Điều dưỡng ngoại khoa

Cuốn sách gồm 18 bài được đánh số thứ tự từ bài 1 đến bài 18, trong đó 2 bài đầu nói về công tác chăm sóc người bệnh trước mổ và sau mổ nói chung, 7 bài tiếp theo thuộc nhóm chăm sóc ngư

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THÁI NGUYÊN

DƯỠNG

LỜI NÓI ĐẦU

Cuốn sách Điều dưỡng Ngoại khoa do tập thể Giảng viên Bộ môn Ngoại, Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên biên soạn dựa trên nội dung của chương trình khung, chương trình giáo dục ngành Điều dưỡng Cuốn sách là tài liệu chính thức để sử dụng cho việc học tập và giảng dạy trong trường Cuốn sách có đổi mới phương pháp biên soạn tạo tiền đề sư phạm để Giảng viên và người học có thể áp dụng các phương pháp dạy - học hiệu quả.

Nội dung cuốn sách cung cấp cho người học những kiến thức khoa học cơ bản về bệnh Ngoại khoa, cách lập kế hoạch chăm sóc người bệnh Ngoại khoa nhằm đáp ứng được mục tiêu đào tạo nhân lực y tế trình độ Cao đẳng Điều dưỡng chính quy do Bộ lao động thương binh & Xã hội đề ra Các kiến thức được viết trong giáo trình là những kiến thức vừa kinh điển, vừa có cập nhật những kiến thức mới và những thực tiễn về lĩnh vực Ngoại khoa.

Cuốn sách gồm 18 bài được đánh số thứ tự từ bài 1 đến bài 18, trong đó 2 bài đầu nói về công tác chăm sóc người bệnh trước mổ và sau mổ nói chung, 7 bài tiếp theo thuộc nhóm chăm sóc người bệnh mắc bệnh ngoại khoa về cơ quan tiêu hóa, bài 10 nói

về chăm sóc người bệnh sỏi tiết niệu, 8 bài cuối thuộc nhóm chăm sóc người bệnh bị

chấn thương các cơ quan Để dễ dàng học được các kiến thức trong nội dung cuốn giáo trình, người học cần phải học trước các môn cơ sở ngành mới có thể giải thích được các phản ứng dây chuyền của người bệnh và từ đó xây dựng được những kế hoạch chăm sóc phù hợp cho người bệnh Với mỗi bài học, các mục tiêu học tập được viết ở đầu bài sẽ giúp người học tập trung vào những nội dung cơ bản nhất cần học

Ban biên soạn xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Minh Tuấn, TS Hoàng Anh Tuấn và các chuyên gia đã đọc, phản biện để cuốn sách được hoàn chỉnh phục vụ cho công tác đào tạo Tuy đã có nhiều cố gắng, song quá trình biên soạn chắc chắn còn nhiều khiếm khuyết, chúng tôi rất mong nhận được những đóng góp ý kiến của các đồng nghiệp, các thầy cô giáo và các bạn sinh viên để ngày càng hoàn thiện hơn.

Ban Biên soạn

GIÁO TRÌNH ĐÀO TẠO TRÌNH ĐỘ CAO ĐẲNG ĐIỀU DƯỠNG

(Kèm theo thông tư số 03/2017/TT – BLĐTBXH ngày 01/03/2017 của Bộ trưởng

Bộ lao động – thương binh và xã hội)

Tên môn học: CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN BỆNH NGOẠI KHOA

BÀI 1

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRƯỚC MỔ

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được mục đích của chuẩn bị người bệnh trước mổ

2 Trình bày được đầy đủ các nội dung chuẩn bị người bệnh trước mổ

Mổ (phẫu thuật) là một trong những thủ thuật dùng trong Ngoại khoa để chữa bệnh hoặc chẩn đoán bệnh Việc chăm sóc người bệnh trước khi mổ không tốt có thể dẫn đến nguy cơ xảy ra những tai biến trong và sau quá trình mổ, gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị hoặc tính mạng người bệnh.

Nội dung bài học này nói về mục đích, tầm quan trọng của việc chăm sóc người bệnh trước mổ và những mối nguy cơ có thể xảy ra cho người bệnh trong các giai đoạn: trước mổ, trong mổ và sau khi mổ Bên cạnh đó, bài học cũng trang bị cho người học những phương pháp căn bản để xây dựng kế hoạch chăm sóc và phòng ngừa các tai biến cho người bệnh.

Mục đích của chuẩn bị người bệnh trước mổ:

+ Giúp người bệnh yên tâm, sẵn sàng chấp nhận cuộc mổ

+ Đánh giá tình trạng chung của người bệnh, khả năng chịu đựng cuộc mổ

+ Phát hiện các rối loạn của các cơ quan trong cơ thể người bệnh để điều chỉnhcác rối loạn đó hoặc có những biện pháp dự phòng các nguy cơ

+ Chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện để đối phó với các biến chứng có thể xảy

ra Tạo điều kiện cho cuộc mổ đạt kết quả tốt

Có hai loại mổ chính: Mổ theo kế hoạch và mổ cấp cứu

2 CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH MỔ THEO KẾ HOẠCH

Mổ theo kế hoạch là loại mổ được sắp xếp sẵn lịch mổ, bao gồm: Thời gian

mổ, thành phần kíp mổ, phương pháp mổ

Mổ theo kế hoạch áp dụng cho những mặt bệnh không mang tính cấp tính,nghĩa là các bệnh cần mổ, nhưng có thể để một thời gian nhất định mà khôngảnh hưởng ngay đến tính mạng người bệnh hay diễn biến nặng thêm như: Bướu

cổ, trĩ, u xơ lành tính, sỏi tiết niệu chưa có biến chứng Việc chuẩn bị bao gồm:

