Sổ tay thầy thuốc thực hành, tập 1 2 ebook PDF (6)

Ú xơ tử cung Khi có rong kinh rong huyết, dùng lutenyl hay Orgametril 5mg 2 viên/ngày từ ngày 16-25 của vòng kinh, làm cho kinh đều và giảm lượng m áu kinh.. Có th ể sử dụng để điều trị

ĐÍỀU TRỊ NỘI TÍẾT Tố TRONG PHỤ KHOA

Các nội tiế t tổ’ sin h dục và hứớng sin h dục có vai trò tro n g việc p h á t triể n bộ m áy sin h dục và duy trì hoạt động của chúng

Đ iều trị nội tiế t tố” trong phụ khoa là n h ằm giứp p h á t triể n hoặc bổ sung nội tiế t tổ’ để khắc phục nhữ ng rối loạn chức n ă n g của các cơ qu an trê n

do th iế u h ay th ừ a nội tiế t gây ra

1 Điểu trị bằng estrogen

1.1 Tại chỗ

D ùng estriol dạng cream (ovestin) bôi vào âm hộ và âm đạo, n h ằm cải

th iệ n dinh dưỡng tạ i chỗ, h ạ n chế sự teo đét do m ãn kinh

1.2 Toàn thân

1.2.1 Ngắn ngày

- Khi băng h u y ết không khỏi do dùng p rogestin phải dùng estrogen liều cao để tá i tạo lại niêm mạc tử cung

+ O estrogen coujugated (25 mg) 1 ông X 2 lần/ngày, tro n g 3 ngày, sau

đó điều trị th ấ p bằng progestin h ay oestro progestin (dùng viên trá n h th a i tro n g 15 ngày)

+ E th in y l estradiol õOOịig X 2 lần/ngày, trong 3 ngày, sau đó lại dùng tiếp p ro g estin h ay oestro progestin

+ Khi m uôn ng án cản sự di chuyển và làm tổ của trứ n g th ụ tin h ; th ì dùng m ột tro n g hai cách:

200(^g ethinyl oestradiol/ngày trong 4 ngày liền

V iên trá n h th a i k ế t hỢp liều cao (50|ig estrogen); 2 viên X 2 lầ n cách

n h a u 12g

1.2.2 bài ngày: dùng cho người m ãn k in h h ay bị th iể u n ă n g sinh dục.

- E th in y l estradiol (0,05mg): 1 viên 1 ngày từ ngày 1-25 của tháng.

- Duphaston (lOmg): 1 viên 1 ngày từ ngày 12-25 nghỉ thuốc từ ngày 26-31 Song với các trư ờng hỢp sau th ì có chông chỉ định điều trị estrogen+ U ng th ư vú

+ Q uá sản và ung th ư nội mạc tử cung

+ Lạc nội mạc tử cung, u xơ đang tiế n triể n và ra m áu.

+ T ăng h u y ế t áp

+ Có b ện h lý gan m ật

+ Tiền sử rỐì loạn đông m áu

2 Điểu trị bằng progestin

P ro g estin là các ch ất tổng hỢp có tín h ch ất của progesteron

2.1 Điều trị thay th ế khi mân kinh

K hi m ãn k in h oestrogen còn đưỢc bài tiế t ít (từ nguồn gốc thượ ng th ận ),

p rogesteron không còn đưỢc bài tiết K hi điều trị estrogen th a y th ế cho người

m ãn kinh, cần phối hỢp với progestin để tránK bị u n g thư

Ngươi ta có th ể dùng:

- P rogesteron tự n h iên tổng hỢp: u tro g e sta n lOOmg X 3 viên/ngấy.'

- D ihydrogesteron: d u p h asto n lOmg X 2 viên/ngày

- 19 norpregnan: lutenyl 5mg - 1 viên/ngày

2.2 Suy tuyến vàng

Khi vòng k in h ngắn và không đều, do hoàng th ể thó ái hóa sớm, cần điều trị p rogestin bổ sung để trá n h bị cưòng estrogen

- Tuổi trẻ: dusphaston lOmg - 2 viên/ngày, từ ngày 16 đến 25 của vòng kinh

- M ãn kinh: dùng lâu dài hơn n ên chọn loại ít tác dụng lên chuyển hóa (loại d ẫn x u ấ t từ 19 norprogesteron): lu ten y l 5mg - 1 viên, từ ngày 15-26 của vòng kinh

2.3 Bệnh vú lành tính

Cần progestin kháng estrogen m ạnh (19 norprogesteron hay nonsteroid) như lu te n y l h ay Orgam etril (5mg) ngày 1 viên, từ 16 đến 25 của vòng kinh

2.4 Ú xơ tử cung

Khi có rong kinh rong huyết, dùng lutenyl hay Orgametril (5mg) 2 viên/ngày

từ ngày 16-25 của vòng kinh, làm cho kinh đều và giảm lượng m áu kinh

2.5 Ung thưniém mạc tử cung

M edroxyprogesteron a c e ta t (depo-provera) Có th ể sử dụng để điều trị

bổ sung (với các phương pháp điều trị khác), trong ung th ư nội m ạc tử cung, khi khối u có th ụ th ể estadiol và progesteron dương tín h (500mg/ngày)

3 Điều trị vối chất đồng vận Gn - Rh

Các c h ất đồng v ận Gn - Rh là n hữ ng c h ất liệu tổng hỢp có tác dụng tương tự như Gn - Rh

Tác dụng ở giai đoạn đầu của thuốc là kích th íc h và giai đoạn h a i là giảm m ạn h sự sản sin h các nội tiế t tô" hưống sin h dục, n ếu dùng kéo dài Thuốc có th ể có tác dụng ph ụ (khi dùng lâu dài) do th iế u estrogen gây r a (m ất kinh, bốc hoả, nhức đầu ) như ng sau khi ngừng thuôc th ì k in h nguyệt lại

b ình thường, tác dụng ph ụ sẽ hết

3.1 Điều trị lạc nội mạc tử cung

Do thuốc tương tự Gn - Rh làm ngừng tạm thời h o ạ t động của tu y ến yên

và buồng trứ n g tạm thời; và có hồi phục, n ện k hi điều trị lạc NMTC làm khối u

th o ái triển

- Ổ giai đoạn I và II: điều trị 6 th á n g

- ở giai đoạn III và IV: điều trị 9 tháng

Khỏi hoàn toàn sau khi ngừng thuốc khoảng 85% Trong khi điều trị th ì

bị vô k in h tạm thòi

3.2 Điều trị u xơ tử cung

'Vì thuốc gây th iể u n ăn g estrogen n ên làm giảm h o ạ t động các nguyên bào xơ, các m ạch m áu co lại n ên giảm lượng m áu tối nuôi dưỡng khối u Đồng thời thuốc còn ức chế horm on tă n g trư ởng nữa

Thuốc có th ể làm giảm th ể tích khối u xuống 35-50%) Sau 4 th á n g u không nhỏ đi n ữ a và có th ê còn p h á t triê n trở lại

Do đó người ta dùng nó để điều trị các u nhỏ thoái triển trước khi th ụ thai, hay để chuẩn bị cho u nhỏ đi dễ bóc và không m ất m áu trong phẫu thuật

3.3 Điểu trị ung thư vú

D ùng Gn-Rh có thể có tác dụng như cắt một buồng trứ n g tạm thời trong điều trị un g th ư vú

3.4 Thụ tinh trong Ống nghiệm

C hất tương tự Gn-Rh đưỢc dùng để ức ch ế tu y ến yên trong giai đoạn đầu, sau đó dùng thuôc kích th ích buồng trứ n g th ì sẽ đ ạ t tỷ lệ noãn trưởng

th à n h cao và giảm tỷ lệ bị quá kích buồng trứ ng

- P h iến kính, que Agre, để lấy bện h phẩm

- Kìm sin h th iế t, th ìa nạo sin h th iết

- Kẹp Pozzi

- Hõa chat: acide acetic 3% dung dịch lugol, dung dịch Bouin

4 Kỹ thuật soi

- Đ ặ t mỏ vịt (không dùng dầu bôi trơn)

- Q uan s á t bằng m ắt thường xem có: vùng đỏ b ấ t thườ ng vết rách, tổn thương khác

- Làm p h iến đồ cổ tử cung âm đạo bằng que b ẹt Ayre

- Soỉ cổ tử cung sau khi lau sạch ch ấ t nhầy, dịch âm đạo, tìm m ạch m áu

b ấ t thường, vết sừng hóa

- Bôỉ acid acetic 3% trong 20-30 p h ú t để tìm h ìn h ảnh:

+ Lộ tuyến: h ìn h chùm nho của tuyến, đảo tuyến, n a n g N aboth: di tích của sư tá i tao tư nhiên

.+ Các vết sừĩíg hóa: m àn trắ n g ngà trê n nền hồng n h ạ t của biểu mô gai + Các tổn thương huỷ hoại (loét, trỢt sẽ chảy m áu k h i bôi acid acetic).

- Sau đó bôi dung dịch Lugol: nêu biểu mô gai bìn h thường sẽ tạo n ên nàu n â u sẫm , còn các vùng mới tá i tạo b ắ t m àu n h ạ t, vùng iod (-), không b ắ t aàu

- Sinh th iế t các chỗ nghi ngò

- Đặt m èche cầm m áu (hẹn sau 6g rút mèche).

