HEN PHẾ QUẢN trẻ em

Định nghĩa: - Hen phế quản là hội chứng viêm mạn tính đường hô hấp, có sự tham gia của nhiều loại tế bào gây viêm, cùng với các kích thích khác làm tăng tính phản ứng phế quản, gây nên t

HEN PHẾ QUẢN

I. Định nghĩa:

- Hen phế quản là hội chứng viêm mạn tính đường hô hấp, có sự tham gia của nhiều loại tế bào gây viêm, cùng với các kích thích khác làm tăng tính phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thăt, phù nề, tăng xuất tiết phế quản, làm tắc nghẽn phế quản, biểu hiện trên lâm sàng bằng cơn khó thở, khò khè chủ yếu là khó thở ra Những biểu hiện này có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc

II. Nguyên nhân

Các nguyên nhân này thường là những yếu tố có trong môi trường sống, sinh hoạt, sản xuất, học tập … bao gồm vô số các dị nguyên thường gặp:

- Dị nguyên đường hô hấp: là nguyên nhân chủ yếu, thường gặp nhiều nhất như bụi nhà, nấm, mốc, lông súc vật, bụi khói …

- Dị nguyên thức ăn: Đặc biệt là các loại sữa, loại thức ăn tiếp xúc đầu tiên với trẻ em (sữa

bò, sữa dê và các chế phẩm của sữa), các thức ăn hác như tôm, cá các loại, thịt thú rừng

- Thuốc và các hóa chất: đáng chú ý là aspirin là nguyên nhân của nhiều trường hợp hen phế quản nặng ở trẻ em cũng như ở người lớn, sau đó là loại thuốc khác như penicillin, sulfamid

- Yếu tố viêm nhiễm: như viêm phế quản, viêm tiểu phế quản, viểm phổi tái phát nhiều lần, viêm xoang, viêm amydan….Đặc biệt là các nhiễm khuẩn do virus ở trẻ nhò thường gặp

là virus hợp bào hô hấp, virus cúm và á cúm…

III. Các yếu tố thuận lợi

- Khi trẻ gắng sức

- Thay đổi thời tiết

- Tiếp xúc bụi nhà

- Khói bếp, khói thuốc lá

- Lông súc vật

- Phấn hoa

- Nấm mốc

- Thực phẩm

- Thuốc và hóa chất

- Nhiễm khuẩn (đặc biệt là virus)

- Thay đổi cảm xúc (khóc, cười, la hét nhiều)

IV. Đặc điểm lâm sàng

1. Triệu chứng cơ năng:

- Ho: lúc đầu là ho khan, sau đó xuất tiết nhiều đờm dãi, ho dai dẳng không có giờ giấc nhất định, ho nhiều về đêm, nhất là khi thay đổi thời tiết

- Khạc đờm: Khi ho trẻ thường khạc nhiều đờm trắng Nếu đờm có mủ tức là có bội nhiễm viêm phế quản do vi khuẩn

- Khó thở: Chủ yếu là khó thở ra, kéo dài Trường hợp khó thở nhẹ chỉ xuất hiện khi gắng sức, khi ho, khi khóc….Trường hợp khó thở điển hình thường khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử chủ yếu về ban đêm gần sáng Trước khi xuất hiện khó thở trẻ thường hắt hơi, ngứa mũi, ngạt mũi …

2. Triệu chứng thực thể:

- Gõ phổi: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm, lồng ngực như bị giãn ra

- Nghe: Có tiếng ral rít, ral ngáy, tiếng thở khò khè, rì rào phế nang âm sắc trở nên rít, đặc biệt rõ khi thở ra mạnh và kéo dài Có thể nghe ral ẩm cả hai thì ở trẻ nhỏ

- Trường hợp hen phế quản kéo dài, lồng ngực ó thể bị nhô ra phía trước, vai nhô lên trên, xương sườn nằm ngang và các khoang liên sườn giãn rộng

V. Cận lâm sàng

1. Đờm: Trẻ lớn có thể khạc đờm màu trắng bóng, lẫn bọt dính Trong đờm có nhiều bạch cầu ái toan

2. Máu:

- Tăng hematocrit và nồng độ huyết sắc tố tỷ lệ với mức độ và thời gian thiếu O2 trong máu

- Bạch cầu ái toan tăng, thường trên 5%, có thể lên tới 30-40% nếu hen nặng, kéo dài hoặc hen mẫn cảm với một số thuốc và ký sinh trùng

