Giao trinh sinh ly 2 y chinh qui

Các hệ thống nhóm máu khác Nhiều loại protein khác trên màng hồng cầu tạo các kháng nguyênngoài A, B, O, Rh dẫn đến hình thành các nhóm máu như: MN, Kell, Lewis,Duffy, Kidd, Doego, Luthe

Chương 4SINH LÝ MÁU

Máu là một loại mô liên kết đặc biệt gồm hai thành phần là huyết tương

và huyết cầu Huyết tương là thành phần của dịch ngoại bào nằm trong lòngmạch (xem chương 2) Huyết cầu là các tế bào máu được sản sinh từ tế bào

“mẹ” trong tủy xương Quá trình này bắt đầu từ tế bào gốc vạn năng, biệt hóathành các các dòng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu Máu có các chức năngchính là hô hấp, dinh dưỡng, đào thải, bảo vệ và điều hòa hoạt động cơ thể

SINH LÝ HỒNG CẦU VÀ NHÓM MÁU

Mục tiêu:

1 Phân tích được quá trình sản sinh hồng cầu

2 Trình bày được các đặc điểm chung và chức năng của hồng cầu

3 Phân loại được nhóm máu hệ ABO và hệ Rh

4 Trình bày được các ứng dụng xác định nhóm máu hệ ABO và truyền máu

1 QUÁ TRÌNH SẢN SINH HỒNG CẦU

Quá trình sản sinh hồng cầu là quá trình tăng sinh và chín của dònghồng cầu từ các tế bào máu gốc vạn năng

1.1 Các giai đoạn sản sinh hồng cầu

Trong những tuần đầu của thời kỳ bào thai, hồng cầu được sinh ra từ láthai giữa Từ tháng thứ ba, quá trình sản sinh hồng cầu được thực hiện ở gan

và lách Từ tháng thứ năm cho đến lúc sinh ra, tủy xương là nơi duy nhất tạohồng cầu Có hai loại tủy xương, tủy đỏ và tủy vàng, chỉ có tủy đỏ mới cóchức năng tạo máu Ở trẻ sơ sinh, toàn bộ các xương đều chứa tủy đỏ Sau đó,

ở các xương dài, tủy dần dần bị nhiễm mỡ trở thành tủy vàng Sau 20 tuổi, tủyđỏ chỉ khu trú ở các xương dẹt như xương sống, xương ức, xương sườn,xương sọ, xương chậu và một phần nhỏ xương dài (đầu trên xương đùi vàxương cánh tay)

Quá trình sản sinh hồng cầu bắt đầu từ tế bào máu gốc vạn năng biệt

hóa thành tế bào dòng tủy  tế bào định hướng dòng hồng cầu Từ đây sẽhình thành tiền nguyên hồng cầu  nguyên hồng cầu ưa base  nguyên hồngcầu đa sắc  nguyên hồng cầu ưa acid  hồng cầu lưới  hồng cầu Trongquá trình sản sinh, kích thước hồng cầu giảm dần, nhân đông đặc và bị đẩy rangoài, hình thành hemoglobin

1.2 Các chất cần thiết cho sản sinh hồng cầu

1.2.1 Vitamin B12

- Vai trò: vitamin B12 cần thiết để biến đổi ribonucleotid thànhdeoxyribonucleotid, một trong những giai đoạn quan trọng trong sự tạo thànhAND duy trì sự trưởng thành bình thường của hồng cầu

- Chuyển hóa: vitamin B12 là một vitamin tan trong nước có nhiều trongthức ăn có nguồn gốc động vật như thịt, trứng, sữa, không có trong thức cónguồn gốc thực vật Lượng B12 cần thiết mỗi ngày là <1g, trong khi đó gan

có khả năng dự trữ một lượng B12 khoảng 1000 lần nhiều hơn Sau khi ăn vào,

B12 sẽ kết hợp với yếu tố nội tại của dạ dày để tạo thành hợp chất thích ứngcho sự hấp thu Vitamin B12 được hấp thu ở ruột mà chủ yếu là hồi tràng

- Bệnh lý liên quan: thiếu B12 sẽ ngăn chặn sự phân chia tế bào và sựtrưởng thành của nhân dẫn đến ngưng biệt hóa dòng hồng cầu, kích thướchồng cầu to nhưng giảm số lượng Các tế bào nguyên hồng cầu của tủy xươnglớn hơn bình thường được gọi là đại hồng cầu sẽ vào máu tuần hoàn Chúngvẫn có khả năng chuyên chở O2, nhưng dễ bị vỡ gây thiếu máu ác tính,thường gặp trong trường hợp bệnh nhân bị teo niêm mạc dạ dày hoặc cắt bỏ

dạ dày toàn bộ mà không tiêm B12 thường xuyên

1.2.2 Acid folic

- Vai trò: acid folic cần thiết cho sự trưởng thành các hồng cầu do tăng

sự methyl hóa trong quá trình thành lập ADN

- Chuyển hóa: acid folic là một vitamin tan trong nước có nhiều trongrau cải xanh và mô động vật như não, gan, thịt Nhu cầu hàng ngày cần 50-

100g Acid folic được hấp thu ở ruột mà chủ yếu là hỗng tràng dưới thểmonoglutamat

- Bệnh lý liên quan: thiếu acid folic sẽ gây ra thiếu máu với các nguyênhồng cầu khổng lồ giống như thiếu máu do thiếu vitamin B12, chủ yếu do chế

độ ăn không đủ, kém hấp thu, tiêu chảy kéo dài

(ferrous) hơn là dạng Fe+++ (ferric) chủ yếu ở tá tràng bằng cơ chế chủ động.HCl của dạ dày và vitamin C có vai trò chuyển Fe+++ thành Fe++ tạo điều kiệnthuận lợi cho sự hấp thu. Sau khi hấp thu từ ruột, sắt nhanh chóng kết hợp với

-globulin để tạo thành transferrin Dưới dạng này, sắt kết hợp một cách lỏnglẻo với phân tử globulin, và kết quả là nó dễ dàng phóng thích khi các mô cần.Chất sắt thừa trong máu sẽ được dự trữ ở hầu hết các tế bào của cơ thể, đặcbiệt trong tế bào gan (60%) Tại gan, sắt kết hợp với apoferritin để tạo thànhferritin Khi lượng sắt trong huyết tương giảm thấp, sắt sẽ được giải phóngkhỏi ferritin

- Bệnh lý liên quan: thiếu sắt sẽ gây thiếu máu nhược sắc, hồng cầunhỏ Nguyên nhân thường do thiếu cung cấp, kém hấp thu, tăng nhu cầu (ví

dụ phụ nữ có thai) và chảy máu rỉ rả kéo dài

1.2.4 Các chất khác

Ngoài các chất trên, quá trình sản sinh hồng cầu còn có sự tham gia củacác amino acid, các vitamin nhóm B khác và các yếu tố vi lượng như mangan,cobalt…

1.3 Điều hòa sản sinh hồng cầu

Điều hòa sản sinh hồng cầu chủ yếu bằng cơ chế thể dịch:

sản sinh erythropoietin do đó tăng tạo hồng cầu; và ngược lại khi oxy môtăng, ức chế tạo erythropoietin, do đó giảm tạo hồng cầu.

Hình 4.1 Điều hòa bài tiết erythropoietin

- Một số hormon khác cũng tham gia vào quá trình tạo hồng cầu:

+ Testosteron của tinh hoàn: có thể làm tăng tạo erythropoietin hoặckích thích trực tiếp tế bào gốc biệt hóa thành tế bào dòng hồng cầu

+ GH của tuyến yên: gián tiếp làm tăng tạo erythropoietin quasomatomedin của gan

+ LH của tuyến yên: làm tăng tạo hồng cầu vì tăng tiết testosteron vàtăng tạo erythropoietin

+ Thyroxin của tuyến giáp: cũng làm tăng tạo erythropoietin

2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HỒNG CẦU

2.1 Hình dạng

Hồng cầu là những tế bào hình đĩa, lõm hai mặt Đường kính của hồngcầu khoảng 7-8m, chiều dày ở trung tâm là 1m và ở ngoại vi là 2-3m Đặcđiểm hình đĩa lõm hai mặt thích hợp với khả năng vận chuyển khí của hồngcầu vì:

- Làm tăng diện tích tiếp xúc của hồng cầu

quan nên bào tương chủ yếu chỉ chứa hemoglobin.

2.2.1 Màng hồng cầu

Màng hồng cầu có một số tính chất quan trọng sau:

- Màng hồng cầu là một màng bán thấm có nhiều lỗ nhỏ đường kínhkhoảng 3-4A0: màng không cho các chất keo thấm qua (protein, lipid) Trongkhi tính thấm với các ion, muối khoáng cũng không đồng đều: các ion H+,

OH-, HCO3- và một số ion hữu cơ thấm qua dễ dàng; các ion K+, Na+, Ca++

thấm qua rất ít và chậm, hoặc không qua được (Ca++, Mg++)

+ Do tính thấm này, hồng cầu không thay đổi hình dạng khi đặt trongdung dịch đẳng trương Trong dung dịch ưu trương, nước trong hồng cầuthấm ra ngoài, làm hồng cầu teo lại Trong dung dịch nhược trương, nước từngoài thấm vào hồng cầu làm hồng cầu trương to lên và cuối cùng vỡ ra gâytan máu

Hồng cầu bắt đầu vỡ Hồng cầu vỡ hoàn toàn (sức bền tối thiểu) (sức bền tối đa)Máu toàn phần NaCl 4,6o/oo NaCl 3,4o/oo

Hồng cầu rửa NaCl 4,8o/oo NaCl 3,6o/oo

Hồng cầu trong máu động mạch có độ bền cao hơn trong máu tĩnhmạch

+ Trong trường hợp số lỗ trên màng tăng (hồng cầu hình liềm), quátrình trao đổi chất sẽ tăng, làm hồng cầu mất nhiều năng lượng nên dễ bị vỡ

- Lớp áo glycocalyx của hồng cầu được bao bởi nhiều acid sialic: cácphân tử acid sialic tạo một lớp điện tích âm bên ngoài hồng cầu, đẩy các hồngcầu làm chúng không dính vào nhau Trong xét nghiệm đo tốc độ lắng máu,hiện tượng này làm các hồng cầu lắng chậm Tốc độ máu lắng bình thường ởngười trưởng thành sau 1 giờ: nam là <15mm, nữ là <20mm Trong một sốtrường hợp bệnh lý về cấu tạo màng, hoặc do dùng một số thuốc có khả năngkết hợp với acid sialic, làm mất điện tích âm của một số hồng cầu nên cáchồng cầu dễ dính vào nhau; hoặc trong các trường hợp viêm, hàm lượngprotein thay đổi làm cho cân bằng điện tích protein thay đổi, nên điện tíchmàng hồng cầu biến đổi theo, hồng cầu dễ bị kết dính lại với nhau hơn nên tốc