Một số quy ưóc vể tổn thương éổ tử cung

Tái tạo lành, lộ tu y ếnGửa tuyến

N ang N aboth Đảo tu y ến

'■zéy ' Viêm ian toả

TỔN THƯƠNG CỔ TỬ eUNG VÀ CÁCH xử TRÍ

1 Hình thể ngoài của cổ tử cung

Lỗ cổ tử cung ở ngưòi chưa đẻ hình tròn, ở ngưòi con dạ thành hình dẹt ngang.Niêm mạc che phủ bên ngoài cổ tử cung m àu hồng, n h ẵ n đều do biểu

mô gai che p h ủ tạo nên

, N ếu lỗ cổ tử cung hé, ta n h ìn th ấ y bên tro n g lỗ cổ tử cung có m àu đỏ hơn, do biểu mô tr ụ tạo nên

K hị biểu mô trụ lan ra ngoài lỗ cổ tử cung, ta th ấ y có m ột vùng m àu đỏ không n h ẵn Bôi dung dịch acid acetic 3% ta th ấ y nó trắ n g bệch r a và có h ìn h

2.2 Viêm cô ngoài

Mọi trư ò n g hỢp có viêm âm đạo đều có viêm m ặt ngoài cổ tử cung vì chúng có cùng lớp biểu mô gai che phủ

Lúc đó cả âm đạo và cổ tử cung đều đỏ, có k h í hư m àu trắ n g , vàng hay xanh, có th ể có m ùi hôi hay ta n h Đ iều trị k h á n g sinh' tạ i chỗ

2.3 Viêm cố trong

Là viêm buồng tử cung c h ất n h ầ y (niêm dịch) của cổ tử cung đục hay

n hư mủ, dùng 2 n h á n h của mỏ vịt ép vào bên ngoài cổ tử cung, có k h í hư đục

n hư m ủ trà o ra D ùng k h án g sin h đưòng uống h ay tiêm '

2.4 Loét giang mai

Nông, song có nền cứng chạm chảy m áu Xét nghiệm trự c tiếp có xoắn

k h u ẩ n giang m ai (trenonem a) Đ iều trị thuốc đ ặ c h iệu

2.5 Lao cô tử cung

Có Ổ loét hay sùi chạm chảy m áu, phải sin h th iế t để xác định chẩn đọán Đ iều trị khán g sinh đặc hiệu

2.6 Polyp CÔ tử cung

Là m ột khối m àu đỏ GÓ cuống bám vào lỗ h ay ông cổ tử cung Kích thươc

từ 2-3 ly đều 2-3 cm Đó là n hữ ng polyp do biểu mô tr ụ tạo nên Có th ể xoắn

bỏ, song cầu làm xét nghiệm mô bệnh học

Là nhữ ng khối phồng lên đường k ín h 4-5 ly đến Icm , m àu trắ n g vàng

h ay xanh, do niêm dịch của ông tu y ến buồng cổ tử cung tiế t ra và đọng lại bên dưới lóp biểu mô gai Nó là di chứng của lốp lộ tu y ến cũ đã đưỢc diệt tu y ến chưa hoàn toàn, hay do tá i tạo tự n h iên của tổn thương lộ tuyến, chưa hoàn hảo Đốt điện để điều trị

2.10 Nghịch sản cô tử cung

Khị lớp biểu mô trụ tạo n ên lộ tu y ến ở cổ tử cung, vổi thòi gian nó sẽ có nhữ n g th a y đổi gọi là di sản để chuyển lớp biểu mô tr ụ đó th à n h biểu mô gai

và lộ tu y ến sẽ tự khỏi

Q uá trìn h dị sản đó có th ể bị rối loạn do nhiễm k h u ẩ n hoặc v iru t (HPV

và herpes) sin h r a lốp biểu mô lá t không b ình thường, được gọi là nghịch sản.Các nghịch sả n n ày xảy r a ở n h iều mức độ khác n h a u về mức độ cấu trú c t ế bào (n h ân th ẫm m àu, tỷ lệ nhân/N SC th a y đổi, t ế bào m ất cực tín h , v ề mức độ cấu trú c mô (ở 1/3, 2/3 h ay to àn bộ lớp biểu mô) Bôi acid acetic 3% lên vùng đó sẽ th ấ y vùng trắ n g , bôi dung dịch Lugol sẽ không b ắ t m àu n â u đặc trư ng Soi cổ tử cung th ấ y các h ìn h ả n h b ấ t thường: sừng hóa lá t đá, chấm đáy v v

Lúc đó cần sinh th iế t để xác định tổn thương (CIN I, CIN II h ay CIN III hay LSIL hoặc HSIL).

N ếu là CIN I và CIN II có th ể áp lạn h , đốt điện hay đốt laser

N ếu là CIN III n ên khoét chớp để xác định xem tổn thương ở ngoài vùng

đã sỉnh th iế t ra sao

N ếu là un g thư trong biểu mô hay ung thư xâm n hập th ì tu ỳ tuổi số' lần

để m à có chỉ đ ịnh điều trị thích hỢp

N ếu un g th ư trong biểu mô trê n bệnh n h â n chưa có con: có th ể theo dõi

và hỗ trỢ b ện h n h â n có th a i sớm N ếu b ệnh n h â n có đủ con n ên cắt tử cung hoàn toàn

^Nêu là un g th ư xâm nhập, p h ải cắt tử cung hoàn to àn rộng và vét hạch,

có th ể có hay không kèm theo tia xạ, hóa liệu pháp chốhg un g thư

CÁC BỆNH TRUYỀN NHIỄM

Biên soạn: P G S T S N guyễn Đức Hiền

PGS TS Trinh Thi M in h Liên

NHIỄM KHUẨN DO NÃO MÔ CẦU

I Đ Ạ I CƯ Ơ N G

- N hiễm k h u ẩ n do não mô cầu là m ột b ệnh lây theo đưòng hô hấp

- Tác nhân gây b ện h là não mô cầu (còn gọi là m àng não cầu) có th ê gây

trê n người n h iề u bện h cản h khác n h a u tạ i n h iề u cơ q u a n vổi n h iề u th ể lâm sàn g từ n hẹ n h ư viêm m ũi họng đến n ặ n g n h ư nh iễm k h u ẩ n h u y ế t, sôc

nh iễm k h u ẩ n , n h ư n g thư ờ ng gặp và q u a n trọ n g hơn cả là h a i th ể b ệ n h viêm

m àn g não m ủ và nhiễm k h u ẩ n h u y ế t, tro n g đó th ể nh iễm k h u ẩ n h u y ế t tối cấp có th ể gâỹ tử vong r ấ t n h a n h chóng, ngay cả với n h ữ n g trư ờ n g hỢp đã điều tr ị tíc h cực

- Bệnh có thể tiềm tàng ở những ổ dịch nhỏ hoặc gây ra những vụ dịch lớn

II TÁC NHÂN GÂY BỆNH

- Não mô cầu là cầu k h u ẩ n G ram âm, kích thước th a y đổi, dạng song cầu

h ìn h h ạ t cà phê, đứng riêng lẻ hoặc th à n h từ n g nhóm nhỏ, có th ể nằm tro n g hoặc nằm ngoài bạch cầu đa nhân

- Vi k h u ẩ n r ấ t dễ chết trong dịch não tuỷ, chỉ sốhg khoảng 3-4 giò sau khi ra khỏi cơ th ể, dễ bị tiê u diệt bỏi n h iệ t độ (55°c tro n g 30 p h ú t, 6 0 °c tro n g

th a n h khác n h a u của não mô cầu gồm các nhóm A, B, c , D, X, Y, z, W135, E29, H, I, K, L Trong số này có các nhóm A, B, c , Y, W135 thườ ng là nguyên

n h â n gây viêm m àng não, còn các nhóm h u y ết th a n h khác thườ ng là loại đơn giản chỉ gặp ở m ũi họng,

I I I D ỊC H T Ể HỌC

- Não mô cầu khu tr ú tạ i vùng m ũi họng của ngưòi và lây tru y ề n qua không k h í trự c tiếp từ người sang ngưòi K hi ho, h ắ t hơi, nói, vi k h u ẩ n theo các giọt nhỏ bài tiế t qua đưòng hô hấp

- B ệnh h a y gặp ở lứa tuổi từ 6 th á n g đến 1 nám tuổi, không có sự khác biệt về k h ả n ă n g nhiễm giữa nam và nữ B ệnh rải rác q u a n h nám như n g x u ấ t hiện n h iều n h ấ t vào m ùa đông, đông x u ân trong các n h à trẻ , trư ờng học, doanh trạ i tâ n binh.

IV LÂM SÀ NG

1 Viêm họng do não mô cẩu

- Viêrụ họng do não mô cầu khó chẩn đoán vì p h â n lập được vi k h u ẩ n từ họrfg cũng không xác định được đó chính là nguyên n h â n gây bện h vì p h ầ n lớn người m ang não mô cầu ở m ũi họng là ngưòi là n h m ang k h u ẩ n Tuy n h iên khi bệnh xảy ra h àn g loạt trong thời gian có dịch, p h ả i lưu ý tới các trư ờng hỢp viêm họng do não mô cầu, đa số họ không có triệ u chứng lâm sàtig rõ hoặc

chỉ sổ mũi, viêm họng đỏ m à không sưng am iđ an và không sưng hạch cổ '

2 Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu

2.1 Nhiễm khuẩn huyết thể cấp

- Có th ể kèm theo viêm m àng não m ủ hoặc không (chiếm 30%) c ầ n phải xét nghiệm dịch não tu ỷ các bện h n h â n nhiễm k h u ẩ n h u y ế t do não mô cầu để

p h á t h iện kịp thòi th ể phối hỢp

- B ệnh khởi p h á t đột ngột, có th ể m ấy hôm trước b ện h n h â n th ấ y m ệt mỏi kiểu cảm cúm, sổ mũi, viêm họng nhẹ Tiếp theo b ệnh n h â n sốt cao 39°-40°C,

ớn lạ n h rồi r é t ru n dữ dội liên tiếp, nhức đầu, nôn, đau khóp, đau cơ M ạch

tă n g theo n h iệ t độ, môi khô, lưỡi bẩn, vẻ nhiễm trù n g rõ, bơ phờ

- H ình ả n h điển h ìn h n h ấ t là tử ban, gặp > 70% các trư òng hỢp B an m àu

đỏ hoặc tím sẫm, bò không tròn đều (nên còn gọi là ban xuất huyết hình sao),

kích thưỚG từ 1-2 mm đến vài cm, khôĩiậ nổi trê n m ặt da, có khi có dịch đục bên trong B an có th ể th ấ y trê n da, to àn th â n song thường gặp q u a n h các khớp lón (khuỷu, gôi, cổ chân), đôi khi lan rộng th à n h từ n g m ảng như h ìn h bản đồ

- Có th ể gặp x u ấ t h u y ế t củng mạc, chảy m áu cam, hiếm gặp x u ấ t h u y ế t tiêu hoá

- Một số’ dấu hiệu khác có th ể gặp là: nốt phỏng k iểu herpes' ở khoé

m iệng, viêm p h ế quản, lách to, p h ả n ứng m àng não

2.2 Nhiễm khuẩn huyết thể tối cấp

- Còn gọi là hội chứng ác tín h W aterhouse-F riderichsen, gặp khoảng từ 10% đến 2D% các trư ờng hỢp nhiễm k h u ẩ n h u y ế t do não mô cầu B ệnh tiế n triể n r ấ t cấp tín h , n h a n h chóng dẫn tới suy tu ầ n hoàn, suy hô h ấp và tử vong

có th ể chỉ trong vài giờ B ệnh n h â n tím tái, nổi vân da, n h ấ t là ở đầu gối,

m ạch n h a n h nhỏ, tụ t h u y ết áp và gan to, lách to, tử b an lan tr à n th à n h m ảng lớn N ếu bệnh n h â n đưỢc cứu th o á t khỏi sốc th ì ph ải luôn đề phòng tìn h trạ n g bội nhiễm th êm và sau n ày ở n hữ ng vùng hoại tử cần p h ả i ghép da

