Sổ tay thầy thuốc thực hành, tập 1 2 ebook PDF (8)

Cần chú ý các nguyên nhân của liệt VII ngoại biên; u não u góc cầu tiểu não, u nền sọ chú ý màng não ở nền và biến chứng th ầ n kinh của u độc vòm họng do sang chấn; do viêm nhiễm viêm m

ĐỘNG KINH

Động kinh là m ột hội chứng bệnh phổ biến của th ầ n k in h học, là loại bệnh vừa có tín h ch ấ t cấp cứu, vừa có tín h ch ất thường xuyên, vừa về phương diện y tế, y học, vừa về phưdng diện xã hội

1 Cần xác định rõ cơn, loại động kinh

1.1 Dựa vào tính chất cơn (đột qụy, định hình, tái phát, rối loạn ý thức, thời gian cơn), tiề n sử, (sang chấn khi lọt lòng, sang chấn sọ đối với người lớn), các kiểu co giật (thể lâm sàng)

1.2 Cẩn phân biệt rõ động kinh triệu chúng hay bệnh động kinh

1.2.1 Động kinh triệu chứng, có thể do sang chấn (tiền sử sang chấn, sẹo), u

não, viêm nhiễm n h ấ t là viêm m àng não do lao, ký sin h trù n g (bệnh k én sán não: cysticercosus cerebri), tim mạch Thực t ế lâm sàng cần chú ý tìm nguyên

n h â n động k in h theo tuổi, giới tính; ở người già (tai biến m ạch m áu não, u não

do di căn ) ở phụ nữ có th a i (trước khi đẻ do sản giật, sau khi đẻ do viêm tắc tĩnh mạch não), ở trẻ em (cơ địa động kinh từ trẻ sốt cao - co giật, sang chấn khi lọt lòng, bệnh não trẻ em, cơn nhỏ không rõ nguyên do) Tuỳ theo loại nguyên n h ân , có th ể có động k inh sớm, động k in h muộn

1.2.2 Các trường hợp chưa biết nguyên nhân h oặc ch ư a tìm th ấ y n g u y ê n n h â n

vì tổn thương não quá tin h vi đó là các bệnh động kinh

Cơn cục bộ Bravais Jackso n , cơn toàn bộ

2 Nguyên tắc điểu trị động kinh

T ấ t cả các trư ờ n g hỢp đưỢc c h ẩ n đ o án là động k in h (chú ý loại t r ừ các trường hỢp co g iật do sôt cao, loạn th ầ n k in h chức năng) đều p h ả i được điều trị kịp thòi, ng ăn ngừa nhữ ng diễn biến của trạ n g th á i cấp cứu (trạ n g th á i động k inh liên tục)

2.1 Đôi với động kinh triệu chúng, chủ yếu là ^iều trị theo từng nguyên nhân cụ thể (u, viêm, áp xe não ) Sau khi điều trị nguyên nh ân của động kinh, người bệnh vẫn đưỢc tiếp tục điều trị n h ư điểu trị bệnh động k in h

2.2 Điểu trị bệnh động kinh bao gồm c h ế độ thuốc, chê độ sinh hoạt và lao động; p h ải chú ý nguyên tắc sử dụng thuôc (thường xuyên và liên tục, trá n h

th a y đổi đột ngột và các th a y đổi thuổc theo đúng quy ch ế thuốc độc, và ph ải theo dõi ngộ độc và dị ứng thuôc), trá n h nhữ ng sin h h o ạ t có k h u y n h hướng gây cơn, m ặt khác cần chú ý tối nghề nghiệp của người bệnh

3 Điểu trị bệnh động kinh

3.1 Thuốc: luôn luôn chú ý tới nguyên tắc sử dụng thuôc; có thể và nên dùng

bắt đầu từ brom ua kali 0,40g cho một tuổi (ở trẻ em), ớ người lón, đôi với cơn lớn, cơn nhỏ, cơn động k inh tin h th ầ n vận động có th ế dùng theo b ảng sau:

B ả n g 3 : Một s ố th u ố c thường dùng ở ta

Loại thuốc Cơ n

lón

Cơn nhỏ

Động kinh vận động

Động kinh tâm thần vận

ĐỐÌ với động kinh tâm th ần vận động, cần cho thêm am inazin 0,025g

3.2 Chú ý tới c h ế độ lao động và sinh hoạt của người bệnh

3.3 Phòng bệnh: chông bệnh xã hội, bảo vệ bà mẹ và trẻ em; chông các b ệnh

nhiễm k h u ẩ n , có chế độ lao động, bảo hộ lao động được đúng và kịp thòi

Ep tuỷ có thê do; u tuỷ, u màng tuỷ, u rễ th ần kinh, lao'đốt sông, ung

th ư đốt sông nguyên p hát và th ứ phát sau ung th ư tử cung, ung th ư tuyến tiền liệt, do viêm dày dính màng tuỷ

2 Xác định giang mai qua nghiên cứu về bệnh sử nhiễm khuẩn và huyêt th an h chẩn đoán giang mai BW (+), phản ứng bất động xoắn khuẩn (TPI) và có thể có BW (+) trong dịch não tuỷ, phản ứng VDRL

3 Thường gặp: nhũn não, viêm mạch do giang mai, viêm màng não do giang mai Đổì với các tổn thương não do giang mai, bao giò cũng cần nghiên cứu các rốì loan tâm thần

HÔN MÊ(Xem lại ỏ phần câ'p cứu)

Chú ý bao giờ cũng phải xác định đánh giá mức độ hôn mê cùng hôn mê

có triệ u chứng th ầ n kinh khu trú hay không (khám p h á t h iện liệt n ử a người tro n g hôn mê), tro n g khi tìm nguyên n h â n , cần n h a n h chóng tiế n h à n h hồi sức cấp cứu chống trạ n g th á i hôn mê

LAO ĐỐT SỐNG

Lao đốt sông gây bệnh cảnh chèn ép tuỷ

1 Lao đốt sống cổ: (trên C4) gây liệt tứ chi, (dưới C4) có bệnh cảnh liệt hai chi dưới Đặc b iệt ỏ thể đoạn sông cổ, chú ý h iện tưỢng đau vùng gáy, đ au như

sái cổ và đau lan xuông bả vai, cánh tay Xác định qua thăm khám và

X quang đoạn sông cổ

2 Lao đốt sống lưng: là th ể lâm sàng thưòng gặp và gây bện h cảnh liệt h ai chi dưới, liệt cứng; nhiều trư ờng hỢp x u ấ t h iện sớm và người b ệ n h ở tư th ê nằm co chân Có trường hỢp tú i m ủ áp xe lạn h bị phá vỡ gây viêm dày dính các màng

3 Lao đốt sống vùng thắt lưng - cùng: biểu hiện b ắt đầu bằng đau th ầ n kinh hông ở một bên hay ở hai bên, tổn thương gây rối loạn cảm giác "kiêu yên ngựa"

4 Điểu trị: điều trị lao là chủ yếu Tuỳ tìn h trạn g ổ áp xe lạnh, cần phẫu

th u ậ t và bó bọt với thòi gian khác n h au , k ế t hỢp với phục hồi chức năng, chông di chứng, n ân g cao th ể trạng

LAO MÀNG NÃO(Xem từ viêm màng não)LẤP MẠCH NÃO(Xem từ nhồi máu não)

Liệt ở th ầ n kinh - hội chứng liệt: biểu hiện giảm m ất chức năng vận động hữu ý các cơ, các nhóm cơ, do tổn thương tế bào vận động ngoại biên hoặc do tổn thương tế bào vận động tru ng ương

1 Cẩn phân định iỉệt (hay bại)

2 Điều trị các hội chứng liệt ồ thẩn kinh

Chủ yếu là điều trị t'heQ.từng_;.Ị:ìguyên nhân, theo từng nhóm bệnh (ví dụ bệnh lý mạch máu viêm nhiễm, u chèn ép )

Phục hồi chức năng vận động chống di chứng liệt là cần th iết cho tấ t cả các loai liêt ở thần kinh

LIỆT HÁI CHI DƯỚI

Liệt hai chi dưới là một hội chứng giảm hoặc m ất vận động hữu ý ở hai chân và là do tổn thương ở tuỷ, ở rễ và dây th ần kinh; trong một số’ ít trường hỢp còn do tổ n th ư ơ n g ở hồi nh ỏ c ạ n h g iữ a (u m à n g não, u liềm não )

1 Xác định hội chứng liệt hai chi dưới

1.1 Cẩn phân định với "không phải liệt" (cơ xương, khớp, histeria), các bệnh

do rối lo ạn c h u y ể n h ó a (k ali h ạ ), nhưỢc cơ

Phân biệt liệt hai chi dưới do tổn thương tru ng ương và tổn thương ngoại biên, phân biệt liệt mềm và liệt cứng (bảng 4)

Dấu hiệu

phân biệt

Liệt vận động trung ương Liệt vận động ngoại biên

Vận động Mất vận động hữu ý không hoàn toàn Mất toàn bộ vận động động tác Phản xạ gân xương Tăng phản xạ gân xương

Mất phản xạ gân xương Sau một thời

gian (< 45 ngày, phản xạ trở lại +)