2.1 Chuẩn bị về tinh thần

- Giải thích cho người bệnh về:

+ Mục đích, lợi ích của việc mổ và phương pháp mổ

+ Các diễn biến bình thường sau mổ và một số thay đổi sau khi mổ: Chế độ ăn,chế độ vận động, các ống sonde trên người…

- Tìm hiểu hoàn cảnh riêng làm người bệnh không an tâm

- Trao đổi với thân nhân người bệnh để họ cùng chia sẻ, quan tâm, động viênngười bệnh cùng hợp tác trong việc chuẩn bị trước mổ

2.2 Chuẩn bị thể chất cho người bệnh

2.2.1 Đánh giá tình trạng chung của người bệnh

- Tinh thần: Tỉnh hay không, ý thức kém, vô ý thức, sợ hãi

- Thể trạng: Chỉ số BMI (cân nặng, chiều cao)

2.2.2 Đánh giá chức năng các cơ quan trong cơ thể

Để đánh giá được tình trạng chức năng của từng cơ quan ngoài việc thực hiệnthăm khám lâm sàng đầy đủ còn phải đánh giá thông qua các xét nghiệm cậnlâm sàng

2.2.2.1 Thăm khám lâm sàng

Khám toàn diện tỷ mỉ từng cơ quan, chú ý cơ quan chuẩn bị mổ và các cơquan quan trọng khác như: Hô hấp - tim mạch - gan - thận nhằm phát hiện cácbệnh kèm theo của các cơ quan này và mức độ ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể

- Hô hấp: Tần số thở, biên độ thở, tiếng thở

- Tuần hoàn: Nhịp tim, tiếng tim, tần số mạch, huyết áp

- Tiết niệu: Tiểu khó; tiểu buốt; màu sắc, số lượng nước tiểu…

- Gan mật: Chán ăn, vàng da – niêm mạc, gan to…

2.2.2.2 Thăm khám cận lâm sàng: Bao gồm cận lâm sàng cơ bản và cận lâm

sàng chẩn đoán

- Cận lâm sàng cơ bản: Cho tất cả các loại phẫu thuật

+ CTM Máu, nhóm máu, thời gian đông máu

+ Sinh hóa máu để đánh giá chức năng gan, chức năng thận

+ Nước tiểu toàn phần

+ Xét nghiệm phân tìm trứng ký sinh trùng đường ruột

+ X -quang tim phổi, điện tâm đồ và các thăm dò đặc biệt khác

+ Khám chuyên khoa: Mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt…

- Cận lâm sàng chẩn đoán: Tùy theo từng bệnh mà yêu cầu khác nhau

Ví dụ:

+ Gãy xương: Phim chụp X -quang thẳng nghiêng xương

+ Chấn thương sọ não: Phim chụp cắt lớp sọ não

+ Sỏi niệu quản - sỏi thận: Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp UIV…

Từ các kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, tình trạng người bệnhtrước mổ được chia làm ba mức độ như sau:

 Tình trạng tốt: Không có rối loạn toàn thể do bệnh chính gây ra Trên lâmsàng tình trạng tốt, xét nghiệm không có rối loạn, có thể chịu đựng được cuộc

mổ, sau mổ diễn biến tốt

 Tình trạng trung bình: Có rối loạn toàn thể ở mức độ nhẹ hoặc vừa Ngườibệnh chịu đựng được cuộc mổ, nhưng trước mổ và trong mổ cần tích cực điềuchỉnh những rối loạn xảy ra

 Tình trạng xấu: Có các rối loạn nặng, nếu mổ có thể nguy hiểm đến tínhmạng người bệnh (Ngoài bệnh chính còn có bệnh kèm theo mà bệnh kèm theonày có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh) Song phẫu thuật là cầnthiết Vì vậy cần điều chỉnh tích cực các rối loạn trước, trong và sau mổ

Ví dụ: U xơ tuyến tiền liệt trên người bệnh suy tim độ III

 Điều chỉnh các rối loạn: Khi phát hiện người bệnh có rối loạn chức năng cơ

quan thì cần có kế hoạch điều chỉnh các rối loạn đó

+ Người bệnh thiếu máu: Truyền máu hoặc cung cấp các nguyên liệu tạo máu

2.2.3 Chuẩn bị vùng mổ và vệ sinh toàn thân

- Những ngày trước mổ người bệnh được tắm rửa sạch sẽ hàng ngày (tóc, móngtay, hậu môn, bộ phận sinh dục)

- Chuẩn bị da vùng mổ thường được thực hiện ngày trước mổ, bao gồm: Vệ sinh

- Tóm tắt quá trình bệnh lý, biên bản hội chẩn mổ, biên bản duyệt mổ

- Cho người bệnh và gia đình ký giấy cam đoan phẫu thuật

2.4 Chuẩn bị ngày phẫu thuật

- Tối hôm trước khi mổ cho người bệnh uống thuốc an thần để họ bớt lo lắng

- Sáng hôm mổ: tiêm thuốc tiền mê tại phòng tiêm, tiêm bắp trước khi mổ 30phút hoặc tiêm tĩnh mạch trước mổ 15 phút