2.3 Nhiễm khuẩn huyết mạn tính

- Là hình thức hiếm gặp của n h iễ m k h u ẩ n h u y ế t do não mô cẩu D iễn biến thường kéo dài n hiều tu ầ n hoặc n h iều th á n g và có đặc điểm là sốt ré t

ru n , p h á t b a n ở da và đau khớp Sốt cơn có th ể kéo dài n h iều tu ầ n h a y n h iều

th á n g với các biểu h iện biến chứng ở các cơ qu an khác

3 Viêm màng não do não mô cầu

- Thường gặp thể tiên ph át ở trẻ từ 6 th áng đến 1 tuổi và ở th a n h thiếu niên

- Thòi kỳ nu n g bệnh: ngắn, từ 2-5 ngày, triệ u chứng thườ ng chưa có gì rõ

- Thòi kỳ khởi p h á t đột ngột Sốt 39-40“C kèm r é t ru n , đ au đầu, buồn nôn, đau k h ắp m ình mẩy Giai đoạn n ày có tKể th ấ y viêm m ũi họng n hư ng

p hải lưu ý đến những dấu h iệu của hội chứng m àng não: cứng gáy, dấu

K ernig, dấu B rudzinski và nếu như các dấu h iệu n ày khó th ấ y cũng phải

đ ặ t ra v ấn đề cần th iế t chọc dịch não tuỷ K hi đó sẽ th ấ y dịch não tu ỷ đục hướng tối m ủ và có tăn g áp lực, mặc dù v ẫn có th ể trong D ù sao v ẫn ph ải nuôi cấy có hệ thông

- Thòi kỳ to àn phát: có hội chứng m àng não rõ, đau đ ầu dữ dội, sỢ á n h sáng, sỢ tiến g động, đau rễ th ầ n k in h và co cứng cơ (tư t h ế cò súng) T hăm

k hám thực th ể th ấ y các triệ u chứng rõ và đầy đủ của hội chứng m àng não

B ệnh n h â n có tă n g cảm giác da, rối loạn tin h th ầ n k in h n h iều h a y ít, th ể h iện

có m ất ngủ, đò đẫn, có th ể tới hôn mê, kích th ích hoặc li bì, thờ ơ Hội chứng nhiễm trù n g rõ, sốt cao, cơn nhịp n h a n h kịch p h át N goài r a còn th ấ y nốt phỏng kiểu h e rp e s ở vùng m ũi q u a n h m iệng, hồng ban, b an x u ấ t h u y ế t dạng chấm có giá trị cao trong chẩn đoán Chọc dò tu ỷ sốhg nước não tu ỷ đục, tă n g

áp lực, album in có th ể tă n g từ 0, 8 đến 1-2 g/1, glucose hạ, có k h i còn vết, t ế bào tă n g chủ yếu là bạch cầu đa nhân

- Viêm m àng não m ủ ở trẻ n h ũ n h i thường nặng, triệ u chứng không điển

h ìn h và thường có các biến chứng th ầ n kinh

- ở ngưòi già: hiếm gặp, thường phức tạ p bởi các dấu h iệu th ầ n k in h ;J iệ t

th ầ n k in h sọ, hôn mê n h a n h chóng, sô"t Thường có biểu h iện k ê t hỢp; suy

th ận , đái tháo đường, suy tim , viêm phổi là n h ữ n g nguyên n h â n gây tử vong ở người già ngay cả trong trư ờng hỢp tiế n triể n tố t về m ặt vi k h u ẩ n học dưới sự điều tr ị k h á n g sinh

- Tiến triển:

+ N ếu bệnh n h â n được điều trị k h án g sinh sớm và đặc hiệu, b ệnh khỏi hoàn to àn về lâm sàng, vi k h u ẩ ụ học ít n h ấ t sau 8 ngày Trong n hữ ng trư ờng hợp phải lại, bện h n h â n x u ấ t hiện lại nhữ ng dấu h iệu lâm sàng và não mô cầu trong dịcầ não tuỷ.

+ Vách hoá dịch não tu ỷ và trà n m ủ não th ấ t là tiế n triể n đặc biệt Biểu h iện lâm sàng bởi hội chứng nhiễm trù n g B ệụh n h â n lờ đò, tă n g áp lực riộí sọ (khi soi đáy m ắt th ấ y phù gai thị) ngay cả k hi chọc dò tu ỷ sông th ấ y dịch não tu ỷ trong, giảm áp lực, p h â n ly đạm t ế bào Tuỳ theo mức độ vách hoá, chọc dưối xương chẩm hoặc chọc não th ấ t ở trẻ n h ũ n h i sẽ th ấ y dịch đục Tiêii lượn^ các trư ờng hỢp vách hoá, đặc biệt có tr à n m ủ não th ấ t, h ầ u như

r ấ t nặn g bởi những di chứng tin h th ầ n k in h qu an trọng, n h ấ t là ở trẻ em.+ Tụ m ủ dưới m àng cứng th ấ y ở trẻ n h ũ nhi Trong quá trìn h tiế n triể n th ấ y trẻ sổt lại, sú t cân, bu ồ n 'n ô n và n hữ ng biểu h iện th ầ n kinh Lưu ý đến vòng đầu tá n g lên, sự tiến triể n thường tố t hơn sau vài lần chọc dò

- Di chứng:

+ R ất hiếm gặp nếu bệnh n h â n được điều trị sớm Có th ể x u ấ t hiện động kinh P h ải lưu ý khi có biểu h iện th ầ n k in h ở giai đoạn to àn p h á t và phải theo dõi kiểm tr a bằng điện não đồ

4 Những biểu hiện không điển hình

4.1 Nhũng biểu hiện ở khớp

- Biểu hiện viêm khớp cấp: thường gặp ở trẻ nhỏ, h ay gặp viêm khớp gối tro n g 3 ngày đầu của viêm m àng não Viêm khớp n ày riê n g biệt h ay k ế t hỢp với một biểu h iện kh u tr ú khác, n h ấ t là viêm ngoại tâm mạc

- Viêm khớp đơn th u ầ n là biểu hiện thường gặp

- Viêm khớp sau khi viêm m àng não là h ay gặp n h ấ t X uất h iện chủ yếu tro n g quá trìn h tiến triể n của viêm m àĩig não từ ngày th ứ 5 đến ngày th ứ 7

H ay gặp viêm một khớp, viêm đa khốp hiếm hơn, chủ yếu ở khớp lớn Chọc dịch khớp lúc đầu có mủ, sau th ì trong Điều trị k h á n g sin h không có k ế t quả

m à sự tiế n triể n của viêm khớp này đáp ứng tố t với thuốc chông viêm không đặc hiệu

4.2 Nhũng biểu hiện ở tim

- Viêm ngoại tâm mạc có nhiễm trù n g , có th ể là tiê n p h á t và riêng biệt

T rên lâm sàng th ấy biểu h iện chèn ép tim , th a y đổi điện tâm đồ Có k hi ph ải

đ ặ t ống thông dẫn lưu cấp cứu

- Viêm ngoại tâm mạc không nhiễm trù n g th ì hiếm hơn

- Viêm nội tâm mạc do não mô cầu là h ìn h ả n h cổ điển của thời kỳ trước khi có k h á n g sinh

4.3 Những biểu hiện ở da

- Ngoài biểu hiện ban, m ảng x u ấ t h u y ế t của tử b a n còn th ấ y n h iều biểu

h iện trê n da tro n g quá trìn h viêm m àng não do não mô cầu

4.5 Nhũĩig biểu hiện khu trú khác

- N hững biểu hiện rôi loạn tiê u hoá, thương tổn gan ít gặp, tiế t niệu, sinh dục, biểu h iện viêm niệu đạo, viêm tin h hoàn, mào tin h

- Còn gặp viêm th ầ n k in h ngoại biên tro n g quá trìn h nhiễm k h u ẩ n huyết

- Soi th ấ y song cầu k h u ẩ n G ram âm

- Cấy thấy não mô cầu

4 Ngoáy h ọ ng: soi, cấý tìm não mô cầu

5 Dịch não tuỷ

- C ần ph ải làm ngay k hi có biểu h iện hội chứng m àng não rõ hoặc không

rõ rà n g và cần cấy sớm ngay tạ i giường bệnh

6 Phương pháp miễn dịch

- N gưng k ế t latex: dùng h ạ t lateẨ có gắn globulin ngưng k ế t đưỢc với não

mô cầu tro n g bệnh phẩm!

7 Khám tai mũi họng: làm nhất loạt ở trẻ em

1 ở giác quán

- B iến chứng vào m ắ t th ư ò n g gặp tro n g trư ờ n g hỢp n hiễm k h u ẩ n h u y ết

N ếu b á n p h ầ n trước bị nh iễm trù n g gây viêm m ông m ắ t th ể mi N ếu các

m àng sa u bị nhiễm k h u ẩ n (gây viêm m ông m ắt và m àng m ạch), b ệ n h n h â n

sẽ th ấ y m ắt bị mờ đi n h ư n h ìn qua sương m ù n h ư n g không k êu đ au m ắt,

m ắ t chỉ hơi đỏ lên n h ư n g sẽ x u ấ t h iện m ủ tiề n phòng và n ế u riặng hơn sẽ

th ấ y đồng tử bị liệt và méo đi N ếu bị ở sau th ì bề ngoài không th ấ y gì như ng

- Viêm và trà n m ủ não th ất; trê n lâm sàng x u ấ t h iện nhữ ng triệ u chứng

tă n g áp lực sọ não: nhức đầu dữ dội, nôn, hỗn loạn tin h th ầ n (lú lẫn, điên dại) hoặc viêm tu ỷ cũng hiếm Viêm đa rễ th ầ n k in h gây liệt m ềm các chi từ từ, có rỐì loạn cảm giác, teo cơ Động kinh, co giật, m ất ngủ

V II Đ IỂ U T R Ị

1 Kháng sinh

- Penicillin G hiện nay vẫn là thuốc đặc hiệu chọn lọc, nên dùng tiêm trực tiếp tĩn h mạch, chia làm nhiều lần trong ngày (từ 6-12 lần) Liều lượng như sau:+ 300.000-400.000 đơn vị /kg/24 giò đối với bện h n h â n viêm m àng não (người lớn dùng liều 12-20 triệ u đơn vị mỗi ngày)