Phản ứng thoái hóa

điện

Không rối loạn Rối loạn phẻn ứng thoái hóa

điện Rối loạn cơ tròn Có rối loạn Không, trừ tổn thương ở đuôi

ngựa

1.2 Liệt hai chi dưới do tổn thương ngoại biên: thường gặp ở viêm sừng trưóc tuỷ cấp (bại liệt), viêm nhiều rễ th ần kinh (thưòng gặp là viêm nhiều rễ dây th ần kinh), viêm nhiều dây thần kinh

1.3 Liệt hai chi dưới do tổn thương trung ương: trường hỢp tốn thương cấp tính gây liệt mềm hai chi dưối và thường là các sang chấn tuỷ, viêm tuỷ cấp Trưòng hỢp tổn thương tăng dần (chậm) gây liệt cứng hai chi dưới và là bệnh cảnh chủ yếu của ép tuỷ, của viêm tuỷ mạn tính, của lao đốt sống, của u tuỷ các loại, của viêm dày dính màng tuỷ

2 Điểu trị

Chủ yếu là điều trị theo từng nguyên n hân cụ thể

LIỆT NỬA NGƯỜI

Liệt nửa ngưòi là một trong hai hội chứng quan trọng n h ất ở th ầ n kinh

Là một hội chứng biểu hiện giảm hoặc m ất vận động hữu ý do tổn thương tế bào vận động trun g ương Như vậy có nhiều địa điểm với nhiều loại nguyên nhân có thể gây liệt nửa người

1 Chẩn đoán

1.1 Xác định hội chứ ig liệt nửa người, cẩn nêu đuực tính chất liệt(đồng đều hay không? toàn bộ hay không? có hội chứng giao bên không? và đã co cứng chưa?);

Phân tích rõ quá trìn h kích thích và quá trìn h huỷ hoại, gián đoạn cùng mốì liên hệ giữa hai quá trìn h đó.

1.2 Nhiều trường hợp phải đi sâu phân tích nhũìig rối loạn tâm lý tâm thẩn

(thuận tay và ưu th ế bán cầu)

1.3 Xác định vị trí tổn thương của liệt nửa ngườirấ t quan trọng góp phần làm sáng tỏ nguyên nhân liệt nửa người; trước h ết cần chú ý liệt nửa người do tổn thííơng ở vỏ não, ở bao trong, ở thân não

Nhiều trường hỢp có thể thấy rõ ngụyên nhân qua hỏi bệnh (kêt hỢp với theo dõi của gia đình người bệnh) như sang chấn sọ, ngộ độc

Ngoài ra cần phân tích kỹ cách b ắt đầu, diễn biến, tuổi, giói tính

3 Điểu trị

Chủ yếu là điều trị theo từng nguyên nhân cụ thê

LIỆT NỬA MẶT

Liệt nửa m ặt là một chứng bệnh thường gặp n h ất của các tổn thương

d ây t h ầ n k in h sọ Liệt n ử a m ặ t là h iệ n tưỢng h ạ n c h ế h a y k h ô n g cử động đưỢc các cơ bám da ở m ặt (do dây th ần kinh VII chi phối)

1 Xác định liệt nửa mặt không khó

Cần phân định liệt VII trun g ương hay liệt VII do tổn thương ngoại biên Cần nghiên cứu liệt VII ngoại biên đơn độc hay phối hỢp (hội chứng giao bên) h a y ỉà m ột th à n h p h ầ n củ a hội ch ứ n g n ề n sọ - n h iề u k h i cầ n k ế t hỢp khám tai mũi họng, X quang nền sọ (tư th ế Hirtz) với kết quả về dịch não tuỷ Cần chú ý các nguyên nhân của liệt VII ngoại biên; u não (u góc cầu tiểu não),

u nền sọ (chú ý màng não ở nền và biến chứng th ầ n kinh của u độc vòm họng)

do sang chấn; do viêm nhiễm (viêm màng não, n h ất là viêm màng não do lao, viêm nhiều rễ dây th ần kinh, bại liệt thể th ân não - thường liệt hai bên nửa

mặt); zona hạch gối, do viêm tai cấp tính, mạn tính, viêm tuyến mang tai,

viêm xương đá và liệt VII ngoại biên "do lạnh"

2 Điều trị liệt nửa mặt

2.1 Căn bản là điểu trị theo tCmg nguyên nhân cụ th ể

2.2 Điểu trị liệt VU ngoại biên "do lạnh" cần chú ý; thuốc, giữ mặt cho ấm, thường

xuyên xoa bóp, tập các động tác ở mặt, ở các cơ vòng mi, cơ vòng môi

2.2.1 Thuốc

- Vitam in Bị , liều cao 0,025 - 10 ông/ngày cho dài ngày, phôi hỢp với các loại vitam in Bg, Bi2-

- Kháng sinh: ampicillin, l-2g/ngày

- Kháng viêm: prednisolon, hydrocortancyl

- Thưòng xuyên nhỏ mắt bằng dung dịch chloramphenicol trong trường hỢp liệ t n ặ n g

- Không được dùng strychnin vì dễ chuyển sang co cứng nửa mặt

2.2.2 Lý liệu pháp: điện dẫn thuốc, điện nóng Không đưỢc dùng dòng Faradic

Tập các động tác ở mắt, ở trán, ở môi miệng

2.2.3 Châm cứu: châm cứu bên m ặt liệt các huyệt giáp xa, địa thươnẹ, thảo

đường, có th ể c h â m th ê m ấ n đường, n g h in h hư ơ ng, hỢp cốc, cũ n g có th ê ch â m các huyệt trên ở bên lành

Có thể nghiên cứu phẫu th u ậ t và đó là thuộc phạm vi của ngẩnh phẫu

1 Xác định liệt tứ chi

Cũng như chẩn đoán các liệt ở thần kinh (liệt hai chi dưối) Phân biệt liệt tứ chi trong tổn thương ngoại biên và liệt tứ chi trong tổn thương trung ương

Liệt tứ chi do tổn thương ngoại biên (xem ở phần liệt hai chi dưới) Thương chú ý tới bệnh viêm nhiều rễ dây thần kinh.

Liệt tứ chi do tổn thương trung ương (trên tuỷ cổ 4) cũng như ở liệt hai chi dưối trước hết cần chú ý tới viêm tuỷ cấp thể Landry, tới ép tuỷ cổ n h ất là sang chấn đố^t sông cổ (trật khớp mỏm nha đốt sông cổ)

- Hai là phải phát hiện và loại trừ sớm hội chứng liệt giao bên

- Ba là: chú ý tới nguyên nhân chủ yếu của tổn thương th ần kinh sọ, viêm nhiễm và những bệnh bệnh lý có liên quan tối vùng nền sọ (K vòm họng, u nền sọ) và sọ - mặt

LO Ạ N TH Ầ N KfNH C H Ứ C N ĂN G

Loạn th ần kinh chức năng là những rốì loạn không có thay đổi về hình thái học của các nơron tế bào th ần kinh Như vậy loạn th ần kinh chức năng bao gồm nhiều bệnh không có căn nguyên cụ thể, không có tổn thương các

th àn h phần của hệ th ần kinh Có nhiều thể lâm sàng thưòng gặp n h ất là loạn th ầ n k in h suy nhưỢc, h iste ria , trạ n g th á i ám ảnh

1 Thường có những biểu hiện

Nhức đầu, m ất ngủ, mệt mỏi, thay đổi về tâm lý (buồn nản, dễ xúc động ) Có thể có những biểu hiện như cơn tim đập nhanh, bôc nóng ở mặt, tức ngực, khó thở

Tuy nhiên, những biểu hiện trên cũng gặp ở các bệnh nội, u não, viêm nhiễm - do đó cần phân định với các bệnh tim, phổi, tiêu hóa, hội chứng tăng

áp lực trong sọ, u não, viêm màng nhện c ầ n phân định chứng loạn th ần

k in h su y nhưỢc với b ệ n h lo ạ n th ầ n k in h chức n ă n g

Cần p h ả i có n h ữ n g th ă m dò n h ư X q u a n g sọ, đ iệ n n ã o đồ trư ờ n g hỢp khó cầ n có h ìn h ả n h ch ụ p c ắ t lớp vi tín h

2 Điều trị

2.1 Tuỳ tùmg thê loại, có th ể có n h ữ n g th u ố c th íc h hỢp, các th u ố c g iảm đ au nhức, mỏi mệt, nâng cao thể trạng

Dùng các thuôc đông y

Châm cứu (thường là châm các huyệt như trong chữa chứng đau nhức' )

2.2 Công tác tâm lý giữ phẩn quan trọng trong điều trị loạn thẩn kinh chúc năng

Các chứng bệnh loạn trương lực là những rối loạn tổn thương n hân xám tru n g ương: n hân đuôi, nhân đậu (nhân cùi, các nhân nhạt) hoặc do tổn thương các nhân não giữa do đó có biểu hiện lâm sàng khá phong phú, phức tạp, đa dạng với nhiều cản nguyên khác nhau

1 Chẩn đoán

N hận ra và định khu các tổn thương của chứng loạn trương lực là phức tạp, đòi hỏi phải phân tích theo dõi lâm sàng và thăm dò chức năng về điện não, điện cơ và phải đánh giá nhiều lần