độ lắng máu sẽ tăng

- Màng hồng cầu có rất nhiều kháng nguyên: kháng nguyên màng hồngcầu chính là những phân tử protein xuyên màng, thường ở dưới dạng

glycoprotein Người ta đã tìm thấy khoảng 30 loại kháng nguyên thường gặp

và hàng trăm kháng nguyên hiếm gặp khác Các kháng nguyên màng hồngcầu tạo thành nhóm máu thực hiện chức năng tương tác miễn dịch với cáckháng thể Khi các kháng nguyên và kháng thể tương ứng gặp nhau sẽ gây rahiện tượng ngưng kết hồng cầu Tuy nhiên, phần lớn kháng nguyên có tínhmiễn dịch yếu nên không gây tai biến khi truyền máu, chúng thường đượcdùng để nghiên cứu di truyền gen nhằm xác định huyết thống Hai nhómkháng nguyên quan trọng có thể gây các phản ứng trong truyền máu là hệthống ABO và hệ thống Rh

- Lớp trong cùng màng hồng cầu có nhiều protein ngoại vi bám dính:

đó là những sợi vi thể, những ống vi thể và những phân tử calmodulin, proteingắn hemoglobin, các enzym Các phân tử calmodulin điều hòa hoạt động cácenzym ở màng Hệ thống enzym màng hồng cầu vô cùng phong phú và thựchiện nhiều chức năng quan trọng khác nhau

+ Các enzym tham gia chuyển hóa glucose tạo năng lượng cho hồngcầu hoạt động như G6PD (glucose 6 phosphat dehydrogenase) và nhiềuenzym khác: hồng cầu là một tế bào chứa oxy nên các cấu trúc của nó thườngxuyên có nguy cơ bị oxy hóa, năng lượng sinh ra sẽ giúp bảo vệ hồng cầu Dovậy, giảm hoạt tính các enzym này sẽ dẫn đến giảm khả năng chống oxy hóa

và dập gốc tự do của hồng cầu

+ Các enzym tham gia chuyển hóa 2,3-DPG (2,3 diphospho glycerat)như pyruvate kinase, diphosphoglycerat mutase…: 2,3-DPG có ảnh hưởngquan trọng đến ái lực của hemoglobin với oxy, do vậy giảm hoạt tính của cácenzym này sẽ dẫn đến thay đổi ái lực của hemoglobin với oxy

+ Enzym tham gia vào quá trình vận chuyển CO2 là CA (carbonicanhydrase): CA trong hồng cầu làm tăng hàng nghìn lần vận tốc của phản ứnggiữa CO2 và H2O tạo ra H2CO3 Nhờ đó, CO2 được vận chuyển dưới dạng ionbicarbonat (HCO3-) từ các mô về phổi

2.2.2 Hemoglobin

Hemoglobin (Hb) là một protein màu nên còn gọi là huyết sắc tố, trọnglượng phân tử 68.000, có khả năng chuyên chở chất khí Hemoglobin chiếmkhoảng 32-34% trọng lượng tươi và trên 90% trọng lượng khô của hồng cầu.Nồng độ hemoglobin bình thường trung bình từ 14-16g/100mL máu Mỗihồng cầu có chứa khoảng 34-36g hemoglobin

* Cấu tạo và phân loại hemoglobin:

Hemoglobin được cấu tạo gồm hai thành phần là 1 phân tử globin và 4nhân hem

- Hem: là một sắc tố đỏ giống nhau ở tất cả các loài

- Phân tử globin: là một protein không màu khác nhau tùy theo loài.Mỗi phân tử globin gồm 4 chuỗi polypeptid giống nhau thành từng cặp Ởngười có 4 loại chuỗi polypeptid được ký hiệu là α, β, γ, δ; sự tổ hợp của cácchuỗi polypeptid này tạo ra các loại hemoglobin khác nhau Bình thường,hemoglobin chủ yếu ở người trưởng thành là HbA và hemoglobin ở bào thai

là HbF Khi đứa trẻ ra đời HbF được thay thế dần thành HbA, tỷ lệ các loạihemoglobin ở người trưởng thành bình thường: 95% HbA1 (2 chuỗi α, 2 chuỗiβ), 2% HbA2 (2 chuỗi α, 2 chuỗi δ), 2% HbF (2 chuỗi α, 2 chuỗi γ) Thứ tựcác acid amin trong chuỗi polypeptid của phân tử hemoglobin đã được xácđịnh trong mã gen di truyền

Khi đột biến xảy ra trên các gen qui định trình tự các acid amin trongchuỗi polypeptid của phân tử hemoglobin sẽ xảy ra sự sản xuất cáchemoglobin không bình thường, ví dụ HbS, HbC, HbE, HbJ… Có những loạiphân tử Hb bất thường nhưng không gây nguy hiểm, tuy nhiên có một số loạigây ra các trường hợp bệnh lý, ví dụ: bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm dotrong máu có HbS, bệnh thalassemia do đột biến làm giảm tổng hợp chuỗi αhoặc β

* Sự tổng hợp hemoglobin:

Tổng hợp hemoglobin bắt đầu từ giai đoạn tiền nguyên hồng cầu đếngiai đoạn hồng cầu lưới Quá trình tổng hợp diễn ra theo những bước sau:

- Acid acetic được biến đổi trong chu trình Krebs thành succinyl CoA

- 2 succinyl CoA kết hợp với 2 phân tử glycin để thành lập hợp chấtpyrrol

- 4 phân tử pyrrol sẽ kết hợp lại thành protoporphyrin IX

- 1 phân tử protoporphyrin IX kết hợp với sắt để tạo thành phân tửhem

- 1 heme kết hợp với một chuỗi polypeptid của globin để tạo chuỗihemoglobin

- 4 chuỗi hemoglobin kết hợp với nhau tạo thành hemoglobin

* Sự thoái biến hemoglobin:

Đời sống trung bình của hồng cầu trong máu ngoại vi khoảng 120 ngày.Các hồng cầu già sẽ bị phá vỡ trong hệ thống võng nội mô như gan, lách Khi

đó hemoglobin được tách ra thành globin và hem

- Globin được chuyển hóa như các protein khác trong cơ thể

- Hem được phân hủy như sau: đầu tiên, sắt được tách ra và giải phóngvào huyết tương, transferrin sẽ vận chuyển sắt đến tủy xương để tạo hồng cầumới, hoặc đến gan và các tổ chức khác để dự trữ dưới dạng ferritin Phần cònlại của heme biến thành bilirubin có màu vàng Bilirubin vào máu và đượcđưa đến gan Tại gan, bilirubin kết hợp với acid glucuronic rồi bài tiết qua mật

ra ngoài

2.3 Số lượng hồng cầu và các chỉ số hồng cầu

- Số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi ở người Việt Nam trưởngthành bình thường:

Nam : 5,11 M  0,3/mm3 máu

Nữ : 4,6 M  0,25/mm3 máu

Số lượng hồng cầu phụ thuộc vào lượng oxy đến mô, mức độ hoạtđộng, lứa tuổi…Bình thường tủy xương sản xuất mỗi ngày từ 0,5-1% hồngcầu, để thay thế 1% hồng cầu chết mỗi ngày Khi có nhu cầu, tủy xương cóthể tăng sản xuất gấp 7-8 lần so với bình thường Tình trạng tăng sinh đáp ứngnày được biểu hiện bằng số lượng tế bào dòng hồng cầu trong tủy tăng, thờigian trưởng thành rút ngắn, đưa ra máu ngoại vi sớm những hồng cầu có kíchthước lớn, đôi khi còn đa sắc, kiềm (hồng cầu còn nhân) Số lượng hồng cầuthay đổi trong các trường hợp bệnh lý:

+ Tăng trong bệnh đa hồng cầu, ngạt, mất nước nhiều Ngoài ra, trongnhiều bệnh lý của hệ tuần hoàn gây thiếu oxy ở mô, sẽ dẫn đến tăng sản xuấthồng cầu để đảm bảo chức năng hô hấp

+ Giảm trong thiếu máu do tán huyết, xuất huyết; suy thận; suy tủy…

- Tỷ lệ hồng cầu lưới: tỷ lệ này thường tăng trong thiếu máu tán huyết

bên trong hồng cầu MCH thấp là nhược sắc, MCH cao có thể là ưu sắc.

MCH(pg)=[Hb (g/100mL) x 10]/số lượng hồng cầu (triệu/mm3)

+ MCHC (nồng độ Hb trung bình hồng cầu): là tỷ lệ giữa Hb và Hct.MCHC thấp là nhược sắc, MCHC cao có thể là hồng cầu nhỏ

MCHC(g/100mL)=Hb (g/100mL)/Hct

3 CHỨC NĂNG CỦA HỒNG CẦU

3.1 Chức năng hô hấp của hồng cầu

Chức năng hô hấp là chức năng chính của hồng cầu, được thực hiệnnhờ hemoglobin

3.1.1 Hemoglobin vận chuyển oxy từ phổi đến các mô

- Sự tạo thành oxyhemoglobin ở phổi: sau khi hít vào, oxy được gắnvới Fe++ trong thành phần hem, khi đó hemoglobin trở thành oxyhemoglobin(HbO2) Phản ứng tạo thành oxyhemoglobin xảy ra rất nhanh trong hồng cầu

và tùy thuộc vào phân áp oxy

Một phân tử Hb có thể gắn với 4 phân tử O2, sự gắn với một phân tử O2

đầu tiên vào Hb làm tăng ái lực của Hb với phân tử O2 tiếp theo Lưu ý: đây làphản ứng kết hợp O2 vào nguyên tử Fe, không phải là phản ứng oxy hóa, nên

Fe vẫn có hóa trị 2 (Fe++)

Vì một phân tử Hb gắn tối đa 4 phân tử O2 nên 1 gam Hb gắn được1,34mL O2 Như vậy, trung bình 100mL máu, có 14-16g Hb, gắn được tối đakhoảng 20mL O2

- Sự phân ly oxyhemoglobin ở mô: khi đến mô, hemoglobin sẽ nhả oxycho mô Phản ứng phân ly oxyhemoglobin xảy ra phụ thuộc ái lực của Hb với

O2 Các yếu tố làm giảm ái lực, tăng phân ly oxyhemoglobin để cung cấp O2

chuyển thành metHb không có khả năng vận chuyển O2 nữa MetHb có màusậm và chất này có nhiều trong tuần hoàn sẽ gây ra triệu chứng xanh tím(cyanosis).

