Tarascon-Guideline toàn tập

CÁC PHÁC ĐỒ CẤP CỨU TIM MẠCH NGỪNG TIM Bắt đầu theo trình tự ABCD ban đầu cấp cứu cơ bản  Xem nạn nhân có đáp ứng không  Khởi động hệ thống cấp cứu  Gọi máy sốc điện  Tiến hành thổ

Trang 2

MỤC LỤC

CÔNG THỨC LIÊN QUAN KIỀM TOAN 1

CÁC PHƯƠNG TRÌNH ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN 2

CÁC PHƯƠNG TRÌNH ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG 2

Các phương trình đánh giá chức năng hô hấp 4

TEST THỐNG KÊ Y HỌC 5

THÔNG SỐ CHỨC NĂNG SỐNG CỦA NHI KHOA 6

CÁC PHÁC ĐỒ CẤP CỨU TIM MẠCH 7

NGỪNG TIM 7

PHÂN LI ĐIỆN CƠ 12

Vô tâm thu 13

Nhịp tim chậm 15

NHỊP TIM NHANH 17

NHỊP NHANH THẤT 19

Rung nhĩ /cuồng nhĩ 21

TIM MẠCH CHU TRÌNH TIM 23

Giải phẫu động mạch vành 24

Sóng tĩnh mạch cảnh 24

Các tiếng thổi thì tâm thu 25

PHÌ ĐẠI THẤT 28

BLOCK NHÁNH, BLOCK THÂN NHÁNH & NHỒI MÁU THÀNH SAU 29

Nhịp tim nhanh có phức bộ QRS giãn rộng 32

HỘI CHỨNG QT DÀI VÀ XOẮN ĐỈNH 34

Hội chứng brugada 35 35

NGẤT 37

Xác suất của bệnh mạch vành 40

TEST GẮNG SỨC 42

KỸ THUẬT ĐẶT MÁY TẠO NHỊP CẤP CỨU 44

TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU 48

NGUY CƠ TIM MẠCH TRONG KHI MỔ 50

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH TRONG CÁC PHẪU THUẬT NGOÀI TIM 52

CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ TIM MẠCH 53

Hội chứng mạch vành cấp 55

ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC 57

CATHETER ĐM PHỔI SWANS GANS 49 57

Xác định vị trí bóng của swans gans 57

SỬ DỤNG MÁY THỞ 60

THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP 64

CẤP CỨU THỞ MÁY 65

CAI THỞ MÁY 66

TĂNG THÔNG KHÍ 68

NỘI TIẾT HÔN MÊ DO SUY GIÁP 70

Trang 3

CƯỜNG GIÁP TRẠNG 72

SUY THƯỢNG THẬN CẤP 74

SUY TUYẾN YấN 76

HẠ CANXI MÁU 77

TĂNG CANXI MÁU 79

BỆNH TIấU HểA 81

NHIỄM KHUẨN DO HELICOBACTER PYLORI 80 81

Điều trị viờm đại tràng do C difficile 82 83

CHấNH LỆCH ALBUMIN MÁU-DỊCH CỔ TRƯỚNG 84

NHIỄM KHUẨN DỊCH CỔ TRƯỚNG 85

NGUY CƠ TRONG PHẪU THUẬT CỦA BỆNH GAN 87

VIấM TỤY 88

XUẤT HUYẾT TIấU HểA CAO 90

HỖ TRỢ DINH DƯỠNG 94

HUYẾT HỌC 97

THIẾU MÁU HUYẾT TÁN 97

THIẾU MÁU NHIỄM SẮT 99

THIẾU MÁU THIẾU SẮT 100

CÁC CẤP ĐỘ 100

THIẾU MÁU HỒNG CẦU TO 104

Biểu hiện tõm thần kinh của thiếu b12 105

GIẢM TIỂU CẦU DO HEPARIN 114 106

CÁC CHẾ PHẨM MÁU 107

BỆNH NHIỄM TRÙNG 111

TIấU CHUẨN DUKE TRONG CHẨN ĐOÁN VIấM NỘI TÂM MẠC 111

NGUY CƠ VIấM NỘI TÂM MẠC DO LIấN CẦU 113

DỰ PHếNG VIấM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN 116

Phác đồ sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân có nguy cơ 118

Thấp tim: tiờu chuẩn Jones 136 119

VIấM MÀNG NÃO DO VIRUT SO VỚI VI KHUẨN 122

VIấM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN Ở NGƯỜI LỚN 123

NHƯNG THAY ĐỔI VỀ DỊCH NÃO TỦY 124

VIấM PHỔI CỘNG ĐỒNG (COMMUNITY-AQUIRED PNEUMONIA : CAP ) 125

PHƠI NHIỄM HIV DO NGHỀ NGHIỆP 129

NHIỄM HIV CẤP TÍNH 131

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA NHIỄM HIV 148 132

CÁC NHIỄM TRÙNG SAU GHẫP 155 137

THẦN KINH Xử trớ đột quỳ 140

CÁC NGUYấN NHÂN ĐỘT QUỲ THƯỜNG GẶP 143

TèNH TRẠNG ĐỘNG KINH 144

HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRấ 163 146

HỘI CHỨNG CAI RƯỢU 149

SỐ LIỆU DỊCH NÃO TỦY 152

CHI PHỐI THẦN KINH CƠ 155

THẦN KINH NGOẠI VI VÀ CỘT SỐNG 156

Trang 4

Đánh giá thị lực 159

Folstein Mini-Mental State172 160

HÔN MÊ (BẢNG ĐIỂM GLASGOW) 161

HÔN MÊ DO THIẾU OXY: TIÊN LƢỢNG 162

CHẾT NÃO 164

UNG THƢ 166

BỆNH BẠCH CẦU CẤP 166

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA UNG THƢ PHỔI 172

Các giai đoạn của ung thƣ thận 175

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA UNG THƢ ĐẠI TRÀNG 176

Các giai đoạn của ung thƣ vú 178

UNG THƢ KHÔNG RÕ NGUỒN GỐC 180

UNG THƢ DI CĂN NÃO 182

HÔ HẤP 183

Giải phẫu về hình ảnh xq lồng ngực 183

H×nh ¶nh lång ngùc theo chiÒu trưíc sau 183

CÊu tróc lång ngùc theo diÖn bªn 184

Giải phẫu lồng ngực trên phim ct-scanner 177 186

THĂM DÕ CHỨC NĂNG HÔ HẤP 187

TẮC MẠCH PHỔI: PIOPED 180 191

SIÊU ÂM DOPPLER TRONG TẮC TĨNH MẠCH SÂU (DVT) VÀ TẮC TĨNH MẠCH PHỔI 192

D-DIMER TRONG NGHẼN MẠCH PHỔI 193

PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI 193

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO VIÊM VÀ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI 195

ĐÁNH GIÁ HÔ HẤP CHU PHẪU 196

THẬN KHOẢNG TRỐNG VÀ DELTA 198

Toan acid lactic 195 202

TOAN HÓA ỐNG THẬN 203

KIỀM CHUYỂN HÓA 205

Hạ Na máu 207

SIADH 208

TĂNG NA MÁU 210

HẠ KALI MÁU 212

TĂNG KALI MÁU 214

HẠ MAGNE MÁU 216

FENa203 217

THUỐC LỢI TIỂU 218

THẤP HỌC BỆNH VIÊM MẠCH NGUYÊN PHÁT 220

Phân tích dịch khớp 223

Trang 5

KHÁNG THỂ TỰ MIỄN 224

TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI SLE THEO ARA 208 226

BÖnh thÊp hÖ thèng 228

Viªm khíp tinh thÓ 228

BÖnh kh¸c 228

Viêm khớp và sốt 228

NGỘ ĐỘC NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CHUNG 229

CÁC HỘI CHỨNG NGỘ ĐỘC THƯỜNG GẶP 231

NGỘ ĐỘC THUỐC TRẦM CẢM 3 VÕNG 232

NGỘ ĐỘC ETHYLENE GLYCOL & METHANOL 66 234

NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN (APAP) 67 236

Ngộ độc salicylate 70 238

MỘT SỐ THUỐC GIẢI ĐỘC 240

Bretylium tosylate224 250

Calcium 251

Corticosteroid 252

Dantrolene225 253

Digoxin 254

Dobutamine231 256

Dopamin 256

Ethanol238 260

Glucagon242 262

Insulin258 269

Labetalol259 270

Lidocaine 272

Lîi niÖu quai 264 273

Furosemide 273

Bumetanide 273

Torsemide 273

LiÒu bolus 274

LiÒu tiÕp theo 274

Magnesium 274

Methylene Blue266 275

Neostigmine 277

Block thÇn kinh c¬ 277

Succinylcholine 279

Nitroglycerin 280

Thuèc gi¶m ®au opiate271 283

Pamidronate (aredia)272 284

Pancuronium 284

Phenobarbital 284

Physostigmine 287

Procainamide 288

Protamine 290

Pyridostigmine 290

Streptokinase 290

Vasopressin 295

Trang 6

Verocuronium 295 Verapamil 295

Trang 7

CÔNG THỨC LIÊN QUAN KIỀM TOAN

CÊp ∆ pH = -0,08 x ∆ PaCO2

[HCO3-] =0,1 x PaCO2 ( 3)

[pH] = 0,008 x PaCO2

[HCO3-] = -0,2 x PaCO2 (thưêng kh«ng < 18 mEq/ L)

M·n PaCO2 = 2,4 x [HCO3

-] - 22

[HCO3-] = 0,35 x PaCO2 ( 4)

[HCO3-] = - 0,4 x PaCO2 (thưêng kh«ng < 18

mEq/L)

Chuyển hóa PaCO2 = 1,5 x [HCO3-] + 8 ( 2)

PaCO2  2 sè cuèi cña pH

PaCO2 = 1,2 x [HCO3-]

PaCO2 = 0,9 x [HCO3-] + 9 ( 2)

PaCO2 = (0,6 x [HCO3-]

Toan và kiềm

Trang 8

CÁC PHƯƠNG TRÌNH ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

¸p lùc thÈm thÊu ®ưîc tÝnh to¸n (mM) = 2 x Na (mM) + Urª (mg/dL)/2,8 +

Glucose(mg/dL)/18 + EtOH(mg/dL)/4,6 + Isopropanol(mg/dL)/6 + methanol/3,2 + ethylen glycol/6,2 (b×nh thưêng 275-290 mOsm/kg)

Kho¶ng trèng ¸p lùc thÈm thÊu = ALTT ®o - ALTT tÝnh to¸n/0,93 (do huyÕt

thanh cã 93% thÓ tÝch nưíc); (b×nh thưêng < 10 mOsm)

Kho¶ng trèng anion = [Na] - [Cl] - [HCO3]

Kho¶ng trèng anion niÖu=[Na] + [K] -Cl - HCO3 (cã thÓ kh«ng tÝnh HCO3 nÕu

tư¬ng/140)-Ph©n sè thanh th¶i natri (FENa) = ([Na niÖu]x[Cr m¸u])/([Cr m¸u]x[Na m¸u])

Chªnh lÖch K+ qua èng thËn (TTKG) = (K niÖu x ALTT m¸u)/ (K m¸u x ALTT

niÖu)

Quy t¾c:

