Bài giảng Hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường, phòng ngừa và xử trí - TS.BS. Lê Văn Chi

Bài giảng Hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường, phòng ngừa và xử trí - TS.BS. Lê Văn Chi trình bày tổng quan về hạ glucose máu; các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân; triệu chứng lâm sàng; điều trị và dự phòng.

Nội dung

1 Tổng quan về hạ glucose máu

2 Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân

3 Triệu chứng lâm sàng

4 Điều trị và dự phòng

Đại cương

Hạ glucose máu:

- Cấp cứu nội khoa

- Biến chứng liên quan điều trị nặng nề nhất (insulin, SU).

- Rào cản lớn nhất để đạt sự kiểm soát glucose máu tối ưu.

Định nghĩa hạ glucose máu

• Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng khi glucose máu huyết tương tĩnh mạch < 70 mg/dL

Phân loại hạ glucose máu

• Hạ glucose máu có triệu chứng

• Hạ glucose máu không có triệu chứng

hình

• Hạ glucose máu tương đối

• Hạ glucose máu nặng

hồi sức khác.

Mức độ hạ glucose máu (ADA 2020)

Mức độ (Level) Glucose máu

Mức độ 1 54 mg/dL ≤ G < 70 mg/dL

(3,0 mmol/L) (3,9 mmol/L)Mức độ 2 < 54 mg/dL (3,0 mmol/L)

Mức độ 3 Hạ G máu nặng ảnh hưởng tri giác và/hoặc

có triệu chứng thực thể, đòi hỏi điều trị

6

Dịch tễ

• Nguy cơ hạ G máu cao hơn 3 lần ở bệnh nhân

ĐTĐ típ 1 so với ĐTĐ típ 2.

• Nghiên cứu HAT (Hypoglycemia Assessment Tool):

Đa trung tâm, 27.585 bệnh nhân, 24 quốc gia

ĐTĐ típ 1: 73,3 đợt hạ G máu/bệnh nhân-năm

ĐTĐ típ 2: 19,3 đợt hạ G máu/bệnh nhân-năm

Hạ G máu nặng: 4,9 vs 2,5 đợt/bệnh nhân-năm

Hạ glucose máu nặng ở nhóm điều trị tích cực

so với điều trị thường qui

1 UKPDS Group Lancet 1998;352:837-853;

2 Patel A, et al; [ADVANCE] N Engl J Med 2008;358(24):2560-2572;

3 Gerstein HC, et al; [ACCORD] N Engl J Med 2008;358(24):2545-2559;

4 Duckworth W, et al N Engl J Med 2009;360(2):129-139.

a Hạ glucose máu nặng cần trợ giúp

b Kiểm soát glucose máu tích cực được định nghĩa khác nhau trong mỗi thử nghiệm

1 Ngừng tiết insulin (G máu: 83  3 mg/dL)

• Hạ G máu trong vòng 24h: làm giảm đáp ứng các

hormon tăng G máu khi bị hạ G tiếp theo

Cơ chế bảo vệ khi bị hạ G máu

ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1

• Cơ chế bảo vệ còn tương đối nguyên vẹn, nhất là sự tiếtepinephrine.

• Ảnh hưởng của tuổi lên đáp ứng hạ G máu: tuổi càngcao thì triệu chứng hạ G càng không rõ và bối cảnh lâmsàng sẽ thay dổi Sự thanh thải insulin cũng giảm dầntheo tuổi, càng làm tăng nguy cơ hạ G máu hơn nữa

11

Cơ chế bảo vệ khi bị hạ G máu

ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

• Bệnh nhân ĐTĐ được kiểm soát G máu chặt chẽ và cónhiều đợt hạ G máu sẽ có hiện tượng hoạt hóa các đápứng sinh lý làm hạ ngưỡng glucose máu: G 50 mg/dL (2,8mmol/L), G máu 30 mg/dL (1,7 mmol/L).