+ Khí CO (oxide carbon), một sản phẩm của sự cháy không hoàn toàncarbon, có trong khói của những vụ cháy nổ, các động cơ nổ, than đốt có áilực rất mạnh với hemoglobin (gấp 250-350 lần so với oxy), rất dễ kết hợp vớihemoglobin trong máu để thành HbCO (carboxyhemoglobin) gây nên hộichứng thiếu oxy ở máu, máu có màu đỏ anh đào Tùy theo nồng độ khí COtrong không khí mà nồng độ HbCO được hình thành trong máu sẽ tăng cao vàcác triệu chứng nhiễm độc sẽ nặng dần lên

3.1.2 Hemoglobin vận chuyển CO2 từ mô về phổi

Một phần nhỏ, khoảng 20% CO2 trong máu được kết hợp Hb để tạocarbaminhemoglobin CO2 kết hợp vào Hb qua các nhóm amin (NH2) củaglobin Đây là phản ứng thuận nghịch còn gọi là phản ứng carbamin

Hb + CO2 HbCO2

(R – NH2 + CO2  R – NH – COOH)Phản ứng thuận nghịch này xảy ra theo chiều nào tùy thuộc vào phân áp

CO2 Ở các mô, phân áp CO2 cao, phản ứng xảy ra theo chiều thuận Ngượclại, ở phổi phân áp CO2 thấp, HbCO2 sẽ phân ly và CO2 được thải ra khỏi cơthể qua các động tác hô hấp

3.2 Chức năng miễn dịch hồng cầu

Hồng cầu có vai trò miễn dịch do:

- Giữ lấy các phức hợp kháng nguyên - kháng thể - bổ thể tạo thuận lợicho quá trình thực bào

- Các kháng nguyên màng hồng cầu là đặc trưng của các nhóm máu

3.3 Chức năng điều hòa thăng bằng toan kiềm

Hb trong hồng cầu là một hệ thống đệm quan trọng Ngoài ra, hồng cầucòn tạo ra HCO3- trong quá trình vận chuyển CO2, do vậy đã góp phần tạo ra

hệ đệm bicarbonat

3.4 Chức năng tạo áp suất keo

Những thành phần cấu tạo của hồng cầu chủ yếu là protein nên gópphần tạo áp suất keo của máu

4 NHÓM MÁU

4.1 Định nghĩa

Năm 1900, Landsteiner nhận thấy có sự ngưng kết hồng cầu khi trộnmáu của các cá thể trong cùng một loài với nhau Từ đó ông đã phát hiện ra

có kháng nguyên trên màng hồng cầu và kháng thể trong huyết thanh và ông

đã phân loại nhóm hồng cầu trên người Trong y học, người thường gọi nhómhồng cầu là nhóm máu

Như vậy, nhóm máu là kháng nguyên nằm trên màng hồng cầu Cácloại máu được phân nhóm dựa theo sự hiện diện của các kháng nguyên đó.Các kháng nguyên thường có bản chất là glycoprotein

Các kháng thể nhóm máu có thể là kháng thể tự nhiên (IgM) nhưngcũng có thể là kháng thể miễn dịch (IgG) Các kháng thể miễn dịch khác vớikháng thể tự nhiên ở chỗ chỉ hình thành khi có tiếp xúc với kháng nguyên; cókhả năng khuếch tán mạnh, qua được màng nhau thai nên có thể từ mẹ sangthai nhi; có hoạt tính mạnh ở 37oC với cường độ, hiệu giá và độ nhạy cao hơnkháng thể tự nhiên, nếu bị kích thích lập lại (tiếp xúc kháng nguyên) thì hoạttính sẽ càng cao, nhưng nếu không lặp lại thì sẽ giảm dần đến mất hẳn

4.2 Phân loại nhóm máu

Sau này, ngoài những kháng nguyên mà Landsteiner đã tìm ra, người tacòn tìm thấy nhiều kháng nguyên khác có trên màng hồng cầu và từ đó phân

ra nhiều hệ thống nhóm máu: ABO, Rh, MNSs, Kell, Kidd, Duffy, Lewis…Trong đó, hai hệ thống nhóm máu có nhiều ứng dụng trên lâm sàng là ABO

và Rh

4.2.1 Các nhóm máu hệ ABO

* Các kháng nguyên của nhóm máu hệ ABO:

Các kháng nguyên nhóm hồng cầu hệ ABO là các chấtmucopolysaccharid gồm kháng nguyên A và B Các kháng nguyên này là sựthể hiện của các gen A và B trên bề mặt hồng cầu Kháng nguyên A và B cóthể phát hiện được từ lúc bào thai 5-6 tuần Trong suốt thời kỳ bào thai lượngkháng nguyên tăng không đáng kể Sau khi sinh, lượng kháng nguyên tăngdần và đạt đến mức ổn định sau 2-4 năm và tồn tại hằng định suốt đời

Dựa vào sự có mặt hay không có mặt của các kháng nguyên A và B trênmàng hồng cầu, Landsteiner phân loại thành 4 nhóm máu: A, B, AB và O(bảng 4.1) Ở người Việt Nam, khoảng 48% là nhóm máu O, 28% nhóm máu

B, 20% nhóm máu A và 4% nhóm máu AB

Các nhóm phụ của hệ ABO: nhóm máu A có thể chia làm 2 nhóm phụ

là A1 và A2 Hồng cầu A1 phản ứng mạnh với anti-A, còn hồng cầu A2 phảnứng yếu hơn 80% nhóm máu A hay AB là thuộc loại A1 và 20% là A2 Tương

tự, nhóm máu B cũng có các dưới nhóm Tuy nhiên, việc xác định các cácnhóm phụ cũng ít có giá trị trong thực hành lâm sàng

Bảng 4.1 Thành phần và genotype của nhóm máu hệ ABO

* Các kháng thể của nhóm máu hệ ABO:

Ở trẻ sơ sinh hầu như không tìm thấy sự có mặt các kháng thể nhómmáu 2-8 tháng sau, cơ thể trẻ bắt đầu sản xuất các kháng thể trong huyếtthanh với nồng độ tăng dần và đạt tối đa vào khoảng 8-10 tuổi Sau đó, giảmdần theo tuổi

Hình 4.2 Nồng độ anti-A và anti-B trong huyết thanh người

(Nguồn: Guyton A.C (2006), Textbook of Medical Physiology).

Các kháng thể anti-A, anti-B thường là kháng thể tự nhiên (IgM) nhưngcũng có thể là kháng thể miễn dịch (IgG) Các kháng thể miễn dịch anti-A,

anti-B, mà đặc biệt là anti-A, có thể gặp ở một số người nhóm máu O, vì vậynhững người này được gọi là người có nhóm máu O nguy hiểm, không dùng

để truyền phổ thông như các nhóm máu O thông thường Các kháng thể miễndịch cũng có thể gặp ở những người nhóm máu A hoặc B nhưng hiếm hơn

* Phương pháp định nhóm máu hệ ABO:

- Nghiệm pháp hồng cầu (định nhóm xuôi): đây là nghiệm pháp trựctiếp nhằm xác định kháng nguyên hệ ABO trên hồng cầu (Nghiệm pháp Beth-Vincent) Nguyên tắc phương pháp này là sử dụng những kháng huyết thanh

đã chuẩn hóa, chứa kháng thể anti-A, anti-B và anti-A, B trộn với máu cầnthử, dựa trên phản ứng ngưng kết với hồng cầu để định nhóm máu người thử

- Nghiệm pháp huyết thanh (định nhóm ngược): nguyên tắc là sử dụngnhững hồng cầu chứa kháng nguyên đã biết, đem làm phản ứng ngưng kết vớihuyết thanh của người cần định nhóm máu, nhằm xác định sự có mặt haykhông có mặt của kháng thể anti-A, anti-B trong huyết thanh Từ đó suy rađược nhóm máu người thử

Để đảm bảo chính xác khi định nhóm máu ABO nên:

- Tiến hành đồng thời cả 2 nghiệm pháp nói trên và kết quả phải khớpnhau, nếu không phải dùng thêm kỹ thuật cao hơn để xác định

- Huyết thanh mẫu phải đủ anti-A, anti-B, anti-A, B Hồng cầu mẫuphải đủ hồng cầu A, B, O

- Huyết thanh mẫu phải đạt đủ độ nhạy, độ mạnh và hiệu giá Hồng cầumẫu phải là hồng cầu mới, đã rửa sạch 3 lần bằng nước muối sinh lý (NaCl9‰) rồi pha thành huyền dịch 5-10‰

Bảng 4.2 Bảng kết quả định nhóm máu hệ ABO

Nghiệm pháp hồng cầu

(dùng huyết thanh mẫu)

Nghiệm pháp huyết thanh (dùng hồng cầu mẫu)

Nhóm máu

số người khác thì không Người ta qui ước, máu người nào hồng cầu có chứayếu tố Rh gọi là Rh+, còn không thì gọi là Rh- Yếu tố Rh là một hệ thống gồm

13 kháng nguyên trong đó yếu tố D là mạnh nhất, có ý nghĩa quan trọng trongtruyền máu Người Việt Nam hầu hết là Rh+ (99,96%)

Các kháng thể hệ Rh không có sẵn trong máu, chỉ xuất hiện khi có sựtiếp xúc với kháng nguyên Vì vậy, người ta gọi kháng thể hệ Rh là kháng thểmiễn dịch Trong các kháng thể của hệ Rh, anti-D là kháng thể quan trọngnhất còn các kháng thể khác yếu hơn nhiều và mức độ gây phản ứng cũng rấtthấp Anti-D là một loại IgG

Những phản ứng ngưng kết do Rh thường xảy ra trong hai trường hợp:

- Người có máu Rh- nhận nhiều lần liên tục máu Rh+

- Mẹ có nhóm máu Rh- nhiều lần mang thai có máu Rh+

4.2.3 Các hệ thống nhóm máu khác

Nhiều loại protein khác trên màng hồng cầu tạo các kháng nguyênngoài A, B, O, Rh dẫn đến hình thành các nhóm máu như: MN, Kell, Lewis,Duffy, Kidd, Doego, Lutheran… Những yếu tố kháng nguyên này không cótính nguyên cao, tức là gây ra phản ứng truyền máu rất yếu, chậm hoặc thậmchí không có phản ứng

4.3 Ứng dụng nhóm máu trong truyền máu

4.3.1 Chỉ định

Chỉ định truyền máu trong những trường hợp: giảm thể tích máu, điềutrị thiếu máu, cung cấp các thành phần của máu…

4.3.2 Nguyên tắc truyền máu

Từ những hiểu biết về nhóm máu trong hệ thống nhóm máu, người ta

đã đề ra những nguyên tắc để tránh xảy ra những tai biến trong truyền máu:

- Phải truyền máu cùng nhóm tức là không để cho kháng nguyên và

kháng thể tương ứng gặp nhau trong máu người nhận Ví dụ, A truyền cho

A, B truyền cho B…

- Nhưng nhiều khi không có máu cùng nhóm để truyền, nên người ta có

thể cho truyền khác nhóm theo nguyên tắc: kháng nguyên trên màng hồng

cầu người cho không bị ngưng kết bởi kháng thể tương ứng trong huyết tương người nhận Như vậy, có 2 trường hợp đáng lưu ý:

+ Nhóm O không có kháng nguyên trên màng hồng cầu, nên không bị

kháng thể trong huyết tương người nhận làm ngưng kết Do đó nhóm O có thể

truyền cho cả 3 nhóm và cho chính nó.

