Y4 BỆNH AMIP GAN ths lê minh tân 2018

Triệu chứng lâm sàng • Giai đoạn đầu một vài ngày đầu là viêm gan amip với hội chứng nhiễm trùng lúc đầu nhẹ tăng dần sau đó là gan lớn và đau.. • Nếu không được điều trị sẽ chuyển qua

BỆNH AMIP GAN

THS LÊ MINH TÂN

Dịch tễ học

• Amip đại tràng phân bố khắp nơi trên thế giới

nhưng bệnh amip gan thì chỉ phổ biến ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới

• Ở các nước nhiệt đới, những người mới đến dễ

nhạy cảm với bệnh, trong khi dân địa phương thì

lại ít mẫn cảm hơn, có thể nhờ được miễn dịch

một phần do tái nhiễm nhiều lần

Chu kỳ sống của Amip và cơ chế

bệnh sinh

Áp-xe gan

• Trung tâm là một vùng hoại tử rộng, khi hóa lỏng

sẽ tạo thành một lọai mủ đặc, màu nâu đỏ hay màu chocola, mủ là do phân hủy các tế bào gan

• Lúc đầu ổ áp xe thường không có vách rõ rệt, mà chỉ có các mảnh mô gan hoại tử

Triệu chứng lâm sàng

• Giai đoạn đầu (một vài ngày đầu) là viêm

gan amip với hội chứng nhiễm trùng lúc đầu nhẹ tăng dần sau đó là gan lớn và đau

• Nếu không được điều trị sẽ chuyển qua áp

xe gan amip với triệu chứng ngày càng rõ

Giai đoạn áp xe gan

• Sốt : sốt cao, kèm rét run Khi ổ áp xe nằm ở sâu thì sốt là

triệu chứng duy nhất

• Đau hạ sườn phải: thường là liên tục, có thể có cơn trội

lên Đau tăng khi thở sâu, ho Khi ổ áp xe nằm sát cơ

hoành thì đau thường lan lên vai phải

– Bệnh nhân thường có xu hướng nằm nghiêng trái để các khoảng liên sườn trái dãn rộng hơn và giảm sức căng của bao gan

– Đau tăng khi thay đổi tư thế, nhiều về đêm hoặc khi uống rượu

• Buồn nôn hoặc nôn

Khám thực thể

• Gan lớn nhất là gan phải Gan thường mềm hoặc

căng, ấn rất đau, nhất là kẽ sườn 8, 9 trên đường nách trước, rung gan (+) hoặc phản ứng dội (+)

• Phản ứng tràn dịch màng phổi, có khi có hội

chứng giống đông đặc ở đáy phổi phải

• Lách không lớn

• Vàng da hiếm có, thường chỉ vàng da nhẹ

Xét nghiệm

• Xét nghiệm không đặc hiệu

– CTM: BC tăng, Chủ yếu là BC trung tính tăng, áp xe

nặng kéo dài gây hồng cầu giảm

– VS: thường tăng rất cao

– Transaminase chỉ tăng trong các thể cấp nặng

– Bilirubin ít khi tăng

• Xét nghiệm phân tìm amip

• Xét nghiệm huyết thanh

– xét nghiệm huỳnh quang tìm kháng thể, có thể dương tính ngay sau khi đã lành, không giúp phân biệt bệnh lý cấp và mạn tính

– ELISA (+++)

Các phương pháp ghi hình

• Chụp phim: gan lớn, đội cơ hoành phải lên cao,

kém di động hoặc biến chứng tràn dịch, đặc phổi, hoặc áp xe phổi đi kèm

• Siêu âm gan: phát hiện, theo dõi và hướng dẫn

chọc hút

– Giá trị chẩn đoán cao khi ổ áp xe >2cm

– Giai đoạn đầu có thể có hình ảnh écho hỗn hợp rồi écho nghèo

– khi đã hóa lỏng cho hình ảnh giảm âm rõ thường có vỏ dày

– Cần phân biệt với các kén gan, u máu và u gan

• Chụp cắt lớp tỉ trọng: nhạy và chính xác

hơn siêu âm đối với các ổ áp xe nhỏ, phát hiện các thương tổn xa như ở phổi Thương tổn điển hình là hình ảnh khối tròn, giảm

mật độ, bờ không đều

• Cộng hưởng từ : kết quả tương tự

• Chọc hút mũ : dưới sự hướng dẫn của siêu

âm, giúp chẩn đoán và điều trị bệnh, mũ không có mùi hôi, có màu chocolat

Chẩn đoán

• Tam chứng Fontan: sốt, đau và gan lớn

• Siêu âm hoặc CT Scan : hình ảnh điển hình

• Huyết thanh học: miễn dịch huỳnh quang, ELISA dương tính

• Điều trị thử đặc hiệu với Metronidazol

Cẩn đoán phân biệt

• Ap xe mật quản:

