BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM IPHẦN HÀNH CHÍNH: 1)Họ tên: ĐỖ THỊ xxx Tuổi:24 Giới:Nữ 2)Nghề nghiệp:Nhân viên khách sạn 3)Địa chỉ:Thôn 11,Tân Hòa,Buôn Đôn,Đaklak 4)Đc khi cần báo tin:mẹ Lê Thị A cùng đc trên 5)Ngày giờ vào viện:19h59 ngày 13072010 Vào khoa Nhiễm :21h15 .................... IIPHẦN CHUYÊN MÔN: 1)Lý do vào viện: Sốt cao,nôn ói. 2)Bệnh sử: Cách nhập viện 6 ngày,bệnh khởi phát với sốt cao đột ngột 39C kèm theo mặt đỏ,đau đầu,ớn lạnh,vã mồ hôi.Sốt cơn kéo dài khoảng 23 tiếng vào buổi sáng và buổi chiều tối.Bệnh nhân thấy mệt,nhức mỏi toàn thân,đau bụng,buồn nôn và nôn,ăn uống kém.Ngày thứ ba của bệnh,bệnh nhân sốt cao liên tục nên đi khám bác sĩ tư và điều trị thuốc không rỏ loại. Sau 3 ngày điều trị,Bn không đỡ,vẫn còn mệt,đau vùng thượng vị,nôn ói nhiều kèm theo chảy máu chân răng,gia đình lo lắng nên ngày 1307 nhập bv sa đéc đt tiếp. Bệnh nhân vào khoa tỉnh,tiếp xúc được,tổng trạng trung bình,sốt vừa +DHST: M :65 lp ,T:38C ,HA:10060mmHg ,Nt:20lp +Da niêm mạc hồng,không có nốt xuất huyết tự nhiên dưới da. +Lacet (+) +Chảy máu chân răng +Tuyến giáp không lớn. +Nhịp tim đều T1,T2 rõ,ko nghe tiếng thổi bệnh lý. +Phổi trong,rì rào phế nang,rung thanh đều hai bên,không âm bất thường. +Bụng mềm,đau bụng nhiều vùng thượng vị,buồn nôn,táo bón. +Không dấu tk khu trú Đã được bs cđoán :Td.Sốt XH ngày thứ 6 ,và đã xử trí: ORS:1 gói pha trong 1000ml nước sôi nguội uống trong ngày. Phosphalugel :1 gói (uống:21h45) Ngày 1407:Bn ko sốt,ăn uống được,còn đau đầu,đau bụng,thuốc dùng: ORS :1 gói pha trong 1000ml nước sôi nguội uống trong ngày. B.Complex x 2v uống 8h_ 16h Diangesic x 2v uống 8h_ 16h Hiện tại ngày 1507 là ngày thứ 7 của bệnh,bn tỉnh táo,hết sốt nhưng vẫn còn nốt xuất huyết dưới da,đau mỏi người,đau bụng vùng thượng vị,buồn nôn và nôn nhẹ. 3)Tiền sử: a)Bản thân: Khỏe mạnh. b)Gia đình: Khỏe mạnh. c)Dịch tễ: Bn là nv khách sạn tiếp xúc với nhiều người đến từ nhiều vùng khác nhau. Hiện đang có dịch sxh Xung quanh chưa phát hiện ai bị sxh. 4)Thăm khám hiện tại: a)Toàn thân: Tổng trạng tb,tỉnh,tx được,người mệt mỏi. DHST: M :72 lp ,T:37C ,HA:13070mmHg ,Nt:20lp Da niêm hồng,ko phù,nốt xh tự nhiên dưới da nhiều ở 2 tay,ngứa da vùng xh b)Các cơ quan khác: Tuần hoàn; +Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 đg trung đòn trái. +Nhịp tim đều rõ,tần số 72 c.kp,trùng nhịp mạch, +Không ổ đập bất