Lưîng protein niÖu bµi tiÕt ưíc tÝnh trong 24 giê (g/ngµy) = TØ sè

protein/creatinin niÖu - 0,33

Kali vµ pH: [K+] t¨ng 0,6 mEq/L cho mçi møc gi¶m 0,1 cña pH

Natri vµ glucose: [Na+] gi¶m 1,6 mEq/L cho mçi møc t¨ng 100 mg/dL cña

glucose

Can xi vµ albumin: [Ca++] gi¶m 0,8 mg/dL cho mçi møc gi¶m 1 g/dL cña albumin

Trang 9

CÁC PHƯƠNG TRèNH ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG

1 Huyết áp: huyết áp trung bình (MAP)

MAP = (HA tâm thu + (2x HA tâm chương)/3

2 Cung lượng tim (CO) (Tính theo phương pháp của Fick):

CO = (lượng O2 tiêu thụ)/(lượng O2 trong động mạch-tĩnh mạch)

= (10 xVO2 (ml/min/m2) /(Hb(gm/dL) x1,39 x (độ bão hòa O2 động mạch - tĩnh mạch)

3 Chỉ số tim (CI): CI = CO/diện tích da (bình thường 2,5-4,2 L/min/m2)

1130  178 dyn/sec/cm-5

Trang 10

Cỏc phương trỡnh đỏnh giỏ chức năng hụ hấp

Thể tích lưu thông (Vt): Vt = (Vkhoảng chết + Vphế nang) = VD + VA

Thông khí phút (VE): VE = (0,863 x VCO2(mL/min))/PaCO2 x (1 - VD/VT)

(bình thường 4-6 L/min)

Khoảng chết Bohr: VD/VT = (PaCO2 - PCO2 thở ra)/PaCO2

Độ giãn nở tĩnh = Vt/(P plateau - P cuối thì thở ra) (bình thường > 60 mL/cmH2O) Sức căng bề mặt theo định luật La Place: Sức căng = (2 x lực căng)/bán kính

Uớc tính O2 phế nang:

PAO2 = FiO2 x [P khí quyển - PH2O] -PCO2/ thương số hô hấp

= FiO2 x [760 - 47 mmHg] - PCO2/0,8

Chênh lệch O2 phế nang - động mạch = PAO2 - PaO2 = 2,5 + 0,21 x tuổi(năm)

PaO2 tư thế ngồi = 104,2 - 0,27 x tuổi (năm)

PaO2 tư thế nằm = 103,5 - 0,42 x tuổi (năm)

PaCO2 = K x (CO2 sản xuất/thông khí phế nang) = 0,863 x (VCO2/VA)

Phân số shunt: Qs/Qt = ((A-aDO2)x0,0031)/(A-aDO2)x0,031 + CaO2-CvO2)

CaO2 = lượng O2 trong máu động mạch

CvO2 = lượng O2 trong máu động mạch phổi (lấy từ catheter động mạch phổi)

CxO2 = [1,39xHb(g/dL)x(SaO2%)]+[0,0031xPxO2]

A-aDO2 = chênh áp giữa O2 phế nang - động mạch (mmHg)

Hệ số quy đổi, cỏc thụng số xột nghiệm

Thông số Đơn

vị chuẩn

Đơn vị quốc tế

Hệ số quy

đổi

Thông số Đơn

vị chuẩn

Đơn vị quốc tế

Hệ số quy đổi

ALT, AST U/L kat/L 0,0167 PaCO2 mmHg kPa 0,133 Phos kiềm U/L kat/L 0,0167 PaO2 mmHg kPa 0,133 Amylase U/L nkat/L 0,0167 Theo dõi thuốc và độc chất

Bilirubin mg/dL mol/L 17,1 Acetaminophen g/mL mol/L 6,62BUN mg/dL mmol/L 0,357 Amikacin g/mL mol/L 1,71

Calcium mg/dL mmol/L 0,25 Carbamazepin g/mL mol/L 4,23Cholesterol mg/dL mmol/L 0,0259 Digoxin ng/mL nmol/L 1,28 Cortisol g/dL nmol/L 27,6 Gentamycin g/mL mol/L 2,09

CK U/L kat/L 0,0167 Phenytoin g/mL mol/L 3,96

Creatinin m/dL mol/L 88,4 Salicylat mg/L mmol/L 0,00724

Trang 11

Glucose mg/dL mmol/L 0,0555 Theophyllin g/mL mol/L 5,55

LDH U/L kat/L 0,0167 Tobramycin g/mL mol/L 2,14

Lipase U/dL kat/L 0,167 Valproat g/mL mol/L 6,93

Mg++ mEq/L mmol/L 0,5 Vancomycin g/mL mol/L 0,690

5'-NT U/L kat/L 0,0167 Huyết học

Phos mg/dL mmol/L 0,322 Folat ng/mL nmol/L 2,27 T4 g/dL nmol/L 12,9 Hemoglobin g/dL mmol/L 0,621 T3 g/dL nmol/L 0,0154 Sắt, TIBC g/dL mol/L 0,179

Acid uric mg/dL mol/L 59,5 Vitamin B12 pg/mL pmol/L 0,738

3 Lambert CR et al Pressure measurement and determination of vascular

resistance In: Diagnostic and therapeutic Cardiac Catheterization, 3/e Pepine

CJ (ed) Williams & Wilkins 1998, Batimore.