- IgE thường tăng

- Hen nặng, hiện tượng tắc nghẽn đường thở tăng thì pH giảm => Toan

3. Thăm dò chức năng hô hấp: Có giá trị trong việc đánh giá mức độ hen, mức độ tắc nghẽn

hô hấp, mức độ rối loạn thông khí trong hen phế quản, cũng như đánh giá hiệu quả điều trị

- Dung tích sống (VC) giảm

- Thể tích khí thở ra trung bình/giây (VMES) giảm

- Tỷ lệ Tiffeneau giảm (<70%)

- Thể tích khí cặn (RV) tăng

- Đo lưu lượng đỉnh thở ra (PEF) để chẩn đoán và tiên lượng hen phế quản (PEF giảm)

4. Xquang: Phổi quá sáng Hen nặng, kéo dài Xquang xuất hiện khí phế thũng, lồng ngực dần kéo dài chiều thẳng đứng, vòm hoành hạ thấp, xương đòn nâng cao lên, khoang liên sườn dãn rộng

VI. Chẩn đoán:

1. Chẩn đoán:

- Tiền sử trẻ nhiều đợt khò khè, viêm mũi dị ựng, dị ứng thức ăn hay thuốc Tiền sử gia đình có người bị hen hoặc các bệnh dị ứng

- Lâm sàng: Thở khò khè, thì thở ra kéo dài tăng nhiều về đêm Phổi ral rít, ral ngáy

- Cận lâm sàng: Tăng bạch cầu ái toan, tăng IgE trong máu

- Đáp ứng với thuốc giãn phế quản: Lưu lượng đỉnh thở ra tăng 15% sau khi trẻ hít thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh

2. Chẩn đoán phân biệt:

- Tắc mũi: do phù nề, xuất tiết nhiều, do hẹp lỗ mũi sau, polyp mũi và các dị vật

- Striodor thanh quản bẩm sinh: thường sau 2 tháng khi sinh khí thở có tiếng kêu rít, rõ ràng lúc trẻ 4-8 tháng tuổi sau đó giảm dần

- Dị vật khí phế quản: xuất hiện khó thở, khò khè đột ngột và có dấu hiệu xâm nhập

- Bệnh quánh niêm dịnh: Khó thở, thở khò khè giống như hen, cần thử nghiệm test mồ hôi, kèm theo rối loạn tiêu hóa, bệnh bắt đầu từ nhỏ và có tiền sử nhiễm khuẩn phổi nhiều lần

- Nguyên nhân chèn ép từ bên ngoài: làm chít hep đường thở như: hạch lao vùng trung thất

- Ngoài ra, phân biệt một số bệnh phổi dị ứng, miễn dịch:

+ Thâm nhiễm phổi tái phát do tăng mẫn cảm với sữa bò: ho kéo dài, khò khè nhất trẻ

dưới 2 tuổi, thường kèm viêm tai giữa, thiếu máu thiếu sắt…

+ Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan (hội chứng Loeffler): nguyên nhan do giun đũa, thuốc…

+ Hội chứng Wisskott – Aldrich (suy giảm miễn dịch – giảm tiểu cầu và chàm thể tạng): IgA, IgM giảm

+ Hội chứng Louis – Barr (thất điều – giãn mao mạch): bệnh có tinsh chất di truyền

VII. Điều trị:

1. Mục tiêu điều trị:

- Hạn chế tối đa xuất hiện triệu chứng

- Hạn chế mức thấp nhật các đợt hen cấp

- Giảm tối đa các cơn hen nặng phải cấp cứu

- Ỉt phải dùng thuốc giãn phế quẩn

- Đảm bảo các hoạt động bình thường cho trẻ

- Không hoặc ít tác dụng phụ của thuốc

2. Nguyên tắc điều trị:

- Giảm viêm nhiễm phù nề niêm mạc phế quản

- Giảm co thắt phế quản

- Giảm tính phản ứng phế quản, giảm tiết dịch nhầy phế quản

3. Điều trị cụ thể

a. Điều trị hen phế quản trẻ dưới 5 tuổi

Điều trị dự phòng Điều trị cắt cơn Bậc 1

Nhẹ (Cách

quãng)

Thuốc giãn phế quản hít tác dụng ngắn: cường beta 2 dạng hít hoặc ipratropim hoặc cường beta 2 dạng viên hoặc siro Không quá 3 lần/tuần

Bậc 2

Nhẹ (dai

dẳng)

