BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh

Chính điều này lý giải hiện diện của viêm và cơn động kinh Jehan Suleiman et al., 2014 Tự kháng thể xuất hiện với vai trò của viêm và miễn dịch trong bệnh sinh động kinh.. Người ta đã xá

Trang 1

08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh



 11/09/2018  Góc Đào Tạo  Quản Trị

BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH

I. Từ một ca lâm sàng động kinh

Một bệnh nhân nam 67 tuổi xuất hiện cơn choáng váng cấp và yếu Đến phòng cấp cứu, ông ta lên một

cơn động kinh toàn thể với lú lẫn sau cơn 3 tháng sau ông ta lại nhập viện vì trạng thái lú lẫn và kích

động dao động Bệnh nhân được chuyển đến trung tâm thần kinh với biểu hiện thần kinh dao động lớn,

thay đổi theo ngaỳ từ tỉnh táo đến lú lẫn nặng, bao gồm cả những khoảng ngắn phát âm ngoại ngữ Dáng

đi không vững, run nhiều Cận lâm sàng cho thấy tăng tốc độ lắng máu lên đến 60mm/giờ, xét nghiệm về

bệnh lây qua đường tình dục dương tính, số lượng tế bào CD4 ít Tăng chuẩn độ kháng thể anticardiolipin

(IgG là 1:32, IgM là 1:32) Dịch não tủy bình thờng, MRI não không được thực hiện và EEG cho thấy sóng

nhọn hai bên thái dương

Bệnh nhân được sinh thiết não thùy thái dương trước và mô học cho biết có viêm thâm nhiễm lymph

quanh mạch máu và nhu mô Dấu ấn miễn dịch dương với cả tế bào B và T Ly giải tế bào có cả ở vỏ não

nông Bệnh nhân được điều trị với Prednison 60mg/ngày và cho thấy cải thiện trong 2 tuần Hai tháng sau

điều trị, bệnh nhân trở về gần bình thường Kiểm tra sau 5 tháng, bệnh nhân chỉ còn mất thực dụng cấu

trúc nhẹ và đạt điểm 36/38 STMS Hai năm sau trong khi giảm liều Prednison từ 5mg/ngày còn

2.5mg/ngày, bệnh nhân bị tái phát nhẹ, bệnh nhân tốt lên với liều tăng lên lại thành 5mg/ngày

Đây là một trong bốn ca lâm sàng được MARK K LYONS et al, mô tả năm 2008 với nền tảng triệu chứng

không điển hình và chẩn đoán được hỗ trợ bởi giải phẫu bệnh và hóa mô phân tích Điểm nổi bật là 4

bệnh nhân đều có xét nghiệm dấu ấn miễn dịch dương tính, sinh thiết cho thấy tổn thương viêm Qua đó

xác định chắc chắn sinh lý bệnh là viêm qua trung gian miễn dịch, trên cơ sở đó điều trị thành công với

liệu pháp miễn dịch

Khả năng điều trị thành công với liệu pháp miễn dịch trong bệnh lý tự miễn là đặc tính quan trọng và thiết

yếu thúc đẩy việc truy tìm căn nguyên miễn dịch trong các bệnh lý đặc biệt là bệnh lý thần kinh Và với

việc ILAE trong thăm dò về một hệ thống thuật ngữ mới cho động kinh, đã chính thức đưa miễn dịch vào

hệ thống căn nguyên đã xác nhận vai trò ngày càng được định rõ của hệ miễn dịch trong một mảng quan

trọng của bệnh thần kinh, động kinh

II Độ ki h à i t ò ủ tiế t ì h iê

Trang Chủ /Góc Đào Tạo /BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH

Góc Đào Tạo

Trang 2

https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien-trong-dong-kinh.html 2/16

II Động kinh và vai trò của tiến trình viêm

và tự miễn

Tháng 2/2002, tại đại hội bệnh tự miễn quốc tế tổ chức ở Geneva, Switzerland, thuật ngữ “động kinh tự

miễn” lần đầu xuất hiện Từ đó đến nay ngày càng được chú ý

Vai trò của tiến trình viêm và hệ tự miễn trong động kinh ngày càng được nhấn mạnh Quan điểm này đến

từ hiệu quả giảm động kinh của Adrenocorticotropic hormone (ACTH) và corticosteroids trong động kinh

trẻ nhỏ và nhũ nhi (Wirrell et al., 2005; Wheless et al., 2007) Dù trong một số mô hình thực nghiệm động