+ 200.000 đơn vị/kg/24 giờ đôi với bệnh nh ân nhiễm khuẩn, huyết không

có kèm viêm m àng não (người lớn dùng liều 8-12 triệu đơn vị mỗi ngày)

+ Thòi gian điều trị kéo dài từ 7-10 ngày hoặc 4-5 Dgày sa u khi bệnh

n h â n h ế t sốt

- N hữ ng trư ờng hỢp dị ứng penicillin G có th ể dùng chloram phenicol tiêm tĩn h -m ạch vối liều 60 mg /kg/24 giờ C hloram phenicol được m ột số’ tác giả đề

n g h ị là th u ố c d ù n g đ ầ u ti ê n tr o n g n h ữ n g tr ư ờ n g hỢp n h iễ m k h u ẩ n h u y ế t có sốc để trá n h làm nặng thêm tìn h trạ n g nhiễm nội độc tố" Thuốc có tác dụng

tố t trê n não mô cầu, p h â n bô" tố t trong dịch não tuỷ C ùng nhóm có thiam phenicol có hoạt tín h diệt k h u ẩ n tố t với liều dùng 75-100 mg/kg/24 giò tiêm bắp, nguy cơ tai biến về m áu hiếm gặp (5/100.000 người điều trị

c h lo ra m p h e n ic o l) n ê n th ia m p h e n ic o l đưỢc d ù n g n h i ề u h ơ n

- Các cephalosporin: không giông như các-cephalosporin th ế hệ I và II, các cephalosporin th ế hệ III p h â n bô" trong dịch não tu ỷ với tỷ lệ ngấm vào m àng não ngang với am picillin Liều dùng 200 mg /kg/24 giò tịêm tĩn h m ạch chậm chia 4 lần cách n h a u 30 phút N hững trư ờng hỢp không xác định đưỢc vi

k h u ẩ n gây viêm m àng não m ủ cấp, n h ấ t là ở trẻ nhỏ ưu tiê n lựa chọn các cephalosporin th ế hệ III

2 Hồi sức

2.1 Hồi sức hô hấp

2.2 Giữ vũng tu ẩn hoàn

V III P H Ò N G B Ệ N H

1 P h ò n g b ệ n h ch u n g : cần chú trọng sự lây lan theo đường hô hấp

2 Điều tra phát hiện người lành mang khuẩn: bằng cách ngoáy họng soi cấy

BỆNH DỊCH HẠCH

I Đ Ạ I CƯ ƠNG

Dịch h ạch là bện h tru y ề n nhiễm lưu h à n h gây dịch do trự c k h u ẩ n

P a s te u re lla p estis (còn gọi là Y ersinia pestis) gâv nên Biểu h iện lâm sàng là

n h iễ m tr ù n g - n h i ễ m độc, v iê m h ạ c h b ạ c h h u y ế t Trường hỢp n ặ n g có v iê m p h ổ i

và nhiễm trù n g huyết

II D ỊC H TỄ

1 Vi khuẩn

Y ersinia pestis là cầu trự c k h u ẩ n (Cocco-bacille), G ram âín, không di

động, không n h a bào Sông tố t ở n h iệ t độ 16-29°c, đ ấ t ẩm sông 3 th án g , điều

kiện lạ n h giữ vi k h u ẩ n lâu C hết sau vài p h ú t dưới á n h n ắn g m ặt tròi, ở 55°c chết trong 15 phút; 100°c chết sau 1 phút

2 Nguồn bệnh

Loài gặm n hấm là chính

Ngưòi bị bệnh là ngẫu n h iên

Ngưòi mắc dịch hạch th ể phổi có th ể tru y ề n qua đưòng hô hấp

3 Côn trùng trung gian

Bọ chét, chủ yếu là Xenopsylla cheopis, đôi k hi là P ulex irrita n s Bọ chét h ú t m áu chuột bị bện h tru y ề n sang khi đốt ngưòi

4 Đưòng lây

Do bọ chét

Lây trực tiếp theo đường hô h ấp (thể phổi)

Lây do tiếp xúc da: sờ vào m ủ trê n súc v ậ t bị bệnh, m àn g 'tiếp hỢp, ông tiêu hoá

Nơi n h iều Pulex irrita n s có th ể tru y ề n từ người này sang ngưòi khác qua Pulex irrita n s

Bọ chét Bọ chét Bọ chét

C huột .> C huột > Ngưòi > Người

Thể phổi

- Đặc biệt đau vùng sắp nổi hạch

- Sau vài giò hoặc 1 - 2 ngày -> giai đoạn-toàn phát

1.3 Thời kỳ toàn phát

* T riệu chứng nhiễm trùng:

- Sốt cao 39 - 40°c, liên tục h ay từrrg cơn, đôi khi có ré t ru n , trẻ em có th ể

co giật

- M ặt đỏ, xung huyết, m ắt đỏ ngầu M ạch n h a n h theo n h iệ t độ

- Tiêu hóa; lưỡi khô, trắ n g ở giữa, môi khô, đôi k hi có nôn, ỉa chảy h ay táo bón, gan-lách có th ể hơi to

- Đ ái ít, sẫm m àu, nước tiể u có album in

* T riệu chứng nhiễm độc:

- Nhẹ: nhức đầu, m ệt mỏi to àn th â n , m ệt lả

- Nặng: mê sảng, la hét, giãy giụa, rối loạn các động tác, ngơ ngác

* Sưng hạch: là triệ u chứng chủ yếu Thường x u ấ t h iện ở ngày đầu, một sô" x u ấ t h iện ở ngày th ứ 2 hoặc th ứ 3 của bệnh

+ Vị trí hạch: sưng thường liên q u an đến nơi nhiễm trù n g đầu tiên

- Có th ể sừng hạch ở b ấ t kỳ nơi nào

- Bẹn (50-70%), vùng cụng đùi tam giác Scarpa, nách (20%), cổ (10%)

- H ạch thường ở một bên, như ng cũng có th ể h a i bên hoặc n h iều nơi.+ T ính ch ấ t hạch:

Lúc đ ầu rắ n , tròn, to b ằn g đ ầu ngón ta y cái hoặc b ằ n g q u ả trứ n g gà,

di động S au đó có h iện tưỢng p h ù và viêm q u a n h h ạch th à n h m ột khối có

n h iề u cục nhỏ, r ấ t đau M àu da vùng h ạ c h sa u 1-2 ng ày ch u y ên sa n g m àu

đỏ rồi đỏ tía

2 Dịch hạch thể phổi

2.1 N u n g b ệ n h : 2-4 ngày, đôi khi Yầi giò.

2.2 Khởi phát

- Đột ngột sốt cao 40-4l° c , đôi khi ré t run

- Nhức đầu, đau m ình mẩy, buồn nôn, m ệt lả

- Chưa có triệ u chứng hô h ấp rõ

2.3 Toàn phát: ngày th ứ 2 của bệnh

2.4 Tiền triển: nếu không điều trị kịp, bện h n h â n sẽ tử vong trong 2-4 ngày

do p h ù phổi cấp và suy tim

3 Thể nhiễm khuẩn huyết

* Lâm sàng:

- N hiễm trù n g -n h iễm độc nặng, sốt cao 39-40°C

- Nhức đầu, m ệt lả, nôn V ật vã, mê sảng, dần d ần hôn mê

+ Lưỡi khô, trắ n g , bẩn B ụng chưống, gan-lách to

+ M ạch n h a n h , h u y ế t áp hạ, thô n h a n h , nông (khó thở, nhiễm độc)+ Có th ể x u ấ t h u y ế t dưới da, niêm mạc làm bện h n h â n tím đen, hoặc

- Đ ịa phương: loét sâu ở hạch làm bội nhiễm tạ p trù n g

- Viêm giác mạc, viêm mông m ắt m ủ gây mù

- Rối loạn tin h thần.

- Viêm phểi, viêm p h ế quản-phổi

V CH ẨN Đ O Á N PH Â N B IỆ T

1 Thể hạch

- Viêm h ạch do nhiễm trù n g địa phương do tạp k h u ẩ n (thường tụ cầu)

- Lao, giang m ai, khối u: hạch không đau, không có triệ u chứng cấp tín h

- B ệnh Sodoku: do xoắn k h u ẩ n của chuột, sau k hi bị chuột cắn -> sốt, đau xương khớp, nhức đầu, m ệt, sưng hạch, p h á t b a n (có th ể điều trị

P enicillin G 10-14 ngày)

2 Thể nhỉễm khuẩn hùyết

- Sôt ré t ác tín h , thương hàn, bện h do R ickettsia

- C ần cấy m áu có hệ thông và chú ý dịch tễ

- Trong hạch, m áu, đờm dãi của bện h n h â n

- N huộm T hionin phenic, W ayson, G ram fuschin

- Soi trự c tiếp, sau đó cấy trê n môi trư ờng th ạ c h hoặc tiêm m ặt tro n g đùi chuột n h ắ t, chuột lang tam thể Sau 48 giò -> nổi hạch C huột ch ết mổ thấy:

tụ m áu dưới da, sưng hạch, hoại tử ở phổi

- ĐỐI với thể nhiễm trù n g huyết cấy m áu trê n nước pepton hoặc canh thang

V II Đ IÊ U T R Ị

1 Thuốc đặc hiệu

- Streptom ycin: người lớn: 1-2 g/24 giò

Trẻ em: 30 mg/kg/24 giờ

Điều trị đến h ế t sô"t và kéo dài th êm 5 ngày nữ a (tru n g b ình 10-15 ngày)

- C loram phenicoĩ 50 mg/kg/24 giờ X 7-10 ngày

- T etracyclin 50 mg/kg/24 giờ X 7-10 ngày

- Cotrim oxazol viên 480 mg; 4 viên/24 giò X 7-10 ngày

ĐỐì với th ể hạch, th ể nhẹ dùng 1 loại k h án g sinh

* Đôì vổi thể phổi và nhiễm trùng huyết (nặng): Gần phối hỢp hai khắng sinh: Streptom ycin + cloram phenicol