- Đánh giá lại các dấu hiệu sinh tồn

- Tháo các tư trang của người bệnh mang ký gửi hoặc đưa cho người nhà

- Làm gọn tóc, rửa sạch các dấu vết trang điểm

- Thay quần áo theo quy định

- Đeo bảng tên vào tay người bệnh

- Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án

- Đưa người bệnh lên nhà mổ, bàn giao với nhà mổ

* Ngoài những việc chuẩn bị như trên, tùy theo từng yêu cầu phẫu thuật còn cóthể phải: Đặt sonde tiểu, sonde dạ dày, thụt tháo phân…

3 CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH MỔ CẤP CỨU

- Mổ cấp cứu là những trường hợp yêu cầu phải mổ càng sớm càng tốt, nếukhông sẽ làm bệnh diễn biến nặng hơn hoặc ảnh hưởng đến tính mạng của ngườibệnh Tùy theo tính chất cấp cứu, mổ cấp cứu được phân làm các loại:

+ Mổ tối cấp cứu như: Vết thương tim, vết thương động mạch chủ, chảy máutrong ổ bụng Những trường hợp này phải vừa mổ vừa hồi sức tích cực

+ Mổ cấp cứu như: Viêm ruột thừa cấp, thoát vị bẹn nghẹt, tắc ruột

- Do tính chất cấp cứu nên thời gian dành cho chuẩn bị người bệnh mổ cấp cứurất ít Vì vậy công tác chuẩn bị cần phải nhanh gọn và tích cực như:

+ Hồi sức tích cực: Giảm đau, truyền dịch, truyền máu, thuốc trợ tim, thở oxy+ Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn

+ Giải thích cho người bệnh và gia đình

+ Làm xét nghiệm cơ bản

+ Đặt sonde dạ dày, sonde bàng quang (nếu cần)

+ Làm sạch vùng mổ, thay quần áo

+ Thủ tục hành chính khẩn trương

+ Chuyển người bệnh lên phòng mổ

BÀI 2

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ

* MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được quy trình điều dưỡng chăm sóc người bệnh sau mổ

2 Trình bày cách ngăn ngừa, phát hiện sớm những tai biến, biến chứng sau mổ

Trong cuộc mổ (phẫu thuật), người bệnh được sử dụng các thuốc gây mê, các thuốc gây mê ngoài tác dụng gây mê, giảm đau thì cũng dễ gây rối loạn các chức năng hô hấp, tuần hoàn của người bệnh sau mổ Bên cạnh đó, người bệnh cũng có những vết thương gây đau đớn và mất máu Do đó, người bệnh sau mổ

dễ xảy ra nhiều tai biến, các tai biến này có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh hoặc tính mạng người bệnh

Nội dung bài này nói về tầm quan trọng của việc chăm sóc người bệnh sau

mổ và những mối nguy cơ có thể xảy ra cho người bệnh trong giai đoạn sau mổ Bên cạnh đó, bài học cũng trang bị cho người học những phương pháp căn bản

để xây dựng kế hoạch chăm sóc và phòng ngừa các tai biến cho người bệnh.

* NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

Công tác theo dõi và chăm sóc sau mổ giúp ngăn ngừa và phát hiện kịp thờicác biến chứng cho người bệnh, góp phần quan trọng vào sự thành công củaphẫu thuật, giúp người bệnh mau chóng phục hồi trở lại cuộc sống hàng ngày

Để công tác theo dõi và chăm sóc cho người bệnh được tốt thì cần có sự phốihợp nhịp nhàng giữa các thành viên trong đội chăm sóc bao gồm: Bác sĩ, Điềudưỡng, hộ lý và thân nhân người bệnh

2 TIẾP ĐÓN NGƯỜI BỆNH VỀ PHÒNG HẬU PHẪU

2.1 Di chuyển người bệnh

Ngay sau mổ chức năng hô hấp, tuần hoàn và vận động của người bệnh chưa

ổn định, rất dễ biến loạn có thể dẫn đến tụt huyết áp, trụy tim mạch hoặc rơi ngãngười bệnh Vì vậy, khi di chuyển người bệnh Điều dưỡng cần chú ý:

+ Di chuyển người bệnh nhẹ nhàng, tốt nhất là dùng xe giường đặt bên cạnh bàn

mổ và chuyển người bệnh sang

+ Thời gian di chuyển người bệnh trên đường càng ngắn càng tốt

+ Trong khi di chuyển phải theo dõi sát tình trạng hô hấp như: ngưng thở, thiếuoxy Nếu người bệnh nặng phải để thở oxy trong suốt thời gian di chuyển

+ Luôn quan sát và duy trì an toàn cho người bệnh, tránh những thay đổi tư thếđột ngột

- Chuẩn bị sẵn sàng dụng cụ cấp cứu như máy chống rung tim, hộp dụng cụ cấpcứu, Ambu cấp cứu

- Chuẩn bị dụng cụ thông thường: máy đo huyết áp, nhiệt kế, sonde hút các loại,máy hút, ống sonde oxy, chai dẫn lưu, túi đựng nước tiểu, bơm kim tiêm

2.3 Tư thế nằm cho người bệnh

- Người bệnh sau mổ cần được nằm ở tư thế thích hợp nhằm phòng tránh những

tai biến sau mổ, làm giảm sự đau đớn cho người bệnh và thuận tiện cho việctheo dõi và chăm sóc.