kinh ở động vật, người ta thấy cơ chế trung tâm của viêm trong sinh động kinh, bằng chứng của viêm và

miễn dịch trong động kinh còn chưa chắc chắn

Tiến trình viêm được xem là sinh lý bệnh chính trong một loạt rối loạn thần kinh như bệnh tự miễn xơ

cứng rải rác, nhưng đôi khi chỉ là đáp ứng thứ phát sau biến cố như cơn động kinh hay thoái hóa thần

kinh Sinh lý bệnh của viêm được xem xét đặc biệt ở khía cạnh viêm tham gia như thế nào vào bệnh sinh

động kinh, trong quá trình tăng hoạt động động kinh Như biểu hiện viêm trong sốt và nhiễm trùng có thể

khởi phát cơn động kinh bằng cách giải phóng chemokin và cytokin tiền viêm gây hoạt hóa kênh ion và

nhạy cảm hóa neuron Ngược lại chính bản thân cơn động kinh quay lại kích hoạt hệ cytokin gây viêm và

tổn thương hàng rào mạch máu não, cho phép thoát mạch phân tử hay tế bào miễn dịch Chính điều này

lý giải hiện diện của viêm và cơn động kinh (Jehan Suleiman et al., 2014)

Tự kháng thể xuất hiện với vai trò của viêm và miễn dịch trong bệnh sinh động kinh Người ta đã xác định

một loạt tự kháng thể bệnh lý liên quan các protein cần thiết trong dẫn truyền hay khớp thần kinh, như

N-methyl-D-aspartate receptor [NMDAR] trong viêm não kháng thể kháng thụ thể NMDA, mà bệnh cảnh của

bệnh này cơn động kinh rất nổi trội Vài kháng thể sinh bệnh trực tiếp, trong khi số khác chỉ là dấu ấn của

quá trình miễn dịch Ví dụ như trong bệnh não Hashimoto, cơ chế tự miễn của động kinh đã biết rõ nhưng

chức năng cụ thể của các kháng thể chống tuyến giáp (antithyroid) thì còn tranh cãi

Miễn dịch gắn kết chặt với động kinh khi người ta phát hiện ra kháng thể thần kinh với kháng nguyên nằm

trên bề mặt các neuron như thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA-R) hay phức hợp voltagegated

potassium channel (VGKC) Với hội chứng Rasmussen cơ chế bệnh sinh là tiến triển viêm mạn tính

Trong bệnh não cấp tính như hội chứng co giật – liệt nửa người vô căn (idiopathic hemiconvulsion–

hemiplegia syndrome – IHHS) hay động kinh kháng trị do sốt ở trẻ em đi học (fever-induced refractory

epilepsy in school-aged children – FIRES), viêm cấp và dòng thác cytokin hoạt hóa quan trọng trong gây

trạng thái động kinh Bằng chứng viêm trong động kinh cũng đến từ cơn động kinh sau chủng ngừa hay

nhiễm trùng Điều này chính xác với hội chứng Dravet khi sốt có thể tự kích hoạt động kinh kéo dài Tuy

vậy mối liên hệ còn chưa chắc chắn khi một vài bệnh nhân với động kinh nặng nề, trái lại, sốt giúp giảm

cơn

III Động kinh tự miễn và bệnh não tự miễn

– khái niệm đang dần định hình

A Những khái niệm ban đầu

Bệnh não tự miễn gồm nhóm các bệnh lý đa dạng về rối loạn miễn dịch, biểu hiện lâm sàng và dự hậu

điều trị Ba phân nhóm lớn gồm:

bệnh não tự miễn có bằng chứng liên quan thần kinh tự miễn không đặc hiệu và không liên quan ung thư

bệnh não cận ung viêm mạch thần kinh trung ương

Chẩn đoán bệnh não tự miễn dựa trên diễn tiến lâm sàng, bằng chứng huyết thanh của hoạt động tự

miễn, sóng chậm lan tỏa trên EEG dù không đặc hiệu, cuối cùng là bằng chứng viêm trong dịch não tủy

Trang 3

Đôi khi MRI ghi nhận thâm nhiễm màng não hay tăng tín hiệu trên xung FLAIR, tuy vậy chẩn đoán xác

