Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng của thuốc “thông mạch sơ lạc hoàn” trong điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp

Luận văn

[ \     

[ \   

Để hoàn thành luận án này, tôi xin chân thành cảm

ơn:

- Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Khoa Y học cổ truyền, Bộ môn D-ợc lý Tr-ờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận án

- Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa

Y học cổ truyền, Khoa Hồi sức Cấp cứu, Khoa Nội I Bệnh viện Đa khoa Xanh - Pôn đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu

- Ban Giám đốc Bệnh viện Y học Cổ truyền Trung -ơng

và các Khoa, Phòng trong Bệnh viện đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại Bệnh viện

- Phó Giáo s-, Tiến sĩ Đỗ Thị Ph-ơng, Tr-ởng Khoa Y học cổ truyền Tr-ờng Đại học Y Hà Nội là ng-ời Thầy vô cùng tận tình, chu đáo, đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu Cô đã trang bị cho tôi kiến thức chuyên ngành, giúp đỡ tôi sửa chữa thiếu sót trong luận án và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

- Phó Giáo s-, Tiến sĩ Nguyễn Trần Thị Giáng H-ơng, nguyên Phó Tr-ởng Bộ môn D-ợc lý Tr-ờng Đại học Y Hà Nội, ng-ời Thầy đã truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu và h-ớng dẫn tôi hoàn chỉnh luận án này

- Phó Giáo s-, Tiến sĩ Nguyễn Nh-ợc Kim, nguyên Tr-ởng Khoa Y học cổ truyền Tr-ờng Đại học Y Hà Nội, ng-ời Thầy đã giảng dạy và đóng góp ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án này

- Phó Giáo s-, Tiến sĩ Đặng Kim Thanh, Phó tr-ởng

- Các Thầy, Cô Khoa Y học cổ truyền Tr-ờng Đại học Y

Hà Nội, những ng-ời đồng nghiệp thân yêu của tôi với những kinh nghiệm và lòng nhiệt tình đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận án

- Các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận án

- Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả các bệnh nhân tình nguyện tham gia nghiên cứu

- Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Thạc sĩ Trần văn Thuấn, Tr-ởng Khoa Y học cổ truyền Bệnh viện Đa khoa Xanh - Pôn cùng toàn thể các Bác sĩ, Y tá, Nhân viên trong Khoa đã tạo điều kiện và góp sức cùng tôi trong việc thực hiện các công đoạn của đề tài

- Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố Mẹ – Những ng-ời đã sinh thành và nuôi dạy con tr-ởng thành, những ng-ời thân trong gia đình, bạn bè, các đồng nghiệp

đã động viên, giúp đỡ tôi v-ợt qua những khó khăn trong quá trình học tập và hoàn thành luận án

- Bản luận án này không thể tránh khỏi thiếu sót Tôi rất mong nhận đ-ợc những ý kiến đóng góp quý báu của các Thầy, Cô và đồng nghiệp để bản luận án này đ-ợc hoàn thiện hơn

Xin trân trọng cảm ơn !

Tác giả

Lêi cam ®oan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Tác giả Luận án

Ngô Quỳnh Hoa

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHT Chụp cộng hưởng từ

CLVT Chụp cắt lớp vi tính

HAtb Huyết áp trung bình

HAtt Huyết áp tâm thu

HAttr Huyết áp tâm trương

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 3 1.1.1 Tình hình tai biến mạch não trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình tai biến mạch não ở Việt Nam 3

1.2 TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 4

1.2.1 Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não 4

1.2.2 Nhồi máu não 4

1.3 TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 18

1.3.1 Quan niệm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của chứng trúng phong 18

1.3.2 Phân loại, điều trị trúng phong 21

1.4 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO SAU GIAI ĐOẠN CẤP 29

1.4.1 Một số nghiên cứu ở Trung Quốc 29

1.4.2 Một số nghiên cứu ở Việt Nam 30

1.5 TỔNG QUAN BÀI THUỐC NGHIÊN CỨU “THÔNG MẠCH SƠ LẠC HOÀN” 32

1.5.1 Xuất xứ của bài thuốc 32

1.5.2 Một số nghiên cứu có liên quan đến chế phẩm “Thông mạch sơ lạc hoàn” 31

1.5.3 Tác dụng của các vị thuốc trong “Thông mạch sơ lạc hoàn” 34

Chương 2 CHẤT LIỆU - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU 39

2.1.1 Thuốc nghiên cứu 39

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu thực nghiệm 41

2.2.2 Đối tượng nghiên cứu lâm sàng 41

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.3.1 Nghiên cứu trên thực nghiệm 44

2.3.2 Nghiên cứu trên lâm sàng 47

2.3.3 Phương pháp phân tích số liệu 53

2.3.4 Phương pháp khống chế sai số 53

2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 54

2.5 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 55

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 58

3.1.1 Kết quả nghiên cứu độc tính cấp 58

3.1.2 Kết quả nghiên cứu độc tính bán trường diễn 58

3.1.3 Kết quả nghiên cứu tác dụng dược lý trên tim mạch 71

3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 78

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não 78

3.2.2 Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng 84

3.2.3 Kết quả nghiên cứu trên một số chỉ số huyết học và sinh hoá máu 95

Chương 4 BÀN LUẬN 100

4.1 TÍNH AN TOÀN CỦA THUỐC THÔNG MẠCH SƠ LẠC HOÀN 100

4.1.1 Tính an toàn của thuốc TMSLH trên thực nghiệm 100

4.1.2 Tính an toàn của TMSLH trên lâm sàng 104

4.2 TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA CHẾ PHẨM THUỐC THÔNG MẠCH SƠ LẠC HOÀN KẾT HỢP VỚI XOA BÓP BẤM HUYỆT 106

4.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 106

4.2.2 Kết quả điều trị theo Y học hiện đại 113

4.2.3 Kết quả điều trị theo thể bệnh Y học cổ truyền 136

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Thành phần và tác dụng của các vị thuốc trong TMSLH 34

Bảng 3.1 Ảnh hưởng của TMSLH đến thể trọng thỏ 59

Bảng 3.2 Ảnh hưởng của TMSLHđến số lượng hồng cầu trong máu thỏ 60

Bảng 3.3 Ảnh hưởng của thuốc TMSLHđến hàm lượng huyết sắc tố trong máu thỏ.61 Bảng 3.4 Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hematocrit trong máu thỏ 62

Bảng 3.5 Ảnh hưởng của thuốc TMSLHđến số lượng bạch cầu trong máu thỏ 62

Bảng 3.6 Ảnh hưởng của thuốc TMSLHđến công thức bạch cầu trong máu thỏ 63

Bảng 3.7 Ảnh hưởng của thuốc TMSLHđến số lượng tiểu cầu trong máu thỏ 64

Bảng 3.8 Ảnh hưởng của thuốc TMSLHđến hoạt độ ALT trong máu thỏ 64

Bảng 3.9 Ảnh hưởng của thuốc TMSLHđến hoạt độ AST trong máu thỏ 65

Bảng 3.10 Ảnh hưởng của thuốc TMSLHđến hàm lượng bilirubin toàn phần trong máu thỏ 66

Bảng 3.11 Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng protein trong máu thỏ 66

Bảng 3.12 Ảnh hưởng của thuốc TMSLHđến hàm lượng cholesterol trong máu thỏ 67

Bảng 3.13 Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng creatinin trong máu thỏ 68

Bảng 3.14 Ảnh hưởng của TMSLHđến tác dụng của adrenalin trên huyết áp chó 73

Bảng 3.15 Ảnh hưởng của TMSLHđến tác dụng của acetylcholin trên huyết áp chó 75

18% trên tai thỏ cô lập 77

Bảng 3.18 Phân bố về độ tuổi của các đối tượng nghiên cứu 78

Bảng 3.19 Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được điều trị ở giai đoạn cấp 79

Bảng 3.20 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng trước điều trị 80

Bảng 3.21 Các yếu tố nguy cơ 81

Bảng 3.22 Vị trí, kích thước, số ổ NMN trên phim chụp CLVT 82

Bảng 3.23 Phân loại mức độ liệt theo thang điểm Rankin trước điều trị 82

Bảng 3.24 Phân loại mức độ về khả năng hoạt động độc lậptheo chỉ số Barthel trước điều trị 83

Bảng 3.25 Phân loại mức độ trạng thái chức năng thần kinh theo thang điểm Orgogozo trước điều trị 83

Bảng 3.26 So sánh phân loại của thang điểm Rankin theo thời gian điều trị 85

Bảng 3.27 So sánh tiến triển độ liệt của chỉ số Barthel theo thời gian điều trị 86

