bệnh án nhi sơ sinh

BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhân: Tạ Văn xxx Sinh ngày: 1442018 Tuổi: 1 ngày tuổi 2. Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh 3. Địa chỉ: xxx – TP Bắc Giang – Bắc Giang 4. Họ tên bố: Tạ Văn xxx Trình độ văn hóa: 1212 Nghề nghiệp: Làm ruộng 5. Họ tên mẹ: Hoàng Thị xxx Trình độ văn hóa: 1212 Nghề nghiệp: Làm ruộng 6. Địa chỉ liên hệ: Bố số điện thoại: xxx 7. Ngày vào viện: 1442018 8. Ngày làm bệnh án: 1942018. II. LÝ DO VÀO VIỆN: sinh thiếu tháng 36 tuần, khó thở III. BỆNH SỬ Cách vào viện 1 tuần mẹ mệt mỏi, chán ăn, ăn uống kém. Cách 3 ngày trước khi vào viện mẹ mệt mỏi tăng dần , vàng da vàng mắt tăng dần lên, có sốt nhẹ 37,5°C, ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường. Mẹ vào bệnh viện phụ sản Bắc Giang khám chuyển đến bệnh viện Bạch mai làm xét nghiệm thấy có rối loạn đông máu: PT 22%, DDimer tăng, hemoglobin 92gl, bilirubin TP 195, marker viêm gan(), đã được truyền plasma và kháng sinh, sau đó chuyển mổ đẻ , trẻ đẻ ra khóc được nhưng yếu, apgar 78 điểm, ối đặc sánh phân su. Trẻ được xử lý hút mũi miệng ra nhiều dịch vàng bẩn , ủ ấm, thở oxy, sau đó chuyển vào khoa nhi trong tình trạng: Trẻ thở rên, SpO2 97% Rút lõm lồng ngực nhẹ, phổi thông khí tốt Tim đều Thóp phẳng Phản xạ sơ sinh yếu Bụng mềm Rốn tươi, vàng, dây rốn vàng úa.  Hiện tại: trẻ được 5 ngày tuổi Trẻ tỉnh, không sốt Tự thở, môi , đầu chi hồng Bú bình 3035 ml22,5hlần IV. TIỀN SỬ 1. Bản thân: Sản khoa: • Con lần 1 • Đẻ thiếu tháng: 36 tuần • Đẻ mổ • Khóc sau đẻ, • Cân nặng: 3300g Dinh dưỡng: • Trẻ bú bình hoàn toàn: 3035 ml22,5h lần Phát triển: • Trẻ tỉnh • Phản xạ sơ sinh tốt Bệnh tật: chưa phát hiện gì bất thường Tiêm phòng: viêm gan B 2. Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường V. KHÁM 1. Khám toàn thân: Trẻ tỉnh táo Cân nặng: 3300g Chiều cao nằm: 50cm Vòng đầu: 34cm Nhiệt độ: 36,8°C 2. Khám da cơ xương: Da niêm mạc: • Màu sắc môi đầu chi hồng, không phù, không có xuất huyết dưới da. • Nếp véo da mất nhanh Cơ : • Cơ lực đều,không thấy teo cơ • Vòng cánh tay: 10cm Xương : • Đầu tròn, vòng đầu 34 cm, thóp phẳng • Xương ở các vị trí khác không thấy bất thường. 3. Tim mạch Lồng ngực cân đối Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn Không thấy ổ đập bất thường Nhịp tim đều, chu kì 140 lầnphút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên 4. Hô hấp Lồng ngực di động theo nhịp thở, không có dấu hiệu rút lõm lồng ngực Rung thanh rõ đều 2 bên Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không thấy tiếng rales. 5. Bụng Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Dây rốn vàng , khô, không sưng đỏ bất thường Bụng mềm không chướng Gan lách không sờ thấy 6. Thận tiết niệu sinh dục Trẻ tiểu tiện bình thường nước tiểu vàng trong Không thấy cầu bang quang Không có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận Lổ đái thấp: lỗ đái nằm ở thân dương vật. 7. Thần kinh Trẻ tỉnh táo Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Các phản xạ sơ sinh tốt 8. Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam 1 ngày tuổi vào viện vì sinh thiếu tháng( 36 tuần ),khó thở, bệnh diễn biến 1 ngày nay. Qua hỏi bệnh , thăm khám bệnh nhân và tham khảo bệnh án thấy bệnh nhân có các triệu chứng và hội chứng sau: Trẻ tỉnh táo Tự thở, môi, đầu chi hồng Cân nặng: 3300g Ăn sữa ngoài 3035mllần Thóp phẳng Phản xạ sơ sinh tốt Tật lỗ đái thấp: lỗ đái nằm ở thân dương vật Không có hội chứng nhiễm trùng Không có hội chứng thiếu máu  Theo dõi trẻ sơ sinh thiếu tháng 36 tuần– tật lỗ đái thấp VII. YÊU CẦU XÉT NGHIỆM Công thức máu: HC 4,4 TL, Hb: 148 gl, hematocrit: 0,43. MCH: 82,5 ; MCHC: 346; TC: 410 TL; BC: 11,33 GL Đông máu cơ bản: các chỉ số trong giới hạn bình thường Sinh hóa máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : trẻ sơ sinh thiếu tháng 36 tuần ổn định tật lỗ đái thấp IX. ĐIỀU TRỊ Chế độ dinh dưỡng Vệ sinh cơ thể X. TIÊN LƯỢNG : ổn định XI. PHÒNG BỆNH

BỆNH ÁN NHI KHOA

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân: Tạ Văn xxx Sinh ngày: 14/4/2018 Tuổi: 1 ngày tuổi