định cần sinh thiết để có bằng chứng thâm nhiễm tế bào lymph quanh mạch máu

Thuật ngữ động kinh tự miễn ngày nay được dùng khi trong bệnh sinh động kinh có tham gia đáp ứng của

hệ miễn dịch một cách đặc hiệu Động kinh tự miễn là hội chứng động kinh đi kèm với hiện diên tự kháng

thể trong huyết thanh mà sự hiện diện này tham gia một phần hay toàn bộ vào bệnh sinh động kinh Vài

hội chứng bao gồm cả miễn dịch tế bào lymph T Hội chứng động kinh tự miễn ngày nay đã xác định gồm

bệnh lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Hashimoto, viêm não Rasmussen và viêm não hệ viền

Tất nhiên, cơn động kinh là triệu chứng chính trong rối loạn động kinh tự miễn, đặc biệt trong nhóm bệnh

viêm não hệ viền, bệnh lý cận ung đa ổ Tự kháng thể đặc hiệu được tìm thấy trong bệnh viêm não hệ

viền cận ung gồm:

Tự kháng thể kháng nhân tế bào thần kinh (antineuronal nuclear antibody type 1 – ANNA)

Tự kháng thể kháng collapsin response-mediator protein 5 (CRMP-5)

Tự kháng thể kháng

Người ta cũng phát hiện phức hợp kênh kali điện thế (voltage-gated potassium channel – VGKC) và

kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase 65 (GAD65), thường không liên quan nguyên nhân cận ung

trong bệnh viêm não hệ viền và động kinh kháng thuốc Các kháng thể đặc hiệu mới phát hiện gần đây có

liên quan biểu hiện động kinh gồm:

N-methyl–D-aspartate (NMDA)

23 -aminobutyric acid B,24 α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionicacid (AMPA)

Bảng sau tổng kết phần lớn các tự kháng thể đã được nghiên cứu, bệnh lý, kể cả bệnh ác tính kèm theo

(Flanagan EP et al., 2010)

Kháng thể Rối loạn liên

quan nhận thức Bất thường thầnkinh khác Ung thư thườngkèm nhất

LGI1 (VGKC complex) Viêm não hệ viền,

hội chứng quên Rối loạn hạ đồi, cơnđộng kinh, giật cơ Ung thư tế bàonhỏ,u tuyến ức,

giáp, thận

Caspr2 (VGKC

cpmplex)

Viêm não hệ viền Tăng trương lực cơ

thần kinh, hội chứng Morvan

U tuyến ức

GAD 65 Viêm não hệ viền Hội chứng

Sti man, hiện tượng Sti man, thất điều, cơn động kinh, viêm thân não, liệt vận nhãn, hội chứng

Parkinson, myeloma

U tuyến ức

AMPA Viêm não hệ viền Nystagmus, cơn

động kinh U tuyến ức, u phổi,u vú

Trang 4

GABAB Viêm não hệ viền Loạn động hầu

họng

U phổi tế bào nhỏ,

u tân sinh thần kinh nội tiết

ANNA-1 (anti-Hu) Viêm não hệ viền Viêm thân não,

bệnh thần kinh ngoại biên thể thực vật hay cảm giác

U phổi tế bào nhỏ

ANNA-2 (anti-Ri) Viêm não hệ viền,

sa sút trí tuệ Viêm thân não,bệnh tủy, thần kinh

ngoại biên

U phổi tế bào nhỏ hay u vú

ANNA-3 Viêm não hệ viền Viêm thân não,

bệnh tủy, thần kinh ngoại biên

AGNA (kháng thể

SOX-1) Viêm não hệ viền Bệnh thần kinhngoại biên, hội

chứng Lambert Eaton

PCA-2 Viêm não hệ viền Thất điều, viêm

thân não, hội chứng Lambert Eaton, bệnh thần kinh ngoại biên và

tự trị

Amphiphysin Viêm não hệ viền,

mất ngôn ngữ, sa sút trí tuệ khởi phát bán cấp

Hiện tượng Sti man, bệnh tủy hay thần kinh ngoại biên

U tuyến vú hay u phổi tế bào nhỏ

Anti Ma Protein

(thoừng Ma2, đôi khi

Ma1)

Viêm não hệ viền Rối loạn hạ đồi,

viêm thân não U phổi, tinh hoàn,cơ quan tạng đặc

khác

CRMP-5 IgG (anti CV2) Sa sút trí tuệ khởi

phát bán cấp, thay đổi nhân cách, mất ngôn ngữ

Trầm cảm, múa giật, thất điều, bệnh tủy, bệnh rễ hay dây thần kinh ngoại biên, hội chứng Lambert Eaton