1.1 Cùng một biểu hiện chung là tăng trương lực

Qua thám khám độ chắc của cơ, độ co doãi, độ ve vẩy cần phân tích tính chất ở loại cơ, định khu ở cơ thể cùng các biểu hiện kèm theo, ví dụ "cơn gồng"

ở viêm não người lớn

Ngược lại, có những dấu hiệu "táng độ co ở tay và tăng độ doãi ở chân" trong co cứng tháp

Trên thực tế, cần phân biệt tăng trương lực của tổn thương hệ tháp và tăng trương lực của hệ ngoại tháp Đối với tổn thương hệ ngoại tháp thì thường gặp tổn thương thể vân cũ - các hội chứng Parkinson

1.2 Cùng một biểu hiện chung là giầm trương lực

Qua thăm khám độ chắc của cơ, độ co doãi, độ ve vảy cũng cần phân tích loại hình cùng liên quạn tới đường vận động hữu ý: Ví dụ, giảm trương lực của những bệnh do tổn thương các th àn h phần của hệ th ần kinh ngoại V‘i hoặc giảm trương lực trong các loại tổn thương, các cấu tạo khác của hệ ngoại tháp; tiền đình, tiểu não, nhân đỏ

2 Nguyên tắc điều trị loạn trương lực

Cần p hân biệt nhữ ng rôl loạn trương lực tăng, với rôi loạn giảm trư ơng lực

2.1 Tăng trương lục ngoại tháp,thường gặp nhất ồhội chứng bệnh Parkinson và viêm não ở người lớn

2.2 Tăng trương lực ngoại tháp trong các bệnh thoái hóa gan - nhân đậu

Bên cạnh những thuôc điều trị loại bệnh Wilson, thường cho thêm thuốc giảm trương lực như mydocalm, các thuôc điều trị co cứng cơ

2.3 Phẫu thuật định vị vào các k h u tổ n th ư ơ n g n h â n x ám tr u n g ương: kỹ

th u ậ t laser, đông lạnh

2.4 Tiến hành kiên tri phục hối chức nâng thẩn kinh

Xoa bóp, bấm nắn không nên châm cứu vì như vậy sẽ kích thích bản

th â n cơ và cơ thể gây co cứng thêm

3 Điểu trị tăng trương lực ngoại tháp

- Điều trị hội chứng - bệnh Parkinson

- Điều trị táng trương lực ngoại tháp, tuỳ loại bệnh cụ thế, nên dùng thuôc (Mydocalm, Lioresal ), lý liệu pháp, phục hồi chức năng th ần kinh, xoa bóp, bấm nắn

MẤT DỤNG

(Xem từ Thất dụng)

MẤT NGÔN(Xem từ That ngòn)

IVỈẤT NGỦ

M ất ngủ là một rổì loạn quá trìn h nghỉ ngơi của hoạt động toàn bộ não Ngưòi trẻ tuổi, trung bình ngủ 6 - 8 giờ mỗi ngày, ngủ liền trong đêm "ngon giấc" để sáng hôm sau tĩnh lại không "buồn ngủ" làm việc và học tập tốt

1 Cós nhiều "cách" mât ngủ: m ất ngủ đầu giấc, người bệnh khó đi vào giấc

ngủ, càn g sỢ m ấ t ngủ, cà n g khó ngủ; có trư ờ n g hỢp th ứ c giấc lúc n ử a đêm (đi tiể u , ác m ộng ) rồi t r ằ n trọ c su y n g h ĩ m iên m an , k h ô n g n g ủ lạ i đưỢc, có trư ờ n g hỢp m ấ t n g ủ vì các cơn đ au n h ứ c (các b ệ n h củ a h ệ nội, c ủ a h ệ ngoại, các th ư ơ n g tổ n k h ác củ a cơ th ể ), cơn co g iật

2 Có nhiều nguyên nhân gây chứng mấx ngủ

- Chú ý trưốc tiên tới các bệnh của hệ nội (tim mạch; tiểu đường, tiêu hóa, thận, cơ xương khớp ) các bệnh của hệ ngoại (sang chấn, gây xương

s a u p h ẫ u th u ậ

t ) Các bệnh của hệ th ần kinh: hội chứng táng áp lực trong sọ đau nhức ở

t h ầ n k in h u não, ta i b iế n m ạch m á u não, viêm n h iễ m ở t h ầ n k in h

- Các bệnh do căn nguyên tâm lý - tâm thần; tâm th ầ n phân liệt, loạn

th ầ n k in h chức n ăn g

3 Điểu trị chúng mất ngủ - cần phải điều trị nguyên nhân là quan trọng hàng đầu

3.1 Thuốc: nên dùng các thuôc nhẹ; rotundin (củ bình vổi), tâm sen, thảo

quyết minh (hạt muồng), các thuốc an thần, gây ngủ: stilnox, seduxen

3.2 Thường ch ỉ nên dùng các thuốc nhẹ (chớ nên lạm dụng thuôc an thần )

nên sử dụng "thuỷ liệu pháp" (tắm nước nóng), không nên án quá no vào lúc

k h u y a h ạ n c h ế d ù n g các c h ấ t k ích th ích

3.3 Tập khí công, dưỡng sinh

3.4 ở một s ô nơi còn dùng âm nhạc liệu pháp (nghe nhạc nhẹ mà ngưòi

b ệ n h y êu th íc h n h ấ t) hoặc d ù n g các d ẫ n x u ấ t m e la to n in

MẤT TRỈ

(Xem từ Thất tri)

(Hội chứng Ménière)

Là chứng bệnh do rối loạn vận mạch thực vật, có liên quan nhiều tối sự cân bằng nội tiết - thực vật, có liên quan tới rốì loạn chức năng mê đạo Thường là những cơn chóng m ặt tỊuay cuồng, có cảm giác tự quay, vật không hoặc ít quay cuồng

1 Nhận ra chóng mặt kiểu Ménière

Thưòng gặp ở người trên 40 tuổi có chóng m ặt dữ dội, quay cuồng (vài giò - vài ngày), có rung giật nhãn cầu và rôi loạn thàng bằng (dáng đi xiêu vẹo), có h iệ n tưỢng x a n h tá i, r a n h iề u mồ hôi v à b u ồ n nôn

Cần phân định với chứng (trong tập chứng) của nhiều bệnh khác, bệnh

hệ nội, cơn tương đương của động kinh, u não, cđn đột qụy

Cần chú ý đánh giá từng còn, từng đợt tiến triển (qua đo thính ]ực)

Thường gặp là múa giật Syndenham, thường gặp nhiều ở trẻ em, có liên quan nhiều với bệnh thấp khớp cấp

1 Xác định múa giật

Dựa vào h iệ n tưỢng g iảm trư ơ n g lực v à tă n g động (n h iề u cử động b ấ t

th ư ờ n g hỗn hỢp, k h ô n g có m ộ t tr ì n h tự nào)

Một số^ cần phân tích đánh giá với loạn th ần kinh chức năng (histeria)

P hân biệt múa giật và chứng múa giật của các bệnh u não, viêm não

2.2 Tiến hành công tác tâm lý đối với trẻ, nhất là trẻ gái.

2.3 Kết hợp tâm lý tiến hànb phục hối chức nàng, xoa bóp, tập vận động các động tác chính xác.

1 Nhận ra bệnh nhược cơ không khó

Thường là biêu hiện mỏi các cơ vân - mỏi cơ theo thời gian lao động, sinh hoạt hàng ngày của người bệnh (thường gặp ở nữ tuổi 20-40); lúc đầu

b iể u h iệ n m ột n h ó m cơ th ư ờ n g là cơ m ắ t (làm sa m i m ắt) s a u đó m ỏi m ệ t các

cơ ở c h â n , ta y rồ i tới các cơ hô h ấ p (th ể nhưỢc cơ cấp)

Có th ể xác đ ịn h nhưỢc cơ q u a n g h iệ m p h á p Zoly dương tín h v à n g h iệ m

p h á p p ro s tig m in dương tín h (n g h iệm p h á p n à y đưỢc th ự c h iệ n b ằ n g cách tiê m

1 ông prostigm in sau 15 phút thấy ngưòi bệnh trở lại bình thường, mở to m ắt

k h ô n g mỏi

- Chú ý th ể nhưỢc cơ ác tín h th ư ờ n g g ặp ở p h ụ n ữ có th a i có tiề n sử nhưỢc

cơ, hoặc có u ác tín h ở tu y ế n ức, r ấ t dễ tử vong

- c ầ n phân định chứng nhưỢc cơ với bệnh nhược cơ.