4

NEJM 1998; 339(15): 1063 - 1072

TEST THỐNG Kấ Y HỌC

Có bệnh Không có bệnh Test dương tính Dương tính thật (TP) Dương tính giả (FP)

Tỷ lệ khả năng cho kết quả dương tính = Độ nhậy / (1 - độ đặc hiệu)

Tỷ lệ khả năng cho kết quả âm tính = (1- độ nhậy) / Độ đặc hiệu

Trang 12

Tỷ số chênh trước test (Pre-test odds ratio) = Xác suất trước test /(1-xác suất

Nhỏ; đôi khi quan trọng

Nhịp thở

Huyết

áp tâm thu

Huyết

áp tâm trương

6 Cummins RO (ed) Textbook of Advanced Cardiac Life Support Dallas:

American Heart Association, 1994, page 1:65

Trang 13

CÁC PHÁC ĐỒ CẤP CỨU TIM MẠCH

NGỪNG TIM

Bắt đầu theo trình tự ABCD ban đầu (cấp cứu cơ bản)

 Xem nạn nhân có đáp ứng không

 Khởi động hệ thống cấp cứu

 Gọi máy sốc điện

 Tiến hành thổi ngạt 2 lần nếu bệnh nhân không thở

 Tiến hành ép tim nếu thấy bệnh nhân không có mạch

 Nối với máy theo dõi/máy sốc điện nếu có

Đánh giá nhịp tim & tiếp tục cấp cứu nếu không

Trang 14

Tiến hành theo các bước ABCD cấp 2

 Đường thở (Airway): thử đặt NKQ

 Hô hấp (Breathing): Kiểm tra lại NKQ cố định, thông

khí, ô xy

 Tuần hoàn (Circulation): đặt đường truyền tĩnh mạch;

thuốc vận mạch; cân nhắc dùng thuốc chống loạn nhịp;

bicarbonat và đặt máy tạo nhịp nếu cần

Bệnh nhân rung thất/nhịp nhanh thất

 Vasopressin 40 UI tiêm TM chậm trong vòng 5-10 phút,

hoặc

 Epinephrin 1 mg 3-5 phút/lần Dùng ngay từ đầu hoặc sau

dùng Vasopressin không có kết quả Có thể bơm qua NKQ với liều 2-2,5 lần liều thông thường

Bệnh nhân không bị rung thất hoặc nhịp nhanh thất

 Epinephrin 1 mg tiêm TM 3-5 phút/lần (hoặc 2-2,5 mg

qua NKQ)

 Chẩn đoán phân biệt: Tìm và điều trị các căn nguyên có

thể giải quyết được

 Tắc mạch, mạch phổi

7

Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular Care Circulation 2000; 102 (Suppl 1)

Trang 15

Rung thất và nhịp nhanh thất vụ mạch (RT/NNT) 8

Bắt đầu theo trình tự ABCD ban đầu (cấp cứu ngừng tuần hoàn

cơ bản và sốc điện)

 Gọi máy sốc điện

Đường thở (Airway): khai thông đường thở

Hô hấp (Breathing): thông khí áp lực dương

Tuần hoàn (Circulation): ép tim

Sốc điện (Defibrillation): đánh giá và tiến hành sốc điện nếu có

rung thất & nhịp nhanh thất vô mạch, từ 1 đến 3 lần (200J,

200-300 J, 360J hoặc 2 pha tương đương) nếu cần

RT/NNT vẫn tồn tại hoặc tái phát

Tiến hành theo các bước ABCD cấp 2: đánh giá và xử trí cao cấp

 Tuần hoàn (Circulation): đặt đường truyền tĩnh mạch

 Tuần hoàn (Circulation): xác định loại nhịp tim  theo dõi

 Tuần hoàn (Circulation): cho thuốc tương ứng theo loại nhịp

Trang 16

 Vasopressin 40 IU tiêm TM 1 lần; có thể chuyển sang dùng

epinephrine sau 5-10 phút

Tiếp tục sốc điện

1 lần 360J (hoặc hai pha tương đương) trong vòng

 Lidocain (chưa có khuyến cáo rõ ràng) 1-1,5 mg/kg TM nhanh

hoặc 2-4 mg/kg bơm qua NKQ (có thể tiêm nhanh nhắc lại

0,5-0,75 mg/kg 3-5 phút/lần, tối đa 3 mg/kg)

 Magiê (IIb nếu có thiếu Mg máu) 1-2 g tiêm TM

 Procainamid (IIb, dùng cho RT/NNT tái phát) 20-50 mg/phút,

tối đa 17 mg/kg

 Xem xét dùng bicarbonate

Tiếp tục sốc điện

360J sau khi dùng mỗi thuốc trên hoặc 1

phút/lần trong khi cấp cứu

a: Cấp độ bằng chứng: Cấp I - điều trị luôn được chấp nhận, an toàn và chắc chắn

có lợi Cấp IIa - chấp nhận được, an toàn, hiệu quả; điều trị chuẩn hoặc là lựa

chọn; IIb - chấp nhận được, an toàn, hiệu quả; thuộc về điều trị chuẩn, nhưng chỉ

là lựa chọn thay thế; Cấp III - không hiệu quả và đôi khi có hại

8

Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care Circulation 2000; 102 (suppl 1)

Trang 17

PHÂN LI ĐIỆN CƠ

(có nhịp tim trên ĐTĐ nhưng không có mạch) Bắt đầu theo trình tự ABCD ban đầu (cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ

bản và sốc điện)

Sốc điện (Defibrillation): đánh giá xem có rung thất & nhịp nhanh

thất vô mạch, sốc điện nếu có chỉ định

Tiến hành theo các bước ABCD cấp 2: đánh giá và xử trí cao cấp hơn

 Tuần hoàn (Circulation): cho thuốc tương ứng theo loại nhịp tim

Ngộ độc (quá liều hoặc tai nạn)

Thiếu ô xy máu (cho thở O2, thở ép tim cấp

Trang 18

máy)

Toan máu (HCO3, thở máy) Tràn khí màng phổi áp lực

Tăng kali máu (CaCl2, vv) Tắc mạch vành

Hạ thân nhiệt Nhồi máu phổi

Epinephrin 1 mg TM, nhắc lại 3-5

phút/lần b

Atropin 1 mg TM nhanh (nếu nhịp chậm); tiêm nhắc lại 3-5

phút/lần nếu cần, đến khi đạt tổng liều 0,04 mg/kg

c a: Chỉ định của Natri bicarbonat 1 mEq/kg (theo cấp độ bằng chứng): Cấp I: có

tình trạng tăng kali máu từ trước đó; Cấp IIa: biết trước tình trạng toan máu đáp