Bảng 3.28 So sánh tiến triển độ liệt của thang điểm Orgogozotheo thời gian điều trị 88

Bảng 3.29 So sánh mức chênh giá trị trung bình của chỉ số Barthel và thang điểm Orgogozo theo thời gian điều trị 90

Bảng 3.30 Kết quả phục hồi liệt thần kinh VII trung ương và rối loạn ngôn ngữ sau điều trị 90

Bảng 3.31 So sánh kết quả biến đổi chỉ số huyết áp trước và sau điều trị 91

Bảng 3.32 So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Rankin theo thể bệnh TPTP và TPKL 92

Bảng 3.34 So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Orgogozo theo thể

TPTP và TPKL 93

Bảng 3.35 So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Rankin theo phân loại

hàn, nhiệt của YHCT 94

Bảng 3.36 So sánh kết quả dịch chuyển độ liệtcủa chỉ số Barthel theo phân loại hàn,

nhiệt 94

Bảng 3.37 So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Orgogozo theo phân

loại hàn, nhiệt 95

Bảng 3.38 So sánh giá trị trung bình của hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và tỷ lệ

hemoglobin trước và sau điều trị 95 Bảng 3.39 So sánh giá trị trung bình một số chỉ số đông máu trước và sau điều trị 96 Bảng 3.40 So sánh giá trị trung bình của enzym gan trước và sau điều trị 96 Bảng 3.41 So sánh giá trị trung bình ure, creatinin và glucose máu trước và sau điều trị 97 Bảng 3.42 So sánh giá trị trung bình thành phần lipid máu trước và sau điều trị 97

Bảng 3.43 So sánh tỷ lệ có rối loạn thành phần lipid máu trước và sau điều trị 98Bảng 3.44 Tác dụng không mong muốn của thuốc trên lâm sàng 97

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới tính của các đối tượng nghiên cứu 79

Biểu đồ 3.2 Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi tham gia nghiên cứu 80

Biểu đồ 3.3 Thời gian khởi phát bệnh trong ngày 80

Biểu đồ 3.4 Phân bố thể bệnh theo chứng trúng phong và hàn - nhiệt 84

Biểu đồ 3.5 Phân bố thể bệnh theo hội chứng bệnh 84

Biểu đồ 3.6 So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Rankin 85

Biểu đồ 3.7 So sánh giá trị trung bình chỉ số Barthel theo thời gian điều trị 87

Biểu đồ 3.8 So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt theo chỉ số Barthel 87

Biểu đồ 3.9 So sánh giá trị trung bình thang điểm Orgogozo theo thời gian điều trị 89

Biểu đồ 3.10 So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Orgogozo 89

Ảnh 2.1 Chế phẩm Thông mạch sơ lạc hoàn 39

Ảnh 3.1 Ảnh hưởng của TMSLHđến tác dụng của adrenalin trên huyết áp chó (1) 71

Ảnh 3.2 Ảnh hưởng của TMSLHđến tác dụng của adrenalin trên huyết áp chó (2) 72

Ảnh 3.3 Ảnh hưởng của TMSLHđến tác dụng của adrenalin trên huyết áp chó (3) 72

Ảnh 3.4 Ảnh hưởng của TMSLHđến tác dụng của acetylcholin trên huyết áp chó (4) 74

Ảnh 3.5 Ảnh hưởng của TMSLHđến tác dụng của acetylcholin trên huyết áp chó (5) 74

Ảnh 3.6 Ảnh hưởng của TMSLH đến tác dụng của acetylcholin trên huyết áp chó (6) 75

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu tính an toàn và tác dụng dược lý trên tim mạch của TMSLH……….55

Sơ đồ 2.2 Quy trình nghiên cứu lâm sàng của TMSLH……….56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch não (TBMN) chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh của

hệ thần kinh trung ương là nguyên nhân quan trọng gây tử vong và tàn tật phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới [23], [79]

Trong các thể TBMN, nhồi máu não (NMN) chiếm đa số với tỷ lệ 75% đến 80% [20], [24] Ở Việt Nam, theo điều tra của Lê Văn Thành tại Miền Nam cho thấy tỷ lệ TBMN khá cao, khoảng 6.060/1.000.000 dân [54]

Những tiến bộ của y học trong thời gian gần đây đã góp phần làm giảm

tỷ lệ tử vong của TBMN, đồng nghĩa với tỷ lệ sống sót và tàn phế cũng tăng lên dẫn đến nhu cầu điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMN cũng tăng lên Bên cạnh đó, TBMN thường liên quan rất chặt chẽ với một số yếu tố nguy cơ như: các bệnh tim mạch, các rối loạn chuyển hoá, rối loạn đông máu trong đó, phổ biến nhất vẫn là tăng huyết áp và xơ vữa động mạch [14], [30]

Do vậy, hiện nay việc phối hợp đồng thời giữa điều trị phục hồi chức năng và điều trị các yếu tố nguy cơ thường được áp dụng trong điều trị TBMN

Y học hiện đại (YHHĐ) đã đạt được những tiến bộ to lớn về điều trị dự phòng và phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMN Y học cổ truyền (YHCT) cũng đã có nhiều đóng góp trong việc điều trị phục hồi di chứng TBMN Nhiều bài thuốc cổ phương quý được ghi chép trong các y văn kinh điển như bài Đại tần giao thang, Bổ dương hoàn ngũ thang, An cung ngưu hoàng hoàn được các thầy thuốc sử dụng điều trị cho bệnh nhân TBMN và mang lại kết quả tốt [6], [7], [62] Bên cạnh đó, những bài thuốc nghiệm phương được xây dựng trên cơ sở kết hợp giữa y lý YHCT với những kết quả nghiên cứu về tính năng, tác dụng của thuốc theo YHHĐ cũng được các thầy thuốc quan tâm Trung Quốc là nước đi đầu trong nghiên cứu các dạng bài thuốc trên

Bài thuốc Thông mạch sơ lạc phương đã được Học viện Trung y Thiểm Tây nghiên cứu áp dụng điều trị cho bệnh nhân TBMN từ năm 1987 cho đến nay và mang lại kết quả tốt [39] Năm 2008, bài thuốc cũng đã được áp dụng tại Khoa YHCT Bệnh viện Đa khoa Xanh - Pôn cho thấy kết quả khá khả quan trong phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân Để tăng hiệu quả trong điều trị và dự phòng cho bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp, đồng thời thuận tiện sử dụng cho bệnh nhân trong điều kiện tại Việt Nam, bài thuốc được gia thêm một số vị và chuyển sang dạng viên hoàn Chế phẩm mới được đặt tên là Thông mạch sơ lạc hoàn (TMSLH) Theo quy định, chế phẩm thuốc mới cần thiết được tiến hành nghiên cứu tổng thể trên cả thực nghiệm và lâm sàng Do đó, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng của thuốc “Thông mạch sơ lạc hoàn” trong điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp” với ba mục tiêu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Tình hình tai biến mạch não trên thế giới

Theo Bethoux, tỷ lệ mắc bệnh TBMN của các nước phương Tây ước tính 5% đến 10% dân số [77] Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), mỗi năm có hơn 4,5 triệu người tử vong do TBMN Riêng ở Châu Á hàng năm tử vong do TBMN là 2,1 triệu người [20], [24]

Tai biến mạch não đa số xảy ra ở lớp người cao tuổi và tỷ lệ tăng nhanh theo tuổi [20] Trong từng độ tuổi mắc TBMN, đều thấy nam nhiều hơn nữ [58] Những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu đã nhấn mạnh đến TBMN ở người trẻ Ở Nhật Bản người trẻ chiếm 2,7% trong 1.350 bệnh nhân TBMN Ở Pháp tỷ lệ mới mắc ở người trẻ là 10 đến 30/100.000 dân, chiếm 5% toàn bộ các loại TBMN [trích dẫn từ 42]

Theo thống kê năm 2000 cho thấy ở Hoa Kỳ có khoảng 700.000 người

bị đột quỵ não mới mắc, trong đó có 500.000 trường hợp đột quỵ não lần đầu

Dự báo đột quỵ vẫn có xu hướng tăng trong ba mươi năm tới: năm 1995 có 12,8% người Mỹ trên 65 tuổi bị đột quỵ não và tới năm 2025 sẽ có khoảng 18,7% [74], [75]

1.1.2 Tình hình tai biến mạch não ở Việt Nam

Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMN đang có chiều hướng gia tăng, làm nhiều người tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại lớn cho gia đình và xã hội [12], [35]

