ÁP XE GAN DO AMIP

Bệnh có thể được chữa khỏi hoàn toàn nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng... Vàng da niêm: hiếm khi áp xe gan do amip có vàng da niêm, nếu có vàng da niêm chẩn đoán áp xe gan do amip

ÁP XE GAN DO AMIP

Ths Huỳnh Hiếu Tâm

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Bệnh amip ở nước ta rất phổ biến, vì nước ta ở vùng nhiệt đới thích hợp cho sự phát triển của amip, trong số các ápxe gan, áp xe gan do amip là phổ biến nhất chiếm 80% trường hợp.

1.2 Amip là loại ký sinh trùng có tên Entamoeba végétative

histolytica gây ra các ổ loét ở niêm mạc ruột rồi xâm nhập

vào các mao mạch của các tĩnh mạch cửa đến gan và

thường khu trú ở thùy phải.

1.3 Tại gan, amip phát triển làm tắc các tĩnh mạch nhỏ đưa đến nhồi máu và hoại tử các tế bào gan tạo ra các ổ mủ vô trùng; nhiều ổ mủ nhỏ hợp nhau thành ổ mủ lớn.

1.4 Áp xe gan do amip là một bệnh nguy hiểm có thể gây tử vong và nhiều biến chứng nặng nề Bệnh có thể được chữa khỏi hoàn toàn nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng.

2 GIẢI PHẪU BỆNH

2.1 Ổ mủ thường khu trú ở gan phải (80- 90%) chủ yếu tập trung ở phân thùy 6,7.

2.2 Tuyệt đại đa số là một ổ lớn (90%), một số ít trương

hợp có 2,3 ổ mủ hoặc rất nhiều ổ, càng nhiều ổ mủ thì bệnh càng nặng.

2.3 Ổ áp xe có thể rất nhỏ 1-2cm đường kính, cũng có thể rất to 20- 30cm đường kính hoặc lớn hơn, trung bình 5-

6cm Khối lượng có thể từ 2- 3ml đến 2000- 3000ml, mủ

màu nâu giống chocolat, không hôi, chứa máu và mô hoại

tử, có khi có amip hiện diện trong mủ.

3.3 Cơ địa:

Uống rượu, đái tháo đường, tiền sử lỵ là những cơ địa dễ

bị áp xe gan do amip.

3.4 Các triệu chứng lâm sàng:

Sốt:Rất hay gặp trong 70% trường hợp, có thể sốt cao 39-

40oChoặc thấp 37,5- 38 oC, có thể chỉ sốt 1-2 ngày hoặc

kéo dài 2- 3 tuần, sốt không có đặc điểm gì riêng biệt.

Đau hạ sườn phải và vùng gan chiếm 100% trường hợp,

mức độ đau khác nhau tùy trường hợp có thể từ cảm giác nặng nề đến mức khó chịu, đau lan lên ngực phải và vai phải tăng lên khi cử động, khi ho, cảm giác đau âm ỉ không thành cơn, có điểm đau trội thường ở liên sườn 9 đường nách

giữa, da ở chỗ đau có thể phù nề, sưng tấy và nóng hơn

chỗ da bình thường.

Gan to và đau, mềm, mặt nhẵn, rung gan (+), ấn kẽ sườn

(+) thường ở liên sườn 9 đường nách giữa.

Vàng da niêm: hiếm khi áp xe gan do amip có vàng da

niêm, nếu có vàng da niêm chẩn đoán áp xe gan do amip trở nên phức tạp hơn, thường nhầm với áp xe đường mật hoặc

nó là dấu hiệu nặng của bệnh.

Lách to: hiếm gặp, nếu có cũng là dấu hiệu nặng của bệnh.

Đau khi thở mạnh và ho.

Thường có tràn dịch đáy phổi phải.

Áp xe mặt sau:

Có thể gây đau thắt lưng.

Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-).

Gan có thể không to.

Áp xe thùy trái:

Có thể vỡ vào màng tim gây chèn ép tim cấp.

3.5.2.Theo triệu chứng

Áp xe amip lạnh:

Không sốt, hoặc sốt nhẹ.

Đau nhẹ vùng gan hoặc không đau, rung gan (-).

Gan có thể không to.

Thể này thường gặp nhất.

Giả viêm phúc mạc:

Đau dữ dội, lan khắp bụng, có đề kháng thành bụng nhưng thăm trực tràng (-).

Bóng cơ hoành phải bị nâng cao.

Đáy phổi phải có thể bị mờ do tràn dịch phản ứng.

Siêu âm gan:

Là phương tiện giúp chẩn đoán và theo dõi diễn tiến của áp

xe gan rất tốt; giúp xác định vị trí ổ mủ và hướng dẫn chọc

dò Hình ảnh siêu âm ổ áp xe là một ổ giảm âm đồng nhất hoặc không đồng nhất có bóng tăng sáng ở phía sau có thể nhìn thấy dịch chuyển động trong ổ áp xe, siêu âm có thể nhầm ổ áp xe với nang gan, khối ung thư.

Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ:

Trong một số trường hợp siêu âm chưa đủ tin cậy mới cần chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính Hình ảnh ổ áp xe trên chụp cắt lớp vi tính cũng giống như trên siêu âm nhưng không thấy dịch chuyển động.

Chọc dò hút mủ dưới sự hướng dẫn của siêu âm khi có

chỉ định, lấy mủ làm xét nghiệm để tìm nguyên nhân gây áp xe:

Cấy mủ tìm vi trùng.

Soi mủ qua kính hiển vi để tìm amip, tuy nhiên tỷ lệ

dương tính chỉ 1- 5%.

PCR: là phản ứng rất nhạy và đặc hiệu, là tiêu chuẩn

vàng để chẩn đoán amip trong ổ áp xe, nhưng xét nghiệm này rất đắt tiền.

Xét nghiệm phân:

Thường không có amip trong phân

Huyết thanh chẩn đoán amip (+) trong 95% trường hợp.

3.5 CHẨN ĐOÁN

3.5.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào 4 tiêu chuẩn của La Monte:

Lâm sàng: sốt, đau vùng gan, gan to, tiền sử lỵ.

Cận lâm sàng: xét nghiệm phân, máu, x quang.

Chọc thăm dò.

Điều trị thử.

Có 3 trong 4 tiêu chuẩn có thể chẩn đoán xác định Ngày nay, ngoài 4 tiêu chuẩn trên còn có:

Huyết thanh chẩn đoán amip.

Siêu âm: giúp phát hiện sớm ổ áp xe (90% ở thùy phải), giúp điều trị và theo dõi bệnh.

3.5.2 Chẩn đoán phân biệt:

Ung thư gan

Gan to chắc hoặc cứng, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-).

Viêm túi mật:

Có thể phân biệt được nhờ vào siêu âm có thành túi mật dầy, túi mật to, có thể có phản ứng tiết dịch quanh túi mật.

3.6 BIẾN CHỨNG

Áp xe gan do amip nếu không điều trị sớm có thể vỡ:

Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.

Vỡ vào màng phổi đưa đến tràn dịch màng phổi phải.

Nếu ổ áp xe ở thùy trái có thể vỡ vào màng tim gây chèn ép tim.

3.7 ĐIỀU TRỊ

3.7 ĐIỀU TRỊ

Áp xe gan do amip là bệnh có thể điều trị được bằng nội khoa, kết hợp với chọc hút qua siêu âm khi ổ mủ lớn và phải phẫu thuật khi có biến chứng vỡ ổ áp xe

Là bệnh nếu điều trị sớm, thích hợp có thể khỏi hẳn không để lại di chứng

Điều trị nội

3.7.1 Các thuốc điều trị:

3.7.1.1 EMETIN hoặc DEHYDROEMETIN (20 mg/ống; tiêm bắp)

Là kháng sinh diệt amip trong và ngoài ruột hữu hiệu

Có tác dụng phụ: đau cơ, nhức đầu,nôn ói, tiêu chảy và đặc biệt rất độc đối với cơ tim

Liều dùng: 1 mg/kg/ngày x 10 ngày; không quá 70 mg/ngàyNgười lớn thường dùng liều 40 mg/ngày (ở Việt Nam).

Vì thuốc có thời gian bán hủy chậm; có tác dụng gây độc cho tế bào

cơ tim; suy gan, suy thận nên chỉ được dùng lại sau 45 ngày

3.7.1.2 METRONIDAZOLE (250 mg/viên; 500 mg/viên)

Là kháng sinh diệt amip trong và ngoài ruột hữu hiệu, đang được ưa chuộng để dùng trong điều trị áp xe gan do amip; hơn 90% bệnh nhân đáp

ứng với điều trị như giảm đau và sốt trong vòng 72 giờ.

Là kháng sinh thuộc họ Nitro- 5 imidazol (Metronidazole, Tinidazole, Secnidazole, Ornidazole …)

Tác dụng phụ: nhức đầu, nôn ói, đau cơ

Liều dùng: 750 mg x 3 lần/ngày x 5- 10 ngày Trung bình 2g/ngày

Secnidazole, Tinidazole, Ornidazole uống 2g chia 2 lần/ngày x 10 ngày

3.7.1.3 CHLOROQUIN (250 mg/viên- 150 mg base)

Là kháng sinh diệt amip ngoài ruột dùng điều trị phòng ngừa tái phát trong áp xe gan do amip

Liều dùng: Hai ngày đầu: 1g/ngàyCác ngày sau: 500 mg/ngày x 4 tuần

3.7.1.4 IODOQUINOL (Direxiode 210 mg/viên)

Là kháng sinh diệt amip ở ruột dùng điều trị phòng ngừa tái phát trong

áp xe gan do amip

Liều dùng: 650 mg x 3 lần/ngày x 20 ngày Trung bình 3 viên x 3 lần/ngày

3.8.2 Bài giảng bệnh học nội khoa ĐHYD TPHCM 1992:

Emetin 1 mg/Kg/ ngày x 10 ngày, siêu âm kiểm tra lại: nếu ổ áp xe giảm nhiều sử dụng tiếp Metronidazol 2g/ ngày + Chloroquin cho đến khi ổ áp xe biến mất

Nếu ổ áp xe không giảm hoặc giảm ít phải chỉ định ngoại khoa.