ứng với bicarbonat; quá liều thuốc trầm cảm 3 vòng; gây kiềm hóa nước tiểu trong

quá liều salicylat hoặc thuốc khác Cấp IIb: Trên bệnh nhân đặt NKQ thở máy có

thời gian ngưng tim dài Cấp III (có thể có hại) toan hô hấp

b: Epinephrin 1 mg tiêm TM 3-5 phút/lần (cấp độ bằng chứng chưa chắc chắn)

Nếu với liều tiêm như trên không có kết quả thì có thể dùng liều 0,2 mg/kg nhưng

chưa được khuyến cáo Chưa có bằng chứng nào ủng hộ dùng vasopressin trong

vô tâm thu hoặc phân ly điện cơ

c: Atropin với khoảng thời gian tiêm nhắc lại liều gần hơn (3-5 phút/lần) có thể

có tác dụng đối với ngừng tuần hoàn

9 Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular

care Circulation, 2000; 102 (Suppl 1)

Vụ tõm thu

Bắt đầu theo trình tự ABCD ban đầu (cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ

bản và sốc điện) a

Khẳng định (Confirm): kiểm tra xem có phải là vô tâm thực sự không

Trang 19

Sốc điện (Defibrillation): đánh giá có rung thất & nhịp nhanh thất vô

 Khẳng định (Confirm): kiểm tra điện cực và dây nối; monitor có mất

điện không? Xác định xem có vô tâm thu trên các chuyển đạo khác

không?

 Tuần hoàn (Circulation): cho thuốc tương ứng theo loại nhịp tim và

Atropin 1 mg TM (hoặc 2-2,5 mg bơm qua NKQ)

Tiêm nhắc lại 3-5 min /lần đến khi đạt đến liều 0,04

mg/kg e

Nếu vẫn vô tâm thì thì cân nhắc ngừng cấp cứu khi

 Chất lượng của cấp cứu đúng nhưng không kết quả

 Thiếu bệnh cảnh điển hình? Không phải là bệnh nhân ngạt

Trang 20

nước hoặc hạ thân nhiệt? Không phục hồi hoặc không

phải là ngộ độc thuốc?

 Có đủ tiêu chuẩn ngừng cấp cứu theo protocol?

a: Đánh giá các chỉ số lâm sàng cho thấy không cần cấp cứu nữa, ví dụ đã có dấu hiệu tử vong

b: Natri bicarbonat 1 mEq/kg được chỉ định trong quá liều thuốc chống trầm

cảm 3 vòng; làm kiềm hóa nước tiểu trong ngộ độc, đặt NKQ có thời gian ngừng tuần hoàn kéo dài, hoặc sau khi tim đã đập lại ở bệnh nhân có thời gian ngừng

tuần hoàn kéo dài Không có hiệu quả thậm trí có hại đối với toan hô hấp

c: Đặt máy tạo nhịp ngoài cần được thực hiện sớm, kết hợp với dùng thuốc

Không phải là chỉ định thường quy đối với vô tâm thu

d: Epinephrine 1 mg TM 3-5 min/lần Nếu không có hiệu quả thì có thể dùng liều

cao (tới 0,2 mg/kg) nhưng không được khuyến cáo Chưa có đủ bằng chứng ửng

hộ dùng vasopressin trong vô tâm thu

e: Atropin: khoảng thời gian dùng ngắn hơn 3-5 min /lần trong vô tâm thu

10

Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency

cardiovascular care Circulation, 2000; 102 (Suppl 1)

Nhịp tim chậm

 Nhịp tim chậm tuyệt đối (nhịp tim < 60 lần/phút)

 Nhịp chậm tương đối (nhịp không tương ứng với

bệnh cảnh , vd tụt áp

Khám ban đầu lần lượt theo trình tự ABCD

 Đánh giá ABC

 Đảm bảo đường thở

 Đảm bảo monitor theo dõi/ máy sốc điện

Đánh giá cấp 2 theo trình tự ABCD

 Đánh giá bước 2 ABC (chăm sóc đường thở xâm nhập

nếu có)

 Thở O2 - đặt đường truyền TM- theo dõi - truyền dịch

 Dấu hiệu sinh tồn, đo SpO2, theo dõi huyết áp

 Làm và đọc ĐTĐ 12 chuyển đạo

 Chụp và đọc kết quả phim XQ phổi

 Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng theo định hướng

 Tìm chẩn đoán phân biệt

Trang 21

Có các dấu hiệu và triệu chứng nặng của nhịp tim

chậm không? a,b Không Cú

Block A-V cấp II hoặc

Theo dõi tiếp - Chuẩn bị đặt tạo nhịp qua da

g

- Nếu có triệu chứng, sử dụng đặt tạo nhịp qua da cho đến khi đặt

được tạo nhịp qua TM

a: Nếu bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng nặng, cần xác định các dấu hiệu này

có liên quan đến nhịp tim chậm hay không

b: Triệu chứng: đau ngực, khó thở, rối loạn ý thức

Dấu hiệu: tụt áp, shock, phù phổi, suy tim

c: Tim ghép không đáp ứng với Atropin Đặt tạo nhịp ngay

d: Atropin nên tiêm nhắc lại 3-5 min /lần đến khi đạt đến tổng liều 0,03 - 0,04

mg/kg Nên dùng dầy hơn ở các trường hợp nặng (3 min/lần)

e: Nếu bệnh nhân có triệu chứng, phải đặt tạo nhịp qua da ngay chứ không đợi

đến khi đặt xong đường truyền hoặc sau khi atropin có tác dụng

f: Không bao giờ dùng lidocain (hoặc bất kể thuốc nào gây ức chế nhịp thoát thất)