Lê Văn Thành điều tra TBMN ở thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 cho thấy tỷ lệ hiện mắc là 6.060/1.000.000 dân, tăng hơn năm 1993 với 4.160/1.000.000 dân [54]

Đinh Văn Thắng theo dõi TBMN tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ 1999 đến 2003, cho thấy năm 2003 tăng 1,58 lần so với năm 1990, tỷ lệ nữ / nam

là 1/1,75 [51]

1.2 TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

1.2.1 Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não

2.1.1.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế Thế giới: “Tai biến mạch não là sự xảy ra đột ngột các rối loạn chức năng khu trú của não, kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu” [trích dẫn từ 20]

1.2.1.2 Phân loại theo lâm sàng [24]

Tuỳ thuộc vào bản chất tổn thương, TBMN được chia thành hai thể lớn:

*Chảy máu não: là máu chảy vào nhu mô não

Bao gồm: chảy máu trong nhu mô não; chảy máu não – tràn máu não thất thứ phát; chảy máu não thất nguyên phát; chảy máu dưới nhện; chảy máu sau nhồi máu

*Nhồi máu não: xảy ra khi một mạch máu bị tắc một phần hoặc toàn

bộ, khu vực não không được nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử, nhũn ra

Bao gồm: huyết khối động mạch não; tắc mạch não; nhồi máu não ổ khuyết

1.2.2 Nhồi máu não

1.2.2.1 Định nghĩa: Nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động

mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch não đó phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức năng vùng não

đó bị rối loạn [trích dẫn từ 20]

1.2.2.2 Nguyên nhân: Có 3 nguyên nhân lớn

* Nghẽn mạch (Huyết khối – thrombosis): là tổn thương thành mạch,

làm rối loạn chức năng hệ thống đông máu, gây đông máu và/hoặc tắc động

mạch não và xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương Thường liên quan chặt chẽ với tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, viêm động mạch và một số

* Co thắt mạch (vasocontriction): mạch máu co thắt gây cản trở lưu

thông dòng máu; hay gặp trong xuất huyết dưới nhện, sau đau nửa đầu Migraine, sau sang chấn, sau sản giật [24], [43]

1.2.2.3 Sinh lý bệnh

Tổn thương của mô não ở sau nơi mạch máu não bị tai biến xuất hiện phụ thuộc vào lưu lượng máu đến nuôi dưỡng Tổn thương tại vùng tế bào thần kinh tiếp cận với mạch máu bị tai biến sẽ nặng hơn, thường là bị hoại tử Vùng xung quanh nó gọi là vùng nửa tối, tại đây các tế bào thần kinh chưa hoại tử nhưng không hoạt động, còn khả năng cứu chữa được [12]

Nhồi máu não sẽ xảy ra khi lưu lượng dòng máu não giảm xuống dưới

18 đến 20ml/100g não/phút Trung tâm của ổ NMN là vùng hoại tử có lưu lượng dòng máu từ 10 đến 15 ml/100g não/phút, còn xung quanh vùng này (vùng nửa tối) có lưu lượng dòng máu là 20 đến 25 ml/100g não/phút Ở đây tuy các tế bào não vẫn còn sống nhưng không hoạt động Đây là vùng nửa tối Điều trị tai biến nhằm hồi phục tưới máu cho vùng này Do vậy còn gọi là

vùng điều trị Lưu lượng máu càng thấp thì thời gian đưa đến thiếu máu não cục bộ càng sớm, khả năng hoại tử tế bào thần kinh càng nhiều [56]

Hình 1.1 Vùng nửa tối (vùng điều trị) trong nhồi máu não [93]

1.2.2.4 Lâm sàng: gồm có ba thể

¾ Nhồi máu não lớn và toàn bộ bán cầu: thường xảy ra khi ổ nhồi

máu não trên 75% diện tích của khu vực cấp máu của động mạch não giữa, động mạch não giữa và động mạch não trước hoặc toàn bộ ba khu vực động

mạch phối hợp với nhau [57] Thường do huyết khối động mạch não và tắc mạch não có nguồn gốc từ tim và từ động mạch [20] Lâm sàng có rối loạn ý

thức ở khoảng 30% trường hợp, liệt nửa người, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn thị giác, quay mắt quay đầu nhìn về bên tổn thương, thất ngôn nếu

tổn thương bán cầu ưu thế [57]

¾ Nhồi máu ổ khuyết: là những ổ nhồi máu nhỏ (kích thước nhỏ hơn

1,5cm) nằm sâu do bệnh mạch máu nguyên phát ở nhánh xuyên của các động mạch lớn [20] Do tắc những nhánh xuyên nhỏ gây ra ổ nhồi máu nhỏ và khu trú, khi mô não hoại tử được lấy đi thì còn lại một xoang nhỏ Có sự kết hợp giữa hội chứng ổ khuyết và tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháo đường [42], [93] Tùy vị trí tổn thương mà có những đặc điểm lâm sàng khác nhau:

Vùng hoại tử Vùng nửa tối

hội chứng liệt nửa người đơn thuần, hội chứng rối loạn cảm giác nửa người đơn thuần, hội chứng rối loạn cảm giác - vận động, hội chứng rối loạn vận động - bàn tay vụng về…[20]

¾ Nhồi máu vùng phân thùy: giảm lưu lượng máu tới não gây tổn

thương ở giữa vùng phân bố của động mạch [24] Triệu chứng lâm sàng:

bệnh nhân thường vã mồ hôi, choáng váng, mờ mắt Nhồi máu vùng ranh giới giữa động mạch não giữa và động mạch não sau gây bán manh Nếu tổn thương bên bán cầu trội có rối loạn ngôn ngữ, mất chú ý nửa bên thân người [24]

1.2.2.5 Các yếu tố nguy cơ của TBMN

Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm: một nhóm gồm các yếu

tố không biến đổi được, một nhóm gồm các yếu tố biến đổi được và có thể biến đổi được [14], [30], [42]

¾ Nhóm yếu tố không biến đổi được: tuổi, giới, chủng tộc, địa lý và di

truyền là những yếu tố nhận dạng khá quan trọng giúp cho chúng ta kiểm soát tích cực hơn các yếu tố nguy cơ khác [14], [126] Trong đó yếu tố tuổi có vai trò quan trọng, nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều đã kết luận TBMN tăng dần theo lứa tuổi và tăng vọt từ lứa tuổi 50 trở lên [14] Nam giới mắc TBMN nhiều hơn nữ giới từ 1,5 đến 2 lần [126]

¾ Nhóm yếu tố biến đổi được và có thể biến đổi được

* Tăng huyết áp: tăng huyết áp được coi là nguy cơ hàng đầu trong cơ

chế bệnh sinh của TBMN Khi huyết áp tâm thu (HAtt) từ 160mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương (HAttr) từ 95mmHg trở lên, tỷ lệ TBMN ở người tăng huyết áp so với những người huyết áp bình thường sẽ tăng từ 2,9 lần (đối với nữ) đến 3,1 lần (đối với nam) [14], [30]

* Rối loạn chuyển hoá lipid: lipid trong huyết tương tồn tại dưới dạng

kết hợp với apoprotein và được chia làm ba loại: lipoprotein trọng lượng phân

tử thấp chiếm 40 đến 50% các loại lipoprotein tham gia vào cơ chế gây dày lớp áo trong của thành mạch; lipoprotein trọng lượng phân tử cao chiếm 17 đến 23% các loại lipoprotein có tác dụng bảo vệ thành mạch; triglycerid chiếm 8 đến 12% các lipoprotein và cũng tham gia vào cơ chế tạo mảng xơ vữa mạch [27], [30], [117]

* Béo phì: là yếu tố nguy cơ không trực tiếp gây TBMN mà có lẽ thông

qua các bệnh tim mạch Tăng trọng lượng quá mức trên 30% làm gia tăng nguy cơ TBMN Có sự liên quan rất rõ rệt giữa béo phì, tăng huyết áp và sự

đề kháng insulin [14], [30]

* Các bệnh lý tim: các bệnh tim như hẹp hai lá và/hoặc rung nhĩ do thấp

tim là yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra nhồi máu não ở các nước đang phát triển [42] Tần suất và tính phổ biến của rung nhĩ tăng theo tuổi, với mỗi khoảng mười năm liên tục của đời người sau tuổi 55, thì tỷ lệ rung nhĩ tăng lên gấp đôi [70], [76]

* Đái tháo đường: là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMN Nguy

cơ TBMN tương đối là 1,8 ở nam giới và 2,2 ở nữ giới ở nhóm đái tháo đường [30], [92]