U phổi tế bào nhỏ,

u tuyến ức

Ganglionic

acetylcholinereceptor

autoantibody

Bệnh não Bệnh thần kinh

ngoại biên, rối loạn thần kinh tự trị

U tuyến vú, phổi, tuyến tiền liệt, ống tiêu hóa, u tuyến ức

NMDA Hội chứng quên Lo âu, loạn thần,

cơn động kinh, rối loạn ngoại tháp

Teratoma nhất là buồng trứng

Trang 5

NMO IgG Bệnh não ở trẻ

em

Viêm thần kinh thị, viêm tủy cắt ngang

U tuyến ức hay u tạng đặc

Căn nguyên tự miễn nên được xem xét trên bệnh nhân động kinh có đặc điểm sau: tần suất cơn động

kinh cao bất thường, trên cùng bệnh nhân có nhiều loại cơn động kinh khác nhau hay cơn đa ổ, động kinh

kháng thuốc, tiền sử gia đình hay cá nhân có bệnh tự miễn (bệnh lý theo cơ quan như bệnh giáp, đái tháo

đường, thiếu máu ác tính, hồng cầu hình liềm, hoặc bệnh lý toàn thân như viêm đa khớp dạng thấp, lupus

ban đỏ hệ thống), hay tiền sử có u tân sinh

B Vấn đề còn tranh cãi

1 Hai ca lâm sàng minh họa

Ozkan et al., 2012 đã mô tả hai trường hợp lâm sàng Hai đứa trẻ với hai biểu hiện thần kinh hoàn toàn

khác nhau, nhưng đều không có bất thường trên hình ảnh học và chuẩn độ tự kháng thể kháng glutamic

acid decarboxylase (autoantibodies to glutamic acid decarboxylase – GADA) thấp (1.48–1.79 U/ml) Bệnh

nhân đầu tiên là một bé trai 9 tháng có cơn động kinh giật cơ khởi phát sớm, chậm phát triển tâm thần,

tiến triển tới trạng thái động kinh và củ động không tự ý Bệnh nhân thứ hai là một đứa trẻ 6 tuổi trước đó

hoàn toàn bình thường xuất hiện thất điều tiểu não cấp và câm lặng, tuyvậy không bị động kinh

Hai bệnh nhân đều được điều trị miễn dịch mạnh tay gồm IVIG, corticoid và thay huyết tương Nhưng chỉ

bệnh nhân thứ hai thoái lui bệnh hoàn toàn

2 Vấn đề còn tranh cãi

Khái niệm động kinh tự miễn (autoimmune epilepsy) dần dần tách biệt nhưng vẫn giữ liên kết với khái

niệm viêm não tự miễn (autoimmune encephalitis) Người ta đã cố gắng lý giải bằng cách nào sinh lý bệnh

của đáp ứng miễn dịch, bao gồm cả đáp ứng tế bào T và B tham gia vào bệnh sinh động kinh tự miễn

Câu hỏi mà các nhà lâm sàng quan tâm là khi nào khởi động điều trị miễn dịch Đa số dựa trên quy trình

gồm lâm sàng và xét nghiệm ủng hộ căn nguyên miễn dịch, dù độ nhạy và đặc hiệu chưa được xác nhận

Khó khăn hơn khi ở trẻ em, dấu ấn sinh học hay hình ảnh học của tiến trình viêm biểu hiện không hằng

định

Hiện nay chẩn đoán động kinh tự miễn ở trẻ em, cũng như người lớn, dựa trên phát hiện tự kháng thể

thần kinh hay đáp ứng điều trị miễn dịch Sự kết hợp trên tận dụng độ đặc hiệu của xét nghiệm phát hiện

kháng thể bệnh lý và độ nhạy của đáp ứng điều trị trong xác định bệnh dù đích kháng nguyên chính xác

hay tự miễn đáp ứng tế bào T vẫn chưa được làm rõ Nhược điểm trước hết lấy nhầm cá thể có hệ miễn

dịch đã phơi nhiễm nhiều kháng nguyên Đáp ứng điều trị corticoid có thể có ở bệnh lý không miễn dịch

như co thắt nhủ nhi hay gai và sóng liên tục lúc ngủ Vì thế điều trị thử không nên là chỉ điểm chính cho

bệnh tự miễn, nó dẫn đến hệ lụy dùng kéo dài thuốc ức chế miễn dịch không cần thiết

