Y4 - Nhân giáp - TS Lê Văn Chi - 2018

Nguy cơ trung bình 5 – 15%• Nhân giảm âm nhẹ so với chủ mô giáp xung quanh, nhân đồng âm có hình tròn hay bầu dục với bờ trơn láng hay không rõ • Tăng sinh mạch máu trong nhân Mật độ cứ

“một khối sờ thấy được

ở tuyến giáp”

tổn thương phân biệt rõ ràng

với tổ chức lành xung quanh

nhờ siêu âm hay các phương

tiện hình ảnh nhạy khác

Gharib H, Papini E Endocrinol Metab Clin North Am 2007;36:707-735

2

Khám bằng tay so với Siêu âm

- bỏ sót 79% (misdiagnosed)

- chẩn đoán sai 68% (overdiagnosed)

- chỉ phát hiện được 6,4% nhân giáp < 0,5 cm

5

Wiest PW, et al J Ultrasound Med 17:487-496, 1998

- phương pháp đánh giá (lâm sàng và siêu âm).

• Tỉ lệ tăng theo tuổi

6

Trên lâm sàng: việc phát hiện nhân giáp có ý nghĩa quan trọng.

Cần phải loại trừ ung thư tuyến giáp

Tỉ lệ ung thư tuyến giáp: 5-15% tùy vào tuổi, giới, tiền sử tiếp xúc tia xạ, tiền sử gia đinh và một số yếu tố khác

7

LÂM SÀNG

• Đa số không có triệu chứng

• Được phát hiện tình cờ bởi người thân hay khi đi khám sức khỏe

• Một tỷ lệ nhỏ có biểu hiện chèn ép cơ quan lân cận

• Khám lâm sàng chỉ phát hiện nhân có kích thước > 1 cm nằm ở vị trí dễ phát hiện

8

- Khó nói, khó nuốt hay khó thở

- Triệu chứng tăng / giảm hoạt giáp

- Việc sử dụng các thuốc có iode.

9

Sự phát triển của nhân giáp

XH trong nang

Đột ngột Kèm đau

Durante C, Costante G, Lucisano G, et al JAMA 2015;313:926-935.

Nhân giáp:

vị trí, mật dộ, kích thước,

Hạch cổ

Gharib H, et al on behalf of the AACE/ACE/AME Task Force on Thyroid Nodules ENDOCRINE PRACTICE Vol 22 (Suppl 1): 1-60, May 2016

Các dấu hiệu gợi ý nguy cơ K khi khám:

Nhân chắc,

Gharib H, et al on behalf of the AACE/ACE/AME Task Force on Thyroid Nodules ENDOCRINE PRACTICE Vol 22 (Suppl 1): 1-60, May 2016

Có hạch cổ

9 đặc điểm lâm sàng gợi ý K (ATA 2016):

• Tuổi < 14 t hoặc > 70 t

• Nam

• Tiền sử xạ trị vùng cổ và đầu

• Tiền sử gia đình K giáp thể tủy, K giáp thể nhú, MEN 2

• Nhân giáp phát triển nhanh

Hormon giáp

• Xét nghiệm TSH

• Nếu TSH giảm: định lượng FT4, FT3

• Nếu TSH tăng: định lượng FT4 và TPOAb.

• TPOAb: VTG lympho mạn tính

• TgAb: VTG lympho mạn tính với TPOAb bình thường

• TSHR Ab (TRAb): khi TSH thấp và nghi ngờ Basedow

15

Siêu âm

Chỉ định:

- Khám có tuyến giáp lớn

- Khám thấy nhân giáp

- LS gợi ý nguy cơ K

- Hạch cổ gợi ý K

16

Mô tả các đặc điểm siêu âm:

Bướu giáp đa nhân

Mô tả nhân nghi ngờ K

Không mô tả nhân lớn nhất

Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, et al J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3411-3417.

Mandel SJ Endocr Pract 2004;10:246-252 Horvath E, Majlis S, Rossi R, et al J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1748-1751.