thường,ko âm thổi bệnh lý +Mạch tứ chi mềm mại,nãy đều,rõ. +Không có tuần hoàn bàng hệ. +Huyết áp bt:13070mmhg Hệ tiêu hóa: +Bn ăn uống kém(chỉ ăn cháo),buồn nôn và nôn nhẹ,chưa đi cầu,bị táo bón. +Bụng thon đều 2 bên,ko chướng,di động theo nhịp thở,ko u,ko sẹo mổ cũ. +Bụng mềm,gõ trong,đau vùng thượng vị. +Gan lách không sờ đụng. Hệ thần kinh: +kham sơ bộ ko có dấu tk khu trú. Đầu,mặt cổ: +Vẻ mặt mệt mỏi,ko có vẻ mặt nhiễm trùng,nhiễm độc. +Đau đầu,nhức hai bên thái dương. +Mắt ko lồi,kết mạc mắt ko vàng,ko xh,ko phù. +Tuyến giáp ko lớn,hạch góc hàm sưng. +Chảy máu chân răng. +Cổ mềm,ko cứng. +Phản hồi gantm cổ () Hệ hô hấp: +Lồng ngực cân đối,ko gù ,ko biến dạng ,ko u sẹo,khoang ls ko giãn,ko co kéo cơ hh phụ. +Ko ho,ko khó thở,bn thở đều. +Ko điểm đau ngực +Phổi rung thanh rì rào,phế nang êm dịu,ko nghe âm bệnh lý,gõ trong 2 phế trường. Tiết niệu: +Tiểu tự chủ,tiểu ít,màu vàng sẫm,ko đau buốt,tiểu khoảng 700mlngày. +Ko cầu bàng quang,ko điểm đau niệu quản. +Rung thận (),chạm thận() Hệ cơ xương khớp: +Ko yếu liệt chi +Đau mỏi cơ khớp,ngại vận động. Bẹn ,sinh dục: +Ko khối thoát vị +Hạch bẹn ko sưng. Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý bất thường. 5Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ,24t,vv với lý do sốt cao liên tục,nôn ói,bệnh ngày thứ sáu.Qua thăm khám ghi nhận được các triệu chứng,hội chứng sau: a)Hc nhiễm trùng lâm sàng: Sốt cao đột ngột,liên tục 39C,kèm mặt đỏ,ớn lạnh ,vã mồ hôi,sốt cơn kéo dài 23 tiếng vào buổi sáng và buổi chiều tối. Mệt mỏi,chán ăn. Đau bụng vùng thượng vị,buồn nôn và nôn. b)Hc thần kinh: Đau người,mỏi cơ. Đau đầu,nhức hai bên thái dương. c)Hc xuất huyết: Xh tự nhiên dạng chấm nhiều ở hai tay. Chảy máu chân răng. d)Các tc khác: Táo bón. Tiểu ít,màu vàng sẫm,khoảng 700mlngày e)Dịch tễ: Bn ở môi trường có nhiều người đến từ nhiều vùng khác nhau Hiện đang có dịch sxh 6Chẩn đoán sơ bộ: Sốt xuất huyết 7Cận lâm sàng đã làm: a)XN máu : CTM : WBC: 2,9 Kul ↓ GRAN:62% ↑ RBC: 4,31 Mul HGB: 10,9 gdl ↓ HCT: 36,6% PLT: 50 Kul ↓ Kí sinh trùng SR () Độ tập trung tiểu cầu giảm b)Ion đồ: Na+ :132 mmoll K+ :3,2 mmoll Ca2+:1,04 mmoll c)Siêu âm: Tràn dịch đa màng lượng ít. Dày phù nề vách túi mật. 8Biện luận lâm sàng + cận lâm sàng: Bệnh nhân có các hội chứng,triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng của sốt XH: Hc nhiễm trùng lâm sàng. Hc thần kinh. Hc xuất huyêt tiểu