+ Nhóm AB không có kháng thể trong huyết tương, nên không thể

ngưng kết bất kỳ hồng cầu người cho nào Do đó nhóm AB có thể nhận máucủa cả 3 nhóm và của chính nó

Hình 4.3 Sơ đồ truyền máu

Khi truyền máu khác nhóm, nguyên tắc không đề cặp đến vấn đề khángthể trong huyết tương người cho gây ngưng kết hồng cầu người nhận Nguyênnhân là vì kháng thể được truyền vào với lượng rất nhỏ, nên bị pha loãngngay trong máu người nhận, không đủ ngưng kết hồng cầu người nhận Ngoài

ra, kháng thể còn có thể bị trung hòa bởi những kháng nguyên có trong các tếbào và các dịch của cơ thể Tuy nhiên, cần lưu ý khi truyền máu khác nhóm,mỗi lần truyền không được vượt quá 250mL và phải truyền thật chậm

4.3.4 Phản ứng trong truyền máu

- Những phản ứng không gây tán huyết: sốt, rét run, dị ứng, lây truyềncác mầm bệnh qua máu truyền vào

A

B



- Những phản ứng gây tán huyết: phản ứng gây tán huyết trong truyềnmáu có thể do 2 nguyên nhân:

+ Nguyên nhân miễn dịch: không hòa hợp kháng nguyên và kháng thểthuộc hệ nhóm máu hồng cầu; sẽ gây ra phản ứng kết hợp giữa kháng nguyên

và kháng thể tương ứng trong máu tuần hoàn người nhận, dẫn tới tiêu hủyhồng cầu (tán huyết)

+ Nguyên nhân ngoài miễn dịch: có thể do điều kiện bảo quản máukhông tốt (nhiệt độ), dung dịch giữ máu không đủ nồng độ đường dextrose,dung dịch chống đông pha chế không đúng nồng độ và pH quy định Ngoài

ra, hồng cầu cũng có thể bị vỡ khi truyền với áp lực quá cao Ví dụ: khi truyềnmáu qua một kim quá nhỏ với tốc độ nhanh, hồng cầu có thể bị phá hủy nếumắc bệnh thiếu men hoặc những trạng thái có myoglobin máu, myoglobinniệu từ trước

SINH LÝ BẠCH CẦU VÀ HỆ THỐNG MIỄN DỊCH

Mục tiêu:

1 Trình bày được quá trình sản sinh bạch cầu

2 Xác định được số lượng và công thức bạch cầu

3 Phân biệt được các loại bạch cầu

4 Phân tích được các đặc tính và chức năng của từng loại bạch cầu

5 Nắm được khái niệm về miễn dịch và hệ thống miễn dịch

1 QUÁ TRÌNH SẢN SINH BẠCH CẦU

ưa base

- Dòng lympho: các tế bào tiền thân dòng lympho phát triển thành hai

dòng là bạch cầu lympho T và bạch cầu lympho B Hầu hết bạch cầu lymphorời khỏi tủy xương trước khi chín Bạch cầu lympho T trưởng thành trongtuyến ức, trong khi bạch cầu lympho B phát triển và trưởng thành trong các

mô bạch huyết ở ruột, lách và tủy xương

Hình 4.4 Quá trình sản sinh các dòng tế bào máu

1.2 Điều hòa sản sinh bạch cầu

Điều hòa sản sinh bạch cầu được thực hiện bằng cơ chế thể dịch với cácyếu tố do chính bạch cầu lympho, mono và đại thực bào chế tạo ra trong quátrình tham gia các phản ứng miễn dịch Các yếu tố này sẽ kiểm soát quá trìnhtăng sinh, biệt hóa của các dòng bạch cầu:

+ Các yếu tố phát triển đa dòng như interleukin-3 (IL-3) kích thích sựphát triển của dòng tủy

+ Các yếu tố phát triển đơn dòng: G-CSF kích thích sự phát triển củadòng bạch cầu hạt, M-CSF kích thích sự phát triển của dòng mono, E-CSFkích thích sự phát triển của dòng bạch cầu hạt ưa acid Nhiều loại lymphokin(interleukin) và monokin khác nhau cũng kích thích sự phát triển của cácdòng bạch cầu hạt, mono, lympho

2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BẠCH CẦU

2.1 Số lượng và đời sống bạch cầu

Số lượng bạch cầu ở người trưởng thành bình thường khoảng 10.000/mm3 máu (4-10 x 109/L)

4.000-Ở trẻ em và phụ nữ có thai số lượng bạch cầu cao hơn Số lượng bạchcầu tăng trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính và đặc biệt tăng cao trong bệnh

bạch cầu cấp hoặc mạn tính Số lượng bạch cầu giảm trong nhiễm độc, nhiễm

xạ, trong bệnh suy tủy

Đời sống bạch cầu thay đổi theo từng loại Đối với bạch cầu hạt, saukhi được phóng thích từ tủy xương sẽ lưu hành trong máu trong 4-8 giờ, sau

đó di chuyển vào trong mô và tồn tại thêm khoảng 4-5 ngày Nếu mô bị nhiễmkhuẩn, bạch cầu hạt sẽ được huy động đến thực hiện chức năng và tự tiêu hủysau đó thì đời sống có thể ngắn hơn, thậm chí chỉ còn vài giờ Bạch cầu monocũng có thời gian lưu hành trong máu ngoại vi ngắn khoảng 10-20 giờ, trướckhi đi xuyên mao mạch vào mô Sau khi vào mô, bạch cầu mono phát triểnthành đại thực bào trong mô, có thể sống nhiều tháng, nhiều năm cho đến khi

tự tiêu hủy trong quá trình thực bào Tế bào lympho từ các hạch bạch huyết vàcác mô lymphoid xâm nhập vào hệ tuần hoàn, sau vài giờ chúng vào mô, táixâm nhập bạch huyết rồi trở vào máu, và cứ như thế tế bào lympho liên tụctuần hoàn đi khắp cơ thể Đời sống của bạch cầu lympho thay đổi từ nhiềutuần đến nhiều tháng tùy thuộc vào nhu cầu của cơ thể đối với tế bào này

2.2 Hình dạng bạch cầu

Căn cứ vào hình dáng, kích thước trung bình, sự bắt màu khác nhau củanhân và các loại hạt trong bào tương khi nhuộm giemsa để nhận dạng các loạibạch cầu

- Ba loại bạch cầu có hạt khi nhuộm: kích thước khoảng 10-15µm

+ Bạch cầu hạt trung tính (Neutrophil): nhân chưa chia múi hoặc chianhiều múi màu tím đen Bạch cầu càng già, nhân càng nhiều múi Bào tương

có nhiều hạt rất nhỏ, mịn đều nhau, bắt màu hồng tím Hầu hết các hạt này làcác tiêu thể chứa enzym thuỷ phân Ngoài ra còn các hạt chứa các chất oxyhoá mạnh có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn

+ Bạch cầu hạt ưa acid (Eosinophil): nhân thường chia hai múi nhưhình mắt kính màu tím Bào tương có những hạt to, tròn đều nhau bắt màu đỏ

cam Các hạt này có chứa nhiều enzym peroxidase và phosphatase acid.

+ Bạch cầu hạt ưa kiềm (Basophil): nhân thường có giới hạn không rõ,đôi khi cho ta hình ảnh như tế bào bị vỡ nát hay hình hoa thị màu tím đen.Bào tương có những hạt to nhỏ không đều nhau nằm đè cả lên nhân, bắt màuxanh đen Các hạt này có chứa nhiều heparin, histamin và một lượng nhỏbradykinin, serotonin

- Hai loại bạch cầu không có hạt khi nhuộm:

+ Bạch cầu mono (Monocyte): là bạch cầu lớn khoảng 20-25m, nhânhình hạt đậu nằm lệch về một phía, bào tương bắt màu xám tro, không hạthoặc có ít hạt azur.

+ Bạch cầu lympho (Lymphocyte): loại nhỏ (9-12m) và loại to (12-18

m) Nhân to tròn, màu tím sẫm chiếm gần hết tế bào Bào tương có màuxanh lơ bao quanh nhân, không có hạt hoặc có ít hạt azur

2.3 Công thức bạch cầu

Có nhiều loại công thức bạch cầu khác nhau, tùy theo mục đích thăm

dò nghiên cứu, người ta có thể dùng những tiêu chuẩn khác nhau để phân loạicông thức bạch cầu Có hai loại công thức bạch cầu thường được sử dụng:

2.3.1 Công thức bạch cầu phổ thông

Công thức bạch cầu phổ thông là tỉ lệ phần trăm các loại bạch cầu trongmáu Tuy nhiên, công thức này chưa nói lên giá trị tuyệt đối do đó cần được

so sánh với tổng số bạch cầu để suy ra số lượng của từng loại bạch cầu Ởngười Việt Nam trưởng thành bình thường, công thức bạch cầu phổ thông vàtrị số tuyệt đối của từng loại như sau:

Bảng 4.2 Công thức bạch cầu phổ thông và trị số tuyệt đối ở người trưởng thành bình thường

Bạch cầu hạt trung tính (Neutrophil) 60-66% 1700-7000

Công thức bạch cầu phổ thông giúp định hướng nguyên nhân gây bệnh

Ví dụ:

- Bạch cầu hạt trung tính: tăng trong nhiễm trùng cấp như viêm ruộtthừa, viêm phổi; giảm trong nhiễm độc kim loại nặng như Pb, As, suy tủy,nhiễm siêu vi (quai bị, cúm, sởi…)

- Bạch cầu hạt ưa acid: tăng trong dị ứng, bệnh ký sinh trùng, các bệnhngoài da…; giảm trong kích động, chấn thương tâm lý, dùng thuốc ACTH,cortisol…

- Bạch cầu hạt ưa base: tăng trong bệnh bạch cầu dòng tủy; giảm trong

dị ứng cấp, dùng thuốc ACTH

- Bạch cầu mono: tăng trong bễnh nhiễm khuẩn mạn tính như lao.