* Tiền sử cơn thiếu máu não thoáng qua: cơn thiếu máu não thoáng qua

ở não hoặc mắt là một hội chứng lâm sàng có đặc điểm là mất cấp tính chức năng não cục bộ hoặc chức năng một mắt kéo dài dưới 24 giờ Nguy cơ xảy ra TBMN sau cơn thiếu máu thoáng qua là 10% trong năm đầu tiên; sau đó trong năm năm tiếp theo, mỗi năm có tỷ lệ 5% [30]

* Rượu: liều nhỏ hàng ngày làm giảm co tim và giãn mạch nên làm huyết

áp giảm nhẹ và tăng áp bù nên làm giảm nguy cơ chết do tim mạch Lạm

dụng rượu (56 đến 70g rượu hàng ngày hoặc say quá chén) sẽ làm tăng áp lực máu, tăng kết tập tiểu cầu, tăng đông máu, tăng mức triglycerid, cơn rung nhĩ

kịch phát, bệnh cơ tim và liên quan đến sự gia tăng của nguy cơ TBMN (đặc biệt là thể chảy máu não) [30]

* Tăng Homocystein trong máu: nồng độ homocystein tăng cao là tác

nhân gây ra các rối loạn đông máu trầm trọng, dẫn đến TBMN hay huyết khối tĩnh mạch sâu Hàm lượng homocystein cao có nguy cơ gây mắc TBMN gấp hai đến ba lần so với nhóm có hàm lượng homocystein thấp hơn [30]

* Hẹp động mạch cảnh chưa có triệu chứng: hẹp tắc động mạch cảnh

khoảng 70% thì nguy cơ mắc bất kỳ loại TBMN nào là 3% mỗi năm và nguy cơ mắc tai biến thiếu máu não cùng bên có thể do hẹp tắc động mạch cảnh là 2% Đối với mức hẹp rất nặng trên 90%, nguy cơ mắc TBMN còn cao hơn nữa [27]

* Các yếu tố đông máu: tăng fibrinogen làm tăng nguy cơ nhồi máu

não ở nam giới trên 54 tuổi Fibrinogen liên quan tới vấn đề hẹp động mạch cảnh, là một yếu tố nguy cơ của TBMN cục bộ, do ảnh hưởng tới quá trình tăng kết dính tiểu cầu cũng như có vai trò trực tiếp trong quá trình tạo thrombin Tiểu cầu có vai trò rất to lớn trong cơ chế sinh bệnh huyết khối Hiện nay liệu pháp kháng tiểu cầu đang ngày càng được quan tâm trong dự phòng và điều trị huyết khối động mạch Ngoài tiểu cầu, các tế bào máu khác như hồng cầu, bạch cầu cũng có vai trò trong huyết khối gây tắc nghẽn mạch Tăng số lượng hồng cầu có thể gây huyết khối Tăng hematocrit cũng là yếu

tố nguy cơ độc lập với TBMN [14], [30]

Ngoài ra, còn một số yếu tố khác cũng được xếp vào nhóm này như tình trạng kháng insulin, nghiện thuốc lá, sử dụng thuốc ngừa thai, lạm dụng thuốc và dùng thuốc gây nghiện, ít vận động thể lực, bệnh tế bào hình liềm, tăng acid uric máu, nhiễm khuẩn, yếu tố tâm lý… [12], [14], [30], [42]

1.2.2.6 Xét nghiệm cận lâm sàng

¾ Các xét nghiệm thường quy

* Xét nghiệm máu: tìm sự thay đổi độ nhớt của máu và huyết tương như

tiểu cầu, độ kết dính tiểu cầu, hồng cầu, hematocrit, fibrinogen, thời gian

đông máu, tốc độ lắng hồng cầu Xét nghiệm urê, creatinin, đường máu Định lượng cholesterol LDL, cholesterol HDL, cholesterol và triglycerid [20], [24]

* Xét nghiệm nước tiểu: có thể thấy noradrenalin tăng trong huyết khối

¾ Các xét nghiệm chuyên biệt

* Xét nghiệm dịch não - tuỷ: giúp chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu

não và chảy máu trong sọ NMN có dịch não - tủy trong, các thành phần dịch não - tủy không thay đổi [12]

* Ghi điện não: thường thấy hoạt động điện não giảm, nhưng những

thay đổi này không đặc hiệu [20]

* Chụp động mạch não: chụp động mạch số hoá xoá nền cho hình ảnh

động mạch não rõ nét, phát hiện được tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dị dạng mạch, co thắt mạch não [59]

* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não

- Ở giai đoạn sớm, nhồi máu não có các biểu hiện rất kín đáo (mất dải đảo,

mờ nhân đậu, xoá các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm

độ vượt quá hai phần ba vùng phân bố của động mạch não giữa ) [57]

- Sau giai đoạn cấp tính, nhồi máu não có các ổ giảm đậm độ, ổ này thường thấy rõ từ ngày thứ hai trở đi Trường hợp điển hình: có ổ giảm đậm

độ thuần nhất, hình thang, hình tam giác đáy quay ra ngoài, hình tròn nhỏ, hình bầu dục hoặc hình dấu phẩy phù hợp với vùng phân bố của động mạch não Trường hợp hội chứng ổ khuyết: có các ổ giảm đậm độ hình tròn hoặc hình bầu dục trong chất trắng và các hạch nền não, đường kính nhỏ hơn 1,5 cm [43]

- Hình ảnh nhồi máu - chảy máu: có sự kết hợp một hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên ở trong một vùng giảm tỷ trọng [43], [56]

- Trên thực tế chụp CLVT sọ não cho kết quả âm tính xấp xỉ một phần

ba số trường hợp TBMN đã được chẩn đoán lâm sàng [43], [56]

* Hình ảnh CHT và chụp mạch CHT: đây là phương pháp hiện đại

nhất, rõ ràng những vùng não tổn thương, có độ nhạy cao, không bị nhiễu ảnh

ở vùng hố sau Có thể dựng ảnh nhiều chiều, phương pháp chụp mạch cộng hưởng từ không phải tiêm thuốc cản quang và mạch não Nhưng phương pháp này có nhược điểm là: khó phân định, dễ gây nhầm lẫn với một số tổn thương khác không do thiếu máu não nhưng cũng có thay đổi tương tự như u não, các tổn thương viêm nhiễm Hình ảnh: chủ yếu tăng tín hiệu trong thì T2 [34]

* Xạ hình tưới máu não bệnh lý trên máy chụp cắt lớp phát điện tử dương (SPECT) và chụp cắt lớp phát photon đơn (PET)

- Nguyên lý của SPECT: thu tín hiệu các tia gamma phát ra từ bên trong cơ thể, sau đó sử dụng các thuật toán tái tạo để cho ra các ảnh cắt lớp và

technetium 99Tcm, 99Tcm được đưa vào cơ thể qua một số dược chất phóng

xạ như 99Tcm-tetrofosmin, 99Tcm-HMPAO (hexamethylpropylene amine oxime) Tái tạo hình ảnh: sau khi dược chất có chứa đồng vị phóng xạ vào

cơ thể, tia gamma sẽ phát ra Dùng gamma camera thu tín hiệu này ở các góc khác nhau, các ảnh này gọi là ảnh chiếu (projection) Thông thường các camera quay xung quanh bệnh nhân 180 độ (SPECT tim mạch) hoặc 360 độ (SPECT không dùng cho tim mạch) với các bước đều nhau Sau đó dùng các thuật toán chiếu ngược (back projection) hoặc các phương pháp lặp (iterative reconstruction method) để tái tạo thành khối dữ liệu 3D Tiếp tục dùng các thuật toán xử lý, ta có thể có hình ảnh theo các vị trí khác nhau