- Tùy từng loại phẫu thuật mà cho người bệnh nằm theo những tư thế khác nhau+ Phẫu thuật bụng: Nằm ngửa kê gối dưới khoeo chân

+ Phẫu thuật lồng ngực: Tư thế Fowler

+ Phẫu thuật thận: Nằm nghiêng hoặc nằm ngửa kê gối dưới khoeo chân

- Tùy theo phương pháp gây mê, gây tê

+ Gây mê: Nếu người bệnh chưa tỉnh hẳn, còn lơ mơ thì cho nằm đầu cao, ngửa

cổ tối đa, mặt nghiêng về một bên Nếu người bệnh tỉnh hoàn toàn thì cho nằmtheo yêu cầu phẫu thuật

+ Gây tê tủy sống: Thường nằm ngửa, thẳng trong 24 giờ

3 BI N CH NG SAU M Ế Ứ Ổ

3.1 Bi n ch ng hô h p ế ứ ấ

- Ngay sau mổ, n u ngế ườ ệ ch a t nh mà đ n m c g p ra tri b nh ư ỉ ể ằ ổ ậ ước thì

lưỡi có th t t ra sau làm t c để ụ ắ ường hô h p Ngoài ra vì đau v t m ngấ ế ổ ười

b nhệ th y u có th d n đ n x p ph i, do đó sau m ph i luôn thay đ i tở ế ể ẫ ế ẹ ổ ổ ả ổ ư

th ế cho ngườ ệi b nh, khuy n khíchế ngườ ệ th m nh, v m nh vào 2i b nh ở ạ ỗ ạđáy ph i và b o ngổ ả ườ ệ ho, tri b nh ường h p c n thi t ph i soi hút khí phợ ầ ế ả ế

Y u t thu n l i: Ngế ố ậ ợ ườ ệi b nh già trên 60 tu i, viêm ph qu n m n, giãnổ ế ả ạ

ph qu n, hen, hút thu c lá nhi u làm tăng xu t ti t đế ả ố ề ấ ế ường hô h p, nhi mấ ễ

trùng hô h p c p Trong lúc m thông khí không t t, xu t ti t ph qu n,ấ ấ ổ ố ấ ế ế ảhít ph i d ch d dày, cu c m kéo dài ả ị ạ ộ ổ

3.2 R i lo n huy t đ ng ố ạ ế ộ

- Do tác d ng c a thu c gây mê trong m , đ c bi t là ụ ủ ố ổ ặ ệ sau nh ng đ i ph uữ ạ ẫ

và nh ng trữ ường h p đa ch n thợ ấ ương gây m t máu c p, ngấ ấ ườ ệi b nh r t dấ ễ

có nh ng bi n lo n v huy t đ ng nh t t huy t áp, tr y tim m ch Vì v yữ ế ạ ề ế ộ ư ụ ế ụ ạ ậ

ngườ ệi b nh sau m ph i đổ ả ược theo dõi sát v huy t đ ngề ế ộ có th t 15 – 30ể ừphút ho c 1gi / l n và b i ph kh i lặ ờ ầ ồ ụ ố ượng tu n hoàn đã m t b ng truy nầ ấ ằ ề

d ch ho c máu đ y đ , k p th i theo y l nh.ị ặ ầ ủ ị ờ ệ

- Các nguy c nh ơ ư viêm t c tĩnh m ch, nh i máuắ ạ ồ … cũng c n ph i đ phòngầ ả ề

b ng cách: ằ không đ viêm nhi m ch tiêm tĩnh m chể ễ ở ỗ ạ , ngay khi người

b nhệ m i v phòng h u ph u ph i xoa bóp các chi cho ngớ ề ậ ẫ ả ườ ệ sau đói b nh

t p cho ngậ ườ ệ c đ ng chân tayi b nh ử ộ và d n ng i d yầ ồ ậ

- Nhi m khu n ngễ ẩ ược dòng

3.6 Bi n ch ng ế ứ khác: S tố , bu n nôn và nônồ , n cấ , táo bón, loét m cụ …

4 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ TRONG 24 GIỜ ĐẦU

Để có hướng lập kế hoạch chăm sóc phù hợp cho người bệnh sau mổ, Điềudưỡng chăm sóc sau mổ cần biết: Chẩn đoán bệnh, phương pháp phẫu thuật;

toàn trạng người bệnh; tình trạng thông khí; dấu hiệu sinh tồn; người bệnh được

sử dụng phương pháp gây mê nào; các thuốc đã và đang dùng

Ngay sau mổ, người bệnh vừa mới tỉnh, vết mổ vừa mới khâu còn căng, vếtkhâu bên trong các tạng cũng còn mới nên trong khi di chuyển cũng có khả năng

bị bung chỉ Vì vậy, cần chú ý theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn để phát hiện kịpthời tình trạng suy hô hấp và chảy máu từ vết mổ, từ dẫn lưu Việc theo dõi cóthể từ 15 – 30 phút hoặc 1giờ/ lần cho đến khi người bệnh ổn định