Streptom ycin + tetracyclin

2 Điều trị triệu chứng

- Sốt: h ạ nhiệt

- Đ au hạch: an th ầ n , chích m ủ nếu có mủ

- T ruyền dịeh:‘R inger's lactat, NaCl 9%0, glucose 5% để chông nhiễm độc

N a b icarbonat 14%0 chông to an huyết

- Trợ tim mạch: DCA, sp a rte in , dopam in khi có trụ y mạch

- Oxy liệu pháp th ê phôi

V III P H Ò N G B Ệ N H

- Khi có b ệnh n h â n ph ải thông báo cho chương trìn h vệ sin h phòng dịch

- Cách ly bệnh n h â n điều trị, cách ly ngưòi tiếp xúc, uông thuôc phòngbằng tetracyclin

- Khử trù n g và tẩy u ế ổ dịch

- Diệt chuột: phospho kèm a n h y d rit sulfurơ

- D iệt bọ chét; D iazzinon 2%, DDT (bôi vào đường chuột chạy) P h ải songsong diệt cả chuột và bọ chét ■

BỆNH BẠCH HẦU

1 Định nghĩa

B ệnh bạch h ầ u là bệnh nhiễm độc, nhiễm k h u ẩ n , lây theo đưòng hô h ấp

và gây dịch do trự c k h u ẩ n C orynebacterium d ip h th e ria e (còn gọi là trực

k h u ẩ n Kleb-Loeffler) gây nên B ệnh có biểu h iện tạ i chỗ và to àn th â n

2 Vỉ khuẩn

Trựb k h u ẩn bạch h ầu hình que hơi congi bắt m àu Gram (+), sống bền vững với ngoại cảnh: trong điều kiện thiếu ánh sáng vi k h u ẩn sốhg đến 6 tháng

Vi k h u ẩ n n h ậy cảm với n h iệ t độ cao, c h ất sá t trù n g (ở 59°c sông 10

ph ú t, á n h sán g m ặt trời sông vài giò, dung dịch phenol 1% sông 1 phút)

Vi k h u ẩ n tiế t ra ngoại độc tố"

3 Dịch tễ học

Đường lây:

+ Vi k h u ẩ n ở đưòng hô h ấp của bện h n h â n

, + Người b ện h khỏi có th ể m ang vi k h u ẩ n từ 2 tu ầ n đến 2 th á n g

Lứa tuổi mắc: mọi lứa tuổi, giới, n h ấ t là trẻ từ 1-7 tuổi

II LÂM SÀ N G

1 Bạch hầu thể thông thường

1.1 Thời kỳ nung bệnh

1.2 Thời kỳ khởi phát

- Hội chứng nhiễm độc rõ, nhiễm trù n g nhẹ

- Hội chứng viêm họng đỏ - th ư ờ n g sưng ở một bên am iđan (hạch tương ứng)

- G an hơi to, tim có th ể nhịp n h a n h h ay b ìn h thường

Thòi gian tru n g b ình 2-3 ngày

- Hội chứng nhiễm độc r ấ t rõ, nhiễm trù n g nhẹ < 38°c

- Hội chứng viêm họng giả mạc trắ n g dai

- Tim n h a n h , viêm cơ tim (biến chứng tim sớiĩi)

+ Tiến triể n b á n cấp: hội chứng ác tín h của M arfan

3 Bạch hầu thanh quản: (có 3 giai đoạn: khản tiếng - khó thở - ngạt)

4 B ạch hầu mũi: chỉ có m àng giả ở m ũi (1,5%), gặp ở trẻ sơ sin h ă n vào trổ, chảy nước m ũi trắn g

5 Bạch hầu mắt

- Thứ p h á t sau bạch h ầ u họng, mũi, lây qua ống lệ

- Biểu hiện: phù ở mi m ắt trê n , ấn vào không đau, lậ t mi m ắt lên có giả

m ạ c , h iế m có v iê m k ế t m ạ c đỏ.

6 B ạch hầu da: ít gặp, xảy r a sau chốc lở, chàm

7 Bạch hầu ống tai ngoài, hậu môn, sinh dục: loét có màng giả

Rối loạn d ẫn tru y ề n 'đ ơ n th u ầ n hoặc phối hỢp

Rôl loạn kích thích: ngoại tâm th u nhĩ th ấ t

Rối loạn dẫn truyền: bloc xoang, bloc nội nhĩ, blọc nội th ấ , bloc n h á n h

H uyết khối tim: x u ấ t h iện đột ngột sau 15 ngày -> suy tim

T eru llit kali hoặc gây bệnh trê n chuột lang

2 Chẩn đoán phân biệt

Viêm họng: vịêm họng giả mạc m ủn, viêm họng V incent, viêm họng do

v iru t H erpes, nấm , viêm họng hoại tử

Viêm th a n h quản cấp: nguyên p h á t do v iru t sởi

N họt th à n h sau họng

V Đ IỂ U T R Ị

1 Kháng huyết thanh bạch hầu (SAD)

- T est 0 ,lm l trong da sau 20 p h ú t đọc k ế t quả

- N ếu te s t (+) —> phương ph áp B esredka: tiêm SAD n h iều lần với dung dịch p h a loãng, tiêm tă n g dần đậm độ, cáeh n h a u 20 phút

Bạch h ầ u nặng: prednisolon 0,5-1 mg/kg/24h tro n g 2 tu ần

Hô hấp: mở k h í qu ản kịp thời ở bạch h ầ u th a n h quản

VI P H Ò N G B Ệ N H

K hông đặc hiệu: k h a i báo b ắ t buộc

Đặc hiệu: dùng vac xin: an ato x in tiêm trong da

+ Sơ chủng: 3 m ũi tiêm chia ba lần cho trẻ vào lúc: 2, 3 và 4 th á n g tuổi + Tái chủng; mỗi lần một m ũi vào lúc trẻ 1 tuổi và 6 tuổi

BỆNH TẢ

I Đ Ạ I CƯ ƠNG

B ệnh tả là bệnh nhiễm k h ụ ẩ n đường ru ộ t cấp tín h , gây n h iều dịch lớn trê n th ế giới, do vi k h u ẩ n Vibrio cholerae gây ra Đặc điểm lâm sàng của bệnh

là tiê u như nước chảy, nôn không kìm được, gây m ất nưốc ngoài tế bào cực

n h a n h , rồi dẫn đến tử vong nếu bệnh n h â n không được điều trị k h ẩ n cấp và

th ích hỢp B ệnh lây trự c tiếp hoặc gián tiếp qua p h â n ngườỉ bệnh

II TÁC N H Â N GÂY B Ệ N H

Vi k h u ẩ n tả Vibrio cholerae h ìn h dấu phẩy, G ram âm, di động n h a n h ,

có th ể tồn tạ i trong thức ă n và nước 1 tu ầ n , dễ bị tiê u hu ỷ bởi n h iệ t độ và các

ch ấ t diệt k h u ẩ n thông thường Vi k h u ẩ n tả dễ mọc trong môi trư ờng kiềm cao muôi m ặn

Nhóm hu y ết th a n h 01 của V C holerae h ay gây bện h n h ấ t

I I I LÂM SÀNG

1 Thòi kỳ ủ bệnh

- Từ vài giờ đến 5 ngày, tru n g b ình 36-48 giò,- tối đa 9-10 ngày

- WHO quy định thời gian cách ly là 5 ngày để theo dõi Thòi gian ủ bệnh dài h ay ng ắn tuỳ thuộc độ acid của dạ dày cao hay th ấp , số’ lượng phẩy k h u ẩ n

tả xâm n h ập nhiều h a y ít, có uông vacxin tả hay không

2 Thời kỳ khỏi phát

- R ất khó xác định vì phần lốn bệnh nhân bắt đầu đột ngột cảm thấy đầy bụng

và sôi bụng, tiếp đó tiêu chảy ngay và nôn, lúc đầu có phân, sau chỉ toàn nước

- Một sô" ít có sốt nhẹ (12%), gai rét (3%), vã mồ hôi, lạnh đầu chi, bụng đau lâm râm

3 Thòi kỳ toàn phát

- Tiêu chảy: th ể kịch liệt ngay từ đầu chiếm 75%, p h â n đục lò n h ư nước

vo gạo tro n g có lợn cỢn nhữ ng vảy m àu trắ n g là m ản h t ế bào thượ ng bì niêm mạc ru ộ t lẫn phẩy k h u ẩ n tả Trong 6-8 giờ đầu có th ể m ất 7-1,0 lít nước

- 'N ôn: thường xu ất hiện sau khi tiê u chảy 1-2 lần, cũng có trư ờng hỢp nôn trưốG k hi tiê u chảy hoặc không nôn Lúc đầu nôn ra thức ăn, sa u chỉ ra nước tro n g hoặc vàng

- M ất nước, m ất điện giải: do tiêu chảy và nôn Thể trạ n g bệnh n h ân suy sụp

rõ, r ấ t nhanh: da khô, n hăn nheo, ngón tay n hăn như bị ngâm nước lâu, m ắt trũng, niêm mạc khô, m ắt khô lờ đờ, chuột rú t r ấ t đau ở bắp chân, đùi, bụng

ở trẻ em, sự rối loạn nước điện giải và to an m áu dễ đưa đến các biến chứng n ặ n g n h ư rối loạn tri giác, co giật, liệt ru ộ t, loạn n hịp tim , h ạ đường huyết Ngoài ra triệ u chứng sốt cũng thường gặp ở trẻ em

IV X É T N G H IỆ M

1 Phân

+ Soi p h â n tìm phẩy k h u ẩ n tả di động, k ế t quả sau vài p h ú t Phương pháp h u ỳ n h quan g m iễn dịch có th ể giúp n h ậ n diện phẩy k h u ẩ n tả, k ế t quả sau 24 giò

+ Cấy phân từ m ẫu phân tươỉ hay từ que phết trực tràng Môi trường cấy phân là kiềm cao muối mặn Kết quả cấy phân sau 24 giờ (môi trường Pepton)

2 Máu

- Cô đặc m áu: hồng cầu, bạch cầu m áu tá n g cao

H em atocrit táng, protid m áu tăn g

- RỐl loạn điện giải: N a b ình thường, C1 tă n g ít, K giảm , dự trữ kiềm giảm, pH m áu giảm

- Suy th ận : u rê m áu tăn g , Creatinin m áu tă n g

- Đường huyết: giảm ở trẻ em

V CHẨN Đ O ÁN PH Â N B IỆ T

1 N hiễm trù n g nhiễm độc thức ăn do Salm onella : biểu h iện sổm sau

k hi ăn thức ă n nhiễm k h u ẩ n 12-24 giò, bệnh n h â n sốt cao, đau bụng, tiêu chảy và nôn