- Nguyên lý của PET: dựa vào học thuyết phóng xạ, y học hạt nhân Người bệnh sẽ được truyền các chất phóng xạ FDG (thành phần tổng hợp của glucoza với đồng vị phóng xạ), do các khối u là bộ phận hấp thụ nhiều glucoza nhất trong cơ thể, sau một khoảng thời gian nhất định (thông thường

là 60 phút) thì nồng độ Glucoza (tức FDG ta truyền vào cơ thể người bệnh) tại các tế bào ung thư là nhiều nhất Ở đó, các nguyên tử phóng xạ phát ra positron (hạt như điện tử nhưng mang điện dương) đi được một đoạn ngắn thì gặp điện tử vì trong cơ thể có rất nhiều điện tử Khi một positron gặp một điện tử thì cặp hạt - phản hạt này hủy nhau và phát ra hai photon đi thẳng, ngược chiều nhau Các photon này có năng lượng rất lớn, vào cỡ tia gamma nên xuyên qua được cơ thể, bay thẳng ra ngoài Nếu bố trí hai detector nhấp nháy ở hai đầu đối diện, hai detector sẽ thu được đồng thời hai photon do hủy cặp positron - điện tử tạo ra Chỉ khi nào có hai photon đồng thời đến hai detector của một cặp đối diện, hai detector mới ghi nhận, biến thành tín hiệu điện để máy tính xử lý Còn thành phần FDG trong cơ thể bệnh nhân sau đó

sẽ chuyển hoá hoàn toàn thành phần đường Glucoze hấp thụ vào cơ thể

máu não, các tổn thương mạch máu não, giúp chẩn đoán sớm, chính xác các tổn thương mạch não, bổ sung thêm các thông tin về hình ảnh giải phẫu và hình thái của chụp CLVT và CHT Ngoài ra còn giúp theo dõi sự thay đổi của các tổn thương do TBMN theo thời gian và có thể phát hiện tốt hơn chụp CLVT và CHT các thiếu máu não cục bộ trong những giờ đầu sau khi xảy ra TBMN Các kích thước tổn thương trên chụp cắt lớp phát điện tử dương (SPECT) thông thường lớn hơn so với chụp CLVT và CHT [32], [34]

* Siêu âm Doppler: để phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp hệ động mạch cảnh

trong và ngoài sọ [20], [34]

1.2.2.7 Tiên lượng: phụ thuộc vào các yếu tố sau: tuổi cao, tình trạng chung

kém; huyết áp tăng cao, có những cơn tăng huyết áp ác tính; rối loạn ý thức

nặng; bội nhiễm phổi, tiết niệu, loét các điểm tỳ; có các bệnh nội khoa mạn tính kết hợp như bệnh tim, phổi, thận, gan ; tiền sử TBMN cũ; có từ hai yếu

tố nguy cơ trở lên [50]

1.2.2.8 Chẩn đoán

¾ Chẩn đoán nhồi máu não [12], [20], [24]

* Lâm sàng

- Triệu chứng chẩn đoán: bệnh đột ngột, có tổn thương chức năng khu

trú của não, tồn tại quá 24 giờ (hoặc tử vong trước 24 giờ), không có yếu tố chấn thương Có tiền sử: tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháo đường, bệnh tim… Thường gặp ở người trên 50 tuổi Khởi phát đột ngột nhưng tiến triển tăng nặng dần dần hoặc tăng nặng từng nấc Thường xảy ra vào ban đêm

và gần sáng

- Các triệu chứng hiếm gặp: nhức đầu, buồn nôn, nôn, các triệu chứng

xuất hiện nặng ngay từ đầu, rối loạn ý thức, rối loạn cơ tròn, huyết áp khi khởi phát tăng cao, dấu hiệu màng não âm tính… Các triệu chứng này ít thấy ở bệnh nhân nhồi máu não mà thường gặp trong chảy máu não

ổ khuyết: có các ổ giảm đậm độ hình tròn hoặc hình bầu dục trong chất trắng

và các hạch nền não, đường kính nhỏ hơn 1,5cm

- Điện tim có bằng chứng của bệnh tim hoặc tiền sử tăng huyết áp

- Xét nghiệm máu: có biểu hiện tăng đông, tăng độ nhớt của máu, rối loạn chuyển hóa lipid…

¾ Chẩn đoán các loại nhồi máu não

* NMN do tắc mạch máu não: có đầy đủ các tiêu chuẩn và các đặc

điểm chung của NMN cả về lâm sàng và cận lâm sàng Có thêm các yếu tố khẳng định tồn tại một quá trình bệnh lý là nguồn gốc cục tắc: bệnh lý tim mạch (Bệnh Osler, hẹp van hai lá, rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn ), phụ nữ trong hoặc ngay sau sinh, phẫu thuật lớn vùng cổ, ngực; chấn thương dập nát lớn… Lâm sàng các triệu chứng xuất hiện đột ngột và nặng tối đa ngay từ đầu Cận lâm sàng: điện tim và siêu âm tim có hình ảnh dày nhĩ, vôi hoá van hai lá, loạn nhịp hoàn toàn, bệnh Osler Chụp CLVT sọ não thấy vùng giảm

tỷ trọng phù hợp với động mạch nuôi não bị tắc [12], [20], [57]

* Nhồi máu não ổ khuyết: lâm sàng: điển hình theo lâm sàng của nhồi

máu ổ khuyết Cận lâm sàng: hình ảnh trên phim chụp CLVT thấy nhiều các ổ khuyết não nhỏ đường kính dưới 1,5 cm [57]

* NMN do huyết khối động mạch não: đủ tiêu chuẩn và đặc điểm chẩn

đoán NMN Loại trừ chẩn đoán tắc mạch não và nhồi máu ổ khuyết Chẩn đoán xác định bằng chụp CLVT sọ não, CHT sọ não [12]

1.2.2.9 Điều trị và phòng chống tai biến mạch não tái phát

¾ Nguyên tắc cấp cứu và điều trị [21], [57]

Điều trị theo nguyên tắc cấp cứu và điều trị TBMN nói chung nhằm mục tiêu hồi phục chức năng thần kinh và giảm tỷ lệ tử vong Có năm vấn đề chính trong điều trị:

- Điều trị chung, cứu sống người bệnh trong giai đoạn cấp

- Điều trị đặc hiệu, mục tiêu điều trị chủ yếu là tái lập lại tuần hoàn, mặt khác dùng các thuốc bảo vệ thần kinh với mục đích dự phòng

- Phòng và điều trị các biến chứng (chảy máu thứ phát, phù não ), viêm phổi, loét do tỳ đè, tắc mạch phổi…

- Phòng bệnh cấp hai nhằm giảm tỷ lệ tai biến tái phát, kiểm soát tốt tăng huyết áp, sử dụng thuốc chống đông

- Phục hồi chức năng sớm

* Điều trị TBMN chung

Giữ ổn định các chức năng sống cho người bệnh, chăm sóc chức năng

hô hấp và tuần hoàn, cân bằng nước điện giải, vấn đề chuyển hoá glucose, kiểm soát huyết áp, tăng áp lực trong sọ, điều trị co giật, các biện pháp phòng

và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi, viêm phổi do hít vào, nhiễm khuẩn khác như nhiễm khuẩn tiết niệu, loét [20], [24], [40], [58], [92]

* Điều trị đặc hiệu

- Phục hồi tuần hoàn bị tắc

+ Tái lập tuần hoàn bằng cách sử dụng các thuốc tiêu huyết khối dùng

chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (Tissue plasminogen activator/tPA) là

thuốc tiêu sợi huyết được Cơ quan quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) công nhận từ 1996 với liều 0,9mg/kg dùng ngay trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát (tiêm liều nạp tĩnh mạch 10%, sau đó truyền phần còn lại trong vòng 1 giờ, liều tối đa 90 mg) là liều có hiệu quả đã được chứng minh (nghiên cứu NINDS), cho dù có một tỷ lệ nhất định chuyển dạng NMN thành chảy máu não (3% chảy máu nặng) Nếu tăng liều tPA cao hơn, thời gian dùng thuốc dài hơn (trong 6 giờ kể từ khi khởi phát) thì không hề có lợi mà còn tăng nguy cơ chảy máu não nặng tới 20% (nghiên cứu ECASS) [20], [21], [79]

cục máu đông giàu fibrin trong đột quỵ cấp Thường dùng heparin trọng

lượng phân tử thấp (điều trị trong giai đoạn sau cấp), wafarin, coumadin, lovenox (điều trị dự phòng) [43]

+ Thuốc chống kết tập tiểu cầu: làm giảm kết tập tiểu cầu, làm giảm sự

lan rộng của huyết khối động mạch, thuốc tiêu biểu là aspirin: nên cho trong

vòng 48 giờ sau tai biến làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái phát của tai biến 19%, xu hướng hiện nay dùng liều thấp Liều dùng: 50 - 325mg, mỗi ngày một lần Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác như dipyridamol, ticlopidin, clopidogrel…cũng được sử dụng [57], [119]

