhiễm trùng như viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, … nhất là những bệnh nhân hôn mê, liệt, …

• Chống phù não: Dung dịch Mannitol 20% với liều 1- 2g/ kg/lần, truyền tốc độ nhanh (30 - 60 phút) (có thể lập lại sau 8 giờ) x 5 ngày, Việc dùng mannitol có thể lập lại khi tình trạng phù não thất diễn tiến nặng hơn

• Giảm nhức đầu bằng thuốc giảm đau không gây nghiện như

paracetamol +tramadol)…, thuốc giảm đau thần kinh Gabapentin…

• Dịch truyền đạm ở bệnh nhân suy kiệt giảm protein máu, điều trị hỗ trợ bằng vitamin

và trợ gan

• Khi bệnh nhân lao màng não bị dãn não thất nặng hay não úng thủy cần phải phẫu thuật dẫn lưu não thất, nhưng điều kiện không thực hiện được có thể dùng tạm thời thuốc lợi tiểu như acetazolamide, furosemide trong vài ngày

• Chống loét: Xoay trở thường xuyên

4.1.4 Điều trị khác

Chú ý đối với những bệnh nhân độ II, III (hôn mê, liệt vận động, )

• Nuôi ăn qua thông dạ dày với chế độ dinh dưỡng hợp lý

• Vệ sinh cơ thể và răng miệng hằng ngày

• Tập phục hồi chức năng sớm đối với bệnh nhân yếu liệt chi

4.2 Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật dẫn lưu dịch não thất xuống ổ bụng làm giảm áp lực sọ não được thưc hiện khi bệnh nhân có tình trạng tăng áp lực nội sọ, dãn não thất không đáp ứng điều trị nội khoa

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ môn Lao-Bệnh Phổi ĐHYD TP.HCM (1999), “Lao hệ thần kinh trung ương”, Bệnh

học Lao - Phổi, tập II, Nhà xuất bản Đà Nẵng, tr 221 – 237

2 Hoàng Minh (2002), “lao màng não”, Lao màng não-lao màng ngoài tim-lao màng bụng, Nhà xuất bản y học, tr 27-95

3 Lê Tấn Phong (1999), “Nhận định về lao màng não người lớn tại khoa D - Trung tâm Phạm Ngọc Thạch”, Hội chống lao và bệnh phổi Việt Nam, Nội san lao và bệnh phổi, Tập

29, tr 58-69

4 Agrawal, D., A Gupta, and V.S Mehta (2005), “Role of shunt surgery in pediatric

tubercular meningitis with hydrocephalus”, Indian pediatry, (42), pp 245-250

5 American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious

Diseases society of America, “Extrapulmonary tuberculosis”,: treatment of Tuberculosis, American journal of respiratory and critical care medicine, 2003, 167, pp 646-648

6 Caws, M., G.E Thwaites, P.M Duy, D Q Tho, N T Lan, T N Chinh, K

stepniviewska, and J Farrar (2007), “Molecular analysis of mycobacterium tuberculosis causing multtidrug resistant tuberculous meningitis”, Int J Tuberc, Lung Dis., (11), pp 202-208

7 Choi, S H., Y S Kim, I G Bae, J W Chung, M S Lee, J M Kang, J Ryu, and J H Woo (2002), “The possible role of cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity in the diagnosis of tuberculous meningitis in adult, Clin Neurol Neurosurg., (104), pp 10-15

8 Cloud, J L., C Shutt, W Aldous, and G Woods (2004), “Evaluation of a modified probe amplified direct test for detection of Mycobacterium tuberculosis complex organisms

gen-in cerebrospgen-inal fluid”, J Clgen-in Microbiol., (42), pp 5341-5344

9 David P Dooley, John L Carpenter, Steven Rademacher (2012), “Tuberculous

meningitis”, Adjunctive Corticosteroid Therapy for Tuberculosis: A Critical Reappraisal of the Literature”, Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on June 10, 2012

10 Desai, D., G Nataraj, S Kulkarni, L Bichile, P Mehta, S Baveja, R Rajan, A Raut, A Shenoy (2006), “Utility of the polymerase chain reaction in the diagnosis of tuberculous meningitis”, Res Microbiol., (157), pp 967-970

11 Donald, P R., H S Schaaf, J F Schoeman (2005), “Tuberculosis meningitis and

military tuberculosis”, The rich focus revisited, J infect., (50), pp 193-195

12 David C., Jatin M Vycis, David Zieve (2010), “Meningits Tuberculosis”, The American

Accreditatin Healthcare Commission, septemper 15 - 2010

13 Duo L1, Ying B, Song X, Lu X, Ye Y, Fan H, Xin J, Wang L (2011), “Molecular profile

of drug resistance in tuberculous meningitis from southwest china”, Clin Infect Dis Dec 2011,53(11), pp 1067-73

14 Enrico Tortoli, Cristina Russo, Claudio Piersimoni, Ester Mazzola, Paola Dal

Monte, Michela Pascarellaf, Emanuele Borroni, Alessandra Mondo, Federica Piana, Claudio Scarparo, Luana Coltella, Giulia Lombardi and Daniela M Cirillo(2012), “Clinical

validation of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis”, Euroupean

Respiratory Journal, August 1, 2012, vol 40 no 2 442-447

15 Goel, A (2004), “Tuberculous meningitis and hydrocephalus”, Neurol India, (52), pp

155

16 Guy E Thwaites et al (2004), “Dexamethasone for the Treatment of Tuberculosis

Meningitis Adolescents and Adults”, The New England Journal of Medicine, October, Number 17, volume 351, pp 1741-1751