để điều trị block cấp 3 và nhịp thoát thất

g: Kiểm tra khả năng bắt nhịp của máy và khả năng dung nạp của bệnh nhân Sử dụng gây tê và an thần nếu cần

11

Trang 22

NHỊP TIM NHANH

Không ổn định a

 Xác định xem nhịp tim nhanh

có phải là nguyên nhân của các

Nhịp nhanh có phức bộ QRS rộng không rõ loại

VT (nhịp

nhanh thất)

Trang 23

 Theo dõi độ bão hòa O2, hút đờm, đặt đường truyền TM, chuẩn bị bộ đặt NKQ

 Thuốc trước khi tiến hành thủ thuật (nhóm benzodiazepam hoặc barbituric)

 Sốc điện đồng bộ theo trình tự sau: 100, 200-300, 360J hoặc 2 pha tương

đương

b: Xem thêm phần nhịp nhanh có phức bộ QRS rộng trang 28

c: Cho amiodaron (150 mg TM trong 10 phút, sau đó 1 mg/kgx 6h, sau đó 0,5

mg/min ) hoặc procainamid (20 mg/min đến khi đạt tổng liều 17 mg/kg hoặc

xuất hiện tụt áp hoặc QRS giãn rộng)

12

cardiovascular care Circulation, 2000; 102 (Suppl 1)

Trang 24

 Điều trị thiếu máu cục bộ

 Điều chỉnh điện giải 

a: Liều amiodaron: 150 mg TM/10 min Nhắc lại 150 mg TM 10-15 min/lần nếu

cần Hoặc có thể truyền 360 mg trong 6h (1 mg/min) sau đó 540 mg trong 18h

Liều tối đa 2,2 g trong 24h kể cả liều cấp cứu ban đầu

b: Liều lidocain trên bệnh nhân suy tim: 0,5-0,75 mg/kg TM nhanh Nhắc lại 5-10 min/lần sau đó truyền 1-4 mg/min Liều tối đa 3 mg/kg trong 1h

c: Nếu ĐTĐ gợi ý xoắn đỉnh: dừng tất cả các thuốc điều trị làm kéo dài QT Phát

hiện và điều trị rối loạn điện giải

QT nền bình th-ờng

QT nền kéo dài Tâm thất bình

thường

Trang 25

13 Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency

 Chẹn can xi (diltiazem hoặc verapamil)

Nếu thời gian bị loạn nhịp không xác định được:

 Không sốc điện ( chuyển lại nhịp

xoang có thể gây tắc mạch hệ thống; nguy cơ này sẽ giảm sau khi

dùng chống đông 3 tuần)

Lựa chọn điều trị

 Sử dụng thuốc chống loạn nhịp một

cách hết sức thận trọng hoặc

 Sốc điện có trì hoãn: điều trị

chống đông trong vòng 3 tuần, sau

đó sốc điện, sau đó tiếp tục dùng

chống đông thêm 4 tuần nữa hoặc

 Sốc điện sớm: Truyền heparin TM

tức thì; siêu âm qua thực quản để loại trừ huyết khối, sốc điện trong vòng 24h; tiếp tục điều trị chống

sau có hại (nhóm III)

 Adenosin

 Chẹn  giao cảm

 Chẹn kênh canxi

 Digoxin Nếu huyết động không ổn

định hoặc tình trạng loạn nhịp kéo dài quá 48 h tiến

Nếu loạn nhịp kéo dài < 48h, cần:

 Sốc điện đồng bộ hoặc

 Điều trị chống loạn nhịp bằng 1 trong các thuốc :

Trang 26

hµnh sèc ®iÖn ngay

14

cardiovascular care Circulation, 2000; 102 (Suppl 1).

15

AHA guidelines include flecainaide, propafenone, and procainamide Ther

authors recommend these agents be used with caution (if at all), and only by

experienced practitioners

Trang 27

TIM MẠCH

CHU TRÌNH TIM

Berne RM, Levy MN Cardiovascular Physiology, 6/e St Louis; Mosby,1986;

Figure 3-13

Trang 28

Giải phẫu động mạch vành

18

TrÝch dÉn tõ Grossman WG Cardiac Cathªtrization and Angiography 4/e

Philadelphia: Lea and Febiger 1991

Trang 29

Gi¸ trÞ dù

®o¸n dư¬ng tÝnh (%)

Gi¸ trÞ dù

C¸c tiÕng thæi tõ tim ph¶i

Trang 30

Hít amyl nitrite Giảm 80 90 84 87

 Chẩn đoán hẹp van động mạch chủ bằng phương pháp loại trừ

 Hít vào và thở ra: bệnh nhân hít vào thở ra theo hiệu lệnh tay người khám

 Nghiệm pháp Mỹller: bịt mũi và hít qua một áp lực kế (-) 40 - 50 mmHg x 10 lần

 Valsalva: thở ra vào một áp lực kế (+) 40 mmHg x 20 lần Nghe tim sau khi đã hoàn thành nghiệm pháp

 Tư thế ngồi sang đứng: Ngồi xổm 30 giây sau đó đứng lên rất nhanh Nghe tim khi đã đứng được 15-20 sec

 Đứng sang ngồi: tránh nghiệm pháp Valsalva Nghe tim sau khi bệnh nhân đã ngồi xuống

 Nâng cao chân thụ động: bệnh nhân nằm và nâng cao chân 45o

Nghe tim sau 15-20 sec

 Nắm chặt tay: bóp tay vào một lực kế, nghe tim sau khi đã bóp giữ 1min

 ép động mạch tạm thời: bơm cuff của máy đo huyết áp của 2 tay lên trên con

số huyết áp tối đa 20-40 mmHg Nghe tim sau 20 sec

 Hít Amyl nitrit: bẻ ống thuốc 0,3 ml, hít sâu 3 lần Nghe tim sau 15-30 giây

19

Constant J Bedside Cardiology, 3/e Boston: Little, Brown, 1985; pp 95, 105

Reproduced with permission

20 Lembo N et al Bedside diagnosis of systolic murmurs NEJM 1988; 318:

1572-8 Reprinted with permission of The New England Journal of Medicine, copyright