- Hướng tác động bảo vệ tế bào thần kinh: ngăn cản quá trình sinh

chuyển hóa bất thường trong tế bào thần kinh xảy ra khi bị tổn thương hoặc sau thiếu máu, cải thiện tổn thương não ở bệnh nhân thiếu máu não cấp Tuy nhiên không khuyến cáo dùng riêng rẽ mà có thể phối hợp với điều trị chuẩn, coi như một điều trị bổ xung Vấn đề này cần nghiên cứu thêm, tuy nhiên vẫn cho phép dùng vì không có tai biến gì và nhiều trường hợp có kết quả tốt Các thuốc bảo vệ thần kinh thường dùng: citicolin, cerebrolysin, vinpocetin (cavinton), piracetam (nootropyl), cao ginkgo biloba (tanakan)… [24], [43], [58], [74]

* Phòng và điều trị các biến chứng: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu,

suy dinh dưỡng, tắc mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu, loét do tỳ đè, co giật, kích động [12], [21]

* Tăng áp lực trong sọ và phù não: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật

giảm áp [20], [24]

* Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý và phục hồi chức năng: phải

đảm bảo cho bệnh nhân ăn uống đủ dinh dưỡng, chống loét, chống bội nhiễm, điều trị phục hồi chức năng [13], [76], [88], [130]

* Phục hồi chức năng: phải được bắt đầu càng sớm càng tốt khi bệnh

cảnh lâm sàng và tình trạng toàn thân của bệnh nhân cho phép Nguyên tắc

phục hồi là khôi phục lại các mẫu vận động bình thường vốn có trên cơ sở loại bỏ các mẫu vận động bất thường [13]

- Kỹ thuật vị thế: cần được áp dụng sớm nhất ngay sau khi bệnh nhân

đột quỵ và được duy trì trong suốt quá trình tập luyện phục hồi, kể cả giai đoạn tập luyện tại nhà sau khi ra viện Bố trí giường nằm đúng để nửa người bên liệt được tiếp xúc với các kích thích tự nhiên càng nhiều càng tốt thông qua thị giác, thính giác, cảm giác, vận động tạo thuận lợi cho quá trình phục hồi Bố trí giường nằm hợp lý và cũng tạo điều kiện thuận lợi cho người nhà bệnh nhân và nhân viên y tế dễ dàng thực hiện các kỹ thuật chăm sóc, điều dưỡng, tập luyện Không để bệnh nhân nằm phía bên liệt sát tường, đồ dùng

để phía bên liệt Không kê đầu giường lên cao quá, đệm giường mềm, chắc và luôn phẳng Tư thế nằm theo mẫu phục hồi: nằm nghiêng bên liệt, nằm nghiêng bên lành, nằm ngửa tay duỗi dọc theo thân [13]

- Tập vận động thụ động nửa người bên liệt: trong giai đoạn đầu sau

đột quỵ não, người bệnh không tự mình vận động nửa người bên liệt được, họ cần người khác tập vận động giúp hoặc hướng dẫn họ sử dụng bên lành tập vận động cho bên liệt Mục đích nhằm duy trì tầm vận động của các khớp, phòng teo cơ, loét do đè ép, viêm phổi, cứng khớp [11], [13]

- Tập vận động có trợ giúp: khi người bệnh có thể tự thực hiện được một

phần vận động nhưng chưa hết tầm vận động bình thường, bệnh nhân phải tự thực hiện phần vận động có thể làm được và cần nguời khác trợ giúp, hoặc hướng dẫn họ dùng bên lành giúp cho bên liệt thực hiện nốt phần vận động còn lại mà họ không tự làm được Mục đích nhằm duy trì tầm vận động của các khớp, kích thích và tạo thuận lợi cho vận động chủ động [13]

- Tập vận động chủ động: khi người bệnh có thể chủ động thực hiện

được vận động, họ cần được hướng dẫn cụ thể để tự mình thực hiện các bài tập vận động theo đúng kỹ thuật và theo các mẫu vận động bình thường [11]

- Cần áp dụng các bài tập vận động ở tư thế nằm, ngồi, đứng và tập đi

lại Giáo dục vai trò trợ giúp từ gia đình người bệnh, phát huy tính chủ động

và tích cực của người bệnh và gia đình, hướng dẫn người bệnh và gia đình để

họ có thể tự thực hiện được các bài tập vận động Bệnh nhân cần tự vận động càng nhiều càng tốt, người khác chỉ giúp khi họ không tự làm được [13]

¾ Phòng chống tai biến mạch não tái phát

* Điều trị các yếu tố nguy cơ [20], [24], [88]

Chiến lược tốt nhất để hạ tỷ lệ TBMN trong cộng đồng vẫn là phòng bệnh Theo khuyến cáo của TCYTTG, TBMN là bệnh có khả năng dự phòng tốt bằng thanh toán các yếu tố nguy cơ Chống các yếu tố nguy cơ trong cộng đồng có thể làm giảm 80% nguy cơ TBMN [12]

Phương pháp dự phòng gồm hai loại:

- Dự phòng cấp 1: khi chưa mắc TBMN, giữ không để xảy ra TBMN

- Dự phòng cấp 2: áp dụng khi dự phòng cấp 1 đã thất bại, dự phòng cấp 2 không cho TBMN tái phát

* Phẫu thuật động mạch cảnh (CEA): nhằm loại bỏ nguyên nhân gây

tắc và tái lập tuần hoàn mạch cảnh Các phương pháp điều trị phẫu thuật thường dùng là bóc nội mạc động mạch, cắt bỏ đoạn hẹp, nối trực tiếp động mạch cảnh trong vào động mạch cảnh gốc… [26]

1.3 TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Trong YHCT không có bệnh danh TBMN nói chung và NMN nói riêng Căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và tính chất xuất hiện đột ngột như trong giai đoạn cấp của YHHĐ thì YHCT xếp TBMN vào chứng trúng phong, giai đoạn sau cấp của YHHĐ với triệu chứng liệt nửa người nổi bật thì YHCT xếp vào chứng bán thân bất toại [25], [62]

1.3.1 Quan niệm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của chứng trúng phong

1.3.1.1 Quan niệm và nguyên nhân

Trúng phong còn gọi là thốt trúng vì bệnh phát sinh cấp, đột ngột và rất nặng, triệu chứng thường nhiều biến hóa, phù hợp với tính thiện hành đa biến của phong Bệnh nhân đột nhiên ngã ra bất tỉnh hoặc vẫn còn tỉnh, bán thân bất toại hoặc tứ chi không cử động được, miệng méo, mắt lệch, nói khó [7] Trúng phong là chứng bệnh được đề cập tới từ hơn 2000 năm nay trong các y văn cổ như Nội kinh, Linh khu, Kim quỹ yếu lược và qua các thời kỳ lịch sử được bổ sung, hoàn thiện dần

Ghi chép về bệnh, bắt đầu từ Nội kinh là “tà khí xâm phạm vào nửa người làm dinh vệ bị hao tổn nên chân khí mất, chỉ còn tà khí lưu lại gây nên thiên khô” [25], [62] Sách Tố vấn viết: “Người có dương khí vượng, nếu giận quá thì hình khí tuyệt, huyết dồn lên trên làm người ta bị trúng phong” [25]

Các thầy thuốc đời sau do điều kiện lâm sàng và kinh nghiệm khác nhau, nên về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, cách điều trị đối với bệnh này ý kiến không thống nhất Sự phát triển đó chia làm hai giai đoạn: Từ thời trước Đường, Tống lấy học thuyết ngoại phong là chính [9], [35] Đến thời Kim Nguyên thì nêu lập luận nội phong Đây là bước chuyển biến lớn về nhận thức bệnh trúng phong và nguyên nhân gây ra bệnh này [7], [9], [35], [62]

Danh y Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) đã nói: “Trúng phong là đầu mối các bệnh, biến hoá lạ thường và phát bệnh khác biệt Triệu chứng là thình lình ngã

ra, hôn mê bất tỉnh, miệng méo mắt lệch, sùi bọt mép, bán thân bất toại, nói năng ú ớ, chân tay cứng đờ không co duỗi được Các chứng trạng như thế đều

là trúng phong cả” [64]

Đại danh y Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác (thế kỷ XVIII) mô tả chứng trúng phong như sau: “Trúng phong là bỗng nhiên ngã vật ra, người mắc bệnh này bảy đến tám phần do âm hư, còn do dương hư chỉ một hai phần, bệnh phần nhiều do hư yếu bên trong mà sinh ra phong, thỉnh thoảng mới có ngoại phong ” [65]

Bệnh danh trúng phong xuất hiện trong sách Nội kinh, ngoài ra còn có tên gọi khác: thiên phong, thiên khô, thiên thân bất dụng, phốc kích…Trong

“Kim quỹ yếu lược” của Trương Trọng Cảnh cũng nêu bệnh danh trúng phong và được dùng liên tục đến nay [7], [62]