* Theo dõi về huyết động học:

- Theo dõi huyết áp động mạch, tĩnh mạch trung tâm (nếu có), tần số mạch đểphát hiện kịp thời những bất thường về huyết động của người bệnh

* Theo dõi hô hấp:

- Theo dõi tần số, biên độ nhịp thở để phát hiện kịp thời những bất thường như:Thở chậm, nhanh, nông để kịp thời xử trí Hướng dẫn người bệnh tập thở sâu

- Duy trì làm thông đường thở, đặt ống mayo đè lưỡi, hút đờm rãi (nếu có)

- Những người bệnh cần sự hỗ trợ hô hấp như thở oxy có mặt nạ hoặc qua sondethì phải lưu ý lưu lượng oxy và lượng nước trong bình làm ẩm phải luôn đủ

- Nếu người bệnh thở máy phải theo dõi và vận hành máy thở an toàn cho ngườibệnh

* Theo dõi các ống dẫn lưu:

- Tùy theo từng yêu cầu phẫu thuật mà người bệnh sẽ có một hay nhiều ống dẫnlưu, do đó người điều dưỡng phải theo dõi cụ thể từng loại

- Số lượng dịch dẫn lưu mỗi giờ, màu sắc của từng loại dịch dẫn lưu Qua đó đểphát hiện sớm các biến chứng như: Chảy máu, áp xe, dò dịch sau mổ để xử lýkịp thời

- Dẫn lưu luôn được đặt thấp hơn so với vị trí người bệnh nằm

- Khi thay đổi tư thế hoặc vận chuyển người bệnh dẫn lưu phải được kẹp lại

* Theo dõi tình trạng vết mổ: Tình trạng chảy máu hoặc nhiễm khuẩn

* Các chăm sóc khác:

- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh:

+ Đối với người bệnh mổ ngoài ổ bụng: Khi tỉnh hoàn toàn có thể cho ăn uốngnhẹ và sau 24 giờ cho ăn uống dần trở về bình thường

+ Đối với phẫu thuật ổ bụng : Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch đến khi cótrung tiện Tuy nhiên, sau mổ 6 giờ có thể cho người bệnh uống một ít nước chokhỏi khô miệng

- Vận động của người bệnh: Tuỳ theo loại phẫu thuật mà có chỉ định người bệnhnằm tại giường, đứng hoặc đi lại Thường thì sau khi hết tác dụng của thuốc gây

mê, thuốc tê cần khuyến khích người bệnh tập vận động nhẹ nhàng tại giường,tập cử động hai chân trong thời gian tỉnh cho đến khi đi lại được

- Cần ghi lại số lượng dịch nhập và xuất trong 24 giờ cho những trường hợp cầnkiểm soát cân bằng dịch để phát hiện sớm biến chứng suy thận cấp sau mổ vàbáo Bác sỹ kịp thời để điều chỉnh các rối loạn, chỉ định điều trị cho phù hợp

5 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ NHỮNG NGÀY SAU

- Đánh giá tiến triển của người bệnh, đánh giá cân bằng dịch nhập và xuất chongười bệnh dựa trên cơ sở đó Bác sỹ có hướng điều trị cụ thể

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 3giờ/ lần hoặc 2 lần/ ngày tùy theo tình mức độ tiếntriển của người bệnh cho tới khi ra viện

- Cho người bệnh nằm nghiêng về phía mang ống dẫn lưu để dịch chảy ra ngoài,không để gập, tắc ống dẫn lưu Theo dõi số lượng, tính chất, màu sắc của dịchdẫn lưu cho tới khi rút ống dẫn lưu

- Người bệnh có thông tiểu phải theo dõi: màu sắc, số lượng nước tiểu cho tớikhi rút sonde (vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày)

- Vệ sinh răng miệng cho người bệnh cho tới khi người bệnh tự làm được

- Tiếp tục theo dõi đường truyền tĩnh mạch, chú ý nơi chọc ven có tấy đỏ hoặcphồng ven để xử trí sớm, đặc biệt với đường truyền tĩnh mạch trung tâm

- Những người bệnh sau mổ đường tiêu hóa cần theo dõi trung tiện để hướngdẫn chế độ ăn uống

- Thay đổi tư thế cho người bệnh ít nhất 2h/lần để tránh loét ép vùng tỳ đè

- Theo dõi tình trạng vết mổ, thay băng vết mổ đúng quy trình kỹ thuật

- Thực hiện đầy đủ y lệnh thuốc

- Đánh giá tình trạng chướng bụng (Sau mổ thường có chướng nhẹ do chưa cónhu động ruột, nếu chướng nhiều gây khó thở có thể phải đặt sonde dạ dày hoặchậu môn)

* Chú ý: Đối với người bệnh nặng, sau 24 giờ đầu vẫn trong tình trạng nguy

kịch thì việc theo dõi vẫn phải tiến hành chặt chẽ như người bệnh sau mổ trong

24 giờ đầu hoặc có những theo dõi, chăm sóc đặc biệt theo y lệnh

BÀI 3

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP

* MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp

2 Trình bày được cách lập kế hoạch chăm sóc người bệnh viêm ruột thừa cấp

Ruột thừa có hình con giun dài từ 5 – 8 cm Ruột thừa dính với phần đầu manh tràng, cách phía dưới góc hồi manh tràng khoảng 2–3 cm Ruột thừa có gốc tại điểm hội tụ của 3 dải cơ dọc trên manh tràng, là điểm giữa của đoạn thẳng nối từ gai chậu trước trên bên phải tới rốn Bệnh viêm ruột thừa thường xảy ra ở độ tuổi thanh thiếu niên và người trẻ, từ 10 đến 30 tuổi

Nội dung bài học này tập trung mô tả các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh viêm ruột thừa cấp Bên cạnh đó, bài học cũng trang bị cho người học những phương pháp căn bản về cách xây dựng kế hoạch chăm sóc và phòng ngừa các tai biến cho người bệnh viêm ruột thừa cấp.

* NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

Viêm ruột thừa cấp là một bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trongcấp cứu ổ bụng Tại bệnh viện Việt - Đức, viêm ruột thừa cấp chiếm tỷ lệ 45,4%trong tổng số mổ cấp cứu ổ bụng, tại viện Quân y 103 tỷ lệ này là 40,5%

Viêm ruột thừa cấp có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu gặp ở độ tuổithanh thiếu niên, không có sự khác nhau giữa nam và nữ

Mổ cắt ruột thừa là phương pháp phổ biến tại các cơ sở ngoại khoa Kết quả

mổ cắt ruột thừa phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Thời gian người bệnh đến sớmhay muộn cũng như việc chẩn đoán, xử trí kịp thời và tình trạng sức khoẻ chungcủa người bệnh Bên cạnh đó, việc chăm sóc người bệnh trước và sau mổ cũng

có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị

- Người bệnh có thể buồn nôn hoặc nôn

- Bí trung đại tiện, đôi khi có ỉa lỏng

- Siêu âm ổ bụng: thấy hình ảnh ruột thừa viêm, đôi khi có dịch trong ổ bụng

4 DIỄN BIẾN CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP

4.1 Đám quánh ruột thừa

Là hiện tượng ruột thừa viêm được các quai ruột và mạc nối bao bọc lại tạothành ổ viêm khu trú

- Sau khi xuất hiện đau bụng vùng hố chậu phải khoảng 2 - 3 ngày, triệu chứngđau dịu đi Khám vùng hố chậu phải thấy có khối dính ranh giới không rõ ràng,

bề mặt lổn nhổn, ấn đau ít hoặc không đau

- Siêu âm ổ bụng thấy khối dính (mass) ở vùng hố chậu phải, ranh giới không rõ

Mac- Burney

- Siêu âm ổ bụng thấy có ổ áp xe vùng hố chậu phải

4.3 Viêm phúc mạc ruột thừa

Là hiện tượng ruột thừa viêm bị vỡ dẫn đến tràn dịch mủ ra ổ bụng gây viêmphúc mạc

Sau khi xuất hiện đau bụng vùng hố chậu phải khoảng > 24 giờ, các triệuchứng tăng lên, đau khắp bụng, sốt cao >38,5oC, khám có các dấu hiệu của viêmphúc mạc Đây là một diễn biến nặng nề của viêm ruột thừa, nếu không đượcchẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ dẫn đến tử vong

5 ĐIỀU TRỊ

5.1 Điều trị viêm ruột thừa cấp

- Chỉ định mổ cấp cứu

- Phương pháp: Có thể mở ổ bụng theo đường Mac-Burney cắt ruột

thừa hoặc mổ nội soi

5.2 Điều trị các diễn biến của viêm ruột thừa

5.2.1 Viêm phúc mạc

- Mổ cấp cứu.

Hình 3.3 Nội soi cắt ruột thừa

- Hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ

- Phương pháp phẫu thuật: Mở ổ bụng cắt ruột thừa, làm sạch ổ bụng và đặt dẫnlưu ổ bụng

5.2.2 Áp xe ruột thừa

- Dùng kháng sinh

- Chọc hút ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc trích dẫn lưu áp xe

- Sau điều trị hẹn người bệnh đến khám lại khi có đau hố chậu phải

5.2.3 Đám quánh ruột thừa

- Đây là trường hợp duy nhất ruột thừa viêm không phải mổ vì sẽ làm phá hỏnghàng rào bảo vệ khu trú quá trình viêm

- Người bệnh được điều trị bằng kháng sinh, được theo dõi chặt chẽ các diễnbiến Hẹn người bệnh đến khám lại khi có đau ở hố chậu phải

6 CHĂM SÓC

6.1 Chăm sóc người bệnh trước mổ viêm ruột thừa

6.1.1 Nhận định

- Toàn thân:

+ Tinh thần người bệnh: mệt mỏi, li bì

+ Da, niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

- Cơ năng: Đau tại hố chậu phải (thời gian, mức độ, tính chất đau, hướng lan…)

- Thực thể:

+ Có phản ứng thành bụng hố chậu phải không

+ Ấn điểm Mac-Burney người bệnh đau không

- Tham khảo các kết quả xét nghiệm:

+ Công thức máu: Số lượng bạch cầu

+ Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh ruột thừa

- Vấn đề khác: Tâm lý người bệnh có lo lắng về bệnh và cuộc mổ sắp tới

6.1.2 Chẩn đoán chăm sóc

- Người bệnh đau bụng hố chậu phải liên quan đến ruột thừa viêm.