3.8.3 Current Diagnosis & in treatment in Gastroenterology 1996; Harrison

1998; 2001:

Phác đồ Metronidazol 750 mg x 3 lần/ ngày x 10 ngày là phác đồ được ưa chuộng sau đó Iodoquinol 650 mg x 3 lần/ ngày x 20 ngày

3.8.4 Harrison 2005- 2008 chỉ còn một phác đồ duy nhất:

Metronidazol 750 mg x 3 lần/ ngày x 10 ngày hoặc các dẫn xuất của

họ Nitro- 5 imidazol: Tinidazole, Secnidazole, Ornidazole uống 2g chia 2

lần/ngày x 10 ngày Sau đó Iodoquinol 650 mg x 3 lần/ ngày x 20 ngày

3.8.5. Yamada 2016

Bắt đầu phác đồ diệt amip tại gan bằng: Metronidazol

750 mg x 3 lần/ ngày x 10 ngày hoặc các dẫn xuất

của họ Nitro- 5 imidazol: Tinidazole, Secnidazole,

Ornidazole uống 2g/ngày (2v x2) x 10 ngày là phác

đồ được ưa chuộng.

Sau đó dùng thuốc diệt amip tại lòng ruột do đây là nguồn gốc của sự tái nhiễm hoặc nhiễm amip dai dẳng: Paromomycin 25-30mg/kg/ngày chia 3 lần uống dùng trong 7 ngày Có thể thay thế bằng thuốc Diloxanide furoate để diệt amip tại lòng ruột 3.8.5

3.8.6. Phối hợp kháng sinh phổ rộng (như áp xe gan

do vi trùng) nếu có bội nhiễm.

Điều trị ngoại

Kết hợp điều trị nội với chọc dẫn lưu qua hướng dẫn của siêu âm khi đường kính ổ áp xe ≥ 10 cm, riêng ở thùy trái có thể chỉ định khi ổ áp xe nhỏ hơn (6 cm)

Chọc dẫn lưu qua siêu âm khi điều trị nội nhưng kích thước ổ áp xe không giảm hoặc giảm ít

Phẫu thuật khi có biến chứng vỡ ổ áp xe

Gan to, mềm đau, mặt láng.

Túi mật có thể to, đau

1.2 Cận lâm sàng

1.2.1 Công thức máu:

Bạch cầu tăng cao với tỷ lệ đa nhân trung tính rất cao 80- 90%.

Tốc độ máu lắng tăng

1.2.2 Xét nghiệm chức năng gan ít bị xáo trộn.

1.2.3 Sinh hóa máu:

Bilirubin, phosphatase kiềm, GGT đều tăng

1.2.4 X quang bụng: giống áp xe gan do amip.

1.2.5 Siêu âm gan- mật.

2.1 Điều trị nội

Áp xe gan do vi trùng là loại áp xe nhỏ, đa ổ, có thể điều trị nội khi ổ mủ nhỏ và phải chỉ định điều trị ngoại khi biết chắc có ổ mủ lớn

Nếu điều trị sớm, thích hợp tiên lượng vẫn còn nặng do các biến chứng của nó và do nguyên nhân gây ra bệnh.

Điều trị áp xe gan do vi trùng nên cấy máu làm kháng sinh đồ trước khi dùng kháng sinh

Phải bồi hoàn đủ nước và điện giải

Dùng kháng sinh phổ rộng, đường tiêm chích, đủ liều, đủ thời gian (10-

Amikacin 15mg/kg/ngày TTM

Cephalosporin thế hệ III ± Aminoglycoside:

Cefotaxim 1- 2g (TM)/ 8 giờ hoặcCeftazidim 1g (TM)/ 8 giờ hoặcCeftriaxon 2g (TM)/ ngày

2.3 Điều trị ngoại

Dẫn lưu qua hướng dẫn của siêu âm nếu có ổ mủ lớn

Phẫu thuật khi có biến chứng vỡ ổ áp xe

Điều trị nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật

Hướng dẫn và tuyên truyền về vệ sinh ăn uống

Xử dụng thuốc diệt giun sán định kỳ mỗi 6 tháng