Tự kháng thể cũng phát hiện trong nhóm chứng như kháng thể VGKC and NMDAR trong nhiên cứu của

Suleiman J et al (Epilepsia 2013) Cũng như hiện diện của kháng thể VGKC và GAD lại đi kèm với bệnh

cảnh không điển hình

Có hay không và nếu có thì ở đâu, sự khác nhau giữa động kinh tự miễn và viêm não tự miễn, chủ đề còn

gây tranh cãi Cơn động kinh cấp trong bệnh cảnh bệnh não tự miễn nên được xem “có kích gợi” hay

“cơn triệu chứng cấp” và không thỏa tiêu chuẩn động kinh của ILAE Sự xuất hiện động kinh sau đợt bệnh

viêm não có thể báo trước nguy cơ động kinh kéo dài, và được xem xét như bệnh động kinh Nhưng động

kinh ở giai đoạn này có vẻ là di chứng của quá trình tự miễn hơn là biểu hiện của một tiến trình miễn dịch

hoạt hóa, đây nhiều khả năng là lý giải cho những trường hợp động kinh cục bộ không rõ nguyên nhân có

tự kháng thể

IV Tiếp cận bệnh não tự miễn

Trang 6

A Lâm sàng và dịch tễ

Bệnh não tự miễn, giống các bệnh tự miễn khác, xảy ra ở nữ nhiều hơn nam Nhiều kháng thể bệnh lý và

thể cận ung xảy ra ở người trẻ, nhưng thể không đặc hiệu xảy ra ở người trung niên và người già Một

nghiên cứu loạt ca trên 46 bệnh nhân của Flanagan EP et al., năm 2010 đã mô tả chi tiết lâm sàng 3 thể

bệnh não tự miễn (bảng)

Đặc

điểm Bệnh não tự miễn Bệnh não cận ung Bệnh não kèmviêm mạch

Tuổi

khởi

phát

trung

bình

Triệu

chứng

thường

gặp nhất

Sa sút trí tuệ tiển triển nhanh bán cấp Viêm não hệ viền haykèm theo biểu hiện

tâm thần

Đau đầu hay đột quỵ

Mất trí

nhớ Độ nặng thay đổi nhưngluôn luôn có và đôi khi là

triệu chứng duy nhất

Gần như luôn có và có thể có triệu chứng khác (cơn động kinh)

Khoảng 50% mất trí nhớ

Cơn

động

kinh

Bất

thường

thần

kinh

khác

Giật cơ, run, hội chứng parkinson Loạn trương lực cơ, rốiloạn thần kinh tự trị,

giảm thông khí, triệu chứng của bệnh ác tính

ảnh hưởng thị giác, mất ngôn ngữ

Bất

thường

dịch não

tủy

50-60% (tăng nhẹ tế bào ưu thế lymph, tăng Protein kèm tăng hay không chỉ số dải oligoclonal/IgG

90% (tăng nhẹ tế bào

ưu thế lymph, tăng Protein kèm tăng hay không chỉ số dải oligoclonal/IgG)

90% (tăng nhẹ bạch cầu và protein)

MRI Thường bình thường, bất

thường chất trắng hồi phục hay sang thương thùy thái dương có thể gặp

Thường bất thường, tăng tín hiệu trên T2 mặt trong thùy thái dương

Nhồi máu hay xuất huyết não

Điện não Sóng chậm gặp trong 75%,

hoạt động dạng động kinh trong 20%

Sóng chậm gặp trong 75%, hoạt động dạng động kinh trong 25%

Sóng chậm gặp trong 75%, hoạt động dạng động kinh trong 10%

Bằng

chứng

rối loạn

tự miễn

Trang 7

toàn

thân

Tự

kháng

thể thần

kinh

thường

gặp nhất

Tự kháng thể kênh ion dương (kháng thể phức hợp kênh Kali điện thế, LGI 1)

NMDA, AMPA, GABA B Không có

Bệnh

ung thư

kèm

25% (ung thư vú, ung thư phổi tế bào nhỏ) 100% (ung thư buồngtrứng, vú hay phổi tế

bào nhỏ)

Không có

Điều trị

giai đoạn

cấp

Corticosteroids và điềui trị ung thư nếu kèm theo, dùng IVIg hay thay huyết tương nếu kháng trị hay không dung nạp corticoids