ít,táo bón... CLS: +WBC :giảm +Tiểu cầu giảm mạnh. +Ion đồ:Na+ ,K+ ,Ca2+ giảm nhẹ do mất nước,mất điện giải. +Siêu âm :Tràn dịch đa màng lượng ít . Dày phù nề vách túi mật. =>Chẩn đoán xác định:Sốt XH độ II 9Chẩn đoán phân biệt: a)Nhiễm trùng não mô cầu: Chủ yếu dựa vào biểu hiện nhiễm trùng rõ:môi khô,lưỡi khô và các ban xh đặc trưng của của não mô cầu như ba dạng tử bào:màu đen,có hình sao,nhiều kích thước to nhỏ khác nhau. CTM:bạch cầu thường tăng cao,chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính,HCT bình thường. b)Sốt rét: Dựa vào cơn sốt rét run điển hình qua 3 giai đoạn:gđoạn rét run,gđ sốt nóng,gđ vã mồ hôi,sau mỗi cơn,h.cầu giảm mạnh dẫn đến thiếu máu. XN máu thấy KSTSR hoặc paracheck (+) c)Sốt phát ban: Sốt liên tục và phát ban,ấn vào dấu phát ban mất. d)Sốt Dengue: Sốt kéo dài 27 ngày. Đau nhức toàn thân. Lacet (+) Bạch cầu giảm,tiểu cầu và HCT bình thường. 10Điều trị: a)Nguyên tắc: Chuẩn đoán bệnh sớm để bồi phụ ngay lượng dịch đã mất bằng dd có điện giải:ORS,Ringerlactat,Natriclorua.Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước ORS hoặc nước trái cây(nước dừa,cam ,chanh...)hoặc cháo loãng với muối Điều trị triệu chứng: +Nếu sốt cao >= 39C cho thuốc hạ nhiệt,nới lỏng quần áo và lau người bằng nước ấm.Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là Paracetamol đơn chất,cấm dùng Aspirin,Analgin,Ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết,toan máu. +Bệnh nhân nôn thì cho thuốc chống nôn tiêm tm. Điều trị cơ chế: +Truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000mm3 và có biểu hiện xuất huyết tăng lên để tránh khả năng xuất huyết não. b)Điều trị cụ thể: ORS :1 gói pha trong 1000ml nước sôi nguội uống trong ngày. B.Complex x 2v uống 8h_ 16h Diangesic x 2v uống 8h_ 16h Primperan 10mg x 1ố tiêm TM 8h 11Tiên lượng: Bệnh diễn biến tốt,đáp ứng điều trị,đã hết sốt,chỉ cần nâng cao thể trạng,giảm đau,hết nôn ói là được. Cần phải theo dõi liên tục phòng xh nặng hơn,đau bụng,nôn ói nhiều
Trang 1B NH ÁN TRUY N NHI MỆ Ề Ễ I/PH N HÀNH CHÍNH:Ầ
1)H tên: Đ TH xxx Tu i:24 Gi i:Nọ Ỗ Ị ổ ớ ữ
2)Ngh nghi p:Nhân viên khách s nề ệ ạ
3)Đ a ch :Thôn 11,Tân Hòa,Buôn Đôn,Đaklakị ỉ
4)Đc khi c n báo tin:m Lê Th A cùng đc trênầ ẹ ị
5)Ngày gi vào vi n:19h59' ngày 13/07/2010ờ ệ
Vào khoa Nhi m :21h15' ễ
II/PH N CHUYÊN MÔN:Ầ
1)Lý do vào vi n: S t cao,nôn ói.ệ ố
2)B nh s :ệ ử