• Gặp ở 50% bệnh nhân ĐTĐ típ 1 có thời gian mắc bệnhkéo dài và 25% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có diễn tiến bệnhkéo dài

12

Hạ glucose máu không có dấu hiệu báo trước

Nội dung

1 Tổng quan về hạ glucose máu

2 Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân

3 Triệu chứng lâm sàng

4 Điều trị và dự phòng

Các yếu tố nguy cơ (20)

Các yếu tố nguy cơ (tiếp)

9 Sử dụng rượu

10 Bệnh lí thần kinh tự chủ

11 Dao động G máu nhiều

12 Điều trị hạ G máu quá tích cực

13 Bệnh lí TK ngoại biên

14 Mục tiêu hạ G máu quá thấp

15 Thuốc:

Phác đồ insulin cố địnhSU

SalicylateChẹn betaCoumarinFibrate

Các yếu tố nguy cơ (tiếp)

Uống rượu Liệt dạ dày

Bỏ bữa ăn Suy dinh dưỡng Tiết thực ít carbohydrate

17 Hạ G máu ban đêm

19 Tập luyện (nhất là không điều độ)

Suy thượng thận Suy giáp

Suy tuyến yên

Có thai/ cho con bú Allopurinol

NSAID

Nguyên nhân hạ glucose máu thường gặp nhất

Nguyên nhân hạ glucose máu thường gặp nhất

(181 trường hợp cấp cứu)

Years from randomisation

0 2 4 6 8

Hạ glucose máu:

UKPDS so sánh các loại thuốc

Hạ glucose máu: so sánh giữa các SU

So sánh nguy cơ hạ G máu

Kết quả hạ G máu gộp trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, theo thuốc so sánh

SU = sulfonylurea, glyb = glyburide, tzd = thiazolidinediones, repag = repaglinide Bolen S, et al Ann Intern Med 2007;147

Nguyên nhân hạ glucose máu ở BN ĐTĐ

điều trị bằng insulin

- Quá liều insulin

- Sai hàm lượng insulin

- Sai loại insulin

…

Vai trò giáo dục

Giáo dục

1 Hirsch IB N Engl J Med 2005; 352:174-83.

2 Flood TM J Fam Pract 2007; 56(suppl 1): S1-S12

3 Becker RH et al Diabetes Care 2015; 38:637-43

Siêu dài, Glargine U-300

Siêu dài (degludec U-100 & U-200)

Thời gian (giờ)

Dược động học của các loại Insulin hiện có

Dược động học insulin degludec

Insulin degludec

T1/2: 25 hDuration: 42 hFDA 2015

Glar U300 0.4 U/kg

Glar U100 0.4 U/kg

1 Becker RHA et al Diabetes Care 2014 Aug 22 pii: DC_140006 [Epub ahead of print]

2 SmPC Toujeo EMC https://www.medicines.org.uk/emc/product/6938/smpc

LLOQ

Clamp level Clamp level +18 mg/dL (1 mmol/L)

NC mù đôi, phân ngẫu nhiên, 2 nhóm điều trị, 2 thời điểm (2 x 8 ngày), bắt chéo, kẹp đẳng đường, 2 nhóm song song, trên 30 bệnh nhân ĐTĐ típ 1 (1)

Insulin glargine U300 T1/2: 18-19h (2)

Thời gian tác dụng:

>24 - 36h (2)

FDA 2015

Một số loại kim tiêm trên thị trường

Nội dung

1 Tổng quan về hạ glucose máu

2 Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân

3 Triệu chứng lâm sàng

4 Điều trị và dự phòng

Lâm sàng

• Nhận biết hạ G máu qua: tự theo dõi G máu, qua theo dõi G máu liên tục và qua triệu chứng lâm sàng.

• Điển hình tam chứng Whipple: (1) các triệu chứng của hạ G máu, (2) G máu thấp, và (3) triệu chứng hồi phục sau khi nồng độ glucose trở về bình thường.

Lâm sàng

• Hạ G máu nhẹ (TK tự chủ): run, hồi hộp, ra

mồ hôi, nhìn mờ, tâm trạng thay đổi, và cảm giác đói nhiều; các biểu hiện này được cải thiện sau 10-15 phút khi bệnh nhân uống / ăn 10-15 g carbohydrate.

• Hạ G vừa (hệ TKTW): đau đầu, tâm trạng thay đổi, kích thích, giảm chú ý và lơ mơ + triệu chứng TK tự chủ.

• Hạ G nặng: kích động, hôn mê, co giật.