- Bạch cầu lympho: tăng trong ung thư máu, nhiễm khuẩn máu, ho gà,sởi, lao…; giảm trong thương hàn nặng, sốt phát ban…

2.3.2 Công thức Arneth

Arneth nghiên cứu bạch cầu hạt trung tính nhận thấy bạch cầu càng giànhân càng chia nhiều múi Vì vậy công thức này giúp thăm dò tốc độ sinh sản

và phá hủy của bạch cầu

Công thức Arneth của người Việt Nam trưởng thành bình thường là:

Nếu có ít bạch cầu chia múi: bệnh bạch cầu cấp

Nếu bạch cầu 2 múi tăng nhiều: nhiễm trùng

Nếu bạch cầu 3 múi nhiều: bình thường

Nếu bạch cầu 5 múi tăng: thiếu máu ác tính

2.4 Các đặc tính của bạch cầu

2.4.1 Tính xuyên mạch

Bạch cầu có thể chui qua khe hở giữa các tế bào nội mô của mao mạch

để vào các tổ chức quanh mao mạch, mặc dù những lỗ đó có kích thước nhỏhơn bạch cầu nhiều lần Riêng các bạch cầu mono sau khi xuyên mạch sẽ hợpbào lại thành đại thực bào

2.4.2 Tính chuyển động bằng chân giả

Mỗi khi có kích thích tại một nơi nào đó trong cơ thể, bạch cầu chuyểnđộng bằng cách thò tua bào tương, gọi là chân giả, di chuyển đến tập trung tạiđịa điểm bị kích thích Bạch cầu có thể chuyển động với vận tốc trên

40m/phút

2.4.3 Tính hóa ứng động

Một số chất khác nhau do mô tiết ra, có khả năng hấp dẫn bạch cầu dichuyển gọi là tính hóa ứng động (chemotaxis) Hóa ứng động có thể dươngtính khi hấp dẫn bạch cầu di chuyển tới gần, hay âm tính khi điều khiển bạchcầu tránh xa Những sản phẩm huỷ hoại trong mô viêm hoặc độc tố của vi

khuẩn thường là những chất gây hóa ứng động dương

Hình 4.5 Sự xuyên mạch và hóa ứng động dương của bạch cầu

(Nguồn: Guyton A.C (2006), Textbook of Medical Physiology, 11th ed.,

W.B.Saunders Co, Philadelphia)

2.3.4 Tính nhận biết và loại bỏ vật lạ

Các bạch cầu có nhiệm vụ quan trọng là tham gia đáp ứng miễn dịchbảo vệ cơ thể, do đó chúng có đặc tính nhận biết vào loại bỏ các vật lạ bằngnhiều cách khác nhau

* Thực bào:

Không phải bạch cầu nào cũng có khả năng thực bào Khả năng thựcbào lớn nhất thuộc về đại thực bào, tiếp theo là bạch cầu hạt trung tính (tiểuthực bào), bạch cầu hạt ưa acid cũng có khả năng thực bào nhưng yếu hơn.Quá trình thực bào gồm các giai đoạn:

- Bắt giữ vật lạ: những nơi viêm là nơi tập trung nhiều bạch cầu, tại nơi

đó bạch cầu thò chân giả bắt giữ các vi khuẩn, mảnh tế bào chết và cả các hạtbụi bằng cơ chế nhập bào Khả năng bắt giữ vật lạ của bạch cầu sẽ tăng lênkhi vật lạ có bề mặt thô nhám, gồ ghề, tích điện trái dấu hoặc bị opsonin hóa.Opsonin hóa là hiện tượng vật lạ được bao bằng bổ thể và kháng thể, khi đó

khả năng thực bào có thể tăng lên gấp hàng trăm lần.

- Tiêu diệt vi khuẩn: bạch cầu bắt giữ vật lạ trong các túi thực bào.Trước khi tiêu hóa vật lạ, các tác nhân oxy hóa mạnh như hydrogen peroxid(H2O2), superoxid (O2-), hydroxyl có trong bạch cầu sẽ thấm vào túi thực bào

và giết chết vi khuẩn bằng cách oxy hóa những chất hữu cơ của vi khuẩn

- Tiêu hóa vật lạ: túi thực bào sẽ hòa màng với lysosom thành túi tiêuhóa, các enzym thủy phân trong lysosom sẽ phân cắt các chất được hấp thu,các chất dinh dưỡng được đưa vào bào tương tế bào, các chất cặn bã được đàothải bằng cơ chế xuất bào Tuy nhiên, khả năng tiêu hóa còn phụ thuộc vàoviệc vật lạ có cấu trúc phù hợp với hệ enzym của bạch cầu hay không, nóicách khác không phải tất cả các vật lạ được bắt giữ đều bị tiêu hóa

* Phản ứng kháng nguyên-kháng thể:

Hoạt động của bạch cầu lympho, bạch cầu hạt ưa kiềm là những ví dụđiển hình của đặc tính tham gia phản ứng kháng nguyên-kháng thể để chốnglại các vật lạ với nhiều hình thức khác nhau bằng các sản phẩm của bạch cầu

3 CHỨC NĂNG CỦA BẠCH CẦU

3.1 Chức năng của bạch cầu hạt trung tính

Chức năng chính của bạch cầu hạt trung tính là tham gia đáp ứng miễndịch tự nhiên (miễn dịch không đặc hiệu) bằng hoạt động thực bào góp phầntạo phản ứng viêm cấp

Từ những giờ đầu của phản ứng viêm, khi các tác nhân như vi khuẩngây tổn thương và hủy hoại tổ chức mô, sẽ dẫn đến tình trạng ứ trệ tuần tuầnhoàn tại chỗ tạo điều kiện cho các bạch cầu hạt trung tính xuyên mạch và tậptrung đến vùng bị tổn thương bằng cử động amip Trong 6-12 giờ đầu, bạchcầu hạt trung tính giữ vai trò chính để chống đỡ với tác nhân gây bệnh bằngcách thực bào chúng

Bạch cầu hạt trung tính vận động và thực bào rất tích cực nhưng khôngchọn lọc (không đặc hiệu) Chúng có thể tiêu hóa nhiều loại vi khuẩn, mô tổnthương và các sản phẩm của mô tổn thương, các sợi fibrin của cục máu đông.Sau khi thực bào chúng sẽ bị nhiễm độc và chết dần Mỗi bạch cầu hạt trungtính có thể thực bào tối đa khoảng 5-20 vi khuẩn

3.2 Chức năng của bạch cầu hạt ưa acid

- Thực bào: bạch cầu hạt ưa acid thực bào yếu hơn so với bạch cầu hạttrung tính Chúng thường được hấp dẫn theo hóa ứng động dương đến những

nơi đã xảy ra phản ứng kháng nguyên - kháng thể để thực bào và tiêu hóa cácphức hợp kháng nguyên – kháng thể sau khi quá trình miễn dịch đã hoànthành.

- Khử độc các protein lạ trước khi chúng có thể gây hại cho cơ thể:bạch cầu ưa acid thường tập trung ở niêm mạc đường tiêu hóa và hô hấp nơi

mà các protein lạ thường xâm nhập vào cơ thể Ngoài ra, bạch cầu hạt ưa acidcũng tăng trong phản ứng dị ứng vì phản ứng dị ứng có các protein lạ

- Chống ký sinh trùng: bạch cầu hạt ưa acid gắn vào ký sinh trùng , giảiphóng ra những chất diệt ký sinh trùng như men thủy phân, polypeptid để giết

ấu trùng của ký sinh trùng

- Làm tan cục máu đông: bạch cầu hạt ưa acid di chuyển đến cục máuđông, tại đó chúng giải phóng ra chất plasminogen, chất này được hoạt hóathành plasmin, làm tiêu các sợi fibrin dẫn đến tan cục máu đông

3.3 Chức năng của bạch cầu hạt ưa base

Bạch cầu hạt ưa base hiếm gặp trong máu và có cấu trúc rất giống cácdưỡng bào cư trú trong các mô liên kết ngoài mạch máu Bạch cầu hạt ưa base

và dưỡng bào không có khả năng vận động và thực bào, nhưng chúng cónhững chức năng sau:

- Giải phóng heparin vào máu để ngăn ngừa quá trình đông máu tronglòng mạch

- Giải phóng histamin và một lượng nhỏ bradykinin, serotonin tham giavào các phản ứng dị ứng: globulin miễn dịch gây ra phản ứng dị ứng là IgE cókhuynh hướng gắn trên màng của bạch cầu hạt ưa base và dưỡng bào Khi cómột kháng nguyên đặc hiệu phản ứng với kháng thể IgE sẽ làm bạch cầu hạt

ưa base và dưỡng bào vỡ ra và giải phóng histamin, bradykinin gây dãn mạch,tăng tính thấm thành mạch

3.4 Chức năng của bạch cầu mono-đại thực bào

Sau khi được sinh ra ở tủy xương, bạch cầu mono đi vào máu bằnghình thức xuyên mạch Trong máu, bạch cầu mono là những tế bào có kíchthước lớn nhất và chưa trưởng thành nên chúng không có khả năng tấn công

và phá hủy các tác nhân gây bệnh Bạch cầu mono chỉ tồn tại trong máukhoảng vài giờ rồi đi vào các mô Ở mô, nhiều bạch cầu mono nhanh chónghợp bào lại thành đại thực bào: tế bào phồng to lên, kích thước có thể tănggấp 5 lần, đa nhân, trong bào tương chứa một lượng lớn lysosom, ty lạp thể

làm cho bào tương trông giống một cái túi chứa đầy hạt, tế bào thời kỳ nàyđược gọi là đại thực bào (macrophage) là dạng trưởng thành của mono bào.Các đại thực bào này sẽ gắn với mô gọi là đại thực bào cố định với những têngọi khác nhau như tế bào Kupffer (đại thực bào ở gan), tế bào bụi (đại thựcbào phế nang), hủy cốt bào (đại thực bào ở xương)… Chúng ở tại mô hàngtháng hoặc hàng năm, cho đến khi có các kích thích thích hợp chúng sẽ táchkhỏi mô để trở thành đại thực bào lưu động, đi đến vùng viêm nhiễm theo cơchế hóa ứng động Chức năng của đại thực bào là tham gia đáp ứng miễn dịchkhông đặc hiệu:

- Thực bào: cũng giống như bạch cầu hạt trung tính, đại thực bào cókhả năng thực bào không chọn lọc các tác nhân gây bệnh, hạt bụi, mô tổnthương và các sản phẩm của mô tổn thương trong phản ứng viêm không đặchiệu… Tuy nhiên khả năng thực bào của đại thực bào có những điểm khácbạch cầu hạt trung tính:

+ Khả năng thực bào lớn hơn rất nhiều so với bạch cầu hạt trung tính.Đại thực bào có khả năng thực bào khoảng 100 vi khuẩn và kích thước củanhững vật bị thực bào cũng lớn hơn rất nhiều như hồng cầu già, bạch cầu hạttrung tính bị chết, ký sinh trùng sốt rét, các mô hoại tử…

+ Trong vài phút đầu của phản ứng viêm, đại thực bào ở mô đã tấncông vi khuẩn nhưng số lượng đại thực bào lúc này còn ít Cùng lúc đó, mộtlượng lớn mono bào từ máu vào mô và biến đổi nhanh chóng thành đại thựcbào xâm nhập vào vùng tổn thương Như vậy, giai đoạn sau của hiện tượngviêm, từ giờ thứ 10-12, các bạch cầu hạt trung tính không còn hiệu quả thựcbào như các đại thực bào nữa Đại thực bào cũng đóng vai trò quan trọngtrong những bệnh nhiễm khuẩn mạn tính

- Khuếch đại phản ứng viêm không đặc hiệu: dưới sự kích thích của cácyếu tố gây viêm, đại thực bào sẽ phóng thích một loạt các cytokin nhưinterleukin-1 (IL-1), yếu tố hoại tử khối u α (Tumor Necrosis Factor α: TNFα), IL-6, IL-8, IL-12 Các yếu tố này có tác dụng khuếch đại phản ứng viêmtại chỗ và toàn thân

- Trình diện kháng nguyên: thực bào là một phần của đáp ứng miễndịch không đặc hiệu nhưng đồng thời nó cũng là bước khởi đầu cho đáp ứngmiễn dịch đặc hiệu mà trong đó đại thực bào đóng vai trò quan trọng Sau khibắt giữ và tiêu hóa tác nhân xâm nhập, đại thực bào sẽ xử lý và trình diệnkháng nguyên của tác nhân đó, nói cách khác là nhận diện và truyền các thôngtin về kháng nguyên cho các bạch cầu lympho B và T cư trú tại các hạch bạchhuyết gần khu vực kháng nguyên xâm nhập Quá trình trình diện khángnguyên rất phức tạp, được thực hiện nhờ phức hợp hòa hợp mô lớp II (majorhistocompatibility complex class II: MHC II) MCH II của đại thực bào sẽgắn với kháng nguyên lạ và đưa nó ra bề mặt đại thực bào để giới thiệu vớicác bạch cầu lympho.