17 Jakka, S., S Veena, A.R Rao, M Eisenhut (2005), “Cerebrospinal fluid adenosine deaminase levels and adverse neurological outcome in pediatric tuberculous meningitis”, Infection, (33), pp 264-266

18 Jamal Ahmad, Gautam Das, Basharat Hameed, M Asim Siddiqui (2004), “Management

of hydrocephalus in tubercular meningitis”, JK- Practitioner, July-september 2004, 11(3),

pp 161-165

19 Jessica Limrado (2013), “New DNA test shows promise for enhanced TBM diagnosis”, PLOS Medicine journal, 2013 October 31

20 Husain, M., D K Jha, M Rastogi, N Husain, R K Gupta (2005), “Role of

neuroendoscopy in the management of patients with tuberculous meningitis hydrocephalus”, Neurosurg Rev., (28), pp 278-283

21 Lesley Erica Scott, Natalie Beylis, Mark Nicol, Gloria Nkuna, Sebaka Molapo, Leigh Berrie, Adriano Duse, Wendy Susan Stevens (2014), “Diagnostic Accuracy of Xpert

MTB/RIF for Extrapulmonary Tuberculosis Specimens: Establishing a Laboratory Testing

Algorithm for South Africa”, J Clin Microbiol June 2014, 52(6),pp 1818-1823

22 Merrikhi A (2001), “Diagnostic Value Of Adenosine Deaminase Activity and Its

Isoenzymes In Tuberculous Effusions”, Copyright © 2001 by Shiraz E Medical Journal All rights reserved

23 Marjorie p Golden (2005),”Tuberculous meningitis”, Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona, American family physician 2005 Nov 1; 72(9), pp 1761-1768

24 Madhukar Pai, Pamela Chedore (2013), “Specimens for active, extrapulmonary TB (EPTB) diagnosis”, Let’s Talk TB, GP Clinics, March 2013, Vol 3, No 12, pp 26

25 Naveen Chhabra, Ramakant Dixit ,M.L.Aseri (2011), “Recommended dosage regimens

of Corticosteroids in Tubercular Meningitis”, adjunctive corticosteroid therapy in

tuberculosis management: a critical reappraisal, International Journal of Pharmaceutical Studies and Research, January- March 2011, 2(1), pp 10-15

26 N Gous, L E Scott, E Wong, T Omar, W D F Venter and W Stevens (2012),

“Performance of the Roche LightCycler Real-Time PCR Assay for Diagnosing

Extrapulmonary Tuberculosis”, J Clin Microbiol 2012, 50(6):2100

27 Nguyen Thi Quynh Nhu, Dorothee Heemskerk, Do Dang Anh Thu, Tran Thi Hong Chau, Nguyen Thi Hoang Mai, Ho Dang Trung Nghia, Pham Phu Loc, Dang Thi Minh

Ha, Laura Merson, Tran Thi Van Thinh, Jeremy Day, Nguyen van Vinh Chau, Marcel

Wolbers, Jeremy Farrar, Maxine Caws (2014), “Evaluation of GeneXpert MTB/RIF for Diagnosis of Tuberculous Meningitis”, J Clin Microbiol, Jan 2014, 52(1), pp 226–233

28 Rajpal S Kashyap, Rani P Kainthla, Anju V Mudaliar, Hemant J Purohit, Girdhar M Taori, Hatim F Daginawala (2005),“ Cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity”, A complimentary tool in the early diagnosis of tuberculous meningitis, Cerebrospinal Fluid Research 2006, 3(5), pp 1-6

29 Robert N, longfield (2012), “Tuberculous meningitis”, Extrapulmonary Tuberculosis,

TB extensive course, San antoni, Texas, 2012 April 5, pp 3-25

30 Vedantam Rajshekhar (2009), “Management of hydrocephalus in patients with

tuberculous meningitis”, Neurology India, Jul – Aug 2009, (57), pp 368-373

31 WHO (2010), “Treatment of tuberculosis: guidelines”, 4th Edition, WHO/HTM/TB/

2010

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO HẠCH

2.1.1 Lao hạch ngoại biên:

• Hơn 90% lao hạch nông được tìm thấy ở vùng đầu và cổ Thứ tự tần suất thường gặp

là nhóm hạch ở vùng cổ; hạch thượng đòn; hạch dưới hàm; hạch nách; hạch bẹn và ở những nơi khác

• Tiến triển hạch lao ở nông được chia thành 5 giai đoạn:

o Giai đoạn 1: Hạch lao phì đại, chắc, di động, rời rạc, biểu hiện sự tăng sản phản ứng không đặc hiệu

o Giai đoạn 2: Hạch chắc, lớn hơn và dính vào mô xung quanh do viêm quanh hạch

o Giai đoạn 3: Hoại tử bã đậu ở trung tâm hạch lao

o Giai đoạn 4: Vỡ và xì mủ hạch ra da

o Giai đoạn 5: Tạo thành đường dò ra da có bờ mỏng và tím tái

• Phần lớn các trường hợp sờ thấy hạch lao ở giai đoạn 2 và 3 Tuy nhiên có những trường hợp hạch lớn chắc đàn hồi và không làm mủ, thường có nhiều hạch

• Dưới 20% lao hạch có triệu chứng như sụt cân, sốt, biếng ăn, mệt mỏi, khó chịu và đau

2.1.2 Lao hạch sâu:

• Bao gồm lao hạch trung thất hay lao hạch ổ bụng thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV

• Lao hạch trung thất:

o Thường là hạch quanh phế quản hoặc cạnh khí quản

o Ở trẻ em phì đại hạch trung thất thường chèn ép phế quản gây triệu chứng hô hấp

o Đôi khi khối hạch to ở cổ chèn vào thực quản gây khó nuốt và cảm giác đau nặng sau xương ức

o Hạch có thể gây tắc ống ngực làm tràn dịch màng phổi dưỡng trấp

• Phản ứng lao tố ở da dương tính (IDR) hơn 90% trường hợp lao hạch,

• Xét nghiệm tìm AFB hay cấy tìm vi khuẩn lao trong mủ hạch Khi nghi ngờ lao hạch kháng thuốc nên làm thêm kháng sinh đồ

• Có thể xét nghiệm genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene

expert MTB/Rif ở hạch trong trường hợp lao hạch tái phát, thất bại điều trị hay chẩn đoán lao hạch chưa rõ ràng

• FNA hạch (Fine Needle Aspiration) là chọc dò hạch bằng kim nhỏ để làm tế bào học

và vi trùng học

• Sinh thiết hạch: Làm giải phẫu bệnh phát hiện tổn thương có nang lao hoặc cấy mẫu

mô tìm vi khuẩn lao

• X-quang lồng ngực có thể có tổn thương lao đang hoạt động (ở người lớn 30%), đôi khi phát hiện hình ảnh hạch trung thất nhất là bệnh nhân nhiễm HIV

• Siêu âm vùng cổ phát hiện hạch cổ nằm sâu, phân biệt hạch do ung thư di căn

• Siêu âm bụng có thể phát hiện hạch ổ bụng, chẫn đoán phân biệt với lymphoma

• Chụp phim CT Scan ngực hay bụng để phát hiện hạch trung thất hay hạch trong ổ bụng

• Nội soi trung thất hay nội soi ổ bụng để sinh thiết hạch trong trường hợp hạch sâu khó chẩn đoán

3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Xác định

• AFB(+) qua soi trực tiếp hoặc cấy vi khuẩn lao dương tính trong mủ hạch, hoặc mô hạch

• Sinh thiết hạch làm giải phẫu bệnh có nang lao kèm mủ bã đậu

3.2 Có thể FNA hạch phù hợp lao

Khi hạch lao hay các mô quanh hạch có dấu hiệu bội nhiễm tạp trùng, bệnh nhân cần được dùng thêm kháng sinh

5 THEO DÕI ĐIỀU TRỊ:

• Thời gian điều trị lao hạch là 12 tháng, bệnh nhân cần được theo dõi về tình trạng dung nạp thuốc lao và các tác dụng phụ của thuốc lao trong những tuần đầu điều trị

• Bệnh nhân được tái khám hàng tháng để xem xét tình trạng hạch, nếu hạch to lên hay

áp xe hóa mủ (sau 2-3 tháng điều trị), khi đó bệnh nhân sẽ được can thiệp ngoại khoa, phẫu thuật nạo hạch hay dẫn lưu mủ Nên thực hiện xét nghiệm giải phẫu bệnh hay tìm AFB và cấy làm kháng sinh đồ để xem xét lại chẩn đoán

• Lưu ý: Phản ứng ngược (paradoxical creaction) (23-30% ở bệnh nhân lao hạch HIV

âm tính) xảy ra trong quá trình điều trị lao hạch thường xuất hiện trong 2 tháng đầu

và đôi khi ở những tháng cuối hay đã chấm dứt điều trị, hạch to ra và nhuyển hóa và dò mủ, nguyên nhân do phản ứng miễn dịch của cơ thể với vi trùng lao đã chết,

nhưng khi sinh thiết hay xét nghiệm vi trùng học không tim thấy bằng chứng về lao Điều này giáp chẩn đoán phân biệt lao hạch tái phát hay thất bại điều trị Đối với bệnh nhân lao hạch nhiễm HIV không có điều trị ARV phản ứng ngược xảy ra có tỉ

lệ 7% so với 36% ở người có điều trị ARV Không dùng corticoide điều trị phản ứng ngược, có thể phẫu thuật cắt bỏ hạch hay dẫn lưu hạch

• Sau 8 tháng điều trị lao, hạch không phát triển hay nhỏ đi hoặc không sờ thấy, lâm sàng cải thiện, khi đó việc điều trị được xem như hoàn thành

• Thất bại điều trị dựa vào thời gian xuất hiện kéo dài hay trở lại các dấu hiệu lâm sàng

và cận lâm sàng xãy ra trong thời gian điều trị đã được ít nhất 6 tháng

• Tái phát dựa vào thời gian sự xuất hiện trở lại các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng xảy ra sau khi hoàn thành điều trị

• Cần chú ý nên làm xét nghiệm kháng sinh đồ để đánh giá độ nhạy cảm thuốc của vi khuẩn, xác định lao kháng đa thuốc Công thức mới để điều trị các trường hợp này dựa vào độ nhạy cảm thuốc của vi khuẩn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ môn Lao-Bệnh Phổi ĐHYD TP.HCM (1999), “Lao hạch”, Bệnh học Lao - Phổi, tập

về bệnh phổi và phẫu thuật lồng ngực, 02-03/12/2002, tr 72-84

5 AL Pozniak, S Collins, KM Coyne, AR Freedman, MA Johnson, MCI Lipman,

SB Lucas, RF Miller, LP Ormerod (2009), “British HIV Association guidelines for the treatment of TB/ HIV co-infection”, British HIV Association (BHIVA), BHIVA Secretariat, Mediscript Ltd, 1 Mountview Court, 310 Friern Barnet Lane, London N20 0LD