Điều trị ung thư Liệu pháp miễn dịch như corticoids, IVIg, thay huyết tương

Corticosteroids cyclophosphamide

Điều trị

duy trì

Corticosteroids, IVIg, azathioprine,mycophenolate mofetil, rituximab

Corticosteroids, IVIg, azathioprine,

mycophenolatemofetil, rituximab

Corticosteroids and

cyclophosphamide

Tiên

lượng

Tốt, hầu hết bệnh nhân cải thện với chỉ di chứng nhẹ

Trung bình đến kém Trung bình, 50%

phế tật nhẹ, 25%

phế tật trung bình, 25% phế tật nặng

Nghiên cứu trên cũng cho thấy tuổi trung bình 59 (± 21.1 năm) Khởi bệnh bán cấp (1 đến 6 tuần) ở 93%,

91% biểu hiện dao động, 48% kèm theo bệnh lý tự miễn hệ thống cũng như các bệnh não nói chung, tất

cả chức năng nhận thức đều bị ảnh hưởng Tất cả bệnh nhân đều giảm trí nhớ, triệu chứng tâm thần

đáng kể ở hơn nửa bệnh nhân Biểu hiện của rối loạn khu trú hiếm gặp như hội chứng giống sa sút trí tuệ

trán thái dương cũng được ghi nhận Các biểu hiện khác như ảo giác, ngủ nhiều, đau đầu, khó khăn trong

ngôn ngữ, cơn giống đột quỵ

Cơn động kinh phổ biến hơn ở viêm não cận ung Tiền sử bản thân hay gia đình có bệnh tự miễn hiện

diện ở ½ bệnh nhân và là chỉ điểm bệnh lý tự miễn

Run và giật cơ thường thấy khi thăm khám Các bất thường khi thăm khám ghi nhận theo bảng

Tuổi trung bình lúc khởi phát (năm) 59 (± 12.1)

Thời gian đến khi điều trị (tháng) 11 (± 12.1)

Trang 8

Biểu hiện đơn thuần nhận thức 10 (22%)

Thăm khám bình thường (không tính phần nhận thức) 13 (28%)

Rối loạn tâm thầnTrầm cảm

Loạn thần/ảo giác

Lo âu

25 (54%)15 (33%)

15 (33%)

1 (2%)

Bệnh thần kinh ngoại biên 10 (22%)

Bệnh tự miễn mắc kèmBệnh giáp tự miễn

Đái tháo đường

Thiếu máu ác tính

Viêm khớp dạng thấp/lupus/Sjogren

Bệnh khác (u hạt Wegener, Pemphigus)

22 (48%)

4 (9%)

2 (4%)

5 (11%)

1 (2%)

Tiền sử gia đình có bệnh sa sút trí tuệ 10 (22%)

Tiền sử gia đình có bệnh tự miễn 25 (54%)

B Khảo sát cận lâm sàng ban đầu

Nhiễm trùng, độc chất, chuyển hóa, dinh dưỡng, mạch máu, cấu trúc là nguyên nhân gây bệnh não phổ

biến hơn tự miễn nên phải cần loại trừ các nguyên nhân trên trước khi nghĩ tới tự miễn Bộ tổng kê bao

gồm công thức máu, tốc độ lắng máu, CRP, chức năng gan thận tuyến giáp, vitamin B12 và NH3 Phân

tích nước tiểu, Xquang ngực có thể hữu ích khi nhiễm trùng có thể khởi phát bệnh não ở người nhạy cảm

Trang 9

như sa sút trí tuệ sẵn có Dùng Thiamin theo kinh nghiệm hữu ích trong bệnh não chưa xác định rõ căn

nguyên, nhất ở bệnh nhân nguy cơ bệnh não Wernicke như nghiện rượu, phẫu thuật cầu nối dạ dày

Tầm soát dấu ấn bệnh tự miễn không đặc hiệu như kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng bào

tương bạch cầu (ANCA), kháng thể kháng nhân tế bào chiết tách (ENA) có giá trị trong bệnh tự miễn

không đặc trưng cơ quan, đồng thời cũng gợi ý bệnh tự miễn toàn thân xâm lấn thần kinh trung ương như

lupus (SLE), bệnh u hạt Wegener, bệnh Sjogren Kháng thể men peroxidase tuyến giáp (TPO) củng được

nhắc đến nhưng hiếm khi là bệnh nguyên và không dự báo đáp ứng điều trị

Xét nghiệm dịch não tủy cực kỳ quan trọng không chỉ loại trừ nhiễm trùng và bệnh cận ung mà còn xác