Siêu âm phân tầng nguy cơ K (theo AACE/ACE/AME 2016):

3 mức độ nguy cơ (thấp, trung bình, cao)

American Association Of Clinical Endocrinologists

American College Of Endocrinology

Associazione Medici Endocrinologi Medical

NGUY CƠ THẤP (1%)

• Chủ yếu là nang (cystic) (>50%)

• Nhân dạng bọt biển (spongiform) có hồi âm đồng nhất

hay có vòng halo đều

Gharib H, et al on behalf of the AACE/ACE/AME Task Force on Thyroid Nodules ENDOCRINE PRACTICE Vol 22 (Suppl 1): 1-60, May 2016

Nguy cơ trung bình (5 – 15%)

• Nhân giảm âm nhẹ (so với chủ mô giáp xung quanh), nhân

đồng âm có hình tròn hay bầu dục với bờ trơn láng hay không rõ

• Tăng sinh mạch máu trong nhân

Mật độ cứng trên siêu âm đàn hồi

Có calci hóa nốt lớn hay calci hóa liên tục ở bờ;

hoặc có các điểm tăng âm không rõ ràng

Gharib H, et al on behalf of the AACE/ACE/AME Task Force on Thyroid Nodules ENDOCRINE PRACTICE Vol 22 (Suppl 1): 1-60, May 2016

Nguy cơ cao (50 – 90%)

• Giảm âm rõ

• Bờ có gai nhọn hay có thùy nhỏ

• Có vi calci hóa

• Chiều cao > chiều rộng

• Lan ra ngoài tuyến giáp hay có hạch cổ BL

Gharib H, et al on behalf of the AACE/ACE/AME Task Force on Thyroid Nodules ENDOCRINE PRACTICE Vol 22 (Suppl 1): 1-60, May 2016

Phân loại TIRADS

(Thyroid Imaging Reporting and Data System)

TIRADS1: bình thường

TIRADS 2: lành tính

TIRADS 3: có khả năng lành tính

TIRADS 4A: nghi ngờ ác tính thấp

TIRADS 4B / 5: nghi ngờ ác tính cao

Nang giáp,TIRADS 2 Nhân giáp dạng bọt biển,

TIRADS 2

Nhân giáp giảm âm, TIRADS 4A Nhân giáp có chiều cao lớn

hơn chiều rộng, TIRADS 4B

Nhân giáp giảm âm rõ,

TIRADS 4B Nhân giáp có vi calci hóa, TIRADS 4B

Chọc hút bằng kim nhỏ FNA (Fine Needle Aspiration)

Lâm sàng + Siêu âm + FNA: giúp chẩn đoán tốt hơn, đặc biệt khi

có sự hướng dẫn của siêu âm

Không chỉ định FNA khi nào?

Nhân giáp tăng hoạt (trên chụp nhấp nháy)

28

Đặc điểm LS, siêu âm của nhân giáp và khuyến cáo thực hiện FNA

29

Đặc điểm LS và SA nhân giáp Kích thước nhân để thực

hiện FNA Tiền sử có nguy cơ caoa

Nhân KÈM các đặc điểm SA nghi

FNA có thể được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm

Kết quả tế bào học của FNA: 4 nhóm chính:

- Không xác định được (nondiagnostic)

- Ác tính (nguy cơ ác tính lúc phẫu thuật > 95%)

- Trung gian (intermediate) hay nghi ngờ u tân sinh

- Lành tính

31

Xạ hình tuyến giáp

Xạ hình với I131 ,Tc99m hoặc I123

Kết quả xạ hình:

•Nhân nóng: 10% bướu giáp nhân, hầu hết lành tính

•Nhân lạnh: nguy cơ ung thư khoảng 5%

•Nhân ấm (đẳng xạ)

Nhân nóng không có chỉ định làm FNA

CT scan và MRI

Ít được chỉ định

Bướu giáp chìm sau xương ức: chỉ định CT scan / MRI

PET-CT (Positron Emission Tomography - Computed

Tomogaphy)

Kỹ thuật hình ảnh “lai”: đánh giá chức năng (PET) và giải phẫu (CT), sử dụng chất 18FDG

Do giá trị tiên đoán dương (PPV) thấp và giá trị tiên đoán âm

(NPV) đạt gần 100%  giảm 2/3 trường hợp phẫu thuật không cần thiết

33

Điều trị

Lựa chọn điều trị: tùy thuộc vào nguy cơ ung thư, triệu

chứng chèn ép và nhân giáp có tăng hoạt hay không

Nhân giáp lành tính: không cần điều trị, chỉ cần theo dõi định kỳ bằng siêu âm trong 6 - 18 tháng đầu Nếu nhân

ổn định, đánh giá lại sau 3 đến 5 năm

34

Điều trị bằng thyroxine

Điều trị ức chế

Làm giảm kích thước nhân và ngăn cản sự hình thành

các nhân mới

Lưu ý: một số nhân giáp có thể tự thoái triển, điều trị

bằng thyroxine có nguy cơ gây rung nhĩ, giảm mật độ

xương

35

• ATA: khuyến cáo KHÔNG điều trị thyroxine THƯỜNG QUY cho nhân giáp lành tính

• Có thể cân nhắc điều trị cho bệnh nhân:

+ ở vùng thiếu iode (kèm bổ sung iode)

+ có tiền sử xạ trị vùng cổ

+ có nhân giáp lành tính kèm suy giáp dưới lâm sàng

hoặc viêm tuyến giáp tự miễn ở người trẻ

+ trẻ lo lắng về nguy cơ phát triển nhân giáp

36

• Mục tiêu TSH: ở mức giới hạn bình thường thấp

• Không điều trị bằng thyroxine:

+ > 60 tuổi

+ có BMV kèm,

+ có rối loạn nhịp tim

+ TSH thấp

+ nhân giáp lớn hoặc nhân giáp đã được chẩn đoán từ lâu

• Không điều trị thyroxine để phòng tái phát sau phẫu thuật khi TSH vẫn còn trong giới hạn bình thường

37

• Cũng nên xem xét phẫu thuật ở những bệnh nhân có nhân giáp

> 4cm do có thể gây chèn ép và do tỉ lệ FNA âm tính giả cao

(13 – 17%)

• Điều trị thay thế hormone giáp sau mổ nếu có suy giáp

38

Điều trị bằng iode phóng xạ (I131)

• Chỉ định: nhân giáp hoạt động ± triệu chứng, nhất là ở bệnh nhân đã được phẫu thuật tuyến giáp trước đó, có nguy cơ khi phẫu thuật, hoặc từ chối phẫu thuật.

• Cần làm FNA trước khi điều trị iode PX khi có kèm

nhân lạnh.

39

• Không dùng thuốc cản quang có iode hoặc các thuốc chứa iode trước khi điều trị bằng iode PX.

• Cần ngưng thuốc kháng giáp 4-7 ngày trước, và dùng lại sau

điều trị 1 tuần

• Chống chỉ định: phụ nữ có thai hoặc cho con bú Cần xét

nghiệm có thai ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ trước khi điều trị

40

Tiêm cồn qua da

• Tiêm cồn qua da dưới (có thể dưới hướng dẫn của siêu âm):

phương pháp điều trị ngoại trú an toàn và hiệu quả đối với nhân giáp lành tính (nhân nang hay nhân hỗn hợp với dịch chủ yếu)

• Điều trị đầu tiên đối với nhân giáp nang lành tính tái phát

• Không tiêm cồn qua da cho nhân giáp đặc (tăng hoạt hay

không) hay bướu giáp đa nhân

41

Đốt sóng cao tần (RFA: Radiofrequency Ablation) hay bằng laser

• RFA gây hoại tử cục bộ: nhiệt độ mô tăng lên 60°C -

100°C và gây chết tế bào

• Chỉ định: nhân giáp lành tính (dạng đặc hay hỗn hợp)

tăng dần kích thước hoặc vì lý do thẩm mỹ

• Cần làm lại FNA trước khi áp dụng phương pháp này.

42

Theo dõi nhân giáp lành tính

• Nhân giáp lành tính cần được theo dõi lâu dài vì tỉ lệ âm tính

giả qua FNA là 5%

• Theo dõi bằng siêu âm từ 6-18 tháng sau khi được đánh giá

ban đầu bằng FNA

• Nếu nhân ổn định (tăng < 50% kích thước hoặc tăng < 20%

trong ít nhất 2 chiều của nhân đặc hoặc trong phần nhu mô của nhân nang hỗn hợp): theo dõi dài hơn từ 3- 5 năm

43

• Sự lớn lên của nhân giáp không cho thấy tính chất ác tính nhưng nó là chỉ định làm sinh thiết lại Đối với nhân hỗn hợp: chỉ định sinh thiết dựa trên sự lớn lên của

phần đặc

• Nếu nhân giáp lớn lên qua sờ hoặc trên siêu âm: cần

làm lại FNA, tốt nhất dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

44

Bệnh sử, lâm sàng và định lượng TSH

TSH bình thường hay tăng TSH giảm

Đánh giá nguy cơ K Xạ hình tuyến giáp

Nguy cơ K cao FNA Nhân không hoạt động Nhân tăng hoạt

FNA

K Nghi ngờ K Lành tính Không xác đinh

Phẫu thuật Theo dõi định kỳ

Phẫu thuật nếu chèn ép Điều trị LT4

RFA Tiêm cồn

Làm lại FNA dưới siêu âmKhông xác địnhPhẫu thuật