2 Điểu trị

- Sử dụng các thuôc kháng viêm và prostigm in (xem thêm ở tran g 617) Cyclosporin, điều trị như bệnh tự miễn

- Điều trị bằng quang tuyến, chiếu trực tiếp vào "thymus"

- Điều trị phẫu thuật: các trưòng hỢp xác định có tuyến ức, các trường

hỢp cấp cứu T ấ t cả đ ều tiế p tụ c đ iều tr ị nội sa u p h ẫ u th u ậ t

- Lọc huyết tương (hiện chưa phổ biến ở Việt Nam)

NHỒI MÁU NÃO

Là môt loại tai biến mạch máu não, có thể cấp tính với hôn mê liệt nửa ngưòi, có thể diễn biến tăng dần các biểu hiện kích thích và huỷ hoại gián đoạn

1 Chẩn đoán dựa trên cơ sở người bệnh có hội chứng liệt nửa người

, Cần phân định với các nguyên nhân khác của liệt nửa người Có nhiều nguyên nhân gây nên: lấp mạch (có bệnh van tim), xơ cứng mạch não, tắc mạch (đột ngôt, từ từ) co th ắ t mạch, thiểu năng tu ần hoàn não, dị dạng mạch não n h ất là tăc mạch cảnh trong thể nhũn não của viêm màng não do lao

2 Điều trị

0 giai đoạn cấp, điều trị như tai biến mạch máu não

Trường hỢp thông thường, điều trị theo nguyên nhân, điều trị cho thuôc giãn mạch, điều hoà trương lực, tăng cưòng oxy não, sốm phục hồi chức năng

PARKINSON(Xem từ bệnh Parkinson)

SANG CHẤN CỘT SỐNG

Thường là phối hỢp tổn thương đôt sông và tổn thương tuỷ sốhg Thường gặp

cả sang chấn kín và sang chấn hở ở tuỷ sông

Biểu hiện chung là hội chứng tuỷ; có thể có choáng tuỷ, hoặc có biểu hiện giông như ép tuỷ, tuỳ vị trí tổn thương ở từng đoạn tuỷ mà có biểu hiện đặc trưng cho từng vùng

Chú ý p hát hiện sớm tụ máu trong, ngoài não hoặc dưới cứng (liệt nửa người đột ngột hay từ từ vổi khoảng tỉnh ở thòi gian khác n hau và dịch não tuỷ khác nhau) Tụ máu ngoài màng cứng thì không có máu ở dịch não tuỷ; tụ máu dưới màng cứng th ì có máu hồng vàng, tụ máu dưới nhện thì có máu đỏ ở dịch não tuỷ

Kết hỢp chẩn đoán qua vang não đồ Đặc biệt chẩn đoán sớm tụ máu, nhờ có hình ảnh rõ qua chụp cắt lốp vi tính

Chú ý tối chấn động não, những biến chứng muộn ^3-4 th án g tối 4-5 năm với động kinh, trạn g thái động kinh hoặc nhiêm khuẩn thứ p h át áp xe não sau sang chấn sọ n h ất là sau sang chấn sọ do chiến tranh)

Điểu trị

Điều trị phẫu th u ậ t hoặc phục hồi chức năng th ần kinh

1 Suy giảm nhận thức nhẹ

ớ người cao tuổi (từ quãng 60-65 tuổi), quá trìn h thoái hoá myêlin phát triển, sự lão hóa của hệ thần kinh sẽ dẫn tới những biến đổi các chức năng

th ần kinh, tâm lý, tâm th ần - n h ất là sự suy giảm nhận thức

Sự suy giảm nhận thức là tấ t yếu của quá trìn h lão hóa - Sự suy giảm này có thể là bình thường, có thể là chuyển thàn h bệnh với nhiều mức độ khác nhau cũng là những tiến triển khác nhau

- Có thể người đó khó khăn khi ghi nhớ thông tin mổi; qua đài phát

th a n h tru y ề n h ìn h hoặc qua đọc báo N hững h iện tưỢng trê n đưỢc "người bệnh" (người cao tuổi) nhận thấy Sau một thời gian dài Sự khó ghi - nhớ

n ày được người bệnh cảm th ấ y là do khó tập tru n g chú ý xem báo, đài

- Có thể "người bệnh" quên "sự việc" mới quên thao tác nghề nghiệp, quên tên người thân Có người bệnh không tài nào gọi tên người đương đứng trước mặt

Hiện tưỢng này cũng được người bệnh "cảm thấy" Sau một thòi gian: có

th ể b an đầu th ỉn h th o ản g th ấ y khó k h ă n lắm mới nhớ đưỢc các từ ngữ hoặc tên quen thuộc

- Có thể người bệnh thấy khó khăn khi nhớ lại những kỷ niệm quan trọng

của bản thân, gia đình và xã hội

1.2 Su y giảm nhận thức nhẹ

Suy giảm nhận thức nhẹ ở người cao tuổi là có những rôi loạn khác như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn nhận biết và rôi loạn thực vận

Suy giảm nhận thức nhẹ cho ta thấy có nhiều tổn thương (teo não, mạch

máu) ở nhiều khu vực, ở vỏ não, n h ất là ở vùng trán , vùng th ái dương, vùng

bên dưới th á i dương

1.3 Sa sú t trí tuệ

Suy giảm nhận thức nhẹ là nhóm bệnh có thể phát triển thành sa sút trí tuệ

do mạch máu bệnh Alzheimer hoặc có thể chỉ là một quá trình lão hóa não

Từ "suy giảm nhận thức" p hát triển thàn h sa sút trí tuệ nh an h hay

chậm là tuỳ thuộc vào tác nhân gây bệnh: do tổn thương mạch máu, do teo

thuỳ trán, thuỳ thái dương

1.3.1 Có thể rối loạn tâm lý tàng dần

Người bệnh giảm m ất khả năng chú ý, giảm trí nhớ (quên) một cách rõ

rệ t và ngưòi th â n th ấ y r ấ t rõ; không suy xét, h ìn h tưỢng được

RỐì loạn về tình cảm, thò ơ, có thể nói nhiều hay nhắc lại chuyện cũ Có

thể có m ất thực vận: khó hoặc không biết sử dụng các động tác quen thuộc

hàng ngày, ví dụ mặc quần áo

Gó thể có rôi loạn ngôn ngữ vổi nhiều dạng khác nhau tuỳ theo tổn thương

ở vùng trán hay vùng thái dương có thể có rôi loạn mất nhận thức thị giác

1.3.2 Các biểu hiện trên ngày càng nặng và người bệnh khó đáp ứng lại các

hoạt động nghề nghiệp và hoạt động xã hội

Người bệnh ở tình trạn g ức chế, bị động không biểu lộ tìn h cảm, phản

ứng, ngưòi bệnh giảm hoàn toàn sự suy xét đối xử

Có những rỐÌ loạn về trương lực, dinh dưỡng và rổì loạn cơ tròn

1.3.3 Người bệnh ỏ trạng thái lú lẫn, mất định hưổng về thời gian và không

gian, về quan hệ bản thân và xã hội; có th ấ t ngôn, th ấ t dụng, th ấ t tri ở những

mức độ khác nhau

Từng thòi kỳ có những cơn hoang tưởng, ảo giác, khuynh hướng tấn

công, hưng cảm hoặc vô cảm

1.3.4 Sau cùng, người bệnh ở trạng th ái lú lẫn sa sút nặng nề, đồng thời cónhững cơn co giật kiểu động kinh

2 Nhiều chứng bệnh CÓ sa sút trí tuệ

Có tới 70 loại chứng - bệnh có sa sút trí tuệ trong đó bệnh Alzheimerchiếm khoảng 55%, bệnh lý mạch máu là 20% và các nguyên n hân khác là

25% Cần chú ý tới một số”bệnh sau:

2.1 Rối loạn chuyên hóa dinh dưỡng

2.2 Ngộ độc thuốc mạn tính: thường là do dùng thuôc an thần, không đúng

chỉ định, kéo dài, quá liều lượng

2.3 Nhiễm trùng mạn tính: giang mai, AIDS

2.4 Viêm não: hiện nay viêm não ở người lớn và viêm não ở trẻ em đều có tỷ

lệ đáng kê di chứng về tâm th ầ n - sa sú t trí tuệ)

2.5 Sang chấn s ọ - nhất là sang chấn sọ trong tai nạn giao thông hiện nay 2.6 Sa sút trong các bệnh thoái hóa ở não

Bệnh Alzheimer

Nhồi máu đa ổ

Hỗn hỢp Alzheimer và nhồi máu đa ổ

3 Cố gắng phát hiện sốm: chứng sa sút trí tuệ

3.1 Phát hiện sớm chúĩig sa sú t trí tuệ chính là nhận ra được chứng suy

giảm nhận thức nhẹ về tri nhớ

3.2 Cần đánh giá toàn diện về lâm sàng của suy giảm nhận thức nhẹ về trí nhớ.

Cần xem thái độ của ngưòi bệnh đối với hiện tưỢng quên đồng thời nhận xét của người xung quanh người bệnh (ngưòi trong gia đình, trong cơ quan )

3.3 Cẩn đánh giá người bệnh qua các test vê thẩn kinh tâm lý, trước hết là

test của Folstein, đồng thòi phải đánh giá tình trạn g người bệnh qua các xét nghiệm cơ bản (huyết học, sinh hóa), qua hình ảnh học não: chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lốp phát xạ điện tử dương

4 Điều trị

4.1 Điểu trị sa sút trí tuệ trong bệnh thoái hóa ở não

Là vấn đề nan giải Nan giải một phần vì nhiều quan điểm lý thuyết, về

cơ chế tác động thuốc, một phần vì tình trạng của ngưòi bệnh (già, yếu chịu đựng, đa bệnh lý)