Triệu chứng lâm sàng của hạ glucose máu

ADA Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders 5 th Ed 2009.

ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80.

• Ngay cả những bệnh nhân có thể tự nhận

biết các triệu chứng hạ G máu: chỉ có 50% nhận diện được hạ G máu.

• Các triệu chứng của hạ G máu rất thay đổi

và tùy thuộc vào trải nghiệm và độ nhạy

của từng cá nhân.

Triệu chứng lâm sàng của hạ glucose máu

• Không tự phát hiện được các đợt hạ G máu (hạ G máu mà không có các dấu hiệu báo trước).

• Lý giải sai các triệu chứng của mình:

- Kiểm soát ĐTĐ không tốt lại nghĩ đang bị hạ G máu

- Khi G máu quá thấp sẽ ảnh hưởng đến ý thức.

• Một số bệnh nhân lại không thừa nhận có các triệu chứng của hạ G máu vì họ nghĩ điều này chứng tỏ sự thất bại trong điều trị bệnh ĐTĐ.

Triệu chứng lâm sàng của hạ glucose máu

Hậu quả hạ glucose máu

Hạ glucose máu nặng(n=231) Không hạ glucose máu nặng (n=10.909)

Biến cố chính

MM lớn

Biến cố chính

MM nhỏ

Tử vong do mọi ng.nhân BL tim mạch

BL không do TM

Zoungas, S, Patel A, Chalmers J, et al ADVANCE Collaborative Group: severe hypoglycemia and risks of

vascular events and death N Engl J Med 2010;363:1410–1418.

Tử suất hàng năm do hạ glucose máu

(thử nghiệm ACCORD và ADVANCE)

Nội dung

1 Tổng quan về hạ glucose máu

2 Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân

3 Triệu chứng lâm sàng

4 Điều trị và dự phòng

Điều trị

Hạ glucose máu:

- Cấp cứu nội khoa

- Cần điều trị lập tức, ngay cả khi nghi ngờ.

Cần cá nhân hóa mục tiêu điều trị

về glucose máu

Điều trị triệu chứng

✓ Uống thức uống có đường cho đến khi

cải thiện triệu chứng.

✓Không uống các loại đường hóa học.

Quy tắc 15 trong điều trị hạ glucose máu

*Có thể sử dụng bất kỳ carbohydrate nào, NHƯNG đáp ứng nhanh và tốt nhất là với glucose

Lưu ý: Bổ sung chất béo => làm chậm và kéo dài đáp ứng đường huyết cấp tính)

*ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2019;37(suppl 1):S14-S80.

phục hồi → cho ăn 15g

carbohydrate (2 bánh biscuit,1 lát bánh mì),

hoặc 200-300 mL sữa, hoặc ăn bữa ăn bình thường

Các bước tiếp theo sau xử trí ban đầu

Điều trị hạ glucose máu cho BN hôn mê

Oxford Handbook of Endocrinology 2014

Glucose 20% x 75 mL hoặc

Glucose 10% x 150 mL

pIV 12-15 phút

15 g Glucose

Một số dung dịch G có thể sử dụng

• Glucagon (ống 1 mg)

1 – 2 mg

Tiêm TM, TB, TDD

Có thể lặp lại sau 10 – 20 phút

Không sử dụng ở người nghiện rượu nặng (dự trữ

glycogen ở gan kém), ít hiệu quả ở bnh dùng SU

Bnh ĐTĐ típ 1 lâu ngày cũng đáp ứng kém với glucagon

• Hydrocortison: 100 mg tiêm TM

Các phương tiện điều trị hỗ trợ

Theo dõi G máu

dựa vào thời gian

Những lưu ý khi điều trị hạ glucose máu

Điều trị nguyên nhân

• Liên quan đến bệnh ĐTĐ

…

> 60 tuổi.

Thẻ bệnh nhân ĐTĐ

Giáo dục cách phát hiện,

xử trí hạ G máu cho cả

thân nhân, bạn bè…

• Bệnh nhân còn tỉnh: uống hoặc ăn carbohydrate Bệnh nhân

• Tìm nguyên nhân Theo dõi sau khi tỉnh lại.

• Đo ECG bệnh nhân lớn tuổi.

54

CẢM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

ĐÃ QUAN TÂM THEO DÕI