1988, Massachusetts Medical Society

Trang 31

Một số đặc điểm của các tiếng thổi tâm thu thường gặp 21

A: Tiếng thổi tống máu tâm thu, lưu ý đỉnh xẩy ra sớm

B: Hẹp van động mạch chủ nhẹ, lưu ý đỉnh tương đối sớm và tiếng clik tống máu thì tâm thu

C: Hẹp van động mạch chủ nặng; lưu ý đỉnh muộn và giảm cường độ của A2

D: Bệnh cơ tim phì đại

E: Hẹp van động mạch phổi nặng; lưu ý đỉnh muộn với tiếng thổi kéo dài qua A2

và P2 xuất hiện chậm

F: Thông liên nhĩ; lưu ý có tiếng T2 tách đôi xa

G: Hở hai lá đơn thuần; lưu ý tiếng thổi chiếm toàn bộ thì tâm thu qua A2

H: Xa van hai lá; lưu ý tiếng thổi tâm thu muộn bị tiếng clik giữa tâm thu xen vào I: Hở van ba lá do tăng áp động mạch chủ; lưu ý tiếng thổi chiếm toàn thì tâm thu bắt đầu cùng với T1 và đến sớm, P2 mạnh

J: Thông liên thất chưa biến chứng; lưu ý tiếng thổi tâm thu lớn chiếm toàn thì

tâm thu , tăng cường độ ở giữa thì tâm thu và P2 hơi đến muộn

Trang 32

Alpert MA, Systolic murmurs In: Clinical Methods HK Walker(ed) Boston:

Butterworth-Heineman, 1991 Adapted with permission.

PHè ĐẠI THẤT

Phì đại thất trái

Tiêu chuẩn Romhilt-Estes

Biên độ của sóng R hoặc S ở các chuyển đạo chi

Trục chuyển trái > -30o 2 điểm

Phức bộ QRS > 0,09 giây 1 điểm

Nhánh nội điện ở V5 và V6 > 0,05 1 điểm

Tổng số điểm:

4: có khả năng dầy thất trái

5: Có dầy thất trái

Độ nhậy: 40-50%

Độ đặc hiệu: 80-90%

Tiêu chuẩn Cornell 23 - R(aVL) + S(V3)  2,8 mV (nam),  2,0 mV (nữ)

Độ nhậy: 42% và độ đặc hiệu 96%

Tiêu chuẩn khác: Sóng R ở aVL > 1,1 mV (độ đặc hiệu 97%)

Phì đại thất phải (bất kì tiêu chuẩn nào trong các tiêu chuẩn sau)

Trang 33

Các nguyên nhân gây sóng R nổi trội ở V1 & V2 24

- Dạng bình thường- Phì đại thất phải -NMCT thành bên hoặc thành sau- WPW- Tăng gánh tâm trương thất trái- Bệnh cơ tim phì đại- Teo cơ kiểu Duchenne

BLOCK NHÁNH, BLOCK THÂN NHÁNH & NHỒI MÁU

THÀNH SAU

Block nhánh trái

 QRS > 120 ms

 Không có sóng Q phản ánh khử cực vách liên thất

(hoạt hoá vách liên thất bất thường theo hướng từ phải  trái)

 Sóng R rộng ở các chuyển đạo DI & V6

(chậm dẫn truyền từ phải qua trái)

 Sóng R có móc ở DI và V6

 Trục A-P không tính được, dạng hoạt hoá từ dưới lên trên:

o Trục điện tim có thể bình thường hoặc chuyển trái

o Có thể có hoặc không có sóng R ở trước tim phải

 Mất sóng Q trong block nhánh trái sẽ che lấp biểu hiện sẹo của nhồi máu cơ

tim

 Vectơ của đoạn ST và sóng T ngược với vectơ của QRS

 Block nhánh trái không hoàn toàn:

ST chênh lên  5 mm trái hướng với QRS - là một dữ kiện gợi ý NMCT song

cần phải dựa vào các chỉ số khác để chẩn đoán

Trang 34

Phần tận của vectơ QRS hướng sang phải và ra trước

 V1: có dạng RSR' trong đó sóng R phản ánh sự hoạt hoá bình thường vách liên thất; sóng S phản ánh sự hoạt hoá thất trái và sóng R' phản

ánh sự hoạt động điện của thất phải xuất hiện muộn sau đó

 D1, V5, V6: có dạng QRS trong đó sóng Q phản ánh hoạt động điện

bình thường của vách liên thất; sóng R phản ánh hoạt động điện bình

thường của thất trái và sóng S nông và kéo dài do hoạt động điện của

thất phải xuất hiện muộn sau đó

 Tiêu chuẩn về hình dạng của blok nhánh phải (dạng RsR' ở V1, sóng S

nông và kéo dài ở các chuyển đạo bên)

Block thân nhánh trái trước (fascicular block)

Trên vectơ tâm đồ (VCG): trên mặt phẳng trước sau vectơ sẽ đi ngược chiều kim đồng hồ, khởi đầu từ phía sau và kết thúc ở phía trước, do đó aVL đạt đỉnh trước aVR

Trên ĐTĐ:

(1) phức bộ QRS bao giờ cũng kết thúc bằng sóng R ở aVR và aVL

(2) đỉnh của sóng R tận ở aVR xuất hiện muộn hơn so với đỉnh sóng R tận ở

Trang 35

Block thân nhánh sau trái

Trên vecto tâm đồ (VCG): Phức bộ QR ở D2, D3, aVF do vectơ khử cực khởi

đầu hướng lên phía trên và vectơ kết thúc hướng xuống phía dưới

 Thời gian xuất hiện nhánh nội điện muộn ở aVF (<45 ms)