2 Lỵ trự c khuẩn: sốt cao, đau quặn bụng, mót rặn P h â n n h ầ y có m áu

3 Do độc tố" tụ cầu: nung bệnh n gắn sau vài giò B ệnh r ấ t cấp tín h ,

b ệnh n h â n không sốt, và có th ê tru ỵ m ạch

4 N hiễm độc do ă n ph ải nấm độc, ngộ độc hoá chất, độc tổ’ E.coli

V I Đ IỂ U T R Ị

1 Nguyên tắc cơ bản điều trị bệnh tả

- Bù nước và điện giải càng sớm càng tố t

- D iệt phẩy k h u ẩ n tả bằng k h án g sinh

- Cách ly bệnh n h â n

2 Áp dụng cụ thể

Tốt n h ấ t là tu yến huyện, tu y ến tỉn h tổ chức chi viện cho tu y ến xã đê tổ chức chông dịch tại xã Xác định ngay độ m ất nước để có th á i độ xử trí đúng Thường chia làm 4 loại, cán cứ vào triệ u chứng m ất nước và h u y ết áp

* Loại 1: tiêu chảy nhẹ, không nôn, m ạch và h u y ế t áp b ình thường, chỉ cần điều trị tạ i nhà

ư ông ORESOL: người lớn 1 - 2 gói /24 giờ, trẻ em 1/2 - 1 gói /24 giờ.Tetracyclin: người lớn 40 mg /kg/24 giờ chia 4 lần, trẻ em 10-15 mg/kg/24 giò chia 4 lần Dùng trong 3-4 ngày Không cần dùng kháng sinh khác

* Loại 2: tiêu chảy, nôn, h u y ế t áp giữ mức b ình thường, trọ n g lượng cơ

th ể có th ể giảm 3-5% Điểu trị như tr.ên, có th ể ỏ trạ m y t ế xã như ng cầntru y ề n dịch n ếu bệnh n h â n không uống được, hoặc cường độ tiê u chảy mỗingày m ột tăng

* Loại 3: giảm 10-15% trọng lượng cơ thể, m ạch n h a n h nhỏ, h u y ế t áp

th ấ p như ng còn đo đưỢc T ruyền 'dịch tích cực, k h ẩ n trương, uống k h áng sinh, sau củng cô" bằng uống ORESOL

* Loại 4: hu y ết áp không đo đưỢc, mạcỊi không b ắ t được, da bọc xương

T ruyền dịch bằng mọi đường, h ế t sức k h ẩ n trương Chú ý tìn h trạ n g

to an huyết

3 Hưống dẫn truyền dịch

Các loại dịch dùng đưòng uống:

Oresol (ORS) gồm N aC l 3,5g, NaHCOg 2,5g, KCL l,5g, glucose 20g ) pha

1 gói với 1 lit nước đun sôi để nguội

Có th ể th a y th ế Oresol bằng dung dịch: 8 th ìa nhỏ (thìa cafet) đưòng, 1

th ìa m uối p h a tro n g 1 lít nư ớc sôi để nguội

Cho uống theo nh u cầu

T ruyền dịch:

Tổng lượng tín h trong ngày: A+B+M

A: lượng dịch m ất trước khi đến bệnh viện

B: lượng p h â n và c h ất nôn m ất tiếp tro n g quá trìn h nằm viện

M: lượng nước duy trì trong ngày

P h â n bô" dịch: R inger la c ta t hoặc N aC l 0,9% (4 phần)

N atribicacbonat 1,4% (1 phần)Glucose 5% (1 phần)

Mỗi lít dịch tru y ề n p h a th êm Ig KCL

K hi bệnh n h â n uống được và không bị nôn th ì dùng đường uống

4 Kháng sinh

1 Thuôc dùng ưu tiên:

- N hóm fluoroquinolon (Ciprofloxacin Ig/ngày, nofloxacin 800m g/ngày, Ofloxacin 400mg/ngày)

- A zithrom icin lOm g/kg/ngày X 3 ngày

Các thuốc n ày không dùng cho p h ụ nữ có th ai, đang cho con bú và trẻ

- Hô" xí hợp vệ sinh, không dùng p h â n tươi bón.

- Àn chín, uốhg sôi, rử a tay trước khi ăn

- Vacxin tả: hiệu quả kém vì chỉ chống đưỢc th à n h p h ầ n B của độc tổ’ tả,

vả lại dịch lan r a n h a n h hơn thòi gian tạo m iễn dịch P h ả i tìm r a một vắc -xin

tả có hiệu lực hơn là vacxin tả chết h iện nay Vacxin tả sông loại uông hoặc tiêm là vacxin tả của tương lai Khi có dịch tả xảy ra, tập tru n g dập dịch bằng các biện p háp giáo dục vệ sinh, uống k h á n g sinh dự phòng, tổ chức điều trị chu đáo và xử lý tố t p h â n nước Làm vậy tố t hơn là tiêm phòng tả

- Cấy p h â n cho người n h à và cán bộ trực tiếp chăm sóc bệnh n h â n để

p h á t h iện ngưòi nhiễm và m ang phẩy k h u ẩ n tả

- Giám sá t dịch tễ học: là biện pháp chủ động để dự báo dịch P h á t hiện trư ờng hỢp tả đầu tiên: đường bộ, đưòng th u ỷ , đưòng sông, kiểm tr a định kỳ nguồn nước, thực phẩm

- Xử lý dịch: sô" bện h n h ân , sô" ngưòi tiếp xúc, nguồn lây, xử ỉý khử trù n g

tẩ y u ế phân, nước, rác, ruồi, cách ly

BỆNH THƯƠNG HÀN

I Đ Ạ I CƯ ƠNG

B ệnh thương h à n là m ột bệnh tru y ề n nhiễm lưu h à n h , gây dịch qua đường tiê u hóa do vi k h u ẩ n Salm onella typhi, s p a ra ty p h i A, B, c (còn gọi là phó thương h à n gây nên) N ếu không đựợc chẩn đoán và điều trị kịp thòi có

th ể gặp n hữ ng biến chứng nặn g và có th ể d ẫn tới tử vong

II CĂN N G U Y ÊN GÂY B Ệ N H

Salm onella typhi thuộc họ trự c k h u ẩ n đưòng ruột, G ram âm, di động nhò có n h iều lông q u a n h th â n , không có vỏ và không sin h n h a bào, là vi

k h u ẩ n h iếu khí s ty p h i có 3 loại k h án g nguyên: o (kháng nguyên th ân ) gây

b ệnh và có k h ả n ăng sin h m iễn dịch, H (kháng nguyên lông) không gây bệnh

và cũng tạo m iễn dịch và V (kháng nguyên bề m ặt) có k h ả n ăn g gây độc vì

b ản ch ất là polysaccharide

Salm onella typhi k h án g thuốc (kháng chloram phenicol) được thông báo đầu tiê n tạ i Ấn Độ, Tây P hi vào n hữ ng nám đầu th ậ p kỷ 60 N ám 1973 dịch thương h à n k h án g chloram phencol xảy r a ỏ Sài Gòn, V iệt N am và 1976 xu ất

hiện k h á n g đầu tiên ồ m iền Bắc D anh từ thương h à n đa k h á n g thuôc được sử dụng để chỉ các chủng s.ty p h i đã k h án g lại cả chloram phenicol, am picillin và Cotrimoxazol.

- Thời kỳ to àn phát: 2-3 tu ầ n Sốt cao dần, buổi chiều cao hơn buổi sáng

T ình trạ n g nhiễm trù n g rõ (môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi), có th ể li bì, mê sảng, p h â n n á t đi nhiều lần trong ngày Có tă n g trư ơng lực cơ (dấu ră n g cưa)Khám:

- B ụng chướng, gan lách to (gõ đục hoặc sờ th ấ y dưới bò sườn)

- Đào b an (như cánh bèo tấm , 5mm, sờ hơi nổi trê n m ặt da), mọc 2-3 đợt cách n h a u 4-5 ngày, b ắ t đầu vào đầu tu ầ n th ứ 2

- Tiếng tim mờ, đôi khi th ấ y tiến g ngựa phi, m ạch n h iệ t p h â n ly <30%)

- D ấu L eusier (gõ đục đáy phổi p h ả i và ra n p h ế quản), loét họng D uguet (hình b ầu dục 5-lOmm th à n h trước vòm họng, không đau) (10-20%)

Thời kỳ lui bệnh: 3-4 tu ần Giảm sốt từ từ, các triệ u chứng đỡ dần rồi khỏi bệnh

2.1 Công thức máu: th ể thông thưòng ít có th a y đổi

- Sô" lượng bạch cầu b ình thường hoặc giảm nhẹ N hư ng k h i có biến chứng viêm phúc mạc hoặc nhiễm trù n g bội nhiêm th ì bạch cầu tăng

- Số’ lượng hồng cầu giảm khi có x u ấ t h u y ết ru ộ t hoặc th ủ n g ruột.

- SỐ^ lượng tiể u cầu không có sự th a y đổi

2.2 Phân lập vi khuẩn

- Cấy m áu: tu ầ n đ ầu (+) 90%, tu ầ n 2 (+) 50%, tu ầ n 3 (+) 25%

- Cấy tủ y xươn^: tỷ lệ dương tín h cao song không dễ thực h iện đưỢc ở các

tu y ến cơ sở và có the gây ta i biến (chảy m áu, đau)

- Cấy phân: thường có k ế t quả từ tu ầ n th ứ 2 trở đi n hư ng tỷ lệ dương tín h không cao

- Cấy đào ban

- Cấy dịch m ật

- Cấy nước tiểu

2.3 Huyết thanh chẩn đoán

- P h ả n ứng Widal: thường làm từ tu ầ n th ứ 3 của bệnh Làm hai lần cách

n h a u ít n h ấ t 1 tu ần K háng th ể o có giá trị chẩn đoán cao n h ấ t, n ếu lần 1

h iệu giá khán g th ể o đ ạ t > 1/200 hoặc lần 2 h iệu giá k h á n g th ể gấp 4 lần lần

1 th ì có giá trị chẩn đoán

Các phản ứng huyết th an h khác như ELISA, IFA cũng có độ nhậy và độ đặc hiệu cao nhưng giá th àn h cũng cao nên không thể áp dụng rộng rãi ở cộng đồng

3 Chẩn đoán phân biệt

3.1 Thời kỳ khởi phát: khó p h â n biệt ngay với các trư ờng hỢp nhiễm trù n g

khác, ngay cả nhiễm v iru t, nên cho cấy m áu sớm nếu nghĩ tới thương hàn

3.2 Thời kỳ toàn phát

- Các bện h nhiễm trù n g cấp biểu h iện to àn th â n như viêm nội tâm mạc, sô"t mò, viêm đài bể th ậ n , nhiễm nấm , nhiễm virut

- B ệnh lao: sốt kéo dài, rối loạn tiêu hóa, hô hấp c ầ n p h á t h iện sớm BK ỏ

cơ q u an nghi ngò lao, làm M antoux, chụp phổi

- B ệnh sô"t rét: h ay n hầm với sốt ré t tiê n p h á t, b ện h n h â n có th iế u m áu, sốt không th à n h cơn, rối loạn tiê u hóa, gan lách to

Tóm lại cần chú ý nghĩ đến bệnh thương h àn khi có những biểu hiện sau:

ớ tuyến phường, xã:

- Sốt kéo dài > 7 ngày

- Rối loạn tiê u hóa: đầy bụng, chướng bụng, tiê u chảy hoặc p h â n n á t.