2 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh

3 Địa chỉ: xxx – TP Bắc Giang – Bắc Giang

4 Họ tên bố: Tạ Văn xxx Trình độ văn hóa: 12/12 Nghề nghiệp: Làm ruộng

5 Họ tên mẹ: Hoàng Thị xxx Trình độ văn hóa: 12/12 Nghề nghiệp: Làm ruộng

6 Địa chỉ liên hệ: Bố - số điện thoại: xxx

7 Ngày vào viện: 14/4/2018

8 Ngày làm bệnh án: 19/4/2018

II LÝ DO VÀO VIỆN: sinh thiếu tháng 36 tuần, khó thở

III BỆNH SỬ

Cách vào viện 1 tuần mẹ mệt mỏi, chán ăn, ăn uống kém Cách 3 ngày trước khi vào viện mẹ mệt mỏi tăng dần , vàng da vàng mắt tăng dần lên,

có sốt nhẹ 37,5°C, ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường Mẹ vào bệnh viện phụ sản Bắc Giang khám chuyển đến bệnh viện Bạch mai làm xét nghiệm thấy có rối loạn đông máu: PT 22%, D-Dimer tăng, hemoglobin 92g/l, bilirubin TP 195, marker viêm gan(-), đã được truyền plasma và kháng sinh, sau đó chuyển mổ đẻ , trẻ đẻ ra khóc được nhưng yếu, apgar 7-8 điểm, ối đặc sánh phân su Trẻ được xử lý hút mũi miệng ra nhiều dịch vàng bẩn , ủ ấm, thở oxy, sau đó chuyển vào khoa nhi trong tình trạng:

Trẻ thở rên, SpO2 97%

Rút lõm lồng ngực nhẹ, phổi thông khí tốt

Tim đều

Thóp phẳng

Phản xạ sơ sinh yếu

Bụng mềm

Rốn tươi, vàng, dây rốn vàng úa

 Hiện tại: trẻ được 5 ngày tuổi

Trẻ tỉnh, không sốt

Tự thở, môi , đầu chi hồng

Bú bình 30-35 ml/2-2,5h/lần

IV TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Sản khoa:

 Con lần 1

 Đẻ thiếu tháng: 36 tuần

 Đẻ mổ

 Khóc sau đẻ,

 Cân nặng: 3300g

- Dinh dưỡng:

 Trẻ bú bình hoàn toàn: 30-35 ml/2-2,5h/ lần

- Phát triển:

 Trẻ tỉnh

 Phản xạ sơ sinh tốt

- Bệnh tật: chưa phát hiện gì bất thường

- Tiêm phòng: viêm gan B

2 Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường

V KHÁM

1 Khám toàn thân:

- Trẻ tỉnh táo

- Cân nặng: 3300g

- Chiều cao nằm: 50cm

- Vòng đầu: 34cm

- Nhiệt độ: 36,8°C

2 Khám da cơ xương:

- Da niêm mạc:

 Màu sắc môi đầu chi hồng, không phù, không có xuất huyết dưới da

 Nếp véo da mất nhanh

- Cơ :

 Cơ lực đều,không thấy teo cơ

 Vòng cánh tay: 10cm

- Xương :

 Đầu tròn, vòng đầu 34 cm, thóp phẳng

 Xương ở các vị trí khác không thấy bất thường

3 Tim mạch

- Lồng ngực cân đối

- Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn

- Không thấy ổ đập bất thường

- Nhịp tim đều, chu kì 140 lần/phút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường

- Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên

4 Hô hấp

- Lồng ngực di động theo nhịp thở, không có dấu hiệu rút lõm lồng ngực

- Rung thanh rõ đều 2 bên

- Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không thấy tiếng rales

5 Bụng

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

- Dây rốn vàng , khô, không sưng đỏ bất thường

- Bụng mềm không chướng

- Gan lách không sờ thấy

6 Thận tiết niệu sinh dục

- Trẻ tiểu tiện bình thường nước tiểu vàng trong

- Không thấy cầu bang quang

- Không có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận

- Lổ đái thấp: lỗ đái nằm ở thân dương vật

7 Thần kinh

- Trẻ tỉnh táo

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Các phản xạ sơ sinh tốt

8 Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trẻ nam 1 ngày tuổi vào viện vì sinh thiếu tháng( 36 tuần ),khó thở, bệnh diễn biến 1 ngày nay Qua hỏi bệnh , thăm khám bệnh nhân và tham khảo bệnh án thấy bệnh nhân có các triệu chứng và hội chứng sau:

Trẻ tỉnh táo

Tự thở, môi, đầu chi hồng

Cân nặng: 3300g

Ăn sữa ngoài 30-35ml/lần

Thóp phẳng

Phản xạ sơ sinh tốt

Tật lỗ đái thấp: lỗ đái nằm ở thân dương vật

Không có hội chứng nhiễm trùng

Không có hội chứng thiếu máu

 Theo dõi trẻ sơ sinh thiếu tháng 36 tuần– tật lỗ đái thấp

VII YÊU CẦU XÉT NGHIỆM

- Công thức máu: HC 4,4 T/L, Hb: 148 g/l, hematocrit: 0,43 MCH: 82,5 ; MCHC: 346; TC: 410 T/L; BC: 11,33 G/L

- Đông máu cơ bản: các chỉ số trong giới hạn bình thường

- Sinh hóa máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường

VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : trẻ sơ sinh thiếu tháng 36 tuần ổn định- tật

lỗ đái thấp

IX ĐIỀU TRỊ

- Chế độ dinh dưỡng

- Vệ sinh cơ thể

X TIÊN LƯỢNG : ổn định

XI. PHÒNG BỆNH