– có tiền sử sỏi đường mật hoặc GCOM

– tam chứng Charcot: đau, sốt, vàng da - vàng mắt

– có dấu tổn thương túi mật và đường mật

– Xét nghiệm Bilirubin máu cao chủ yếu là trực tiếp

– Siêu âm và scanner cho thấy hình ảnh nhiều ổ áp xe rải rác cả hai thùy, thường nhỏ và nằm dọc theo đường

mật, thường kết hợp với dãn đường mật và hình ảnh sỏi hoặc giun

– Chọc hút : màu trắng đục hoặc vàng đục, thường hôi,

đem cấy có vi trùng gây bệnh

Ung thư gan

• nhất là thể khối nằm sâu có kèm hoại tử

• Có khi đau nhiều vùng gan kèm sốt

• gan lớn không cứng và đau, rung gan cũng (+)

• siêu âm : lưu lượng máu đến khối u rất tăng

• AFP

• Tế bào học

Viêm túi mật cấp

• cơn đau ở đây thường xuất hiện trước

• có thể kèm theo hội chứng tắc mật

• siêu âm

Biến chứng

• Vỡ vào phổi và màng phổi

• Vỡ vào màng ngoài tim

• Vỡ vào khoang phúc mạc

• Vỡ vào tĩnh mạch cửa, đường mật hoặc vào ống

tiêu hóa: hiếm gặp

• Bội nhiễm vi khuẩn: sốt, bạch cầu tăng cao Mủ

hút ra có màu vàng, mùi hôi, cấy mủ tìm thấy vi

khuẩn

ĐIỀU TRỊ BỆNH AMIP GAN

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

• Các điều trị không đặc hiệu

– nghỉ ngơi, tránh cử động mạnh

– ăn uống cung cấp đủ năng lượng và chất dinh

dưỡng

– giảm đau và hạ sốt

Các thuốc diệt amip

• Nhóm Nitro- imidazole

– Métronidazole (Flagyl, Klion)

– Là thuốc diệt amip tổ chức

– Cơ chế : tác dụng khử nội bào tạo thành các chất độc tế bào

– Thuốc hấp thu qua ruột nhanh 80% sau 1 giờ, thời gian bán hủy 8-12 giờ, khuếch tán dễ

– Tác dụng phụ : buồn nôn, nôn , tiêu chảy, cảm giác có

vị tanh, chán ăn, đau thượng vị, giảm BC, rối loạn TK

– CCĐ : thai 3 tháng đầu, cho con bú

– Liều 1,5 - 2 gam/ng x10 - 15 ngày

• Émetin và dẫn xuất

• Chloroquin

– thường dùng phối hợp với Émetine và Métronidazole

• Kháng sinh

– Paronomycine, Tetracycline, Doxycyclines, erythromycin

– Các kháng sinh này tác dụng yếu trên amip nên chỉ dùng để phối hợp

• Các thuốc diệt amip lòng ruột:

– Intetrix : dx 8-hydroxyquinolein, diệt amip tiếp xúc và một số VK gram (+) & (-)

• Viên 300 mg, 4 viên/ngày chia 2 x 10 ng

• Tác dụng phụ gây dị ứng da nặng

– Difetarsone (Bemarsal) : dx Arsen, diệt amip tiếp xúc

• Viên 500mg, 4 lần/ng x 10 ngày

• Áp dụng cụ thể

– Metronidazole 1,5 - 2 g/ngày trong 10-15 ngày

– tiếp tục bằng Intetrix 4 viên/ngày x10 ngày

– nếu cần kết thúc bằng Difetarsone 4 viên/ngày

x 10 ngày

CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁC

• Chọc mủ dưới sự hướng dẫn của siêu âm

– Chỉ định = ổ áp xe kích thước lớn, vỏ dày, không đáp ứng với điều trị bằng thuốc

– Có thể cần hút lập lại nếu kiểm tra còn mủ

– Kết quả rất tốt, giúp giảm đau và sốt rất nhanh, rút ngắn thời gian điều trị

Theo dõi điều trị

Trong tuần đầu:

• M,To

• triệu chứng gan lớn và đau

• siêu âm (kích thước, mức độ tái tạo nhu mô)

• tác dụng phụ của thuốc

Sau khi ra viện

• theo dõi đều đặn bằng siêu âm sự giảm dần kích

thước ổ áp xe và mức độ tái tạo nhu mô gan trong

ổ áp xe