- Có đào ban: thường sau tu ầ n th ứ n h ấ t

- K hám th ấ y gan lách to hoặc lách gõ đục

- Lưu ý vùng dịch tễ có bệnh lưu h à n h hoặc vừa sông ở vùng dịch tễ rakhoảng 2-3 tu ầ n ' _

• ơ phòng khám đa khoa tuyến huyện:

- Có các dấu hiệu lâm sàng và dịch tễ nghi ngò giông tu y ế n xã

- Có xét nghiệm bạch cầu không tăng

• Tại bệnh viện tỉnh:

- Lưu ý n h ư ở tuyến huyện

- C ần làm các xét nghiệm k h ẳ n g định chẩn đoán n ếu có điều kiện: cấy

m áu, cấy p h ân , p h ản ứng W idal, p h ả n ứng h u y ế t th a n h (ELISA)

-IV Đ IỂ U T R Ị

1 Với thương hàn không kháng thuốc

D ùng một trong ba loại k h á n g sinh sau:

- C hloram phenicol 30-50mg/kg/24 giò tro n g 14 ngày

- A m picillin 50mg/kg/24 giò tro n g 14 ngày (trẻ em và người già ưu tiê n dùng loại này)

- Co-trim oxazol (Biseptol, B actrim ) viên 480mg

Ngưòi lớn 4-6 viên /24 giò trong 14 ngày

2 Với thương hàn đa kháng thuốc

• Trẻ > 12 tuổi và người lớn:

- Ciprofloxacin (Ciprobay, Ciplox, Opecipro) viên 500mg

D ùng ngày 2 viên (hoặc 20mg/kg/ngày) chia 2 lần tro n g 5-7 ngày

- Pefloxacin 400mg (viên, ông)

D ùng ngày 2 viên (hoặe 15mg/kg/ngày) chia 2 lần tro n g 5-7 ngày

Nếu dùng dạng truyền pha 1 ông 400mg với 200ml glucose 5%, 2 lần /ngày

• Trẻ < 12 tuổi và ph ụ nữ có thai:

K hông n ê n dùng thuôc nhóm quinolon vì sỢ ản h hưởng hệ thông sụn xương sau này, mặc dầu hiện n ay cho là n ếu dùng ng ắn ngày th ì không ản h hưởng gì

D ùng Cephalosporin th ế hệ 3, cụ th ể là:

- C eftriaxon (Rocephin, Opeceftri)

Liều dùng: 50-75 mg/kg/24 giò tiêm hoặc truyền tĩnh mạch) trong 5-7 ngày

- Cefotaxim: 50-75 mg/kg/24 giò (tiêm hoặc truyền tĩnh mạch) trong 5-7 ngày

3 Điều trị biến chứng

H aỵ gặp n h ấ t là x u ấ t h u y ế t tiê u hóa hoặc th ủ n g ru ộ t

• X uất huyết tiêu hóa:

- Nhẹ: cần theo dõi thường xuyên m ạch, HÁ, diễn biến của x u ấ t huyết

N ên chườm lạ n h bụng và cho thuốc co mạch

- Nặng; tru y ề n m áu tươi cùng nhóm N ếu điều trị nội khoa không có kết quả th ì phải can thiệp ngoại khoa (cắt nơi có x u ấ t h u y ế t ruột)

• Thủng ruột: thường là phải p h ẫ u th u ậ t cắt bỏ đoạn ru ộ t hỏng Chú ý k h â u

hồi sức (phòng bội nhiễm , nân g cao th ể trạng)

V PHÒNG BỆNH

1 Tại cộng đồng

- Tuyên tru y ề n á n chín, uống sôi, rử a tay sau khi đi vệ sính và trưóc khi

ăn Không dùng p h ân tươi Làm và sử dụng n h à vệ sin h hỢp lý

- Giám s á t ngưòi là n h m ang trù n g , người đã đưỢc chữa khỏi b ệnh thương hàn Tẩy u ế sá t trù n g đồ dùng tro n g gia đình của bện h n h ân , các ch ất th ả i của bệnh n h â n phải đưỢc tẩ y u ế (để tro n g bô và cho th êm 1/10 cresyl, nước vôi 20% hoặc Sulfat đồng 5%) Tẩy u ế nước tiểu tro n g vài p h ú t, n h ư n g với p h â n phải tro n g 6 giò

BỆNH UỐN VÁN

I ĐẠI CƯƠNG

B ệnh uốn ván là bệnh tru y ề n nhiễm cấp tín h , nhiễm trù n g -n h iễ m độc

to àn th â n do trự c k h u ẩ n C lostridium te ta n i gây nên Ngoại độc tô” uốn ván tác động vào th ầ n k in h cơ gây n ên biểu h iện lâm sàng của bện h là cứng hàm , co cứng cơ liên tục, các cơn giật cứng to àn th â n và n h iều biến chứng khác r ấ t dễ gây tử vong

II TÁC NHÂN GÂY BỆNH

- C lostridium te ta n i là trự c k h u ẩ n kỵ khí, G ram (+), sin h n h a bào và gây bệnh bằng ngoại độc tô" C lotridium te ta n i có h ai dạng:

+ D ạng n h a bào có vỏ bọc dày sông n h iều năm trong đất, bụi, p h â n của ngưòi và động vật, chịu đưỢc n h iệ t và đề k h án g cao với ngoại cảnh và các chất

s á t trù n g thông thường

+ D ạng h o ạ t động: p h á t triể n và n h â n lên tạ i vết thương tro n g điều kiện kỵ khí và tiế t ra ngoại độc tô" hướng th ầ n k in h và gây bệnh

III DỊCH TỄ HỌC

1 Nguồn bệnh: n h a bào uốn ván có trong đất, bụi, p h ân ở ngoại cảnh và ở vết

thương của bện h n h â n uốn ván

2 Đường lây

Q ua các vết thương ở da và niêm mạc

Các vết thương có th ể nhỏ và kín đáo như gai đâm, đinh đâm , xước da, dập móng, ngoáy tai, xỉa răng, bấm lỗ ta i, đến các vết thương to, rộng n h iều ngóc ngách gặp tro n g lao động, ta i n ạ n giao thông, gãy xương hở, bỏng sâ u ,

th ậm chí có th ể gặp sau đẻ có sót ra u , kiểm soát tử cung, nạo th ai, sau mổ đường tiê u hoá, cắt trĩ, cắt rô"n với các dụng cụ bị nhiễm b ẩ n

Các vết thương ở tìn h trạ n g th iếu oxy ( yếm khí) do m iệng vết thương bị bịt kín, hoại tử có vi k h u ẩ n khác kèm th e o tạ o th u ậ n lợi cho n h a bào uốn ván p h á t triển

- B ệnh uôn ván không có m iễn dịch tự n h iên n ên t ấ t cả n hữ ng người chưa đưỢc tiêm vacxin phòng uốn ván đều có th ể bị bệnh.

- Sau khi mắc bệnh uốn ván không để lại m iễn dịch n hư ng sau khi tiêm vaccin giải độc tô" uốn v án (Anatoxin) có m iễn dịch tương đốì bền vững trong vòng 5 nám

- B ệnh h ay gặp ở người nghèo, vùng nông th ô n m iền núi điều kịện vệ sin h và bảo hộ lao động kém, không có điều kiện tiêm phòng vacxin và SAT khi bị thương

IV LÂM SÀNG

1 Uốn ván toàn thể

1.1 Thời kỳ ủ bệnh

- Tính từ lúc bị thương đến khi xuất hiện mỏi hàm Thòi gian này từ 5 đến

20 ngày Trung bình là 7 ngày Có thể thấy đau nhức chỗ vết thương

1.2 Thời kỳ khởi phát

- T ính từ lúc mỏi hàm đến khi co cứng toàn th ân Thời kỳ này kéo dài từ 1-7 ngày - T riệu chứng khởi đầu là cứng hàm : lúc đầu mỏi hàm , khó nhai, khó há m iệng tăn g dần và liên tục Khi dùng đè lưỡi ấn hàm xuông th ì hàm càng cắn chặt hơn (dấu hiệu trism us) D ấu hiệu cứng hàm gặp ở tấ t cả các bện h nhân

Ngoài ra có th ê th ấ y bện h n h â n m ất ngủ, lo âu, đau to àn th â n , tá n g

p h ả n xạ gân xương, nhịp tim n h a n h

1.3 Thời kỳ toàn phát

Kéo dài từ 1 đến 3 tu ần Với các biểu hiện:

1.3.1 Co cứng cơ toàn thân liên tục, tă n g lên khi kích thích, bệnh n h â n r ấ t

đau, co cứng điên h ìn h làm cho ngưòi bệnh n h â n ưỡn cong

- Co th ắ t th a n h qu ản gây n g ạ t thở dẫn đến ngừng tim

- Rốì loại p h ản xạ n u ố t gây khó nuốt, dễ bị ứ sặc, ứ đọng đờm dãi

- Giảm p h ả n xạ ho khạc, khạc yếu gây ứ đọng đờm dãi

- Co th ắ t các cơ vòng gây bí đái, bí ỉa

1.3.2 Con giật cứng toàn thân

Cơn giật cứng toàn th â n trê n nền co cứng cơ x u ấ t h iện tự nhiên, tă n g lên khi kích thích Trong cơn co giật bệnh n h â n vẫn tỉn h Cơn giật có th ể kéo

dài vài giây đến vài p h ú t hoặc hơn Trong cơn g iật b ệnh n h â n r ấ t dễ bị co th ắ t

th a n h quản, co cứng cơ hô h ấp d ẫn đến giảm th ông khí, th iế u oxy gây ngạt, tím tá i,