3.5 Chức năng của bạch cầu lympho

Bạch cầu lympho là những tế bào tham gia đáp ứng miễn dịch đặc hiệuvới hai loại: lympho B - đáp ứng miễn dịch dịch thể và lympho T - đáp ứngmiễn dịch qua trung gian tế bào

3.5.1 Chức năng của bạch cầu lympho B

- Quá trình biệt hóa: khi đại thực bào giới thiệu các sản phẩm khángnguyên cho các lympho B ở gần, những lympho B mẫn cảm đặc hiệu với cáckháng nguyên này sẽ tăng sinh và chuyển dạng thành nguyên bào lympho

+ Một số nguyên bào lympho biệt hóa thành nguyên tương bào(plasmoblast) Nguyên tương bào phân chia rất nhanh và biệt hóa thành tươngbào là những tế bào sản xuất ra kháng thể globulin với tốc độ rất nhanh (2000phân tử/giây) Kháng thể được bài tiết vào bạch huyết rồi vào máu

+ Một số nguyên bào lympho phân chia và biệt hóa thành các lymphomới, đó là các tế bào nhớ, các tế bào này khu trú trong tổ chức bạch huyết ởdạng không hoạt động cho đến khi chúng bị kích thích bởi lần xâm nhập thứhai cùng một kháng nguyên Khi đó, kháng thể được sản xuất ra nhanh hơn vàmạnh hơn rất nhiều so với lần đầu

- Đáp ứng miễn dịch dịch thể: các kháng thể được sản xuất ra, vào máuđến nơi có các kháng nguyên, nó có thể trực tiếp hoặc gián tiếp tấn công cáctác nhân lạ:

+ Tác dụng trực tiếp: kháng thể có thể làm bất hoạt tác nhân xâm nhậpbằng các hình thức: ngưng kết, kết tủa, trung hòa, làm tan kháng nguyên Tuynhiên, tác dụng trực tiếp này không đủ mạnh để bảo vệ cơ thể

+ Tác dụng gián tiếp: tác dụng này đóng vai trò chủ yếu trong bảo vệ

cơ thể và được thực hiện thông qua việc hoạt hóa bổ thể Khi kháng thể gắnvới kháng nguyên đặc hiệu, vị trí hoạt động trên phân tử kháng thể được hoạthóa Phần hoạt hoá này sẽ gắn với phân tử C1 của hệ thống bổ thể gây ra mộtchuỗi phản ứng bổ thể theo kiểu dây chuyền Các sản phẩm hoạt hoá của hệthống bổ thể có nhiều tác dụng quan trọng để tiêu diệt tác nhân xâm nhậpnhư: hoạt hoá khả năng thực bào của bạch cầu hạt trung tính và đại thực bào,làm vỡ màng của vi khuẩn hoặc tác nhân lạ, làm ngưng kết, trung hòa virus,hoạt hoá dưỡng bào và bạch cầu hạt ưa kiềm gây phản ứng viêm

3.5.2 Chức năng của bạch cầu lympho T

- Quá trình biệt hóa: khi đại thực bào giới thiệu các sản phẩm khángnguyên cho các lympho T ở gần, những lympho T mẫn cảm đặc hiệu với cáckháng nguyên này sẽ tăng sinh và chuyển dạng thành lympho cảm ứng

+ Một số lympho T cảm ứng được hoạt hóa tạo ra 3 loại lympho T

chính là: T giúp đỡ (Th: helper) kích thích sự phát triển và sinh sản của các

lympho T độc, T ức chế, lympho B, hoạt động bạch cầu hạt trung tính và đại

thực bào; T độc (Tc: cytotoxic) trực tiếp tiêu diệt các tế bào bị nhiễm bệnh và khuếch đại khả năng thực bào của đại thực bào; T ức chế (Ts: suppressor) có

tác dụng ức chế lympho Tc và Th làm cho đáp ứng miễn dịch không phát triểnquá mức

+ Một số tế bào lympho T cảm ứng phân chia và biệt hóa thành các tếbào nhớ Khi kháng nguyên này xâm nhập lần hai, nhờ các tế bào nhớ này mà

sự giải phóng các lympho cảm ứng nhanh hơn và nhiều hơn

- Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào: tại tổ chức, lympho T cảmứng sẽ tiêu diệt kháng nguyên trực tiếp hoặc gián tiếp như sau:

+ Tác dụng trực tiếp: khi lympho cảm ứng loại Tc kết hợp với khángnguyên nằm trên màng tế bào nhiễm bệnh, nó sẽ phồng to lên và giải phóng ranhững men thủy phân của lysosom để tiêu diệt tế bào bệnh

+ Tác dụng gián tiếp: khi lympho cảm ứng loại Th và Tc kết hợp vớicác kháng nguyên đặc hiệu trên màng tế bào trình diện kháng nguyên, nó sẽgiải phóng một số lymphokin vào các mô xung quanh Các lymphokin này sẽkhuếch đại tác dụng phá hủy kháng nguyên của lympho T lên nhiều lần (yếu

tố chuyển dạng lympho bào: TF), hấp dẫn đại thực bào đến gần (yếu tố hấpdẫn đại thực bào) và ngăn cản sự di tản của các đại thực bào đang ở gần tế

bào lympho cảm ứng (yếu tố ức chế di tản bạch cầu: M.I.F) Các lympho Tcảm ứng còn khuếch đại tác dụng thực bào của bạch cầu hạt trung tính và đạithực bào, hỗ trợ lympho B trong quá trình sản xuất ra kháng thể.

Hình 4.6 Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu của cơ thể

(Nguồn: Guyton A.C (2006), Textbook of Medical Physiology, 11th ed.,

W.B.Saunders Co, Philadelphia)

4 HỆ THỐNG MIỄN DỊCH

Miễn dịch là khả năng nhận diện và loại bỏ các vật lạ Hệ thống miễndịch được chia thành hai loại: miễn dịch không đặc hiệu (miễn dịch tự nhiên)

và miễn dịch đặc hiệu (miễn dịch thu được)

4.1 Hệ thống miễn dịch không đặc hiệu

Miễn dịch tự nhiên là khả năng tự bảo vệ sẵn có, xuất hiện ngay từ lúcmới sinh ra và không đòi hỏi phải có sự tiếp xúc trước với các kháng nguyêncủa vật lạ Hệ thống miễn dịch tự nhiên bao gồm:

- Hàng rào vật lý: da, niêm mạc ngăn cách nội môi và ngoại môi

- Hàng rào hóa học:

+ Trên da và niêm mạc: acid lactic, acid béo của da; lysozym của dịchtiết niêm mạc ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn

+ Trong cơ thể là huyết thanh có chứa: lysozym, protein phản ứng C (Creactive protein), bổ thể, interferon… Bổ thể với bản chất là protein, là một hệthống gồm nhiều thành phần, được hoạt hóa theo một trình tự nhất định Khi

được hoạt hóa, bổ thể sẽ được cắt thành nhiều phần khác nhau, mỗi phần sẽ

có vai trò riêng, ví dụ C3a, C5a có tác dụng hóa ứng động bạch cầu, gây giãnmạch, giải phóng các hóa chất trung gian từ bạch cầu hạt ưa base Interferoncũng có bản chất là protein được sản xuất bởi nhiều loại tế bào, có vai tròchống sự lây lan của virus ở các tế bào cùng loại một cách không đặc hiệu.Khi virus xâm nhập vào tế bào, tế bào bị nhiễm virus sẽ sản sinh ra interferonthấm vào các tế bào xung quanh, giúp chúng không bị virus xâm nhập tiếp

- Hàng rào tế bào: các tế bào có khả năng thực bào mà quan trọng nhất

là bạch cầu hạt trung tính và mono - đại thực bào được di chuyển từ máu ra

mô, đây là hàng rào quan trọng và phức tạp nhất Hoạt động của hàng rào này

sẽ tạo ra phản ứng viêm không đặc hiệu Ngoài ra, hàng rào tế bào còn có sựtham gia của tế bào diệt tự nhiên (NK: natural killer), một biến thể của bạchcầu lympho hiện diện ở lách, hạch, tuỷ đỏ và máu, chúng thường tấn công vàtiêu diệt không đặc hiệu các tế bào khối u tiên phát và tế bào chứa virus bằngchất tiết perforin của chúng

- Hàng rào thể chất: đặc điểm về hình thái và chức năng sẽ quyết địnhtính phản ứng của từng cơ thể đối với các yếu tố xâm nhập khác nhau

4.2 Hệ thống miễn dịch đặc hiệu

Miễn dịch đặc hiệu là trạng thái miễn dịch xuất hiện khi cơ thể đã đượctiếp xúc với kháng nguyên, bao gồm: miễn dịch dịch thể với vai trò củalympho B và miễn dịch qua trung gian tế bào với vai trò của lympho T Trongđáp ứng miễn dịch đặc hiệu, cơ thể có nhiều cách tương tác với kháng nguyênkhác nhau thông qua phản ứng viêm đặc hiệu để đạt mục đích cuối cùng là vôhiệu hóa kháng nguyên và loại kháng nguyên ra khỏi cơ thể

SINH LÝ TIỂU CẦU VÀ CẦM MÁU

Mục tiêu:

1 Mô tả được quá trình sản sinh, phân bố, hình dạng và cấu trúc của tiểu cầu

2 Xác định được số lượng tiều cầu ở người Việt Nam bình thường

3 Trình bày được các đặc tính và chức năng của tiểu cầu

4 Phân tích được cơ chế cầm máu

1 QUÁ TRÌNH SẢN SINH TIỂU CẦU

Tiểu cầu được được hình thành từ sự vỡ ra của bào tương các mẫu tiểucầu theo cơ chế nội phân bào Một mẫu tiểu cầu có thể sinh ra khoảng 6000mẫu tiểu cầu Mẫu tiểu cầu có nguồn gốc từ tế bào dòng tủy hình thành từ tếbào máu gốc vạn năng trong tủy xương