 Không có bệnh lý của phổi, tư thế tim đứng, phì đại thất phải, và hội chứng

Sóng Q > 30 ms ở D2 hoặc thoái triển của vectơ khử cực ban đầu ở phía dưới

từ D3 đến D2 (phần đầu của QRS ở D2 âm hơn so với D3)

Nhồi máu cơ tim thành sau + Block nhánh trước trái (phải gồm cả 2)

VCG: khởi đầu từ phía trên và đi theo chiều kim đồng hồ; kết thúc cũng ở trên

nhưng ngược chiều kim đông hồ

25 Warner RA Recent advances in diagnosis of myocardial infartion Cardiology Clinics 1987; 5(3): 381; Warner RA ets al Improved ECG for diagnosis of left

anterior hemiblock Am J Cardiol 1983.

26

Sgarbossa E et al Electrocardiography diagnosis of evolving acure myocardial infartion in the presense of left bundle branch block.

Trang 36

Nhịp tim nhanh cú phức bộ QRS gión rộng

Những đặc điểm gợi ý nhịp nhanh thất (NNT)

Phần diện tích ở phía dưới của phức bộ QRS âm rõ ở cả D1 và D2

Tiêu chuẩn Brugada (độ nhậy 99%, độ đặc hiệu 97%)

Được gọi là nhịp nhanh thất khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

Không thấy dạng RS ở tất cả các chuyển đạo trước tim (có thể dưới dạng QS,

QR, hoặc R)

Khoảng R-S > 100 ms (bắt đầu của sóng R đến đáy của S) ở bất kì chuyển đạo

trước tim nào

Phân ly nhĩ thất

Tiêu chuẩn về hình thái của NNT trên cả V1-2 và V6

+ QRS giống như dạng của block nhánh phải (chủ yếu dương ở V1)

+ QRS giống như dạng của block nhánh trái (chủ yếu âm ở V1)

R

S

Trang 37

Các dạng kinh điển khác không có trong tiêu chuẩn Brugada là:

* Block nhánh phải: RSR' với R>R'

** Block nhánh phải: R/S<1 gợi ý nhiều đến NNT hơn R/S>1

Trên bệnh nhân có bệnh tim thực thể và giảm chức năng thất trái, khả năng

một nhịp nhanh có phức bộ QRS rộng là nhịp nhanh thất tới 95%

Biểu hiện lâm sàng (vd dù bệnh nhân có triệu chứng hay huyết động ổn định)

là một chỉ điểm rất kém để chẩn đoán loạn nhịp nhanh này là NNT hay nhịp

chưa đủ để giúp phân biệt được loạn nhịp đó là NNT hay NNTT và (2) có

nguy cơ bị rung thất khi dùng thuốc, mặc dù nguy cơ này nhỏ (1%)

27

Brugada et al A new approach to the differential diagnosis of a regular

tachycardia with a wide QRS complex Circulation 1991; 83: 1649-1659 Note:

these patients were not taking antiarrhythmic drugs Diagrams adapted from Tom Evans, MD, with permission

Trang 38

HỘI CHỨNG QT DÀI VÀ XOẮN ĐỈNH

BÖnh sinh: Thưêng "phô thuéc thêi gian nghØ", vd Khëi ph¸t tõ kho¶ng RR tõ

phÉu thuËt m¹ch c¶nh)

Trang 39

isoproterenol để duy trì nhịp tim > 80 lần/phút, + Thuốc chống loạn nhịp nhóm 1B

(lidocain hoặc phenytoin)

Nguyên nhân bẩm sinh/ di truyền

Bệnh sinh: thường "phụ thuộc cathecholamine", vd Thường xẩy ra khi có kích

thích hệ adrenergic; cũng có thể "phụ thuộc thời gian nghỉ"

Nguyên nhân: có thể là một phần trong một hội chứng di truyền vd Bệnh

Jervell-Lange-Nielsen (di truyền theo NST trội và gây điếc bẩm sinh) hoặc Romano-Ward (di truyền theo NST trội và không gây điếc); hoặc bị lẻ tẻ Đột biến gen đặc trưng cũng được mô tả34

Điều trị (mạn tính): chẹn  giao cảm, cấy máy khử rung, đặt máy tạo nhịp, cắt

hạch giao cảm

33 WM Jackman et al Long QT syndromes: a critical review, new clinical

observations, and a unfying hypothesis Prigr Cardiovasc Dis 1988; 31(2):

115-172

34 Keating MT The long QT syndrome A review of resent molecular and

physiologic discoveries Medicine 1996; 75: 1-5

Mô tả và dịch tễ học

Là hội chứng gây đột tử hoặc NNT/ rung thất với ĐTĐ không bình thường

(block nhánh phải và ST chênh lên từ V1-V3), QTc bình thường và không có bằng chứng của bệnh tim thực tổn

Có thể chiếm tới 40-60% của các NNT/RT "vô căn" (ở Mỹ chiếm < 5% các

trường đột tử)

Gặp tỷ lệ cao ở các nước châu á (là nguyên nhân gây chết đứng đầu ở nam

giới trẻ ở Thái lan)

Bệnh sinh: do bất thường quá trình tái cực (do biến đổi cấu trúc kênh Na+)

Lâm sàng

Tỷ lệ nam:nữ =10:1; - Phần lớn có nguồn gốc châu á; - Tuổi xuất hiện triệu

chứng đầu tiên 22-65 tuổi, cao nhất là ở lứa tuổi 40

Trang 40

ST chênh lên một cách đặc trưng  0,1 mV ở V1-V3, tuy vậy có thể thấy ST

chênh cao hay thấp tùy theo bệnh nhân và thường trở về bình thường tạm thời

Định dạng
Số trang	306
Dung lượng	4,19 MB