Cách nh p vi n 6 ngày,b nh kh i phát v i s t cao đ t ng t 39'C kèm theo m t đ ,đau đ u, n ậ ệ ệ ở ớ ố ộ ộ ặ ỏ ầ ớ
l nh,vã m hôi.S t c n kéo dài kho ng 23 ti ng vào bu i sáng và bu i chi u t i.B nh nhân th y ạ ồ ố ơ ả ế ổ ổ ề ố ệ ấ
m t,nh c m i toàn thân,đau b ng,bu n nôn và nôn,ăn u ng kém.Ngày th ba c a b nh,b nh nhân ệ ứ ỏ ụ ồ ố ứ ủ ệ ệ
s t cao liên t c nên đi khám bác sĩ t và đi u tr thu c không r lo i.ố ụ ư ề ị ố ỏ ạ
Sau 3 ngày đi u tr ,Bn không đ ,v n còn m t,đau vùng thề ị ỡ ẫ ệ ượng v ,nôn ói nhi u kèm theo ch y máu ị ề ả chân răng,gia đình lo l ng nên ngày 13/07 nh p bv sa đéc đt ti p.ắ ậ ế
B nh nhân vào khoa t nh,ti p xúc đệ ỉ ế ượ ổc,t ng tr ng trung bình,s t v aạ ố ừ
+DHST: M :65 l/p ,T:38'C ,HA:100/60mmHg ,Nt:20l/p
+Da niêm m c h ng,không có n t xu t huy t t nhiên dạ ồ ố ấ ế ự ưới da
+Lacet (+)
+Ch y máu chân răngả
+Tuy n giáp không l n.ế ớ
+Nh p tim đ u T1,T2 rõ,ko nghe ti ng th i b nh lý.ị ề ế ổ ệ
+Ph i trong,rì rào ph nang,rung thanh đ u hai bên,không âm b t thổ ế ề ấ ường
+B ng m m,đau b ng nhi u vùng thụ ề ụ ề ượng v ,bu n nôn,táo bón.ị ồ
+Không d u tk khu trúấ
Đã được bs cđoán :Td.S t XH ngày th 6 ,và đã x trí:ố ứ ử
*ORS:1 gói pha trong 1000ml nước sôi ngu i u ng trong ngày.ộ ố
*Phosphalugel :1 gói (u ng:21h45')ố
Ngày 14/07:Bn ko s t,ăn u ng đố ố ược,còn đau đ u,đau b ng,thu c dùng:ầ ụ ố
*ORS :1 gói pha trong 1000ml nước sôi ngu i u ng trong ngày.ộ ố
*B.Complex x 2v u ng 8h_ 16hố
*Diangesic x 2v u ng 8h_ 16hố
Hi n t i ngày 15/07 là ngày th 7 c a b nh,bn t nh táo,h t s t nh ng v n còn n t xu t huy t dệ ạ ứ ủ ệ ỉ ế ố ư ẫ ố ấ ế ưới da,đau m i ngỏ ười,đau b ng vùng thụ ượng v ,bu n nôn và nôn nh ị ồ ẹ
3)Ti n s :ề ử
a)B n thân:ả
Kh e m nh.ỏ ạ
b)Gia đình:
Kh e m nh.ỏ ạ
c)D ch t :ị ễ
Bn là nv khách s n ti p xúc v i nhi u ngạ ế ớ ề ườ ế ừi đ n t nhi u vùng khác nhau.ề
Hi n đang có d ch sxhệ ị
Xung quanh ch a phát hi n ai b sxh.ư ệ ị
4)Thăm khám hi n t i:ệ ạ
Trang 2T ng tr ng tb,t nh,tx đổ ạ ỉ ược,người m t m i.ệ ỏ
DHST: M :72 l/p ,T:37'C ,HA:130/70mmHg ,Nt:20l/p
Da niêm h ng,ko phù,n t xh t nhiên dồ ố ự ưới da nhi u 2 tay,ng a da vùng xhề ở ứ
b)Các c quan khác:ơ
Tu n hoàn;ầ
+M m tim n m khoang liên sỏ ằ ở ườn 5 đg trung đòn trái
+Nh p tim đ u rõ,t n s 72 c.k/p,trùng nh p m ch,ị ề ầ ố ị ạ
+Không đ p b t thổ ậ ấ ường,ko âm th i b nh lýổ ệ
+M ch t chi m m m i,nãy đ u,rõ.ạ ứ ề ạ ề
+Không có tu n hoàn bàng h ầ ệ
+Huy t áp bt:130/70mmhgế
H tiêu hóa:ệ