Sự sinh trưởng của tiểu cầu được kiểm soát chủ yếu bởi một yếu tố thểdịch là thrombopoietin Thrombopoietin có nguồn gốc từ gan và thận, bảnchất là glycoprotein Thrombopoietin có hai tác dụng quan trọng:

+ Kích thích tăng sinh số lượng các mẫu tiểu cầu

+ Kích thích tăng tốc độ trưởng thành bào tương của mẫu tiểu cầu và tốc

độ giải phóng tiểu cầu

2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA TIỂU CẦU

2.1 Hình dạng và cấu trúc

Tiểu cầu là các mảnh tế bào nhỏ do đó hình dáng không nhất định (tròn,sao, que, bầu dục…), không nhân, đường kính từ 2-4m và thể tích khoảng5,8fl

Dưới kính hiển vi điện tử, tiểu cầu có một siêu cấu trúc phức tạp gồm 4vùng:

- Vùng ngoại vi: chính là màng tế bào có nhiều tính chất quan trọng:+ Lớp áo glycocalyx của màng tiểu cầu hấp thu nhiều ion hóa trị 2 vàmột số yếu tố đông máu nên được gọi là lớp khí quyển bao quanh tiểu cầu.Lớp khí quyển này đóng vai trò quan trọng trong cầm máu

+ Các glycoprotein (GP) trên màng tiểu cầu cũng thực hiện nhiều chứcnăng quan trọng mà đặc biệt là GPIb/IX và GPIIb/IIIa

- Vùng sol-gel dưới màng: nằm ngay bên dưới màng tiểu cầu gồm hệthống các vi sợi, vi ống Vùng này tạo nên bộ khung nâng đỡ duy trì hìnhdạng của tiểu cầu, đồng thời tham gia vào hiện tượng co thắt tạo chân giả khitiểu cầu bị kích thích

- Vùng tiểu thể (vùng bào quan): gồm các hạt có đường kính từ 0,3m

0,2-+ Các hạt đậm: chứa các chất hoạt hóa tiểu cầu Ca++, ADP, ATP vàserotonin

+ Các hạt alpha type I (20–200/tiểu cầu): chứa các protein đặc biệt của

tiểu cầu như yếu tố IV tiểu cầu, các glycoprotein kết dính, các chất ức chế sựphân hủy fibrin …

+ Các hạt alpha type II (2-10/tiểu cầu): chứa các enzym lysosom nhưN-acetylglucominidase, N-glucuronidase và N-galactosidase

- Hệ thống liên kết màng:

+ Hệ thống ống dẫn đậm đặc: là lưới nội bào tương đóng vai trò dự trữ

Ca++, đồng thời là nơi tổng hợp cyclo-oxygenase và prostaglandin của tiểucầu

+ Hệ thống ống dẫn bề mặt: là những chỗ lõm vào trong của màng bàotương tế bào làm tăng diện tích tiếp xúc của tiểu cầu và làm cho tiểu cầu cótính chất xốp Hệ thống này có vai trò trong việc thu nhận các chất tronghuyết tương và giải phóng các chất chứa trong các hạt

2.2 Số lượng và đời sống tiểu cầu

Sau khi rời khỏi tủy xương, khoảng 1/3 số lượng tiểu cầu được lưu giữ

ở lách và 2/3 còn lại lưu hành trong máu ngoại vi

Số lượng tiểu cầu bình thường trong máu ngoại vi là khoảng 400.000/mm3 máu Đời sống tiểu cầu trong tuần hoàn kéo dài từ 8-12 ngày.Bình thường mỗi ngày có khoảng 75.000 tiểu cầu mới được tạo ra, như vậycác tiểu cầu trong máu sẽ được đổi mới hoàn toàn trong vòng 4 ngày Tiểu cầugià bị phá hủy trong các tổ chức liên võng, chủ yếu trong lách, ít hơn tronggan và tủy xương

150.000-2.3 Các đặc tính của tiểu cầu

- Khả năng hấp phụ và vận chuyển các chất: là khả năng tiểu cầu hấpphụ các chất trong huyết tương để tạo ra một lớp khí quyển bao xung quanh.Nhờ khả năng này các chất thiết yếu cho quá trình cầm máu nói chung vàđông máu nói riêng được vận chuyển đến những nơi cần thiết

- Khả năng kết dính: là khả năng tiểu cầu kết dính vào lớp dưới nội mạcmạch máu đặc biệt là các sợi collagen Bình thường sự kết dính không xảy ra

do lớp nội mạc mạch máu che phủ lớp dưới nội mạc

- Khả năng ngưng tập: là khả năng các tiểu cầu gắn kết lẫn nhau tạo nênnút chặn tiểu cầu Bình thường các tiểu cầu được giữ để không ngưng tậptrong máu nhờ năng lượng từ ATP Hiện tượng ngưng tập có thể xảy ra khixuất hiện nhiều ADP ngoại lai hoặc thromboxan A2

- Khả năng thay đổi hình dạng và phóng thích các chất: là khả năng tiểucầu thay đổi hình dạng và bài xuất ra các chất sau khi được hoạt hóa

3 CHỨC NĂNG CỦA TIỂU CẦU

- Tham gia vào quá trình cầm máu: tiểu cầu không chỉ trực tiếp thamgia vào quá trình cầm máu ban đầu mà còn tham gia vào quá trình đông máu

- Bảo vệ nội mô: tiểu cầu có khả năng làm non hoá các tế bào nội mạc

và củng cố màng tế bào nội mạc qua vai trò của yếu tố tăng trưởng tế bào nộimạc có nguồn gốc từ tiểu cầu

- Ngoài ra, tiểu cầu còn trung hòa hoạt động chống đông của heparin,tổng hợp một số loại protein và lipid, tham gia đáp ứng viêm

4 CẦM MÁU

Cầm máu là một quá trình gồm nhiều phản ứng sinh học có ý nghĩa tự

vệ nhằm hạn chế hoặc ngăn cản máu chảy ra ngoài khi thành mạch bị tổnthương

4.1 Các giai đoạn cầm máu

Có 4 cơ chế tham gia vào quá trình cầm máu hay còn gọi là 4 giai đoạn:

co mạch, tạo nút chặn tiểu cầu, đông máu huyết tương và tiêu sợi huyết.Trong đó, co mạch và hình thành nút tiểu cầu được gọi là cầm máu ban đầu

- Hiện tượng hoạt hóa tiểu cầu: hiện tượng kết dính làm cho tiểu cầuđược hoạt hóa và phóng xuất các chất trong tiểu cầu như ADP, thromboxan A2

và serotonin Các phân tử này sẽ khuếch đại sự hoạt hóa

- Hiện tượng ngưng tập tiểu cầu: khi được hoạt hóa tiểu cầu sẽ bộc lộphức hệ GPIIb/IIIa, phức hệ này sẽ gắn kết với fibrinogen Nhờ có cấu trúcnhư một phân tử kép nên fibrinogen trở thành cầu nối giữa hai tiểu cầu

- Hiện tượng co cục máu: cục tiểu cầu lúc đầu mong manh, dễ bị dòngmáu chảy cuốn trôi, sau đó sẽ trở nên chắc chắn nhờ hiện tượng co cục máuthông qua hoạt động của hệ thống vi ống vùng sol-gel của tiểu cầu

Hình 4.7 Hiện tượng kết dính và ngưng tập tiểu cầu

Trong một số trường hợp bệnh lý, nút chặn tiểu cầu sẽ tạo thành huyếtkhối tiểu cầu hay cục máu trắng làm nghẽn tắc mạch máu

4.1.3 Đông máu huyết tương

Nút chặn tiểu cầu chỉ đảm bảo cầm máu tạm thời ở những mạch máunhỏ Để cầm máu ở những mạch máu lớn bị tổn thương cần phải có sự hìnhthành cục máu đông (huyết khối hồng cầu hay cục máu đỏ) Trên cơ sở nútchặn tiểu cầu, quá trình đông máu sẽ được khởi phát nhờ các yếu tố đông máucủa huyết tương và một số yếu tố của tiểu cầu, của mô giải phóng ra

4.1.3.1 Các yếu tố đông máu và chống đông

- Các yếu tố đông máu:

Yếu tố I: fibrinogen

Yếu tố II: prothrombin

Yếu tố III: thromboplastin hay yếu tố tổ chức (TF)

Yếu tố IV: Ca++

Yếu tố V: proaccelerin

Yếu tố VII: proconvertin

Yếu tố VIII: yếu tố chống hemophilia A

Yếu tố IX: yếu tố chống hemophilia B

Yếu tố X: yếu tố Stuart

Yếu tố XI: yếu tố Rosenthal

Yếu tố XII: yếu tố Hageman

Yếu tố XIII: yếu tố ổn định fibrin

Yếu tố Fletcher: prekallikrein

Yếu tố Fitzgerald: kininogen trọng lượng phân tử cao (HMWK)

Các yếu tố đông máu có thể được chia thành các nhóm sau:

+ Nhóm các yếu tố tiếp xúc hay đụng chạm: gồm các yếu tố XI, XII,prekallikrein, kininogen tham gia vào giai đoạn đầu đông máu nội sinh (giaiđoạn tiếp xúc) Chúng có đặc tính không phụ thuộc vào vitamin K khi tổnghợp, không phụ thuộc vào Ca++ trong quá trình hoạt hóa, ổn định tốt tronghuyết tương lưu trữ và là những yếu tố bền vững

+ Nhóm prothrombin: gồm các yếu tố II, VII, IX, X Chúng có đặc tínhphụ thuộc vào vitamin K khi tổng hợp, cần có Ca++ trong quá trình hoạt hóa,ổn định trong huyết tương lưu trữ và không bị tiêu thụ trong quá trình đôngmáu trừ yếu tố II (có mặt trong huyết thanh)

+ Nhóm fibrinogen: gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII Chúng có đặc tínhtác dụng qua lại với thrombin, bị tiêu thụ trong quá trình đông máu (không cómặt trong huyết thanh), yếu tố V và VIII mất hoạt tính trong huyết tương lưutrữ

+ Yếu tố tổ chức (III): đây là yếu tố duy nhất không phải của huyếttương mà nằm trong mô (lớp dưới niêm mạc mạch máu) và cũng không cóhoạt tính men mà tác động như một đồng yếu tố trong hoạt hóa yếu tố VII, X

+ Ca++ (IV): đây là yếu tố ion, tạo thuận lợi cho các protein phụ thuộcvitamin K kết hợp với phospholipid màng đồng thời cũng can thiệp vào cácphản ứng không liên quan đến các protein phụ thuộc vitamin K Ca++ cũng cầnthiết cho sự thể hiện hoạt tính men của yếu tố XIIIa, cho sự ổn định yếu tố V

và phức hệ yếu tố Von-Willebrand-yếu tố VIII.