ICS: 200-400 mcg/ngày Hoặc Cromoglycat (bình xịt định liều) Thuốc giãn phế quản hít tác dụng ngắn:cường beta 2 dạng hít hoặc ipratropim

hoặc cường beta 2 dạng viên hoặc siro Không quá 3-4 lần/tuần

Bậc 3

Trung bình

(dai dẳng)

ICS: 400-800 mcg/ngày Hoặc budesonid ≤1000 mcg 2 lần/ngày

Thuốc giãn phế quản hít tác dụng ngắn: cường beta 2 dạng hít hoặc ipratropim hoặc cường beta 2 dạng viên hoặc siro Không quá 3-4 lần/tuần

Bậc 4

Nặng (dai

dẳng)

ICS: > 1000mcg, 2 lần/ngày

Bổ sung corticoid đường uống

Thuốc giãn phế quản hít tác dụng ngắn: cường beta 2 dạng hít hoặc ipratropim hoặc cường beta 2 dạng viên

Không quá 3-4 lần/tuần Chú ý: Cần theo dõi quá trình điều trị để quyết định giảm bậc hoặc tăng bậc: giảm bậc nếu

khống chế được ổn định trong 3 tháng Nếu điều trị như trên sau 1 tháng không khống chế

được thì phải xem xét nâng bậc

b. Điều trị hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi

Điều trị dự phòng Điều trị cắt cơn

Bậc 1

Nhẹ (Cách

quãng)

Thuốc giãn phế quản hít tác dụng ngắn: cường beta 2 dạng hít khi cần, nhưng dưới 1 lần/tuần

Hoặc cromoglycat Bậc 2

Nhẹ (dai

dẳng)

ICS: 200-500 mcg/ngày Hoặc Cromoglycat (bình xịt định liều) Hoặc Theophylin phóng thích chậm

Có thể dùng Leucotrien

Thuốc giãn phế quản hít tác dụng ngắn: cường beta 2 dạng hít Không nên dùng quá 3 lần/ngày

Bậc 3

Trung bình

(dai dẳng)

ICS: >500 mcg/ngày Thuốc giãn phế quản kéo dài:Cường beta

2 dạng hít (có thể phối hợp corticoid) Và/hoặc Theophylin phóng thích chậm

Có thể dùng Leucotrien corticoid dạng uống

Thuốc giãn phế quản hít tác dụng ngắn: cường beta 2 dạng hít Không nên dùng quá 3 lần/ngày

Bậc 4

Nặng (dai

dẳng)

ICS: 800-2000mcg, 2 lần/ngày Thuốc giãn phế quản kéo dài:Cường beta

2 dạng hít (có thể phối hợp corticoid) Và/hoặc Theophylin phóng thích chậm Và/hoặc cường beta 2 dạng uống Corticoid dạng uống hoặc tiêm

Thuốc giãn phế quản hít tác dụng ngắn: cường beta 2 dạng hít

Chú ý: Phân loại đúng mức độ nặng nhẹ của hen theo từng bậc để có chỉ định điều trị hợp lý

- Ngoài việc sử dụng thuốc điều trị hen phế quản cần lưu ý các biện pháp:

+ Cách ly các yếu tố phát sinh cơn hen cấp: như thức ăn có khả năng gây dị ứng…

+ Giảm hoặc loại trừ các dị nguyên hô hấp trong môi trường sống quanh trẻ: bụi nhà,

khói thuốc

+ Điều trị giải mẫn cảm đặc biệt với các dị nguyên đã được phát hiện

+ Loại trừ viêm nhiễm tái phát nhiều lần: viêm đường hô hấp trên …

+ Tập thể dục liệu pháp

+ Thay đổi môi trường khí hậu thích hợp

+ Phục hồi chức năng sinh lý, tinh thần, kinh tế, xã hội

- Chú ý thêm:

+ Phối hợp chặt chẽ với gia đình theo dõi quá trình điều trị

+ Theo dõi, đánh giá và sử dụng nghiêm túc các biện pháp thăm dò chức năng hô hấp,

đặc biệt là lưu lượng đỉnh

+ Tránh hoặc hạn chế tiếp xúc với các yếu tố khởi phát cơn hen cấp

+ Điều trị đúng phác đồ, sử dụng đúng thuốc, đúng liều, đúng kỹ thuật theo bậc thang

phân loại

+ Theo dõi và xử lý kịp thờ nhưng cơn hen kịch phát

+ Chăm sóc toàn diện cho trẻ