định tiến trình viêm đang tiến triển Dịch não tủy viêm không nhiễm với tăng nhẹ tế bào và tăng nhẹ đến

vừa Protein là điểm chính trong bệnh não tự miễn và được xem chỉ điểm đáp ứng điều trị miễn dịch

Tăng tế bào thấy ở 2/3 bệnh nhân viêm não anti-NMDAR, nhưng lại hiếm hiện diện ở viêm não kèm kháng thể kháng phức hợp kênh kali điện thế (voltage-gated potassium channel (VGKC)-complex) Vì vậy tế bào không tăng không loại trừ bệnh tự miễn

Tăng Protein không đặc hiệu nhưng có ích trong chẩn đoán viêm hệ thần kinh, bên cạnh hai chỉ

số đặc hiệu hơn là định lượng Albumin và chỉ số IgG

Sự xuất hiện của chuỗi oligoclonal cho thấy sự nhân bản của dòng IgG, không đặc hiệu cho bệnh tự miễn, nhưng được thấy phổ biến trong bệnh viêm não anti-NMDAR

Tìm neopterin trong dịch não tủy là dấu ấn nhạy cho hoạt động viêm cấp hệ thần kinh, nhưng tăng trong cả viêm nguyên phát và viêm phản ứng, và không phổ biến

Việc tìm dấu ấn viêm khác như dải Oligoclonal, chỉ số IgG, chỉ số thành lập cũng quan trọng trong trường hợp dịch não tủy chỉ có tăng nhẹ không đặc hiệu Protein mà không có tăng tế bào, khi đó tăng thành lập IgG xác định đáp ứng viêm bất thường

Men Enolase đặc hiệu neuron có thể tăng nhưng không đặc hiệu trong khi 14-3-3 giúp gợi ý bệnh Creutzfeldt-Jakob (CJD)

C Hình ảnh học

Hình ảnh học trong thần kinh giúp loại trừ nguyên nhân mạch máu, u, tổn thương cấu trúc trong bệnh não

Trong bệnh não tự miễn, hình ảnh MRI hầu như bình thường nhưng có bất thường, thường tập trung ở

mặt trong thùy thái dương, ngoài ra còn có bất thường chất trắng dưới vỏ, tổn thương trên xung khuyếch

tán gổm băng sáng ở vỏ não hay hạch nền, tương tự như trong CJD 7% bệnh nhân có tăng bắt

Gadolinium ở màng não Hình ảnh học chức năng như PET hay SPECT cho thấy ổ giảm bắt tín hiệu khu

trú hay lan tỏa Hình dưới là hình ảnh MRI não xung FLAIR của một phụ nữ 36 tuổi cho thấy tổn thương

hải mã hai bên (A1) Sau điều trị IV Methylprednison, sang thương cải thiện ngoạn mục

D Điện não đồ

Điện não để loại trừ trạng thái động kinh không co giật hay cơn động kinh dưới lâm sàng, những nguyên

nhân chính của bệnh não, dù vậy trạng thái động kinh trong bệnh não tự miễn đã được ghi nhận sóng

chậm lan tỏa hay hoạt động dạng động kinh thùy thái dương thường gặp nhất Phóng điện dạng động

kinh hai bên thái dương độc lập ghi nhận ở trẻ viêm não VGKC Trong viêm não anti-NMDAR thưòng gặp

sóng chậm lan tỏa, hiếm hơn là sóng động kinh, một dạng đặc biệt là “extreme delta brush” cũng đã được

mô tả dù hình ảnh này hay gặp trong giai đoạn hôn mê Ở trẻ em bị viêm não anti-NMDAR, một số hình

ảnh điện não có giá trị tiên lượng, sự xuất hiệnlan tỏa của sóng theta và alpha trong giấc ngủ non-REM

cho dự hậu tốt hơn sóng chậm lan tỏa

Hình dưới minh họa EEG ở bệnh nhân 60 tuổi trước khi điều trị, EEG có sóng động kinh, sóng delta có

chu kỳ ở thùy thái dương trước trái (A1) Bất thường EEG thoái lui sau điều trị với Phenytoin liều tải và IV