- Các yếu tố chống đông máu: các yếu tố chống đông có vai trò chủyếu trong việc ngăn cản sự khởi phát đông máu không thích hợp cũng nhưđiều hòa giảm sinh thrombin ở vị trí tổn thương Các yếu tố này bao gồm:TFPI, antithrombin, heparin, protein C và protein S

4.1.3.2 Các giai đoạn đông máu

Đông máu xảy ra qua 3 giai đoạn liên tiếp nhau

* Giai đoạn 1: thành lập phức hợp men prothrombinase

Đây là giai đoạn phức tạp và kéo dài nhất trong dây chuyền phản ứnggây đông máu Prothrombinase được thành lập theo hai đường: nội sinh vàngoại sinh

- Đường ngoại sinh: khi mạch máu bị tổn thương, máu sẽ tiếp xúc vớinơi bị tổn thương Mô tổn thương giải phóng ra yếu tố III, là một yếu tố đượctổng hợp từ phospholipid của màng tế bào kết hợp với phức hợp lipoprotein

có chức năng như một enzym phân giải protein Yếu tố III sẽ hoạt hóa yếu tốVII Yếu tố III cùng với yếu tố VII hoạt hóa, với sự có mặt của ion Ca++ làmhoạt hoá yếu tố X Yếu tố X hoạt hoá cùng với phospholipid, ion Ca++ và yếu

tố V hoạt hoá (được hoạt hóa bởi thrombin và hình thành từ rất sớm) tạo raphức hợp prothrombinase ngoại sinh

- Đường nội sinh: được kích hoạt bằng nhóm các yếu tố đông máu tiếpxúc (yếu tố XII, kininogen cao phân tử và prekallicrein), yếu tố XI Yếu tốFitzerald tiếp xúc trực tiếp vào thành mạch, tiếp nhận thông tin về “tình trạng

bề mặt thành mạch”, nếu có sự “khác bình thường” thì kích hoạt yếu tố XIItạo yếu tố XII hoạt hóa (XIIa) Yếu tố XIIa kích hoạt prekallicrein thànhkallicrein và chất này có khả năng kích hoạt ngược lại yếu tố XII (hiện tượng

tự khuếch đại) Yếu tố XIIa sẽ hoạt hóa yếu tố XI Yếu tố XI hoạt hoá cùngvới Ca++ hoạt hóa yếu tố IX Yếu tố IX hoạt hóa cùng với yếu tố VIII hoạt hóa(do thrombin hoạt hóa) và phospholipid của tiểu cầu, Ca++ hoạt hoá yếu tố X.Yếu tố X hoạt hóa cùng với yếu tố V hoạt hóa (bởi thrombin), Ca++ vàphospholipid tiểu cầu tạo ra phức hợp men prothrombinase nội sinh

* Giai đoạn 2: thành lập thrombin

Phức hợp men prothrombinase tạo thành sẽ xúc tác cho phản ứngchuyển prothrombin thành thrombin Phản ứng này xảy ra trong vài giây.Thrombin đóng vai trò quan trọng trong các phản ứng của quá trình đông

* Giai đoạn 3: thành lập fibrin

Thrombin thủy phân phân tử fibrinogen để tạo thành các monomer củafibrin và các fibrinopeptid (A và B) Các monomer của fibrin tự trùng hợp tạothành phân tử fibrin S (fibrin hòa tan) Cuối cùng, yếu tố XIII hoạt hoá sẽpolymer hóa các fibrin S thành fibrin I ổn định (fibrin không hòa tan) hay còngọi là sợi huyết Các sợi huyết giam giữ hồng cầu bên trong tạo thành cụcmáu đông

Hình 4.8 Quá trình đông máu

Trong một số trường hợp bệnh lý, cục máu đông sẽ tạo thành huyếtkhối hồng cầu hay cục máu đỏ làm nghẽn tắc mạch máu

* Tiêu sợi huyết

Fibrin tạo ra có vai trò hạn chế máu chảy qua chỗ tổn thương, tuy nhiên

mạng fibrin cần được tháo dỡ “đúng lúc” để tái lập lưu thông trong lòngmạch Do đó cần có sự hiện diện của hệ tiêu sợi huyết, có tác dụng dọn sạchcác cục máu đông nhỏ ly ti trong lòng mạch máu, ngăn ngừa sự hình thànhhuyết khối hồng cầu gây tắc mạch.

Hiện tượng tiêu sợi huyết làm cục máu đông tan dần do các sợi fibrin bịphân ly dưới tác dụng của plasmin – một enzym tiêu protein rất mạnh, mà tiềnchất của nó là plasminogen Plasminogen một protein lưu hành trong máugồm 810 acid amin chủ yếu do gan tổng hợp Plasminogen được hoạt hóathành plasmin bởi các chất sau:

- Thrombin

- Yếu tố XII hoạt hoá

- Các enzym của lysosom từ các mô tổn thương

- Những yếu tố hoạt hóa do tế bào nội mô thành mạch bài tiết

- Men urokinase của tổ chức thận

- Độc tố của vi khuẩn: streptokinase của liên cầu khuẩn

4.2 Các xét nghiệm đánh giá cầm máu

- Các xét nghiệm đánh giá cầm máu ban đầu:

+ Thời gian máu chảy (TS)

+ Nghiệm pháp dây thắt (Lacet): đánh giá sức bền mao mạch

+ Các xét nghiệm đánh giá số lượng và chất lượng tiểu cầu: đếm sốlượng tiểu cầu, phết máu ngoại vi, co cục máu, đo độ kết dính tiểu cầu, đo độngưng tập tiểu cầu, các yếu tố tiểu cầu

- Các xét nghiệm đánh giá đông máu:

+ Đông máu ngoại sinh: tỷ lệ phức hệ prothrombin, định lượng yếu tố

II, V, VII, X

+ Đông máu nội sinh: thời gian phục hồi calci của huyết tương(Howell), APTT (thời gian sinh thromboplastin hoạt hóa từng phần), địnhlượng yếu tố VIII, IX, XI và các yếu tố tiếp xúc

+ Giai đoạn hình thành fibrin: định lượng fibrinogen, yếu tố XIII, thờigian thrombin

- Các xét nghiệm đánh giá tiêu sợi huyết, đông máu nội mạch rải rác,tăng đông

Câu hỏi lượng giá:

1 Số lượng hồng cầu tăng trong

các trường hợp bệnh lý sau đây,

d Suy tim lâu dài

2 Hemoglobin chủ yếu ở người

trưởng thành bình thường là loại:

a HbA

b HbF

c HbS

d HbE

3 Khi hồng cầu già, thành phần

sau đây sẽ thoái biến:

a Sự hiện diện của kháng nguyên

trong huyết tương

b Sự hiện diện của các kháng thểtrong huyết thanh

c Thành phần protein trên mànghồng cầu

d Sự hiện diện hay vắng mặt củacác kháng thể trên màng hồng cầu

7 Để xác định nhóm máu bằng phương pháp định nhóm xuôi, người ta sử dụng:

a Hồng cầu mẫu

b Huyết tương mẫu

c Huyết thanh mẫu

d II, III, IV, V.

10 Các đặc điểm nào sau đây làm

hiện tượng thực bào xảy ra nhanh

hơn, NGOẠI TRỪ:

a Bề mặt vật lạ thô nhám, gồ ghề

b Vật lạ mang điện tích trái dấu

với bạch cầu

c Vật lạ có kích thước càng lớn

d Vật lạ được opsonin hóa

11 Trong trường hợp viêm mạn

tính, tế bào sau đây sẽ tăng:

Chương 5SINH LÝ HỆ TUẦN HOÀN

Hệ tuần hoàn bao gồm tim và các mạch máu có nhiệm vụ vận chuyển

và phân phối máu đến tất cả các phần của cơ thể Hệ tuần hoàn gồm hai vòngđại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn Vòng đại tuần hoàn mang máu giàu oxy vàcác chất dinh dưỡng từ tim trái theo động mạch chủ đến các động mạch nhỏvào mao mạch để cung cấp cho các mô Máu từ các mao mạch ở mô nhận khícarbonic và các chất chuyển hóa tập trung về các tĩnh mạch lớn rồi đổ về timphải Vòng tiểu tuần hoàn mang máu tĩnh mạch từ tim phải theo động mạchphổi đến phổi nhận oxy và thải khí carbonic, chuyển thành máu động mạch,rồi theo 4 tĩnh mạch phổi đổ về tim trái

SINH LÝ TIM

Mục tiêu:

1 Phân tích được hoạt động điện của cơ tim

2 Trình bày được các giai đoạn của chu chuyển tim

3 Phân tích được các biểu hiện của chu chuyển tim

4 Trình bày được các yếu tố điều hòa hoạt động tim

1 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO CHỨC NĂNG CỦA TIM

Tim có chức năng như một cái bơm, vừa đẩy vừa hút máu, trong 24 giờtim bóp 10.000 lần đẩy 7.000 lít máu Tim là động lực chính của hệ tuần hoànvới hai phần chuyên biệt nhưng lại làm việc cùng một lúc:

- Tim phải gồm nhĩ phải và thất phải: hút máu từ tĩnh mạch chủ trên vàchủ dưới về, đồng thời bơm máu vào động mạch phổi tạo ra vòng tiểu tuầnhoàn

- Tim trái gồm nhĩ trái và thất trái: hút máu từ 4 tĩnh mạch phổi về,đồng thời bơm máu vào động mạch chủ tạo ra vòng đại tuần hoàn

1.1 Cơ tim

Tim là khối cơ rỗng, nặng khoảng 300g, được bao bọc bên ngoài bằngbao sợi, gọi là bao tim Toàn bộ tim được cấu tạo bằng cơ tim, bên trong là

nội tâm mạc, bên ngoài là ngoại tâm mạc Nội tâm mạc có vách ngăn ở giữa,chia thành tim phải và tim trái Mỗi nửa tim chia thành 2 buồng tâm nhĩ vàtâm thất Tâm nhĩ có thành cơ mỏng, áp suất trong nhĩ thấp, tâm nhĩ có chứcnăng như là một bình chứa hơn là một bơm đẩy máu Tâm thất có thành cơdày hơn tâm nhĩ, tâm thất phải có áp suất trung bình bằng 1/7 của tâm thất tráinên thành mỏng hơn tâm thất trái Cơ tim vừa có tính chất của một cơ vân,vừa có tính chất của một cơ trơn nên co bóp rất khỏe.

1.2 Hệ thống van tim

Giữa tâm nhĩ và tâm thất có van 2 lá ở tim trái và van 3 lá ở tim phải(van nhĩ thất) Giữa tâm thất và động mạch chủ và phổi có van tổ chim (vanđộng mạch) Do vậy, bảo đảm máu di chuyển một chiều từ nhĩ đến thất rađộng mạch

1.3 Hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền của tim

Tim có khả năng tự phát ra xung động và dẫn truyền xung động ra khắptim đảm bảo cho tim co bóp nhịp nhàng Một số sợi cơ tim được biệt hóa cao

để thực hiện nhiệm vụ này gọi là hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền của tim

* Hệ thống tạo nhịp của tim: là các mô nút, tim người có hai mô nút.

Hình 5.1 Hệ thống dẫn truyền trong tim