GIẤY BÁO TỬ
Trang 1ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /UBND-GBT ., ngày tháng năm
GIẤY BÁO TỬ Họ tên người báo tử: , sinh năm
Quan hệ với người chết:
Họ tên người chết: Giới tính
Ngày tháng năm sinh:
Dân tộc: Quốc tịch
Nơi thường trú/tạm trú:
Đã chết vào lúc: giờ phút, ngày tháng năm
Nơi chết:
Nguyên nhân chết:
TM ỦY BAN NHÂN DÂN
Mẫu TP/HT/2009-GBT