6 American Thoracic Society, CDC and infectous Diseases Society of American (2003),

“Treatment of tuberculosis”, Recommendations and reports, June 20, 2003,(52), pp.1-77

7 Bhalla AS, Hari S, Chandrashekhara SH, Sinha A, Makharia G, Gupta R (2010),

“Abdominal lymphatic tuberculosis and portal hypertension’, Gastroenterol Clin Biol 2010 Dec, 34(12),696-701

8 Biadglegne F, Mulu A, Rodloff AC, Sack U (2014), “ Diagnostic performance of the

Xpert MTB/RIF assay for tuberculous lymphadenitis on fine needle aspirates from

Ethiopia”, Tuberculosis (Edinb) 2014 May 28 pii: S1472-9792(14)20341-6

9 Denis Spelman, C Fordham von Reyn, Elinor L Baron (2012),“ Tuberculous

lymphadenitis”, © 2012 UpToDate, Inc All rights reserved Subscription and License

Agreement,This topic last updated: Apr 19, 2012

10 CDC (2010), “Lym node TB”, Tuberculosis, Practice guiline for clinicians, Nurse,

Laboratory technicians and medical auxilaries, 2010 - Fifth revise edition, pp 23-26

11 Enrico Tortoli, Cristina Russo, Claudio Piersimoni, Ester Mazzola, Paola Dal

Monte, Michela Pascarellaf, Emanuele Borroni, Alessandra Mondo, Federica Piana, Claudio Scarparo, Luana Coltella, Giulia Lombardi and Daniela M Cirillo(2012), “Clinical

validation of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis”, Euroupean

Respiratory Journal, August 1, 2012, vol 40 no 2 442-447

12 Fontanilla JM, Barnes A, von Reyn CF (2011),” Current diagnosis and management of peripheral tuberculous lymphadenitis”, Clin Infect Dis 2011 Sep, 53(6), pp 555-562

13 Lesley Erica Scott, Natalie Beylis, Mark Nicol, Gloria Nkuna, Sebaka Molapo, Leigh Berrie, Adriano Duse, Wendy Susan Stevens (2014), “Diagnostic Accuracy of Xpert

MTB/RIF for Extrapulmonary Tuberculosis Specimens: Establishing a Laboratory Testing

Algorithm for South Africa”, J Clin Microbiol June 2014, 52(6),pp 1818-1823

14 N Gous, L E Scott, E Wong, T Omar, W D F Venter and W Stevens (2012),

“Performance of the Roche LightCycler Real-Time PCR Assay for Diagnosing

Extrapulmonary Tuberculosis”, J Clin Microbiol 2012, 50(6), 2100

15 Madhukar Pai, Pamela Chedore (2013), “Specimens for active, extrapulmonary TB (EPTB) diagnosis”, Let’s Talk TB, GP Clinics, March 2013, Vol 3, No 12, pp 26

16 Marjorie p Golden (2005),”Tuberculous lymphadenitis”, Extrapulmonary Tuberculosis:

An Overview, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona, American family physician 2005 Nov 1; 72(9), pp 1761-1768

17 Mohapatra PR, Janmeja AK (2010), “Tuberculous lymphadenitis”, J Assoc Physicians India 2009 Aug, 57, pp 585-590

18 Prasanta Raghab Mohapatra, Mohapatra PR, Janmeja AK, Ashok Kumar Janmeja

(2009), “Tuberculous Lymphadenitis”, J Assoc Physicians India august 2009, VOL 57, pp

585-590

19 P R Gupta (2004), “Difficulties in managing lymph node tuberculosis,” Lung Idia 2004, 21(4), pp 50-53

20 Perich J, Ayuso MC, Vilana R, Ayuso JR, Cardenal C, Mallofré C (1990),

“Disseminated lymphatic tuberculosis in acquired immunodeficiency syndrome: computed tomography findings”, Department of Radiology, Hospital Clinic, Barcelona, Spain, Can Assoc Radiol J 1990 Dec, 41(6), pp 353-357

21 Robert N, longfield (2010), “Tuberculous lymphadenitis”, Extrapulmonary

tuberculosis, TB extensive course, Tyler, Texas, june 2-4, 2010, pp 37-41

22 TB-free TAIWAN, “Tuberculous lymphadenitis”, Extra-pulmonary Tuberculosis, 2-12, pp 14-16

2007-23 Samaila M, Oluwole OP (2011), “Extrapulmonary tuberculosis: Fine needle aspiration cytology diagnosis”, Niger J Clin Pract 2011, 14(3), pp 297-299

24 WHO (2010), “Treatment of tuberculosis: guidelines”, 4th Edition, WHO/HTM/TB/

2010, pp 94-99

LAO XƯƠNG KHỚP

1 ĐẠI CƯƠNG:

Lao xương khớp là tình trạng viêm xương mạn tính do vi trùng lao Mycobacterium

Tuberculosis gây nên

Lao xương thường gặp nhất là lao cột sống và lao khớp thường gặp là lao khớp hang, lao khớp gối, lao khớp cổ chân…

LAO CỘT SỐNG

I ĐẠI CƯƠNG:

1.1 Định nghĩa: Lao cột sống là sự viêm mạn tính đốt xương sống do vi trùng lao

gây nên, đây là bệnh lý lao chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại lao xương

1.2 Giới và tuổi:

• Ở trẻ con, Số trẻ nữ khoảng 2/3 số trẻ nam

• Ở người lớn, số bệnh nhân nam và nữ tương tự, thường ở độ tuổi ba mươi Càng nhiều tuổi thì lao cột sống ít gặp