1.3.3 Các triệu chứng khác

Rôi loạn th ầ n k in h thực v ậ t gặp tro n g các th ể r ấ t nặng: tìn h trạ n g

n hiễm độc to àn th â n , da x an h tái Sốt cao 39-40°C, có khi hơn 40°c N hịp tim

n h a n h , h u y ế t áp h ạ và có k hi ngừng tim Thở n h a n h , tím , sũy hô hấp Tăng tiế t đòm dãi, vã mồ hôi X uất h u y ế t dạ dày (dịch n â u đen qua ông th ông dạ dày) do stress B ụng chưống căng

1.4 Thởi kỳ lui bệnh

- Các cơn g iật th ư a d ần rồi h ế t giật

- T ình trạ n g co cứng to àn th â n còn kéo dài n hư ng mức độ giẳm dần

- M iệng h á rộng dần ra P h ả n xạ n u ố t trở lại

- Thòi kỳ n ày kéo dài vài tu ầ n đến h à n g th á n g tu ỳ theo mức độ bệnh

2 Các biến chứng

2.1 Hô hấp

- Co th ắ t th a n h qu ản gây ngạt, ngừng thở, ngừng tim , sặc, trà o ngược dịch dạ dày vào phổi

- ứ đọng đòm dãi do tăng tiết, do không nuốt được và phản xạ ho khạc yếu

- Suy hô h ấp do cơn g iật kéo dài, co cứng cơ hô h ấp gây chẹn ngực giảm thông khí, tắc nghẽn đờm dãi, nhưỢc cơ hô h ấp gây suy kiệt, viêm p h ế quản phổi do bội n hiễm vi k h u ẩn , đặc b iệt là vi k h u ẩ n G ram âm đường ru ộ t và trực

- Chướng bụng do rôi loạn h ấp th u , bí ỉa

- Viêm, x u ấ t hu y ết dạ dày do stress

2.4 Các biến chúng khác

а Bội nhiễm do vi khuẩn:

- Viêm p h ế q u ản phổi do nhiễm trù n g bện h viện, ớ n hữ ng bện h n h â n mở

k hí qu ản và thở m áy thường do trự c k h u ẩ n m ủ xanh, trự c k h u ẩ n đường ru ộ t

G ram âm và tụ cầu

- Viêm nhiễm k h u ẩ n vết mở khí quản

- Viêm nhiễm chỗ tiêm và tru y ề n tĩn h m ạch lâu

- N hiễm trù n g đường tiế t niệu do đặt ông thông tiểu

- Loét các chỗ tỳ đè: xương cùng cụt, 2 vai, 2 gót chân và da đầu

- N hiễm k h u ẩ n huyết

- Viêm loét giác mạc, viêm xoang, rách hoại tử lưỡi do cắn phải, gãy răng

б Rối loạn thăng bằng nước và điện giải:

- K iệt nước do vã mồ hôi, ăn không đủ, th ừ a nước do tru y ề n quá nhiều

- H ạ n a tri và k ali m áu

c Suy thận: do độc tổ’, do tiêu cơ vân, các loại thuốc gây độc th ậ n và do

rổì loạn nước và điện giải

d Suy dinh dưdng: gày đét hoặc ph ù th ũ n g , giảm protid m áu, do tiêu

huỷ n hiều calo m à ăn không đủ

- e Cứng khớp.

f Rối loạn tri giác do thiếu oxy kéo dài.

3 Tiên lượng: P h ụ thuộc vào n h iều yếu tô"

- Không được tiêm phòng uốn ván trưóc đó

- Người cao tuổi (> 50 tuổi) và trẻ em < 5 tuổi đặc biệt là trẻ sơ sinh (uốn ván rô"n) và ngưòi già

- Cơ địa: béo phì, nghiện rưỢu, nghiện m a tuý, các b ệnh có sẵn như viêm

p h ế qu ản m ạn tính, tă n g h u y ế t áp, suy th ậ n , suy tim , đái th áo đường, xơ gan,

p h ụ nữ,có thai,

- T ình trạ n g vết thương: do tiêm , sau đẻ, sau mổ, gãy xương hở, vết thương giập n át, n h iều ngóe ngách có dị v ậ t,,.,

4 Các thể lâm sàng khác

4.1 Theo tiến triển

- Uốn ván tối Gấp: thòi gian ủ bệnh r ấ t ngắn, nhiễm độc, co giật m ạnh liên tục dẫn đến suy hô hấp, tru ỵ m ạch, Tiến triể n n h a n h và tử vong trong vài ngày

g iật có th ể lan r a to àn thân.

4.3 Theo hoàn cảnh xảy ra uốn ván

- Uôn ván rốn: do cắt rốn không vô trù n g , tỷ lệ tử vong r ấ t cao Có thêloại trừ uốn ván sơ sinh bằng cách tiêm phòng cho mẹ và thực h iện vô k h u ẩ ntrong khi đẻ

- Uốn ván nội tạng: vết thương ỏ k h u vực nội tạng, diễn biến nguy kịch

và tử vong cao

- Uốh ván sau đẻ, sau nạo p há thai

- Uô"n ván sau mổ, cắt trĩ, p h ẫ u th u ậ t ở ruột,

- Uôn v án sau tiêm thường r ấ t nặng

- Uốn ván không rõ đường vào

- Co cứng cơ to àn thân: co cứng các cơ theo trìn h tự: m ặt, gáy, cổ, lưng,

bụng, chi và ngực, đặc biệt là cơ bụng, co cứng tá n g khi kích thích

- Cơn co giật cứng: x u ấ t h iện trê n n ền co cứng cơ Cơn g iật tă n g k h i kích thích, trong cơn g iật bệnh n h â n vẫn tỉnh

- Chú ý tìm vết thương nghi là đường vào

2.1 Khi chỉ có dấu hiệu cứtig hàm: c ầ n p h â n b iệt vối:

- Viêm tấy am iđan, rán g khôn mọc lệch

- Viếm khớp, sai khớp th á i dương hàm

Các bện h này thường có đau m ột bên, có th ể nổi h ạch p h ả n ứng, vẫn cố’

h á mở m iệng đưỢc, không có co cứng cơ khác

2.2 Khi có cơn giật cúng

- Viêm m àng não: không có cứng hàm , có th a y đổi dịch não tuỷ

- ' Ngộ: độc Strychnin: co cứng cơ to àn th â n cùng m ột lúc, không qua giai đoạn cứng hàm , có tiề n sử dùng S try ch n in h ay h ạ t m ã tiền

- Cơn te ta n i do h ạ canxi huyết: co cứng ở đầu chi, có khi có cơn co th ắ t, không cứng hàm K hám th ấ y dấu hiệu Schvostek và T rouseau, xét nghiệm có

C anxi m áu hạ, điều trị th ử có k ế t quả tố t tức thì

- Cơn H ysteria: dùng liệu pháp tâm lý

V I Đ IỂ U T R Ị

1 Chống co giật và co cứng cơ

+ H ay dùng n h ấ t là diazepam (Seduxen, Valium ) Liều từ 2-7

mg/kg/24h, chia đều mỗi 1, hoặc 2, hoặc 4 giờ:

T rong trư ờ n g hỢp nhẹ: d ù n g đường uông h oà ta n bơm q u a ông th ô n g

dạ dày

Trong trư ờng hỢp nặng: dùng tiêm tĩn h m ạch, mỗi lần 1-2 ông, hoặc kết hỢp cả uống và cả tiêm

- Thuôc làm mềm cơ: m ydocalm 50 mg X 4 viên/ngày

- Thuôc k ế t hỢp: được dùng xen kẽ khi có cơn giật m ạnh, kéo dài liên tục như

Hỗn hỢp coctailytic (am inazin 0,025 g X 1 ông, pipolphen 0,05 g X 1 ông

(hoặc dimedrol 0,01 g), dolargan 0,10 g X 1 ống) trộn lẫn, tiêm bắp mỗi lần

tiêm từ n ử a liều đến cả liều Không quá 3 liều/ngày và không dùng kéo dài quá 1 tu ần Không dùng cho trẻ em và ph ụ nữ có thai

D ùng coctailytic k hi có cơn giật m ạn h có nguy cơ co th ắ t th a n h quản, trưốc k hi đ ặ t Ống thông dạ dày và khi mổ khí quản, khi dùng seduxen tiêm

m à ít có hiệu quả

- Thuôc giãn cơ (Flaxedil, A rdual: ông 4 mg)

D ùng khi seduxen kém tác dụng, không không chế đưỢc cơn giật Khi dùng thuốc giãn cơ, phải dùng liều tốĩ th iể u và Cần ph ải hô h ấp hỗ trỢ

Cách dùng: p h a 2-3 ông vào chai glucose 5%, lắp vào ven chính K hi bện h n h â n giật th ì cho chảy n h a n h đến khỉ h ế t giật

- Thiopental: chỉ định và cách dùng như đốì với thuốc giãn cơ

* Chú ý: khi dùng thuốc giãn cơ và th io p e n ta l cần p h ải theo dõi thường xuyên và thông k h í n h â n tạo khi cần th iết

2 Đảm bảo thông khí chống suy hô hâ'p

2.1 Mở khí quản

Chỉ định:

+ Có nguy cơ đe doạ n g ạ t do co th ắ t th a n h quản

+ ứ đọng nhiềm đờm dãi tro n g phổi

- Đ iều kiện để r ú t canun:

+ Bệnh thuyên giảm: hết giật, giảm cơn co cứng, ho khạc tốt, nuốt (Ịược

+ K hông có nhiễm trù n g ở p h ế quản-phổi, ít đòm dãi

2.2 Thông khí nhân tạo

- ĐưỢc chỉ định khi bệnh nh ân không tự đảm bảo được thông khí tự nhiên: Thở yếu, chẹn ngực, suy hô hấp, tím, độ bão hoàn oxỵ giảm < 90%

- Bóp bóng Am bu có oxy

- Thở máy

2.3 Các biện pháp hỗ trợ hô hấp khác

- Thở oxy q ua lỗ mỏ k hí quản

- H ú t đờm dãi thường xuyên trá n h tắc đòm

- D ùng các thuôc làm loãng đờm: mucorriyst, a-chym otrỵpsin,

3 Trợ tim mạch

- H ạ nhịp tim: không chế cơn giật,, đảm bảo thông khí, h ạ nhiệt độ Nếu cơn nhịp n h an h và huyết áp tăng có thể cho propranolon 40mg mỗi lần 1/2-1 viên

- N âng h u y ế t áp, bù đủ dịch