Ngày nay các thầy thuốc YHCT cho rằng nguyên nhân của trúng phong là do:

+ Nội thương hao tổn: tố chất cơ thể âm huyết suy, dương thịnh hoả vượng, phong hoả dễ tích hoặc do cơ thể già yếu can thận âm hư, can dương thiên thịnh, khí huyết thượng nghịch, thượng bít thần khiếu đột nhiên mà phát bệnh [62]

+ Ẩm thực bất tiết: do ăn uống không điều độ, ảnh hưởng đến công năng tỳ vị, thấp nội sinh tích tụ sinh đàm, đàm thấp sinh nhiệt, nhiệt cực sinh phong, phong kết hợp với đàm phạm vào mạch lạc, đi lên trên làm tắc thanh khiếu gây bệnh [7]

+ Tình chí thương tổn: uất nộ thương can, can khí bất hoà, khí uất hoá hoả, can dương bạo cang, thận thủy hư không chế ước được tâm hoả, khí huyết thượng xung lên não mà gây bệnh [62]

+ Khí huyết hư tà trúng vào kinh lạc: do khí huyết không đủ, mạch lạc hư rỗng nên phong tà nhân chỗ hư trúng vào kinh lạc làm khí huyết tắc trở Hoặc người béo khí suy, đàm thấp thịnh, ngoại phong dẫn động đàm thấp bế tắc kinh lạc gây nên bệnh [152]

Như vậy, nguyên nhân và cơ chế gây trúng phong rất phức tạp nhưng

quy lại không ngoài sáu yếu tố là phong (nội phong, ngoại phong), hỏa (can hỏa, tâm hỏa), đàm (phong đàm, thấp đàm, nhiệt đàm), huyết (huyết hư, huyết ứ), khí (khí hư, khí trệ, khí nghịch) và hư (tỳ hư, can thận hư, âm hư) Trong

những yếu tố đó thì can thận âm hư là căn bản, huyết ứ thường xuyên xảy ra,

hai yếu tố này tác động lẫn nhau làm cho phong động, khí huyết nghịch loạn, gây trúng phong [7], [9], [62], [154], [156], [157]

1.3.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Nguồn gốc lý luận của bệnh trúng phong bắt đầu từ sách Nội kinh, sau

đó là Kim quỹ yếu lược từ thời Đông Hán thế kỷ II – III sau Công nguyên, phát triển vào thời Kim Nguyên, và khá phổ biến vào thời Minh - Thanh

Nội kinh, Kim quỹ coi nguyên nhân gây bệnh là “Nội hư trúng tà” Trong Linh Khu nói: “hư tà xâm nhập nửa người, khu trú ở dinh vệ, dinh vệ yếu thì chân khí mất, còn mình tà khí ở lại trở thành thiên khô” [25] Kim quĩ yếu lược nói: “Kinh mạch hư không phong tà thừa cơ xâm nhập gây chứng trúng phong, tuỳ theo bệnh nặng nhẹ mà biểu hiện chứng hậu ở kinh lạc hay tạng phủ” [7], [37], [62]

Nhìn chung từ đời Đường, Tống (618 - 1279) về trước, tuy các tác giả ghi nhận trúng phong có liên quan đến nội hư nhưng lại coi trọng phương diện ngoại nhân Từ đời Kim Nguyên (1280 - 1368) về sau, đối với trúng phong các tác giả cho rằng chủ yếu là do nội phong như Lưu Hà Gian chủ về hoả thịnh: “do các yếu tố bên trong làm cho tâm hỏa thịnh, thận thủy suy không chế ước được tâm hỏa” [10] Lý Đông Viên chủ về khí hư: “trong cả bốn mùa, nếu giận buồn quá thì đều làm cho khí bị tổn thương, hoặc người béo phì tuy có thân hình thực song khí lại suy, chính khí suy cũng gây bệnh trúng phong” [7] Chu Đan Khê chủ về đàm nhiệt: “Thổ hư sinh thấp, thấp sinh đàm, đàm uất sinh nhiệt, nhiệt cực sinh phong” Diệp Thiên Sỹ đời Thanh (1667

- 1746) nhận thấy chủ yếu “do can dương cang thịnh dẫn tới can phong nội động nên gây chứng trúng phong” [9], [35]

1.3.2 Phân loại, điều trị trúng phong

1.3.2.1 Phân loại

Kim quỹ yếu lược viết: “tà ở lạc, cơ phu bất nhân, tà ở kinh trọng bất thắng (vận động khó), tà ở phủ bất thức nhân (có rối loạn ý thức), tà khí ở

tạng thiệt nạn ngôn, thổ đờm dãi” [9] Trên cơ sở đó sau này phân thành trúng phong kinh lạc (TPKL) (ở nông) và trúng phong tạng phủ (TPTP) (ở sâu) [6], [9]

- TPKL: mức độ nhẹ, liệt nửa người không có hôn mê, tê tay chân, đi lại nặng nề, mắt miệng méo, tê liệt nửa người, rêu lưỡi trắng, mạch phù sác

- TPTP: bệnh xuất hiện đột ngột, liệt nửa người có hôn mê, có hai chứng:

Chứng bế: bất tỉnh, răng cắn chặt, miệng mím chặt, hai bàn tay nắm chặt, da mặt đỏ, chân tay ấm, không có rối loạn cơ tròn, mạch huyền hữu lực

Chứng thoát: bất tỉnh, mắt nhắm, miệng há, tay duỗi, chân tay lạnh,

có rối loạn cơ tròn, mạch trầm huyền vô lực

Trúng phong được chia làm ba giai đoạn: giai đoạn cấp tính, giai đoạn hồi phục, giai đoạn di chứng [10]

1.3.2.2 Điều trị

* Giai đoạn cấp tính: trong giai đoạn này về cơ bản có ba trạng thái:

không có rối loạn ý thức, hôn mê nông và hôn mê sâu [7], [10]

- Điều trị ở giai đoạn không có rối loạn ý thức, chỉ có liệt nửa người [6], [10]

+ Triệu chứng: thường xuất hiện ở trạng thái tĩnh (đang nghỉ, sau khi làm việc mệt hoặc sáng ngủ dậy) Do phong trúng kinh lạc làm khí huyết trong kinh lạc bị trở ngại gây nên

+ Pháp điều trị: khu phong, dưỡng huyết, thông lạc

+ Phương dược: chủ yếu dùng Bổ dương hoàn ngũ thang (Phụ lục 5)

*Điều trị ở giai đoạn hôn mê nông: thường do phong nhiệt nhiễu thanh

không, đàm thấp hoặc đàm nhiệt làm bế tắc tâm khiếu [7], [69]

+ Triệu chứng: thường lúc tỉnh lúc mê, mặt đỏ, người nóng, hàm răng cắn chặt, nằm không yên, thở thô, có nhiều đờm, đại tiểu tiện không thông, mạch huyền sác

+ Pháp điều trị: cấp cứu, khai bế tỉnh thần

+ Phương dược: chủ yếu dùng An cung ngưu hoàng hoàn [158], [159], [160] (Phụ lục 5)

+ Châm cứu: châm chích nặn máu các huyệt Bách hội, Thập tuyên

để thanh nhiệt, hạ áp Châm kích thích mạnh các huyệt Nhân trung, Thập nhị tỉnh để khai khiếu tỉnh thần

* Điều trị ở giai đoạn hôn mê sâu: YHCT gọi là chứng thoát [6],

[7], [35]

+ Triệu chứng: hôn mê sâu, mắt mở, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở yếu, mạch vi muốn tuyệt

+ Pháp điều trị: hồi dương cố thoát

+ Phương dược: Sâm phụ thang gia vị (Xem Phụ lục 5)

+ Châm cứu: cứu cách muối huyệt Thần khuyết, hoặc cứu huyệt Quan nguyên, Khí hải đến khi chân tay ấm, sờ thấy mạch đập [61], [62]

* Phục hồi sau giai đoạn cấp

Đây là giai đoạn can thiệp điều trị tốt nhất để phục hồi các di chứng

- Điều trị chứng trúng phong sau giai đoạn cấp bằng thuốc YHCT

• Liệt nửa người

+ Khí hư huyết ứ, kinh lạc trở trệ

Triệu chứng: khí hư không vận hành được huyết, huyết không vinh dưỡng được cân cơ, khí huyết ứ trệ, mạch lạc tắc trở làm cho các chi thể không vận động được [7]

Pháp điều trị: ích khí hoạt huyết, thông kinh hoạt lạc [10]