1.3 Vị trí và số đốt sống bị lao:

• Các đốt sống bị lao nhiều nhất là đốt thắt lưng, từ TL1 đến TL5

• Các đốt sống bị lao nhiều thứ nhì là đốt lưng từ N7 đến N12

• Các đốt sống khác có tần suất bị lao ít hơn

II CHẨN ĐOÁN:

1 LÂM SÀNG:

Bệnh nhân sẽ có triệu chứng như đau, áp xe lạnh, méo lệch cột sống, lổ dò và liệt tủy Lao cột sống được chia làm 2 giai đoạn

Giai đoạn khởi đầu:

• Đau vùng lưng nơi cột sống bị tổn thương

• Hạn chế vận động

Giai đoạn bệnh tiến triển:

• Cột sống gập góc (ghù nhọn), méo lệch

• Áp Xe lạnh

- Ở vùng cổ: Áp xe đẩy khí quản, thực quản ra phía trước, xuất hiện ở tam giác cổ sau

- Ở vùng ngực: Áp Xe đi theo một khe liên sườn thấy được trên Xquang lồng ngực

- Ở vùng thắt lưng: Áp xe đi theo cơ thắt lưng chậu và xuất hiện ở trên

và dưới cung bẹn, xuống đùi và mông, ra sau lưng ở tam giác Petit

- Ở vùng xương cùng: Áp xe đẩy trực tràng ra phía trước

- Ồ áp xe lạnh có thể làm sừng to ở vùng ngực, lưng, mông và dò ra da

• Liệt chi và rối loạn cảm giác da

Liệt xuất hiện từ từ, giai đoạn đầu là yếu chi, sức cơ giảm, đi lại khó khăn, khi có chèn ép tủy nặng bệnh nhân sẽ liệt hoàn toàn (liệt chi hoặc liệt cơ hô hấp tùy thuộc vị trí cột sống tổn thương

Rối loạn cảm giác da thường là triệu chứng tê hoặc đau vùng da liên quan đến rể thần kinh nơi cột sống tổn thương

2 CẬN LÂM SÀNG:

2.1 Các xét nghiệm tầm soát về lao:

• X quang phổi : có thể phát hiện tổn thương lao

• Xét nghiệm mủ lỗ dò hay áp xe cột sống, Tìm được vi trùng lao qua soi và cấy, PCR lao dương tính, LPA dương tính, IDR(+)

2.2 X quang cột sống qui ước:

X quang nghiêng: có thể thấy

• Tổn thương hủy mặt trước trên, dưới hay giửa thân đốt

• Hang lao giửa thân xương, hang lao từ bờ trên hay dưới ăn khuyết vào thân xương

• Mòn khuyết bờ thân đốt hai bên đĩa đệm, gờ không đều

• Thân đốt sống xẹp phía trước thành hình nêm hay hình tam giác

• Nhiều đốt sống cùng bị tổn thương

• Xẹp đĩa đệm, đôi khi kèm theo trượt đốt sống

X quang thẳng

Đặc biệt chú ý xem hình ảnh chân cung, luôn luôn tồn tại dù lao cột sống tiến triển xa, điều này giúp phân biệt với ung thư di căn xương sống

• Xẹp đĩa đệm

• Xẹp thân đốt đều hai bên hoặc xẹp thân đốt một bên nhiều, một bên ít

• Vẹo cột sống

• Hình ảnh áp xe lao trong lao cột sống lưng: hình thoi, hình tròn, hình tam giác

• Tổn thương lao cột sống nhiều tầng khác nhau

2.3 CT scan cột sống

- Hình ảnh hủy đốt sống, có tổn thương mô mềm hướng đến lao

- Hình ảnh xâm lấn ở xương hay u xâm lấn hướng đến K

- Nếu có hình hủy chân cung nên hướng đến K di căn

2.4 MRI cột sống:

- Rất có giá trị trong chẩn đoán

- Hình ảnh hủy xương và tổn thương mô mềm (thấy rỏ hơn phim CT Scan)

- Hình ảnh phần mềm quanh cột sống như áp xe cạnh cột sống, đĩa đệm mô hoại tử, mức độ chèn ép tủy sống, áp xe cơ thắt lưng chậu, áp xe dò đi xa cột sống tổn thương

2.5 Xạ hình xương:

Giúp chẩn đoán phân biệt giửa viêm và ung thư

2.6 Siêu âm:

Thường được sử dụng để chẩn đoán áp xe cột sống hay áp xe cơ thắt lưng chậu có khuynh hướng tạo thành đường dò ra da

3 Chẩn đoán xác định:

3.1.Tiêu chuẩn vàng: tìm được vi trùng lao trong bệnh phẩm đặc biệt là mủ lao hoặc

PCR lao dương tính hoặc LPA dương tính

3.2 Chẩn đoán có khả năng lao cột sống:

• Dựa vào tiền căn đã được chẩn đoán lao phổi hay lao ngoài phổi

• Triệu chứng lâm sàng là đau và giới hạn cử động xương sống nơi mắc bệnh,

gù lưng, lỗ dò hay áp xe cột sống hay cạnh cột sống, liệt vận động

• Triệu chứng X quang cột sống qui ước kết hợp với hình ảnh CT scan và MRI cột sống có hình ảnh hướng đến lao (hủy xương và tạo áp xe)

4 Chẩn đoán phân biệt:

K di căn cột sống Thoái hóa xương, thấp khớp Thoát vị đĩa đệm cột sống, trượt đốt sống