4.2 Cần sớm nhận ra chứng su y giảm nhận thức nhẹ đ ể điều trị kịp thời

Thuốc cải thiện tu ần hoàn não; cavinton, piracetam , nootropyl

Yếu tô" dinh dưỡng thần kinh - có thể ngăn chặn, hoặc làm chậm quá trìn h thoái hóa neuron Có th ể điều hoà sự tổng hỢp các ch ấ t tru n g gian dẫn truyền th ần kinh: gerebrolysin, ginkgoGiloba

Vitamin E: có tác dụng làm chậm quá trìn h thoái hóa m ất myêlin

4.3 Phục hổi chức năng tâm lý (xem thêm ở phẩn phục hồi chức năng)

Có thể dùng ngay bảng Folstein để "huấn luyện lại trí nhớ" cho người bệnh

TANG ĐỌNG (Còn gọi íà các động tác bất thường)

Các chứng tăng động tác là những rối loạn do tổn thương các n h ân xám tru ng ương - các nhân của hệ ngoại tháp, do đó biểu hiện lâm sàng rấ t phức tạp, đa dạng với n hiều căn nguyên khác nhau

M ặt khâc ngay tại nhân xám, cũng tưỳ quá trìn h tổn thương, cùng sự liên hệ tác động của những nhân xám nên biểu hiện ra hoặc dưới dạng loạn trư ơng lực, tá n g trư ơng lực hoặc ngưỢc lại, tă n g động tác

1 Chẩn đoán

Cần phân tích kỹ để nhận ra tính chất của tăng động để có thể 'định khu

1.1 Có loại tăng động biên độ thấp: đó là giật sỢi, g iật thố cơ, các loại run,

loại co thắt, co cứng Và các loại táng động biền độ lớn, đó là co giật, múa giật, múa vung nửa ngưòi

1.2 Thường là rối loạn trương lực có phối hợp với tăng động trong các tổn thương:tăng trương lực cùng với tăng động biên độ thấp ví dụ hiện tượng ru n trong tăng trương lực giảm động tác "Chứng Parkinson"

1.3 Các trường hợp tàng động biên độ lớn thường có kèm theo giảm trương

lực ví dụ trong bệnh múa giật - do tổn thương ở thể vân mới có thể lan toả ở vỏ não, ở dưới đồi thị

Cần phân biệt múa giật ở người lớn: chú ý tối bệnh u não, viêm nhiễm, thoái hóa; múa giật ở trẻ em - múa giật Syndenham có liên quan tới thấp khớp, các bệnh não trẻ em, các viêm não

2 Nguyên tắc điểu trị chứng tăng động

Do tín h chất phối hỢp tổn thương và phối hỢp quá trìn h tổn thương ngay tạ i từ n g n h â n xám n ên điều trị tu ỳ thuộc vào phạm vi thươ ng tổn; có trư ờng hỢp tá n g động lại chỉ cần điều trị ở rốì loạn trư ơng lực hoặc cần điều trị ngay tạ i cấu trú c đó, ví dụ chứng ru n trong tổn thương tiể u não

2.1 Điều trị chúng múa giật (xem từ này)

2.2 Phẫu thuật định v ị vào các đường vòng tác ngược các c ơ c h ế của parkinson, của tiểu não, của bệnh múa giật

Cần phân biệt th ấ t điều của tabét, tiểu não hay của tiền đình (bảng 5)

B ả n g 5 : P h â n biệt c á c loại th ất đ iểu

B iểu hiện rối loạn T abét T iểu não Tiền đình

2. Điều trị phẫu thuật

Thường chú ý điều trị thuốc men và phục hồi chức năng sau phẫu thuật

TỤ MÁU DƯỚI NHỆN

Có biểu hiện hội chứng màng não, hội chứng choán chỗ, rôi loạn ý thức

và có máu không đông trong dịch não tuỷ

Có thể do sang chấn, có thể gặp ở tai biến mạch máu não

Điểu trị

Tuỳ từ n g trường hỢp, có chỉ định p h ẫu th u ậ t

Điều trị hồi sức cấp cứu của tai biến mạch máu não

TỤ MÁU TRONG NÃO

"Bọc máu trong não tự phát" - Thường có biểu hiện như ta i biến mạch máu não

Tỉnh lại rồi đi vào rối loạn ý thức, hôn mê, hoặc có biểu hiện co giật, rối loạn ý thức và bại - liệt nửa ngưòi

Điểu trị: phẫu th u ậ t

THẤT DỤNG

Còn gọi là m ất thực vận - Là m ột loại rối loạn chức n ă n g cao cấp ở vỏ não, có liên quan tới ưu th ế b á ĩí cầu (thuận tay)

1 C ác biểu hiện này bao gồm nhiều loại

- M ất khả năng sắp xếp triển khai các chương trìn h h-oạt động vận động

- M ất khả năng sử dụng các đồ vật dụng cụ

- M ất n hận thức định khu cơ thể, không biết bệnh

- M ất khả năng đọc, tính, số’

2 Mất thực vân thường liên quan tói những tổn thương ỏ vùng đỉnh dưới hoặc ở phía đính của hoi viên trái

Có thể phát hiện qua các test: ví dụ nghiệm pháp 3 tò giấy, nghiệm pháp 3 que diêm

THẤT NGÔN

Còn gọi là m ất ngôn ngữ - Là một loại rối loạn chức năng cao cấp ở vỏ não, có liên quan tối ưu th ế bán cầu (thuận tay )-

1 Ngôn ngữ không chỉ là những từ riêng biệt mà là những câu, những

từ ngữ để diễn tả tư duy

Có nhiều loại rối loạn ngôn ngữ; m ất vận ngôn kiểu Broca, mù viết, mù đọc, m ất cảm ngôn Wernicke

2 T hất vận động Broca - Người bệnh m ất khả năng nói (còn khả năng hiểu lời nói)

Cần phân biệt với rối loạn ph át âm của dây IX, X, XI thường có kèm theo liệt VII trung ương

Thường là do tốn thương phần dưối của hồi tru ng tâm trưốc và có liên quan nhiều tới tổn thương nhánh động mạch đinh ba của nhánh nông động mạch não giữa

Còn gọi là mất nhận thức Có nhiều loại m ất nhận thức: m ất nhận thức

về cảm giác, m ất n hận thức về các giác quan và tổn thương ở các khu vực tương ứng ở vỏ não

1 Mâ't nhận thức vê cảm giác

- M ất cảm giác nhận biết đồ vật

Người bệnh có hiện tượng thiếu hiểu biết về lời nói về âm nhạc

Có một hình thái rổì loạn cảm ngôn

trẻ , h iệ n tưỢng g iã n khớp sọ q u a X q u a n g sọ

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sẽ giúp ta xác định chẩn đoán vị trí khối u

2 Điểu trị phẫu thuật là chủ yếu

Điều trị nội khoa chống hội chứng tăng áp lực trong sọ nhằm dễ dàng cho chẩn đoán xác định và khu trú khối u não hoặc trong khi chờ đợi phẫu thu ật Phục hồi chức năng th ần kinh là cần th iết cho sau phẫu th u ậ t u não

ư tuỷ là những tổ chức bao bọc và bảo vệ các phần của tuỷ sông, phát triển không bình thưòng ở một vị trí nào đó của tuỷ sông và gây bệnh cảnh ép tuỷ Có nhiều loại u tuỷ: u trong tuỷ, u ngoài tuỷ, u lành tính, u ác tính u tuỷ cổ, u tuỷ lưng, u chóp cùng tuỷ

1 Xác định u tuỷ

Dựa vào phân tích biểu hiện của giai đoạn ép rễ, giai đoạn ép tuỷ và tắc đường lưu thông dịch não tuỷ Phân biệt u tuỷ với các căn nguyên chèn ép khác (lao đốt sông, viêm dày dính)

Xác định vị trí của u tuỷ dựa vào ran h giới của rối loạn cảm giác dẫn truyền, bằng X quang th ần kinh có chuẩn bị và không chuẩn bị

2 Điểu trị

Chủ yếu là phẫu th uật Chú ý phục hồi chức năng sau phẫu thuật

UNG THƯ ĐỐT SỐNG

Ung th ư đô"t sông nguyên p h á t và th ứ p h á t đều gây ra hội chứng ép

tu ỷ gây liệt h ai chi dưới (liệt tứ chi nếu tổn thương ở trê n C4 (xem thêm

Có nhiều phân loại - nguyên nhân của ứ nước não, dị tậ t p hát triển của não, sang chấn (trong thai, khi đẻ, trong sinh hoạt), nhiễm khuẩn (viêm não màng não, dp giang mai) ứ phù (rối loạn tu ần hoàn tĩnh mạch, sẹo dày dính, u chèn ép ).