Phương dược: chủ yếu dùng Bổ dương hoàn ngũ thang (Phụ lục 5)

[10], [152]

+ Chính khí hư, phong tà trúng vào kinh lạc

Triệu chứng: bán thân bất toại, miệng méo mắt xếch, lưỡi cứng nói khó hoặc không nói được, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù hoãn [9]

Pháp điều trị: bổ chính trừ phong, điều hòa khí huyết [9], [33]

Phương dược: chủ yếu dùng Tiểu tục mệnh thang (Phụ lục 5) Hoặc dùng bài Đại tần giao thang (Phụ lục 5) để trừ phong thanh nhiệt, điều lý khí huyết thì kinh lạc thông suốt, chân tay cử động được, lưỡi mềm nên nói được [33]

+ Âm hư dương xung, mạch lạc ứ trở

Triệu chứng: bán thân bất toại, chân tay co cứng, tê tay chân, hoa mắt chóng mặt, mặt đỏ, phiền táo không yên, nói khó, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch huyền hữu lực [6], [33]

Pháp điều trị: bình can tiềm dương, tức phong thông lạc [6], [18]

Phương dược: chủ yếu dùng Thiên ma câu đằng ẩm (Phụ lục 5) [6]

• Rối loạn ngôn ngữ:

Pháp điều trị: bổ thận tinh, khai âm lợi khiếu [10], [154]

Phương dược: chủ yếu dùng Địa hoàng ẩm tử (Phụ lục 5) [33]

• Ỉa đái không tự chủ do thận hư

Triệu chứng: bán thân bất toại, ỉa đái không tự chủ, ù tai, lưng gối lạnh

đau, chân tay lạnh, chóng mặt, choáng váng, chất lưỡi nhợt, rêu trắng, mạch trầm trì [10], [33]

Pháp điều trị: tư thận âm, bổ thận dương [35], [152]

Phương dược: chủ yếu dùng Địa hoàng ẩm tử (Phụ lục 5) [10], [152]

- Điều trị chứng trúng phong sau giai đoạn cấp bằng phương pháp không dùng thuốc

• Điều trị chứng trúng phong sau giai đoạn cấp bằng châm cứu

+ Thể châm

Xây dựng phác đồ huyệt theo biện chứng luận trị [6], [7], [10]

Phong đàm huyết ứ: châm các huyệt Khúc trì, Hợp cốc, Dương lăng tuyền, Túc tam lý Phong đàm thượng nhiễu: châm các huyệt Phong long, Hợp cốc, Túc tam lý, Thái xung Can thận âm hư: châm các huyệt Thái xung, Thái khê, Tam âm giao, Dương lăng tuyền Khí hư huyết ứ: châm các huyệt Túc tam lý, Khí hải, Tam âm giao Can dương thượng nhiễu: châm các huyệt Can du, Thận du, Phong trì, Hợp cốc Có liệt mặt thêm huyệt: Giáp xa, Địa thương

Chọn huyệt ở kinh dương là chính [60], [62]

Huyệt chính gồm Kiên ngung, Khúc trì, Thủ tam lý, Ngoại quan, Dương trì, Hợp cốc, Hoàn khiêu, Phong thị, Túc tam lý, Dương lăng tuyền, Giải khê Thủ pháp bổ hoặc bình bổ bình tả

Huyệt phối hợp: nếu âm huyết hư tổn: Huyết hải, Tam âm giao, Thái khê Đàm che lấp tâm khiếu: Bách hội, Nhân trung Liệt mặt: Hạ quan, Địa thương, Giáp xa Đàm trọc trở trệ: Túc tam lý Nói khó: Á môn, Liêm tuyền, Thiên đột Thận hư, khí huyết bất túc: Can du, Thận du, Quan nguyên

Mỗi lần châm bốn đến năm huyệt chính, một đến hai huyệt phối hợp

+ Mãng châm

Là phương pháp dùng kim dài và to với kỹ thuật châm Thông kinh -

Liên kinh - Thấu kinh để điều hòa khí huyết nhanh và mạnh hơn [60], [61]

Trong điều trị thường tác động vào các huyệt ở các kinh Thủ Túc Dương minh, kinh Đởm, Tỳ và Bàng quang… để khu phong, trừ thấp, bình Can, kiện

Tỳ, thông kinh hoạt lạc, khai khiếu, điều hòa khí huyết [60], [61]

+ Ngoài ra có thể áp dụng một số phương pháp khác như thuỷ châm, đầu châm, nhĩ châm, cứu…[7], [10], [62], [153], [155]

• Điều trị chứng trúng phong sau giai đoạn cấp bằng xoa bóp bấm huyệt + Tác dụng của xoa bóp bấm huyệt (XBBH) theo YHHĐ

Tác dụng đối với da: khi xoa bóp có tác dụng trực tiếp đến da và thông qua da ảnh hưởng đến toàn thân Xoa bóp làm tăng đào thải các chất cặn bã

qua các tuyến mồ hôi, làm mạch máu giãn, tăng cường tuần hoàn động mạch

và tĩnh mạch, làm nhiệt độ của da tăng lên, thông qua phản xạ thần kinh, xoa

bóp có tác động đến toàn cơ thể [5], [6]

Tác dụng đối với hệ thần kinh: cơ thể thông qua hệ thần kinh có những phản ứng đáp lại tích cực đối với những kích thích của xoa bóp Rất nhiều tác

giả cho rằng: xoa bóp có ảnh hướng rất lớn đối với hệ thần kinh thực vật, nhất

là đối với hệ giao cảm, qua đó gây nên những thay đổi trong một số nội tạng

và mạch máu Ví dụ: xoa bóp gáy, lưng, vai, ngực có thể gây nên những thay

đổi ở các cơ quan do thần kinh thực vật ở cổ chi phối và các cơ quan do trung khu thực vật cao cấp ở chất xám não thất III chi phối Do đó, xoa bóp các vùng trên có tác dụng điều trị các bệnh về mũi họng, tăng huyết áp, trạng thái thần kinh như mất ngủ, rối loạn dinh dưỡng ở tay, đau nửa đầu do vận mạch

Xoa bóp vùng thắt lưng cùng, tác động đến vùng gây phản xạ thần kinh thực vật thắt lưng cùng điều khiển một cơ quan chậu lớn nhỏ, chi dưới, sinh dục Xoa bóp có thể gây thay đổi điện não: kích thích nhẹ gây hưng phấn, kích

thích mạnh thường gây ức chế [5], [6], [11]

Tác dụng đối với cơ, gân, khớp: Đối với cơ, xoa bóp có tác dụng làm

tăng tính đàn hồi của cơ, tăng năng lực làm việc, sức bền của cơ và phục hồi sức khoẻ cho cơ nhanh hơn khi không xoa bóp, khi cơ làm việc quá căng gây nên phù nề co cứng và đau, xoa bóp có thể giải quyết các triệu chứng này Ngoài ra, nó có tác dụng tăng dinh dưỡng cho cơ, nên thường dùng để phòng

và điều trị teo cơ Đối với gân, khớp: xoa bóp có khả năng tăng tính co giãn, tính hoạt động của gân, dây chằng, thúc đẩy việc tiết dịch trong khớp và tuần

hoàn quanh khớp [5]

Tác dụng đối với hệ tuần hoàn: đối với huyết động, xoa bóp làm giãn

mạch, sức cản trong lòng mạch giảm đi, mặt khác xoa bóp trực tiếp đẩy máu

về tim, do đó xoa bóp vừa giảm gánh nặng cho tim vừa giúp máu trở về tim

tốt hơn [6]

Tác dụng đối với huyết áp: đối với người huyết áp tăng ít luyện tập,

xoa bóp có thể làm hạ áp Xoa bóp có tác dụng lên hệ giao cảm, đặc biệt là khi xoa bóp vùng vai gáy nên có tác dụng cải thiện huyết áp [5], [11]

Tác dụng đối với các chức năng: đối với hô hấp, khi xoa bóp ở ngực

làm người bệnh thở sâu hơn, có thể do trực tiếp kích thích vào thành ngực và

do phản xạ thần kinh gây nên, thường dùng để chữa các bệnh phế khí thũng, hen phế quản, xơ cứng phổi… Đối với tiêu hoá có tác dụng tăng cường nhu

động của dạ dày, của ruột và cải thiện chức năng tiêu hoá Đối với quá trình

trao đổi chất xoa bóp làm tăng lượng nước tiểu bài tiết ra nhưng không thay đổi độ acid trong máu [6], [11]

+ XBBH trong điều trị chứng trúng phong