Đa u tủy

III ĐIỀU TRỊ:

3.1 Nội khoa:

Dùng thuốc kháng lao theo chương trình chống lao quốc gia:

Phác đồ III A cho người lớn : 2RHZE/10RHE Phác đồ III B cho người trẻ em : 2RHZE/10RH Dùng kháng sinh kết hợp khi áp xe cột sống hay áp xe cơ thắt lưng chậu có tình trạng bội nhiễm tạp trùng

Dùng thuốc giảm đau không gây nghiện như paracetamol + tramadol,giảm đau thần kinh như: Gabapentin

Bệnh nhân không liệt chi nhưng đi đứng yếu, sức cơ có giảm vẫn điều trị nội khoa, nhưng khi diễn tiến sang tình trạng liệt chi, không đi đứng được cần chuyển sang can thiệp ngoại khoa điều trị liệt cho bệnh nhân

3.2 Ngoại khoa:

3.3.1Chỉ định phẫu thuật khi có các triệu chứng sau:

Theo thứ tự ưu tiên

• Biến chứng liệt chi không cải thiện tình trạng liệt sau 3 tuần điều trị thuốc lao

• Đau nhiều khiến bệnh nhân không chịu đựng nổi (chỉ định tương đối)

• Áp xe cơ thắt lưng chậu do lao cột sống hay áp xe cạnh cột sống (chỉ định tương đối)

3.2.2 Điều kiện phẫu thuật:

• Bệnh nhân phải được dùng tối thiểu 3 tuần thuốc kháng lao trước ngày mổ

• Nếu bệnh nhân có lao phổi kết hợp thì xét nghiệm AFB trong đàm phải âm tính

• Đo chức năng hô hấp đảm bảo cho cuộc mổ

3.3 Tập vật lý trị liệu:

• Đối với những trường hợp tiến triển tốt, bệnh nhân không cần phải phẫu thuật, ngay khi có dấu hiệu vận động chi dưới (đi đứng yếu), bệnh nhân phải được tập vật lý trị liệu sớm, tập đi lại từ ít đến nhiều

• Các trường hợp sau phẫu thuật giải áp chèn ép tủy sống do lao, cần phải tập vật lý trị liệu càng sớm càng tốt

VI Theo dõi:

Bệnh nhân lao cột sống dù đã phẫu thuật hoặc không phẫu thuật vẫn tiếp tục dùng thuốc kháng lao kéo dài theo qui định, tổng thời gian điều trị là 12 tháng,

Người bệnh lao cột sống được theo dõi tái khám hàng tháng để phát hiện tình trạng liệt và triệu chứng đau của bệnh nhân và xử lý các biến chứng kịp thời, tránh để lại di chứng không hồi phục, ngay cả khi đã ngưng trị vẫn phải tái khám mỗi 3 tháng trong năm đầu để phát hiện lao cột sống tái phát

Tái phát dựa vào thời gian xuất hiên trở lại các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng xãy ra sau khi hoàn thành điều trị

Theo dõi tình trạng kháng thuốc của bệnh nhân nếu mủ áp xe hay mủ lồ dò vẫn còn sau 5-6 tháng điều trị.Bệnh nhân cần được làm kháng sinh đồ lao để xem xét tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn lao Nếu xác định có vi khuẩn kháng thuốc thì

chuyển sang phác đồ điều trị lao kháng thuốc theo CTCL

Lao cột sống thất bại hay tái phát được chuyển sang công thức điều trị mới dựa vào độ nhạy cảm thuốc của vi khuẩn lao và được can thiệp ngoại khoa đúng theo chỉ định

• Sưng to một khớp đơn độc do dày bao khớp, do tích tụ dịch trong khớp

• Áp xe lạnh chứa mủ loãng, không đau ở ngay cạnh khớp hoặc đi theo các bao cơ đi

xa khớp

• Lỗ dò mủ do áp xe vỡ tự nhiên hoặc do rạch tháo mủ để hở, có các đặc điểm bờ không dày, màu tái nhợt hơi tím, liên tục chảy mủ lỏng có màu trắng Lỗ dò có thể bị bội nhiễm vi trùng thường sẽ làm nặng thêm tình trạng viêm khớp

• Cứng khớp là hậu quả của sự dày dính bao khớp, của sự gồng cơ phản xạ

• Méo lệch khớp là hậu quả của sự tàn phá xương Khớp gối có thể bị gập, vẹo trong, vẹo ngoài

• Teo cơ nhanh chóng

• Nổi hạch vùng tương ứng với khớp bị lao, hạch từng chùm dính nhau không đau có thể vỡ mủ ra da

3.3 Các xét nghiệm tầm soát lao:

• Xét nghiệm tìm vi trùng lao qua soi và cấy mủ hay dịch khớp

• AFB(+) hoặc cấy vi khuẩn lao dương tính trong mủ, dịch khớp

• LPA/ mủ dịch khớp kết quả dương tính

• PCR/lao của mủ, dịch khớp kết quả dương tính

• Sinh thiết mô khớp thấy hình ảnh viêm lao

4.2 Chẩn đoán có khả năng lao khớp:

• Lâm sàng: Hình ảnh lỗ dò, áp xe lạnh

• Các dấu hiệu tổn thương trên X quang, MRI, CT scan

5 ĐIỀU TRỊ:

Bệnh lao khớp là bệnh nhiễm trùng và là bệnh hủy hoại chức năng nên việc điều trị bao gồm:

5.1 Điều trị nội khoa:

Dùng thuốc kháng lao theo chương trình chống lao Phác đồ III A cho người lớn : 2RHZE/10RHE Phác đồ III B cho người trẻ em : 2RHZE/10RH Dùng thuốc giảm đau (không gây nghiện) trong thời gian đầu

• Thông thường thời gian cố định khoảng 3 tháng

5.2.2 Phẫu thuật:

• Dẫn lưu kín áp xe bằng cách dùng kim chọc hút mủ, có thể làm mỗi ngày hay vài ngày một lần tùy lượng mủ tái phát nhiều hay ít

• Chỉnh hình khớp biến dạng sau khi đã điều trị lao đủ thời gian

• Chỉ định thay khớp khi điều trị lao đủ thời gian, khớp không còn dò mủ, các xét nghiệm về vi trùng lao âm tính

5.2.3 Vật lý trị liệu:

Tập luyện vận động khớp, chỉ bắt đầu khi khớp bớt sưng Tập càng nhiều càng tốt, nếu tập làm cho đau thêm thì phải ngưng Sự tập luyện sẽ giúp cho người bệnh sử dụng chức năng còn lại của khớp một cách tối ưu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ Y Tế (2018), “Điều trị bệnh lao”, Chương trình chống lao quốc gia , Câp nhật hướng dẫn chẩn đoán và dự phòng bệnh lao, Nhà xuất bản Y học, tr 46-54

2 Chu Văn Tuynh (2014), “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương xương trên xạ hình xương toàn thân 99mTc – MDP ở bệnh nhân ung thư vú, phổi và tiền liệt tuyến”, Bệnh viện U bướu Hà Nội, 02/01/2014

3 Nguyễn Trọng Tín (2010), “Chẩn đoán, điều trị lao xương khớp”, Dự án phòng chống lao Quốc Gia, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Phối hợp quản lý bệnh lao trong các bệnh viện đa khoa, Năm 2010, tr 63-89

4 Nguyễn Thị Ngọc Lan, Hoàng Văn Dũng (2006).”Nghiên cứu hình ảnh xạ hình xương do ung thư biểu mô di căn xương” Tạp chí Y học lâm sàng Số2, tr 37 - 41

5 Ajay Chauhan, BB Gupta (2007), “Spinal Tuberculosis”, Jounal, Indian Academy of Clinical Medicine, Vol 8, No.1, January-march, 2007

6 A.I De Backer, K.J Mortelé, I.J Vanschoubroeck, D Deeren, F.M Vanhoenacker, B.L

De Keulenaer, P Bomans, M.M Kockx, “Tuberculosis of the spine: CT and MR Imaging features”, JBR–BTR, 2005, 88 (2), pp 92-97

7 B Dass, T A Puet, C Watanakunakorn (2002), “Tuberculosis of the spine (Pott's disease) presenting as 'compression fractures'”, Spinal Cord,November 2002,40 (11), pp 604-608

8 Clifford R Wheeless (2011), “tuberculous spondylitis, periarticular bone

tuberculosis”,Tuberculosis - Wheeless' Textbook of Orthopaedics, Last updated by Data

Trace Staff on Tuesday, May 10, 2011

9 Derek Moore (2012), “Spinal Tuberculosis”, Spinal Tuberculosis - Spine – Orthobullets , Topic updated on 01/01/2012

10 D S Sandher, M Al-Jibury, R W Paton, L P Ormerod (2007), “Bone and joint tuberculosis”, Cases in blackburn between 1988 and 2005,© 2007 British Editorial Society

of Bone and Joint Surgery, May 22, 2007

11 Enrico Tortoli, Cristina Russo, Claudio Piersimoni, Ester Mazzola, Paola Dal Monte, Michela Pascarellaf, Emanuele Borroni, Alessandra Mondo, Federica Piana, Claudio Scarparo, Luana Coltella, Giulia Lombardi and Daniela M Cirillo (2012), “Clinical validation of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis”, Euroupean Respiratory Journal, August 1, 2012, vol 40 no 2 442-447

12 Lesley Erica Scott, Natalie Beylis,Mark Nicol, Gloria Nkuna, Sebaka Molapo, Leigh Berrie, Adriano Duse, Wendy Susan Stevens (2014), “Diagnostic Accuracy of Xpert

MTB/RIF for Extrapulmonary Tuberculosis Specimens: Establishing a Laboratory Testing Algorithm for South Africa”, J Clin Microbiol.June 2014, 52(6),pp 1818-1823

13 Marjorie P Golden, Holenarasipur R Vikram (2005),“Skeletal tuberculosis”, Extrapulmonary Tuberculosis, Copyright © 2005 by the American Academy of Family Physicians, 2005 Nov 1, 72(9), pp 1761-1768

14 Moon M.S (2006), “Development in the management of tuberculosis of the spine”, Spine, pp 132-140

15 Moon M.S (2007), Tuberculosis of the spine – contemporary thoughts on current issue and perspective views, Spine, (21), pp 364-379

16 Mihalko MJ (2008), Tuberculosis and other unusual infections, Campbell s’ operative orthopedics, pp 753-767

17 Madhukar Pai, Pamela Chedore (2013), “Specimens for active, extrapulmonary TB (EPTB) diagnosis”, Let’s Talk TB, GP Clinics, March 2013, Vol 3, No 12, pp 26

18 Peter J Jenks, Bruce Stewart (1998), “Vertebral Tuberculosis”,N Engl J Med, June 4

25.TB-free TAIWAN (2007), “Skeletal tuberculosis”, Extra-pulmonary Tuberculosis,

2007-2-12, pp 9-12

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG

1 ĐẠI CƯƠNG:

.Lao màng bụng (LMB) ( Tuberculous peritonitis) thay đổi từ 0,1% đến 0,7% trong

số các thể lao trên thế giới, chiếm 4-10% lao ngoài phổi và 25-60% lao ổ bụng Nguyên

nhân do vi trùng Mycobacterium tuberculosis (M.tb), một số ít do M.bovis

Cả hai giới có tỷ lệ mắc ngang nhau, thông dụng ở lứa tuối 25-55

Đường gây bệnh lan truyền từ đường máu, bạch huyết hay từ cơ quan kế cận

Các yếu tố nguy cơ là bệnh gan do rượu, xơ gan, chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng, suy dinh dưỡng và suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV

2 LÂM SÀNG:

2.1 Triệu chứng:

• Triệu chứng toàn thân: sốt nhẹ, đổ mồ hôi, sụt cân, chán ăn, mệt

• Triệu chứng cơ năng: đau bụng, có thể biểu hiện bán tắc ruột từng cơn, ói, tiêu chảy, táo bón

• Triệu chứng thực thể: có cổ trướng, nhạy cảm vùng bụng, có thể có gan lách to

• Dịch màng bụng: tế bào thay đổi từ 100 tế bào/mm3 đến 5000 tế bào/mm3 với lymphocyte chiếm ưu thế (70%-80%), glucose giảm (< 6mg/dl), LDH tăng (>400 SU), protein tăng trên 30 g/l Hiệu số giữa albumin máu và dịch màng bụng <11 g/l (SAAG: serum-ascites albumin gradient)

• Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng bụng (nhuộm soi trực tiếp AFB ZN dương tính khoảng 0-6%, nuôi cấy dương tính 2-50%) hoặc PCR lao dương tính Dịch màng bụng có thể xét nghiệm Xpert

• Xét nghiệm ADA trong dịch màng bụng > 40 U/L có giá trị chẩn đoán Lao màng bụng ở bệnh nhân xơ gan thì ADA thường không cao

• Siêu âm bụng phát hiện mức độ tràn dịch, đặc biệt trong trường hợp dịch báng ít, giúp định vị chọc dò và sinh thiết màng bụng, siêu âm thấy dịch bị đóng vách ngăn hoặc nằm tự do trong ổ bụng, dịch báng lợn cợn nhiều fibrine, hiện tượng dầy màng

bụng và dính các quai ruột vào nhau hoặc dính vào thành bụng, hạch ổ bụng

• X quang phổi có thể thấy bất thường từ 19-83%

• Chụp CT Scan và MRI ổ bụng cho thấy mức độ và vị trí tràn dịch, các vách ngăn dầy dính, co kéo các tạng trong ổ bụng và các quai ruột, dầy các thành ruột và màng bụng, các hạch trong ổ bụng Lao màng bụng do vi khuẩn lao MT có nhiều hạch mạc treo to và tổn thương nhiều nội tạng

• Sinh thiết mù màng bụng hoặc sinh thiết qua nội soi ổ bụng thấy nang lao Mảnh sinh

thiết có thể soi (3-25%) và cấy (38-98%) cho M.tb

4 CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG BỤNG:

4.1 Chẩn đoán xác định

Khi tìm đựợc vi trùng lao trong dịch màng bụng hay sinh thiết được các tổn thương trên màng bụng

4.2 Có khả năng lao màng bụng

Tràn dịch màng bụng dịch tiết, tế bào lympho chiếm đa số, ADA tăng (>40 U/L) kết hợp với lao ở bộ phận khác và điều trị lao đáp ứng

4.3 Có thể lao màng bụng

Tràn dịch màng bụng là dịch tiết, tế bào lympho chiếm đa số, có giá trị ADA tăng (>40 U/L) và điều trị lao đáp ứng

4.4 Chẩn đoán phân biệt : với ung thư, xơ gan, hội chứng thận hư, phù do suy dinh

dưỡng, sarcoidosis, bệnh Crohn

5 ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI:

• Xử lý cấp cứu khi báng bụng nhiều chèn ép gây khó thở, bệnh nhân cần được chọc tháo dịch giải áp

• Điều trị thuốc kháng lao theo Chương Trình Chống Lao Quốc gia Phác đồ cho lao màng bụng : 2RHZE/4RHE

• Điều trị triệu chứng: giảm kích thích niêm mạc ruột, chống táo bón, tiết chế ăn uống, giàu chất đạm, giảm mở béo, nhiều vitamine, thức ăn mềm dễ tiêu, chống tiêu chảy

• Theo dõi và phát hiện các trường hợp bán tắc hoặc tắc ruột, thủng ruột, lồng ruột để kịp thời can thiệp ngoại khoa

• Điều tri lao màng bụng với nhiễm HIV cũng giống như không nhiễm HIV

• Đáp ứng hoàn toàn với điều trị lao có nghĩa là hồi phục hoàn toàn các triệu chứng và dịch màng bụng trong 6 tháng Trong hầu hết các trường hợp các xét nghiệm trở về giá trị bình thường trong 3 tháng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao Bộ y tế tháng 5/2018

2 Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis American Thoracic Society, CDC and Infectious Diseases Society of America 2016

3 World Health Organization Guidelines for Treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care 2017 Update

4 EASL clinical practice guidelines on the management of the ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis European Association for the study of the liver Journal of Hepatology 2010, vol 53, 397-417

5 Arnoldo Riquelme, Mano Calvo et all Value of Adenosine Deaminase (ADA) in Ascitic Fluid for the Diagnosis of tuberculous Peritonitis J Clin Gastroenterol 2006; 40: 705-710