2 Điều trị

- Điều trị theo nguyên nhân: chống nhiễm khuẩn, sang chấn

- Điều trị triệu chứng: làm giảm áp lực dịch não tuỷ, chông phù não, chọc

dò não th ấ t qua khoang sọ

VIÊỊVỈ MÀNG NÃO

Viêm màng não là biểu hiện tổn thương các màng não và tuỷ

Biểu hiện có hội chứng màng não và có một sô" hội chứng, triệu chứng đặc biệt tuỳ theo nguyên nhân

Có nhiều phân loại viêm màng não: theo nguyên n hân như viêm màng não do lao, do giang mai, do não mô cầu ; theo diễn biến như viêm m àng não cấp, bán cấp và viêm màng não kinh diễn; theo tính chất thay đôi ở dịch não tuỷ như viêm màng não nước trong, viêm màng não mủ; theo th à n h phần giải phẫu như viêm màng não ở nền

1 Viêm màng não do lao

Viêm màng não do lao là một trong những bệnh quan trọng của nhiễm khuẩn th ần kinh, với cơ chế bệnh sinh đa dạng, từ đó có nhiều biểu hiện triệu chứng phức tạp qua nhiều giaỉ đoạn âm ỷ hay bùng nổ tuỳ theo mức độ tổn thương và sức đề kháng của cơ thể

1.1 Xác định viêm màng não do lao

Dựa trên phân tích các biểu hiện triệu chứng rải rác, xen kẽ nhiều tầng (vùng gian não tới vỏ não trán), các rốì loạn tâm th ần (rối loạn ý thức với các ý tưởng sảng, ảo giác, lú lẫn hoặc kích động), rối loạn trí nhớ và rối loạn tư duy Kết hợp với biến thiên của protein và tế bào trong dịch não tuỷ

Cần phân định với áp xe não, thể màng não của bại liệt, u não, viêm màng não do căn nguyên khác

Chú ý tới những thể mạn tín h của viêm màng não do lao: viêm màng não nhu mô não th ấ t (lan toả hoặc khu trú, kết hỢp với ứ nưốc não hay phôi

hỢp với viêm dày dính khác), viêm m àng não tu ỷ (viêm m ạch m áu lan toả, viêm nội động mạch, h u y ế t khôi), viêm dày dính m àng não lan toả hoặc kh u trú, viêm não - màng não mạn tính, biến thể của củ lao.

1.2.2 Điều trị hỗn hợp rifamycin saụ đó cho rimifon

Điều trị hỗn hỢp streptomycin và rimifon với ba sơ đồ sau

Cho streptom ycin vào khoang dưối nhện, tiêm bắp và cho corticoid; hoặc streptomycin tiêm bắp hay tiêm vào dịch não tuỷ và uống INH

Một phác đồ cụ thể (Khodotz); uống INH và tiêm streptomycin vào bắp

và xen kẽ vào dịch não tuỷ cùng cho PAS

PAS: 0,20g/kg cân nặng/24 giò, chia làm 4 lần trong ngày trong ba tháng như INH

Streptomycin

Dưới 4 tuổi: 0,02g-0,25g/24 giờ

4-7 tuổi: 0,25 - 0,30g/24 giờ

8-12 tuổi: 0,30g-0,50g/24 giờ

Người lớn: 0,50-lg/24 giò trong 9 tháng

INH; 40mg/kg cân nặng/24 giờ trong ba tháng Trường hỢp nặng cho liều cao hơn Uông trưốc bữa án, chia làm ba lần trong ngày; theo dõi tình trạn g tâm lý

Streptomycin S ulfat tiê m vào dịch não tuỷ với liều lượng sau:

Là bệnh tích phát triển do quá trìn h viêm mủ ở sọ, màng mềm, hoặc qua đường máu, đường bạch mạch từ một 0 nhiễm khuẩn nào đó ở cơ thế - và thường khu trú ở màng não vùng vòm sọ.

2.1 Chẩn đoán

Dựa vào nhữ ng biểu hiện x u ấ t hiện n h a n h có nhiễm k h u ẩ n sốt, trạ n g th á i kích thích, co giật động kinh cùng những biểu hiện tâm thần do nhiễm khuẩn

0 trẻ nhỏ, chỉ có thóp phồng, vạch màng não (+), dịch não tuỷ đục, tăng

áp lực, có protein táng và tế bào đa nhân táng, cần phân định với hội chứng não cấp trong viêm não N hật Bản, với viêm màng não do lao, với u não

Chú ý tìm các căn nguyên: biến chứng của sang chấn sọ, viêm tai giữa mạn tính, quá trìn h viêm mủ ở vùng hàm mặt, của đưòng hô hấp (viêm phổi, giãn phế quản, viêm màng phổi, áp xe phổi )

2.2 Điểu trị

Cần chẩn đoán sớm, tích cực và quyết định loại kháng sinh dựa vào kháng sinh đồ

- P hế cầu khuẩn: dùng sulíam id

- Não mô khuẩn: sulfamid và corticoid

- Liên cầu khuẩn và tụ cầu khuẩn: chloramphenicol và aureomycin 0,10g cho Ikg cân nặng trong 24 giờ

0,05-Phôi hỢp thêm với streptomycin 0,50-Ig tiêm bắp

Ngoài ra, có thể có vi khuẩn đường ruột gây viêm màng não mủ, dùng chloramphenicol và aureomycin

2 Tuỳ theo vị trí, có viêm màng nhện ở não viêm màng nhện ở tuỷ Thông thường, cần chú ý tối yiêm màng nhện ở vùng diện giữa (Rolando, liệt nửa người, cơn co giật cục bộ), viêm màng nhện ở vùng chéo thị (giảm th ị lực, thị trường hình ông, có thể có phù điểm mù dẫn tới teo th ị giác), viêm màng nhện ho' sau (thường ở vùng góc cầu tiểu não) và viêm màng nhện ở tuỷ (bệnh cảnh

ép tuỷ)

3 Nhận ra viêm màng nhện thường là khó

Cần phải đánh giá, theo dõi kỹ những dấu hiệu cùng diễn biến lâm sàng (từng đợt): dịch não tuỷ có thể có phân ly nhẹ protein và tế bào; phải đánh giá so sánh với kết quả của các thăm dò chức năng ĐỐI với viêm màng nhện ở tuỷ, có thể thấy hình "chuỗi hạt" qua chụp tuỷ có cản quang Nói chung nhận ra viêm màng nhện là khó, nhiều khi chỉ "thấy" được qua can thiệp phẫu thuật

Viêm não nguyên p hật do virus hưống th ần kinh gây nên những biểu hiện phản ứng chông đỡ tích cực tại chỗ, tức thòi - phản ứng phức hệ viêm não nhiều hơn và huỷ hoại Đặc điếm chung là viêm não chất xám vỏ não, đặc biệt

là vỏ thuỳ th ái dương và các nhân xám trun g ương, n h ất là đồi thị và não dinh dưỡng, hạ khâu não, th â n não cùng cấu tạo lưới và tiểu não Từ đó có biểu hiện chung ở lâm sàng là hội chứng não cấp với các loại hội chứng thần kinh và tâm thần

Điều trị viêm não chủ yếu là tiến hành hồi sức cấp cứu về nội khoa, tiếp

đó là hồi phục chức năng về vận động và về tâm lý

VIÊM NÃO ở NGƯỜI LỚN

Là loại bệnh có tính chất "thời sự hiện nay" ở Việt Nam với những biểu hiện băt đầu và toàn phát khá đa dạng (nhiều thể lâm sàng)

N hận ra viêm não ở người lổn thường đòi hỏi ở sự theo dõi, phát hiện đánh giá phân tích tổng hỢp những biểu hiện của ngưòi bệnh về toàn bộ triệu chứng của tấ t cả các đường tiếp thu và giải đáp của hệ th ần kinh tru n g ương cũng như hoạt động tâm lý tâm thần Do đó vói tình hình hiện nay, ngưòi bệnh thường đến ở giai đoạn cấp cứu (xem lại phần cấp cứu)

VIÊM NHIỀU DÂY THẦN KINH

Hiện nay đưỢc gọi từ "Bệnh dây th ần kinh" vì cơ chế bệnh sinh phức tạp, nhiễm độc, thoái hóa, rối loạn chuyển hóa

1 Xác định

Dựa vào hội chứng vận động ngoại biên theo khu vực dây th ầ n kinh ở hai bên cơ thể và thường ở ngọn chi c ầ n phân định với các bệnh do tổn thương thần kinh ngoại biên (viêm sừng trước tuỷ, bệnh cơ)

Chú ý các nguyên nhân: nhiễm khuẩn (sau các bệnh thương hàn, cúm, bạch hầu), nhiễm độc (nhiễm độc chì, thuốc ngủ, nội độc như ở bệnh đái tháo đưòng), do rỐì loạn chuyển hóa, thiếu vitamin như vitamin Bi, pp, Bg n hất là

th iê u v ita m in Bỵ (bệnh tê p h ù ở tu ổ i trẻ , dị cảm cơn cứng, căng cơ, chóng mỏi )

2 Điểu trị

- Điều trị theo nguyên nhân: chông nhiễm khuẩn, chông viêm

- Táng cường thuốc vitam in nhóm B

- Phục hồi chức năng thần kinh về vận động kết hỢp cho thuốc như nivalin

V IÊM N H IỀU R Ễ D Â Y TH Ầ N KINH

Thường gặp viêm nhiều rễ dây th ần kinh Guillain Barré

1 Chẩn đoán dựa vào

Tổn thương ẩối xứng hai bên, có loạn cảm, hội chứng vận động ngoại biên vối phân ly protein và tế bào trong dịch não tuỷ