Methylprednisolon

Bất thường trên MRI, điện não hay hình ảnh học chức năng sẽ biến mất hay cải thiện khi trên lâm sàng

bệnh nhân đáp ứng điều trị miễn dịch

Trang 10

E. Xét nghiệm tìm tự kháng thể đặc hiệu thần kinh và truy tìm

ung thư

Việc tìm ra tự kháng thể đặc hiệu thần kinh giúp xác định chẩn đoán, dự đoán đáp ứng điều trị và định

hướng truy tìm ung thư trong hội chứng cận ung Tuy nhiên trong nhiều trường hợp, việc tìm ra tự kháng

thể là không thể Tự kháng thể tìm thấy trong huyết thanh hay dịch não tủy hay cả hai Một vài tự kháng

thể có liên quan mạnh với bệnh ác tính Như kháng thể thụ thể NMDA đi kèm với bệnh viêm não hệ viền

cận ung, ngược lại kháng thể phức hợp kênh Kali điện thế chỉ liên quan ung thư trong 11% bệnh nhân

Hiện diện tự kháng thể kênh cation tiên lượng đáp ứng điều trị trong bệnh não tự miễn

Tất cả bệnh nhân bệnh não tự miễn nên được tầm soát ung thư với hiện diện tự kháng thể như chỉ dẫn

truy tìm ung thư Nói chung bệnh não tự miễn đi kèm với ung thư trong 25% bệnh nhân, trong đó nổi bật

là ung thư vú và phổi tế bào nhỏ

Chẩn đoán bệnh tự miễn đôi khi cần viện dẫn sinh thiết não dù đã có xét nghiệm huyết thanh, MRI và

EEG Những trường hợp như vậy thường là sau một đợt tấn công bằng steroid mà không hiệu quả, và

lâm sàng, cận lâm sàng vẫn rất gợi ý Quyết định những liệu pháp miễn dịch mạnh hơn kèm nhiều tác

dụng phụ hơn đòi hỏi ủng hộ của bằng chứng sinh thiết Vùng được lựa chọn là trước trán, hiếm hơn là

thái dương trước của bán cầu không ưu thế Có thể chẩn đoán xác định đến 50% trường hợp trong

những ca lựa chọn cẩn thận

F Phân loại viêm não tự miễn

1 Viêm não tự miễn đơn ổ: viêm não hệ viền

Bệnh não tự miễn đơn ổ được hiểu rõ nhất hiện nay là viêm não tự miễn hệ viền Viêm não tự mễn hệ

viền gặp ở người lớn có thể do cận ung hay vô căn nhưng lại ít gặp ở trẻ em, có thể do chẩn đoán bỏ sót

Hội chứng cận ung ở trẻ em rất hiếm

2 Viêm não tự miễn đơn ổ và đa ổ khác

Viêm não Rasmussen là một dạng bệnh viêm não tự miễn đơn ổ tuy bệnh sinh không liên quan tự kháng

thể Điển hình của viêm não tự miễn đa ổ là viêm não kháng thể chống thụ thể c-aminobutyric acid type A

(anti-c-aminobutyric acid type A receptor GABAAR) Bệnh học của viêm não anti – GABAAR cho thấy tổn

thương viêm đa ổ ở vỏ và dưới vỏ

3 Viêm não tự miễn lan tỏa

Ví dụ tiêu biểu là viêm não kháng thể kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (anti-N-methyl-D-aspartate

receptor NMDAR), khi toàn phát biểu hiện rối loạn vùng vỏ, dưới vỏ, thân não

V Động kinh trong bệnh cảnh tự miễn

A Dịch tễ học động kinh và bệnh tự miễn

1. Mối liên quan dịch tễ học giữa động kinh và bệnh tự miễn

Ong M-S và cộng sự (JAMA Neurol 2014) đã tiến hành một nghiên cứu dịch tễ dựa trên cộng đồng trên

2.5 triệu người có bảo hiểm y tế cho thấy có liên quan có ý nghĩa giữa động kinh và 12 bệnh tự miễn Liên

quan mạnh nhất thấy ở bệnh lupus, hội chứng antiphospholipid, đái tháo đường type I và nhược cơ Nhìn

chung, trẻ em có bệnh tự miễn tăng nguy cơ động kinh gấp 5 lần Dù con số này không kết luận được

nguyên nhân, và mặc dù tác giả đã chú ý điều chỉnh yếu tố nhiễu nhưng kết quả không thay đổi

Định dạng
Số trang	16
Dung lượng	846,65 KB