+Bn ăn u ng kém(ch ăn cháo),bu n nôn và nôn nh ,ch a đi c u,b táo bón.ố ỉ ồ ẹ ư ầ ị
+B ng thon đ u 2 bên,ko chụ ề ướng,di đ ng theo nh p th ,ko u,ko s o m cũ.ộ ị ở ẹ ổ
+B ng m m,gõ trong,đau vùng thụ ề ượng v ị
+Gan lách không s đ ng.ờ ụ
H th n kinh:ệ ầ
+kham s b ko có d u tk khu trú.ơ ộ ấ
Đ u,m t c :ầ ặ ổ
+V m t m t m i,ko có v m t nhi m trùng,nhi m đ c.ẻ ặ ệ ỏ ẻ ặ ễ ễ ộ
+Đau đ u,nh c hai bên thái dầ ứ ương
+M t ko l i,k t m c m t ko vàng,ko xh,ko phù.ắ ồ ế ạ ắ
+Tuy n giáp ko l n,h ch góc hàm s ng.ế ớ ạ ư
+Ch y máu chân răng.ả
+C m m,ko c ng.ổ ề ứ
+Ph n h i gantm c ()ả ồ ổ
H hô h p:ệ ấ
+L ng ng c cân đ i,ko gù ,ko bi n d ng ,ko u s o,khoang ls ko giãn,ko co kéo c hh ph ồ ự ố ế ạ ẹ ơ ụ
+Ko ho,ko khó th ,bn th đ u.ở ở ề
+Ko đi m đau ng cể ự
+Ph i rung thanh rì rào,ph nang êm d u,ko nghe âm b nh lý,gõ trong 2 ph trổ ế ị ệ ế ường
Ti t ni u:ế ệ
+Ti u t ch ,ti u ít,màu vàng s m,ko đau bu t,ti u kho ng 700ml/ngày.ể ự ủ ể ẫ ố ể ả
+Ko c u bàng quang,ko đi m đau ni u qu n.ầ ể ệ ả
+Rung th n (),ch m th n()ậ ạ ậ
H c xệ ơ ương kh p:ớ
+Ko y u li t chiế ệ
+Đau m i c kh p,ng i v n đ ng.ỏ ơ ớ ạ ậ ộ
B n ,sinh d c:ẹ ụ
+Ko kh i thoát vố ị
+H ch b n ko s ng.ạ ẹ ư
Các c quan khác ch a phát hi n b nh lý b t thơ ư ệ ệ ấ ường
5/Tóm t t b nh án:ắ ệ
B nh nhân n ,24t,vv v i lý do s t cao liên t c,nôn ói,b nh ngày th sáu.Qua thăm khám ghi nh n ệ ữ ớ ố ụ ệ ứ ậ
được các tri u ch ng,h i ch ng sau:ệ ứ ộ ứ
Trang 3a)Hc nhi m trùng lâm sàng:ễ
S t cao đ t ng t,liên t c 39'C,kèm m t đ , n l nh ,vã m hôi,s t c n kéo dài 23 ti ng vào bu i ố ộ ộ ụ ặ ỏ ớ ạ ồ ố ơ ế ổ sáng và bu i chi u t i.ổ ề ố
M t m i,chán ăn.ệ ỏ
Đau b ng vùng thụ ượng v ,bu n nôn và nôn.ị ồ
b)Hc th n kinh:ầ
Đau người,m i c ỏ ơ
Đau đ u,nh c hai bên thái dầ ứ ương
c)Hc xu t huy t:ấ ế
Xh t nhiên d ng ch m nhi u hai tay.ự ạ ấ ề ở
Ch y máu chân răng.ả
d)Các tc khác:
Táo bón
Ti u ít,màu vàng s m,kho ng 700ml/ngàyể ẫ ả
e)D ch t :ị ễ
Bn môi trở ường có nhi u ngề ườ ế ừi đ n t nhi u vùng khác nhauề
Hi n đang có d ch sxhệ ị
6/Ch n đoán s b :ẩ ơ ộ
S t xu t huy tố ấ ế
7/C n lâm sàng đã làm:ậ
a)XN máu :
CTM :
WBC: 2,9 K/ul ↓
GRAN:62% ↑
RBC: 4,31 M/ul
HGB: 10,9 g/dl ↓
HCT: 36,6%
PLT: 50 K/ul ↓
Kí sinh trùng SR ()
Đ t p trung ti u c u gi mộ ậ ể ầ ả
b)Ion đ :ồ
Na+ :132 mmol/l
K+ :3,2 mmol/l
Ca2+:1,04 mmol/l
c)Siêu âm:
Tràn d ch đa màng lị ượng ít
Dày phù n vách túi m t.ề ậ
8/Bi n lu n lâm sàng + c n lâm sàng:ệ ậ ậ