Phân định với các bệnh th ần kinh ngoại biên có nhiều thể lâm sàng; liệt

tứ chi, liệt đỐì xứng các dây th ần kinh sọ n hất là liệt VII ngoại biên hai bên, liệt hai chi dưới

2 Điều trị

- Chông nhiễm khuẩn: biomycin l-2g/ngày trong 10-12 ngày

- H ydrcortancyl vào dịch não tu ỷ mỗi lần tiêm 2-3 m ĩ tro n g 10-12 ngàý Trưòng hỢp vừa và nhẹ; v itam in B I 0,025g-10 ông/ngày

Phục hồi chức năng vận động ngay từ ngày đầu

V ỈÊM T Ắ C X O A N G TĨNH M ẠCH

Xoang tĩnh mạch là một cấu tạo đặc biệt của tu ần hoàn não Cấu tạo các xoang là sự tạo th à n h đặc biệt của màng cứng; có nhiều loại xoang tĩnh mạch: xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch hang, xoang thắng Từ những "tên gọi" đó có liên quan chặt chẽ với những định khu chức năng lâm sàng ỏ vùng đó

1 Có nhiều nguyên nhân gây tắc xoang tĩnh mạch, tuỳ từng loại xoang và tuỳ tác động tại chỗ (vùng sọ mặt) hay từ nơi khác tới (biến chứng của nhiễm trùng sản, khoa)

2 Biểu hiện lâm sàng thì tuỳ theo xoang tĩn h mạch bị tổn thương Ví dụ viêm tắc xoang tĩnh mạch hang gây liệt dây III, IV, VI và nhánh cảm giác thứ n hất của dây V (cần phân biệt với hội chứng khe bướm, với phình mạch cảnh trong

ở đoạn xoang hang)

Viêm tắc xoang tĩnh mạch dọc trên sẽ có-liệt hai chi dưới (phân biệt với tổn thương hồi nhỏ cạnh giữa do u não, u thể trai )- M ặt khác, cũng tuỳ phản ứng cơ thế, có thê có nhiễm khuẩn, hội chứng nhiễm khuẩn từ nhẹ tới nặng.Trong thể viêm tắc xoang tĩnh mạch não - có thể có biểu hiện cấp tín h với những bệnh cảnh của tai biến mạch máu não, phù não.

3, Điểu trị: tuỳ loại thể cùng diễn biến mà có cách điều trị khác nhau

V IÊ M T U Ỷ

Là trạn g th ái viêm nhiễm thoái hóa các th à n h phần ở tuỷ sông mà chủ yếu là chất trắn g và biểu hiện ở lâm sàng là hội chứng liệt hại chi dưới hoặc liệt tứ chi (nếu tổn thương ở trên tuỷ cổ 4)

1 Phân biệt

Viêm tuỷ nguyên ph át và viêm tuỷ thứ phát Viêm tuỷ thứ p h át là tổn thương tuỷ xảy ra sau các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính chung như sau quai bị, sởi, mạn tính như lao, giang mai, hoặc sau các biến chứng của tiêm chủng (tiêm chủng trừ dại )

Viêm tuỷ nguyên phát xảy ra do các loại virus hưóng th ầ n kinh: viêm tuỷ toàn bộ (tổn thương từ chóp cùng đi lên), có thể "tiến lên" lan lên cao tới tuỷ cô - thể Landry dễ tử vong (xem phần viêm tuỷ cấp tính); viêm tuỷ cắt ngang (tổn thương treo ở một vài khoanh tuỷ) dễ chuyển từ liệt mềm chuyển sang liệt cứng (trong vòng từ ngày th ứ íih ấ t tới ngày thứ 45)

2 Xác định viêm tuỷ

Nói chung không khó, cũng cần phân định liệt tru n g ương hay ngoại biên, phân biệt viêm tuỷ và ép tuỷ

3 Điểu trị

a Điều trị viêm tuỷ cấp: xem ở phần cấp cứu

h Điều trị viêm tuỷ hiện nay là điều trị triệu chứng: chông viêm nhiễm,

chông loét và chông rối loạn cơ tròn; phải chú ý theo dõi diễn biến của phản xạ gân xương và cần phải sớm tiến h ành phục hồi chức năng về vận động

XI và liệt cứng tứ chi Theo dõi thể này, đề phòng rôi loạn nhịp thở gây tử vong.Nghiên cứu bệnh này qua các phản ứng điện di miễn dịch, điện di protein và điện di miễn dịch ở dịch não tuỷ (các xét nghiệm khác đều ở giói hạn bình thường.

2 Điều trị

Điều trị triệu chứng: vitam in nhóm B, gammaglobulin

Tăng cường phục hồi chức năng th ần kinh

Chú ý công tác tâm lý làm an tâm ngưòi bệnh

x ơ CỨNG RẢI RÁC

Còn gọi là xơ cứng nhiều chỗ, nhiều ổ, nhiều mảng; xơ cứng từng đám

Là do tổn thương thoái hóa lan toả ở hệ th ần kinh tru n g ương - từ đó gây n ên triệ u chứng r ấ t đa dạng, tiến triể n th à n h từ n g đợt và th a y đổi từ ng lúc, tuỳ theo vị trí tổn thương

Là bệnh tự miễn, thường b ắt đầu vào tuổi trưởng thành; tuy nhiên cũng

có th ể th ấ y ở dưới 15 tuổi và trê n 40 tuổi

1 Chẩn đoán

1.1 Nhận ra x ơ cứng rải rác thường dựa vào khởi đầu đột ngột với những rôi

loạn vận động, những dị cảm, đôi khi có rối loạn th ị giác, có hội chứng thần kinh rấ t đa dạng, tiến triển từng đợt, với những thòi kỳ thuyên giảm ít hoặc nhiều Có những thay đổi keo dạng ở dịch não tuỷ Có những thay đổi biểu hiện thoái hóa tự miễn m ất myêlin trong điện di miễn dịch, dịch não tuỷ

1.2 Cẩn phân định với nhiều loại bệnh của hệ thẩn kinh, từ phân biệt triệu

chứng đơn độc (ví dụ giảm thị lực, rung giật n hãn cầu, th ấ t điều kiểu tiểu não ) tới phân biệt những bệnh ở não, ở tuỷ sống Do đó, đòi hỏi phải phân tích kỹ, đôi chiếu lâm sàng và các thám dò chức năng

2, Điểu trị

2.1 Điểu trị theo hướng bệnh tự - miễn nói chung: tăng cưòng khả năng

miễn dịch, cho gammaglobulin, thay đổi máu

2.2 Điểu trị triệu chúng: tu ỳ từ ng trường hỢp cụ thể, cần nh ữ n g thuôc giảm

trương lực, điều hoà động tác, tăng cường vận mạch

2.3 Phục hổi chức năng vận động: xoa bóp, bấm nắn kệt hỢp với vật lý trị liệu

P H Ụ C HỔI C H Ứ C N ĂN G TH Ầ N KINH

Phục hồi chức năng th ần kinh là một trong những chuyên mục sôi nổi

n h ất có nhiều xu hướng nhất Phục hồi chức năng th ần kinh là phương pháp điều trị tích cực n h ất cho tấ t cả các loại bệnh th ầ n kinh ở giai đoạn cấp tính, giai đoạn ổn định

Phục hồi chức năng th ần kinh bao gồm phục hồi chức náng vận động và phục hồi chức năng tâm lý

1 Nguyên tắc

1.1 Phục hổi chức năng thẩn kinh - nhất là phục hồi chức n ă n g tâ m lý đòi

hỏi sự tham gia của nhiều ngành, nhiều người; Thầy thuôc - Ngưòi bệnh - Gia đình - Xã hội

1.2 Phải tận dụng nhiêu kết hợp

- Kết hỢp thầy thuốc - ngưòi bệnh - gia đình - xã hội

- Kết hỢp giữa Y học hiện đại và.y hộc cổ truyền dân tộc, điều trị nội trú

và điều trị ngoại trú

- Kết hỢp điều trị ngay tại giường bệnh với điều trị tại cơ sở phục hồi chức năng

- Kết hỢp giữa cán bộ điều trị (bác sĩ, điều dưỡng) vối cán bộ chuyên về phục hồi chức năng vận động, chức năng tâm lý (bác sĩ, y tá, kỹ th u ậ t viên, người làm tâm lý)

- K ết hỢp giữa tậ p vận động - xoa bóp - dụng cụ - thuốc m en

1.3 Công tác tâm lý đôi với người bệnh làm người bệnh an tâm tin tưởng và quyết tâm chữa bệnh, tự tập luyện một cách kiên trì: kiên trì trong tập thở

(khí công, thiền), luyện trí nhố và tĩnh tâm

Có thể dùng ngay bảng Polstein để tiến hành ,"huấn luyện trí nhớ" cho người bệnh Ngưòi làm tâm lý phải kiên trì, bình tĩnh, hưống dẫn cho ngưòi bệnh

1.4 Động viên, giúp đỡ người bệnh "hoà mình" vào cộng đồng n h ư (tuỳ

Phục hồi chức năng vận động bao gồm:

2.1 Tập vận động liên tục, kiên trì, tập có dụng cụ và không dụng cụ.

2.2 Thuốc: thuôc táng cường xung động th ần kinh, thuốc vitam in nhóm B

(vitamin Bi, Bg, B19); thuốc tăng cưòng dinh dưỡng não điều chỉnh vận mạch (Sermom, Cavinton, Pervincamin, Prexilene ) thuốc hoạt hóa như Centrophenoxin (Lucidril, Meclophenoxat, Analux ); yếu tổ’ dinh dưỡng th ần kinh (Cerebrolym, Ginkgo Giloba ) vitam in E

2.3 Tàng cường s ử dụng lý liệu pháp và xoa bóp, châm cúli

2.4 K h í công, tập thở, thiển

3 Phục hồi chức năng tâm lý - trưốc hết là ngôn ngữ rất phức tạp đòi hỏi sự

phối hỢp ch ặt chẽ của các chuyên khoa th ầ n kinh, tâ m th ầ n , ngôn ngữ, giáo dục, tâ m lý

TÂM THẦN

Biên soạn: BSCKII Nguyễn M Tuấn Phó Viện Trưởng Viện Sức khỏe tâm thần

RO I LO A N L O A U (anxiety disorder)

Lo au la mot trieu chiing xuat hien trong nhieu benh tarn th a n va cd the khac nhau

Trong bang phan loai benh quoc te 10 cua To chi3c Y te The gi6i, lo au chu yen diidc xep vao 2 muc 16n F40 va F41

F40: cac roi loan lo au am anh sd

F41: roi loan lo au Ian toa

Tap sach ve chan doan va thong ke cac roi loan Tam th i n lin 4 (DSM 4) cua hoi Tam th i n hoc My diia vao chiidng “ cac roi loan lo au” nhieu roi loan hdn nhii: cac roi loan hoang sd, am anh sd cac Idai, cac roi loan do stress, roi loan lo au Ian toa, roi loan lo au do benh cd the v.v

CJ day chi xin trin h bay roi loan lo au Ian toa va roi loan lo au do benh

cd the, la nhiing roi loan lo au gap nhieu n h at trong cac cd sd kham chiia benh

da khoa

I ROI LOAN LO AU LAN TOA

Roi loan lo au Ian toa la mot loai lo au c6 tinh chat dai dang (man tinh)

va md rong chii khong khu tru hay noi bat len trong mot giai doan hay mot hoan canh dac biet nao

Roi loan lo au Ian toa pho bien d phu nii nhieu hdn ci nam gi6i va thiidng

CO lien quan den cac dac diem nhan cach va cac stress tam ly xa hoi

1 Chan doan xac dinh roi loan lo au Ian toa

Dua vao cac dac diem lam sang sau day:

1 Benh nhan c6 cac trieu chiing lo au nguyen p hat trong da so" cac ngay ciia it n h at nhieu tuan, thiidng la trong nhieu thang (theo DSM 4 la 6 thang)

2 Benh nhan thiidng lo lin g sd hai ve nhuing dieu bat han h trong tiidng lai c6 the xay ra cho minh va cho ngifdi than

3 Benh nhan luon cam thay cang thang trong van dong (bon chon, diing ngoi khong yen), dau dau, run ray, kho thif gian, de cau, kho tap trung tii tiicing

4 Hệ th ần kinh thực vật hoạt động quá mức: ra nhiều mồ hôi, mạch nhanh, thở gấp, khó chịu vùng thượng vị, đầu óc trông rỗng, chóng mặt, khômom v.v

2 Chẩn đoán phân biệt

Thường trong hội chứng trầm cảm có triệu chứng lo âu nhẹ và trong hội chứng lo âu có triệu chứng trầm cảm xuất hiện từng lúc Vì vậy chẩn đoán phân biệt cần làm trước tiên là phân biệt giữa lo âu và trầm cảm

ư

Nếu trầm cảm chỉ xuất hiện nhất thời và không có đầy đủ các triệu chứng

cơ bản thì vẫn giữ chẩn đoán rôi loạn lo âu lan tỏa như một chẩn đoán chính

Nếu nhóm triệu chứng của lo âu và của trầm cảm đều có nhưng không nhóm nào đủ nặng và chiếm ưu th ế để làm chẩn đoán chính thì dùng mục F41.2, rỐì loạn hỗn hỢp lo âu và trầm cảm

Muốn chẩn đoán phân biệt với các rối loạn tâm th ần phức tạp khác, cần

có sự hỢp tác giữa th ầy thìiôc đa khoa và th ầ y thuốc tâm th ần

3 Các nguyên tắc hướng dẫn điểu trị rối loạn lo âu lan tỏa

3.1 Phương thức điểu trị

Rốì loạn lo âu lan tỏa tiến triển mạn tính, thường có cường độ nhẹ hay vừa, nên phường thức điều trị chủ yếu là điều trị ngoại trú Chỉ chữa nội trú ở các cơ sở tâ m th ầ n đối với các trư ờng hỢp phức tạ p và/hay k ế t hỢp với m ột rối loạn tâm th ần nặng

3.2 Chọn loại thuốc

- Chủ yếu là các loại thuốc giải lo âu Các loại thường dùng là:

- Thuốc benzodiazepin (BZD) có rất nhiều loại (Seduxen, Valium, Lexomil )

- ĐỐì với những bệnh nhân đã dùng nhiều loại BZD th ì chọn loại BZD trước kia đã đem lại nhiều kết quả

3.3 Chọn liều lượng

Liều có hiệu quả khác nhau tùy theo từng bệnh nhân, c ầ n thám dò liều

từ thấp đến cao Ví dụ đốì với seduxen, valium là loại BZD thường được sử dụng th ì liều từ 5-15mg/ngày

3.4 Theo dõi điểu trị

- Điều trị bằng BZD gặp khó khăn chủ yếu do rối loạn lo âu lan tỏa là

một rỐì loạn m ạn tín h , p h ải điều trị lâu dài, m à dùng BZD lâu ngày th ì lại gây trạn g th ái nghiện

- Vì vậy thầy thuốc cần điều trị trong thòi gian càng ngắn càng tốt (từ 4-6

tu ầ n , tỐì đa 3 tháng) hoặc th a y bằng loại thuốc giải lo âu không thuộc họ BZD như buspiron (Buspar)

3.5 Ngủng điểu trị bằng BZD

Khi lo âu giảm nhiều, có thể nghĩ đến ngừng điều trị bằng BZD Phải giảm liều từ từ, trong thòi gian ít n h ất là 2 tu ẫn để trá n h xuất hiện hội chứng cai và lo âu tái diễn

II RỐI LOẠN LO ÂU DO BỆNH c ơ THE

1 Các tiêu chuẩn để xác định chẩn đoán

1 Thông qua bệnh sử, thăm khám cơ thể và xét nghiệm cận lâm sàng, chứng minh rối loạn này là hậu quả sinh lý trực tiếp của một bệnh cơ thể

2 Bệnh cảnh lo âu ở đây gần giông bệnh cảnh lo âu lan tỏa, nhưng tiến triển phụ thuộc vào tiến triển của bệnh cơ thể (bệnh cơ thể càng nặng thì lo

âu càng nhiều hơn)

3 Rốì loạn lo âu này gây đau khô và làm giảm s ú t đáng kê các h o ạt động xã hội, nghề nghiệp và các hoạt động quan trọng khác của bệnh nhân

2 Cách chứng minh lo âu này là do một bệnh cơ thể

1 Trước hết chứng minh là bệnh nhân có một bệnh cơ thể rõ ràng, thực sự

2 Chứng minh tiếp là các triệu chứng lo âu có quan hệ về m ặt cán nguyên vối bệnh cơ thể này thông qua một cơ chế sinh lý bệnh

3 Chứng minh thêm là có mối quan hệ về thòi gian giữa các triệu chứng bắt đầu, tăng cao và thuyên giảm của bệnh cơ thể và các rôi loạn lo âu

3 C ác bệnh cớ thể thường gây ra các rối loạn lo âu

- Nói chung bệnh cơ thể nào cũng có thể gây ra rối loạn lo âu, nh ất là những bệnh cơ thể nặng

- Tuy nhiên những bệnh cơ thể sau đây thường gây ra rốì loạn lo âu nhiều hơn;

+ Các bệnh nội tiết (cường và thiểu năng giáp trạng), hạ đường huyết v.v.+ Các bệnh tim mạch: tăng huyết áp, đau th ắ t ngực, loạn nhịp, suy tim.v.v

+ Các bệnh hô hấp: hen phế quản, viêm phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính v.v

+ Các bệnh thần kinh: các u bưốu, rối loạn tiền đình, viêm não.v.v

4 Các nguyên tắc hướng dẫn điều trị

1 Chủ yếu điều trị các bệnh cơ thể đã gây ra rối loạn lo âu

2 Điều trị hội chứng lo âu: tương tự như điều trị rôi loạn lo âu lan tỏa

3 Theo dõi điều trị: nếu có những biến chứng phức tạp như kích động, ý tưởng muôn chết, nghiện BZD, cần hội chẩn với thầy thuốc tâm th ầ n hay chuyển bệnh nhân sang cơ sở khám chữa tâm thần

1 Giai đoạn hưng cảm(F30)

2 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực(F31), tức là trầm cảm xen kẽ với hưng cảm