điều trị nhồi máu não

2. Điều trị: 2.1. Điều trị triệu chứng 2.1.1. Điều trị nhằm hạn chế tổn thương các tế bào thần kinh a. Các biện pháp chung: hút đờm rãi, thở oxy (đặt nội khí quản hoặc thở máy nếu cần), ngừng cho ăn bằng đường miệng trong trường hợp có rối loạn ý thức và rối loạn nuốt, chống toan máu, kiểm soát đường máu không vượt quá 12 14mglít. b. Chống phù não: Manitol, Glycerol 10% (1,5 2gkg24h). Trong ngày đầu của nhồi máu não, phù não do ngộ độc tế bào nên không tác dụng với Manitol, hơn nữa nguy cơ gây phù não thứ phát nên không được sử dụng Manitol. Những ngày sau phù não do vận mạch mới có tác dụng với Manitol. Thời gian điều trị chống phù não có thể kéo dài khoảng 2 – 3 ngày, tùy thuộc từng trường hợp. c. Các chất ức chế Canci và bảo vệ tế bào thần kinh khác: Nimodipine trong việc bảo vệ tế bào thần kinh. d. Trong tương lai có thể xử dụng một số thuốc bảo vệ tế bào thần kinh: các thuốc ức chế Glutamat (NMDA), các thuốc ức chế gốc tự do. 2.1.2. Điều trị nhằm vào mạch máu:  Làm pha loãng máu: trong nhồi mãu não thì tỷ lệ Hematocrite tăng do đó dẫn đến giảm lưu lượng tuần hoàn nên cần pha loãng máu nhưng phải theo dõi chức năng tim và khống chế huyết áp.  Xử dụng các thuốc chống đông và tiêu huyết khối nhưng phải theo dõi và chỉ định chặt chẽ: • Heparin được chỉ định trong bóc tách động mạch cảnh hoặc sống nền; • Fraciparin được chỉ định điều trị dự phòng tắc động mạch phổi và động mạch chi dưới; • Thuốc tiêu sợi huyết rTPA (Alteplase), là chất hoạt hóa plasminogen của mô (tissue plasminogen activator tPA), ra đời vào năm 1980, chiết xuất từ sự tái kết hợp DNA tế bào melanin người và tế bào buồng trứng chuột đồng Trung Hoa, có tác dụng chuyển plasminogen không có hoạt tính thành plasmin. Plasmin sẽ giáng hóa fibrinogen và làm tiêu sợi huyết (fibrin). Có hiệu quả và ít gây biến chứng chảy máu hơn streptokinase và urokinase, dùng càng sớm, hiệu quả càng cao (tốt nhất trước 3 giờ sau tai biến). Chống chỉ định trong trường hợp chảy máu não, tiền sử tai biến tim mạch, mới phẫu thuật hoặc chấn thương sọ não, cột sống, tạng chảy máu, cơn tăng huyết áp nặng (HA tâm trương trên 110mmHg). Streptokinase và Urokinase (không dùng nữa). • Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin, Plavix...), ngoài tác dụng điều trị dự phòng còn có tác dụng trong giai đoạn cấp;  Khống chế huyết áp cho phù hợp: • Tăng HA gặp khoảng 85% trong nhồi máu não, đó là tăng HA thứ phát hay gặp do phản ứng thực vật để giữ lưu lượng máu não vì vậy khi hạ HA sẽ gây nhồi máu não nặng lên nhất là trong những trường hợp hẹp động mạch nặng (Áp lực tưới máu não = HA trung bình áp lực nội sọ). Phải theo dõi HA nhiều ngày (nếu có thể với monitoring trong trường hợp tăng HA không ổn định); • Chỉ hạ HA khi HA rất cao > 230 và hoặc >120 mmHg và được xác định bằng hai lần đo HA liên tiếp cách nhau vài phút; • Khi HA tâm thu 180 230 và hoặc HA tâm trương 105 120mmhg kéo dài > 1 giờ, chỉ định cho thuốc HA; • Nếu HA70%.  Điều trị thuốc chống ngưng tập tiều cầu: Aspirine 100 300mgngày; Plavix 75mgngày (cần tuân thủ chống chỉ định).  Điều trị thuốc kháng vitamine K trong trường hợp nhồi máu não có nguồn gốc từ tim.

Điều trị nhồi máu não 2.1 Điều trị triệu chứng

2.1.1 Điều trị nhằm hạn chế tổn thương các tế bào thần kinh

a Các biện pháp chung: hút đờm rãi, thở oxy (đặt nội khí quản hoặc thở

máy nếu cần), ngừng cho ăn bằng đường miệng trong trường hợp có rối loạn

ý thức và rối loạn nuốt, chống toan máu, kiểm soát đường máu không vượt quá 12 - 14mg/lít

b Chống phù não: Manitol, Glycerol 10% (1,5 - 2g/kg/24h) Trong ngày đầu

của nhồi máu não, phù não do ngộ độc tế bào nên không tác dụng với Manitol, hơn nữa nguy cơ gây phù não thứ phát nên không được sử dụng Manitol Những ngày sau phù não do vận mạch mới có tác dụng với Manitol Thời gian điều trị chống phù não có thể kéo dài khoảng 2 – 3 ngày, tùy thuộc từng trường hợp

c Các chất ức chế Canci và bảo vệ tế bào thần kinh khác: Nimodipine trong

việc bảo vệ tế bào thần kinh

d Trong tương lai có thể xử dụng một số thuốc bảo vệ tế bào thần kinh: các

thuốc ức chế Glutamat (NMDA), các thuốc ức chế gốc tự do

2.1.2 Điều trị nhằm vào mạch máu:

 Làm pha loãng máu: trong nhồi mãu não thì tỷ lệ Hematocrite tăng do đó dẫn đến giảm lưu lượng tuần hoàn nên cần pha loãng máu nhưng phải theo dõi chức năng tim và khống chế huyết áp

 Xử dụng các thuốc chống đông và tiêu huyết khối nhưng phải theo dõi và chỉ định chặt chẽ:

• Heparin được chỉ định trong bóc tách động mạch cảnh hoặc sống nền;

• Fraciparin được chỉ định điều trị dự phòng tắc động mạch phổi và động mạch chi dưới;

• Thuốc tiêu sợi huyết rTPA (Alteplase), là chất hoạt hóa plasminogen của mô (tissue plasminogen activator tPA), ra đời vào năm 1980, chiết xuất từ sự tái kết hợp DNA tế bào melanin người và tế bào buồng trứng chuột đồng Trung Hoa, có tác dụng chuyển plasminogen không

có hoạt tính thành plasmin Plasmin sẽ giáng hóa fibrinogen và làm tiêu sợi huyết (fibrin) Có hiệu quả và ít gây biến chứng chảy máu hơn streptokinase và urokinase, dùng càng sớm, hiệu quả càng cao (tốt nhất trước 3 giờ sau tai biến) Chống chỉ định trong trường hợp chảy máu não, tiền sử tai biến tim mạch, mới phẫu thuật hoặc chấn thương

sọ não, cột sống, tạng chảy máu, cơn tăng huyết áp nặng (HA tâm trương trên 110mmHg) Streptokinase và Urokinase (không dùng nữa)

• Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin, Plavix ), ngoài tác dụng điều trị dự phòng còn có tác dụng trong giai đoạn cấp;

 Khống chế huyết áp cho phù hợp:

• Tăng HA gặp khoảng 85% trong nhồi máu não, đó là tăng HA thứ phát hay gặp do phản ứng thực vật để giữ lưu lượng máu não vì vậy khi hạ HA sẽ gây nhồi máu não nặng lên nhất là trong

những trường hợp hẹp động mạch nặng (Áp lực tưới máu não

= HA trung bình - áp lực nội sọ) Phải theo dõi HA nhiều ngày

(nếu có thể với monitoring trong trường hợp tăng HA không ổn định);

• Chỉ hạ HA khi HA rất cao > 230 và/ hoặc >120 mmHg và được xác định bằng hai lần đo HA liên tiếp cách nhau vài phút;

• Khi HA tâm thu 180 230 và/ hoặc HA tâm trương 105 -120mmhg kéo dài > 1 giờ, chỉ định cho thuốc HA;

• Nếu HA<180/105mmhg, không điều trị;

• Hạ HA phải hạ từ từ, vừa phải;

• Những thuốc hạ HA nhanh (Adalate dưới lưỡi không dùng);

• Đảm bảo tốt chức năng của tim vì mọi trường hợp suy giảm cung lượng tim đều có thể làm nặng thêm tình trạng thần kinh;

• Điều trị thuốc chống loạn nhịp nếu có;

• Điều trị triệu chứng của suy tim

2.1.3 Điều trị và dự phòng các biến chứng:

 Điều trị động kinh nếu có cơn động kinh;

 Điều trị các biến chứng tim mạch, hô hấp;

 Điều trị biến chứng nhiễm trùng;

 Điều trị biến chứng teo cơ cứng khớp, loét, mảng mục…

• Nằm đệm nước, thay đổi tư thế bệnh nhân 4 giờ/1lần, massage vùng tì đè, chăm sóc mắt và răng miệng, đặt sonde bàng quang nếu cần;

• Tập phục hồi chức năng: tập vận động thụ động lúc đầu sau đó chủ động; tập phục hồi chức năng ngôn ngữ sớm trong trường hợp nói khó

2.1.4 Những việc nên làm, không nên làm:

 Nên làm:

• Nhanh chóng chẩn đoán xác định bệnh và nguyên nhân gây bệnh;

• Bệnh nhân cần nằm trên một đệm đặc biệt (đệm hơi hoặc đệm nước) trong vài ngày đầu, khi huyết động ổn định chuyển sang tư thế 30 độ;

• Thở oxy qua thông mũi nếu cần;

• Bù nước và điện giải;

• Theo dõi tim mạch bằng Monitoring ít nhất trong 24h

 Không nên làm:

• Sử dụng thuốc chống đông hoặc chống ngưng tập tiểu cầu không chụp cắt lớp vi tính sọ não;

• Dùng thuốc hạ HA quá nhanh (Adalat)

2.2 Điều trị dự phòng tái phát

Điều trị tốt các yếu tố nguy cơ của TBMN

 Kiểm soát tốt HA; Ngừng hút thuốc lá;

 Kiểm soát tốt đường máu; thay đổi chế độ ăn và điều trị tăng cholesterol máu;

 Bóc lớp áo trong của động mạch cảnh khi hẹp >70%

 Điều trị thuốc chống ngưng tập tiều cầu: Aspirine 100 - 300mg/ngày; Plavix 75mg/ngày (cần tuân thủ chống chỉ định)

 Điều trị thuốc kháng vitamine K trong trường hợp nhồi máu não có nguồn gốc từ tim