B nh nhân có các h i ch ng,tri u ch ng lâm sàng,c n lâm sàng c a s t XH:ệ ộ ứ ệ ứ ậ ủ ố
Hc nhi m trùng lâm sàng.ễ
Hc th n kinh.ầ
Hc xu t huyêtấ
ti u ít,táo bón ể
CLS:
+WBC :gi mả
Trang 4+Ti u c u gi m m nh.ể ầ ả ạ
+Ion đ :Na+ ,K+ ,Ca2+ gi m nh do m t nồ ả ẹ ấ ước,m t đi n gi i.ấ ệ ả
+Siêu âm :Tràn d ch đa màng lị ượng ít . Dày phù n vách túi m t.ề ậ
=>Ch n đoán xác đ nh:S t XH đ IIẩ ị ố ộ
9/Ch n đoán phân bi t:ẩ ệ
a)Nhi m trùng não mô c u:ễ ầ
Ch y u d a vào bi u hi n nhi m trùng rõ:môi khô,lủ ế ự ể ệ ễ ưỡi khô và các ban xh đ c tr ng c a c a não ặ ư ủ ủ
mô c u nh ba d ng t bào:màu đen,có hình sao,nhi u kích thầ ư ạ ử ề ước to nh khác nhau.ỏ
CTM:b ch c u thạ ầ ường tăng cao,ch y u là b ch c u đa nhân trung tính,HCT bình thủ ế ạ ầ ường
b)S t rét:ố
D a vào c n s t rét run đi n hình qua 3 giai đo n:gđo n rét run,gđ s t nóng,gđ vã m hôi,sau m i ự ơ ố ể ạ ạ ố ồ ỗ
c n,h.c u gi m m nh d n đ n thi u máu.ơ ầ ả ạ ẫ ế ế
XN máu th y KSTSR ho c paracheck (+)ấ ặ
c)S t phát ban:ố
S t liên t c và phát ban, n vào d u phát ban m t.ố ụ ấ ấ ấ
d)S t Dengue:ố
S t kéo dài 27 ngày.ố
Đau nh c toàn thân.ứ
Lacet (+)
B ch c u gi m,ti u c u và HCT bình thạ ầ ả ể ầ ường
10/Đi u tr :ề ị
a)Nguyên t c:ắ
Chu n đoán b nh s m đ b i ph ngay lẩ ệ ớ ể ồ ụ ượng d ch đã m t b ng dd có đi n ị ấ ằ ệ
gi i:ORS,Ringerlactat,Natriclorua.Khuy n khích ngả ế ườ ệi b nh u ng nhi u nố ề ước ORS ho c nặ ước trái cây(nước d a,cam ,chanh )ho c cháo loãng v i mu iừ ặ ớ ố
Đi u tr tri u ch ng:ề ị ệ ứ
+N u s t cao >= 39'C cho thu c h nhi t,n i l ng qu n áo và lau ngế ố ố ạ ệ ớ ỏ ầ ườ ằi b ng nướ ấc m.Thu c h ố ạ nhi t ch đệ ỉ ược dùng là Paracetamol đ n ch t,c m dùng Aspirin,Analgin,Ibuprofen đ đi u tr vì có ơ ấ ấ ể ề ị
th gây xu t huy t,toan máu.ể ấ ế
+B nh nhân nôn thì cho thu c ch ng nôn tiêm tm.ệ ố ố
Đi u tr c ch :ề ị ơ ế
+Truy n ti u c u khi s lề ể ầ ố ượng ti u c u xu ng nhanh dể ầ ố ưới 50.000/mm3 và có bi u hi n xu t huy t ể ệ ấ ế tăng lên đ tránh kh năng xu t huy t não.ể ả ấ ế
b)Đi u tr c th :ề ị ụ ể
*ORS :1 gói pha trong 1000ml nước sôi ngu i u ng trong ngày.ộ ố
*B.Complex x 2v u ng 8h_ 16hố
*Diangesic x 2v u ng 8h_ 16hố
*Primperan 10mg x 1 tiêm TM 8hố
11/Tiên lượng:
B nh di n bi n t t,đáp ng đi u tr ,đã h t s t,ch c n nâng cao th tr ng,gi m đau,h t nôn ói là ệ ễ ế ố ứ ề ị ế ố ỉ ầ ể ạ ả ế
được
C n ph i theo dõi liên t c phòng xh n ng h n,đau b ng,nôn ói nhi uầ ả ụ ặ ơ ụ ề