- Người bệnh có sốt liên quan đến nhiễm trùng

- Người bệnh lo lắng về bệnh và cuộc mổ sắp tới

6.1.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Giảm đau bụng cho người bệnh

+ Động viên, giải thích cho người bệnh về bệnh viêm ruột thừa cấp

+ Theo dõi sát tính chất và mức độ đau của người bệnh

+ Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh

- Hạ sốt cho người bệnh

+ Nới rộng quần áo, chườm mát cho người bệnh

+ Dùng thuốc hạ sốt theo y lệnh, chú ý không dùng đường uống

- Giảm lo lắng và chuẩn bị trước mổ cho người bệnh.

+ Động viên người bệnh yên tâm điều trị

+ Cung cấp một số thông tin cho người bệnh

+ Nhanh chóng chuẩn bị người bệnh mổ cấp cứu

+ Căn dặn người bệnh nhịn ăn uống hoàn toàn

6.2 Chăm sóc người bệnh sau mổ viêm ruột thừa

6.2.1 Nhận định

- Toàn thân:

+ Tinh thần: người bệnh tỉnh hay mê

+ Da, niêm mạc người bệnh (phát hiện tình trạng chảy máu sau mổ…)

+ Dấu hiệu sinh tồn (phát hiện chảy máu sau mổ, nhiễm trùng…)

- Cơ năng :

+ Đau tại vết mổ, ống dẫn lưu: Mức độ, tính chất đau

+ Người bệnh đã trung tiện chưa

+ Chế độ dinh dưỡng của người bệnh: Số lượng, thành phần…

+ Vệ sinh cá nhân của người bệnh

+ Chế độ vận động, ngủ, nghỉ của người bệnh

+ Tâm lý người bệnh

6.2.2 Chẩn đoán chăm sóc

- Người bệnh đau vết mổ liên quan đến tổn thương cơ, thần kinh

- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

- Nguy cơ chảy máu vết mổ do tuột chỉ cầm máu

- Nguy cơ không đảm bảo dinh dưỡng do chế độ ăn chưa phù hợp

- Vệ sinh thân thể kém do vận động khó khăn

- Người bệnh lo lắng do thiếu hiểu biết về bệnh.

6.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Giảm đau vết mổ cho người bệnh

+ Động viên và giải thích cho người bệnh về tình trạng đau sau mổ

+ Để người bệnh nằm tư thế thoải mái nhất tránh căng tức vết mổ

+ Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh

+ Theo dõi tình trạng đau vết mổ của người bệnh

- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.

+ Chăm sóc vết mổ đúng quy trình kỹ thuật

+ Thực hiện đầy đủ y lệnh thuốc kháng sinh

- Phòng tránh nguy cơ chảy máu vết mổ.

+ Theo dõi sát: Mạch, huyết áp, da và niêm mạc

+ Theo dõi băng vết mổ: Nếu có máu thấm băng thì dùng gạc băng ép vết mổ,nếu máu vẫn chảy nhiều báo ngay bác sỹ để xử lý kịp thời

- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

+ Khi người bệnh chưa có trung tiện thì nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

+ Sau khi có trung tiện: Cho ăn từ lỏng đến đặc dần, tăng cường protid, glucid

và các vitamin để người bệnh nhanh chóng hồi phục

- Hỗ trợ vệ sinh cá nhân cho người bệnh.

+ Hỗ trợ người bệnh vệ sinh thân thể hàng ngày cho tới khi người bệnh tự làmđược Lưu ý không được làm ướt vùng băng vết mổ

+ Hướng dẫn người bệnh tập vận động nhẹ nhàng tại giường trong những giờđầu sau mổ Sau 12 giờ đỡ cho người bệnh ngồi dậy, sau 24 giờ cho tập đi lạiquanh giường

- Tư vấn kiến thức về bệnh cho người bệnh:

+ Hướng dẫn chế độ ăn uống, vận động cho người bệnh

+ Căn dặn người bệnh đến khám lại khi thấy dấu hiệu bất thường

+ Tuyên truyền cho người bệnh và gia đình về bệnh lý viêm ruột thừa và thái độ

xử trí

6.3 Đánh giá

Người bệnh viêm ruột thừa cấp được đánh giá là chăm sóc tốt khi:

- Người bệnh được chuẩn bị mổ cấp cứu kịp thời

- Nhanh chóng hồi phục và không xảy ra các biến chứng

- Người bệnh được tư vấn giáo dục sức khỏe

BÀI 4

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TẮC RUỘT

* MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Nêu được khái niệm, sinh lý bệnh và nguyên nhân gây tắc ruột

2 Mô tả được triệu chứng và hướng điều trị của tắc ruột

3 Trình bày được cách lập kế hoạch chăm sóc người bệnh tắc ruột

Hệ thống ống tiêu hóa được tính từ miệng – thực quản – dạ dày – ruột non – đại tràng rồi đến hậu môn, hệ thống này hấp thụ các chất dinh dưỡng thiết yếu cho cơ thể từ trong thức ăn Thức ăn được di chuyển một chiều trong lòng ruột nhờ sự co và giãn trương lực của các cơ thắt ở thành ruột Khi ruột bị tắc dẫn đến sự ứ trệ bã thức ăn trong lòng ruột gây nên các rối loạn sinh lý tại chỗ bị tắc dẫn đến các rối loạn về toàn thân

Bài học này tập trung mô tả các rối loạn sinh lý và một số nguyên nhân gây tắc ruột Bên cạnh đó, bài học cũng trang bị cho người học những dấu hiệu lâm sàng, hướng điều trị và phương pháp căn bản về cách xây dựng kế hoạch chăm sóc người bệnh tắc ruột.

* NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

Tắc ruột là sự đình chỉ lưu thông của các chất chứa trong lòng ruột như: Bãthức ăn, dịch và hơi Nguyên nhân gây nên tắc ruột có thể là do liệt ruột cơ nănghoặc yếu tố thực thể, trong đó do yếu tố thực thể chiếm 95%

Bệnh tắc ruột gặp ở mọi lứa tuổi và diễn biến tính cấp Kết quả của việc điềutrị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Thời gian nhập viện, thể trạng người bệnh Bên cạnh đó, việc chăm sóc người bệnh trước và sau mổ cũng có ảnh hưởng lớnđến kết quả điều trị

Khi ruột bị tắc sẽ gây nên một hội chứng bệnh chứ không phải là một bệnhđơn thuần, người bệnh sẽ có các rối loạn tại chỗ và rối loạn toàn thân

- Rối loạn tại chỗ

+ Tăng sóng nhu động trên chỗ tắc để thắng sự cản trở của ổ chỗ tắc

+ Dãn hơi: Do ứ đọng hơi, dịch trong lòng ruột gây giãn

- Rối loạn toàn thân

+ Rối loạn nước – điện giải

- Do khối u trong lòng ruột

- Do dị tật bẩm sinh gây chít hẹp lòng ruột

3.1 Triệu chứng toàn thân

- Đến sớm: Toàn thân không có thay đổi nhiều

- Đến muộn: Có dấu hiệu mất nước và điện giải, có thể có sốc nhiễm khuẩn

3.2 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: Đau thành từng cơn, lúc đầu đau ở vùng quanh rốn sau lan khắp ổbụng Nếu xoắn nghẹt, người bệnh có triệu chứng rất dầm rộ Có trường hợp lúcđầu đau dữ dội sau giảm dần, cơn đau thưa là tiên lượng xấu

- Nôn: Là triệu chứng thường xảy ra, lúc đầu nôn ra thức ăn, dịch dạ dày, về saunôn ra thứ dịch màu nâu, đen (chứng tỏ tắc ruột đã lâu)

- Bí trung, đại tiện

- Bụng chướng nhưng mềm, lúc đầu chướng ít, về sau chướng nhiều

3.3 Triệu chứng thực thể

- Nhìn ổ bụng: Trong cơn đau có thể thấy dấu hiệu rắn bò, quai ruột nổi

- Sờ: Có thể sờ được khối lồng, búi giun… Nếu đến muộn có cảm ứng phúc mạc

- Gõ: Vang.

3.4 Triệu chứng cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu:

+ Rối loạn điện giải đồ

+ Số lượng hồng cầu tăng

+ Urê tăng cao ở giai đoạn muộn

- Xquang: Chụp ổ bụng thấy hình

ảnh mức nước, mức hơi

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Tại tuyến y tế cơ sở

- Truyền dịch bồi phụ nước điện giải

- Đặt sonde hút dạ dày

- Chuyển tuyến có điều kiện phẫu thuật sớm

4.2 Tuyến bệnh viện

- Hồi sức, bồi phụ nước và điện giải, dùng kháng sinh sớm

- Phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân

+ Gỡ dính, gỡ xoắn, tháo búi lồng…

+ Cắt đoạn ruột tổn thương hoại tử không hồi phục

+ Đau bụng: Thời gian xuất hiện cơn đau, tính chất đau?

+ Nôn: Số lượng chất nôn? Nôn ra thức ăn hay dịch mật?

+ Tình trạng bí trung đại tiện?

- Thực thể:

+ Tình trạng chướng bụng?

+ Có dấu hiệu rắn bò, quai ruột nổi không?

- Kết quả cận lâm sàng: CTM, điện giải đồ, kết quả chụp X – quang ổ bụng

5.1.2 Chẩn đoán chăm sóc

- Người bệnh đau bụng do rối loạn nhu động ruột

- Người bệnh có chướng bụng do ứ đọng dịch và hơi trong lòng ruột

- Người bệnh có rối loạn nước và điện giải do nôn nhiều

5.1.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Giảm đau bụng cho người bệnh:

+ Giải thích cho người bệnh về bệnh tắc ruột

+ Động viên người bệnh yên tâm

+ Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau

+ Chuẩn bị người bệnh mổ cấp cứu theo y lệnh

- Làm giảm chướng bụng cho người bệnh

+ Đặt sonde hút dịch dạ dày cho người bệnh

+ Để người bệnh nằm đầu cao

+ Cho người bệnh thở oxy nếu khó thở

- Bồi phụ nước điện giải cho người bệnh:

+ Truyền dịch để bù nước và điện giải

+ Theo dõi sát lượng nước tiểu và lượng chất nôn hoặc dịch qua sonde dạ dày

5.2 Chăm sóc sau mổ

5.2.1 Nhận định

- Toàn trạng

+ Người bệnh đã tỉnh hay chưa?

+ Dấu hiệu sinh tồn?

- Cơ năng: Đau vết mổ, mệt mỏi, người bệnh đã trung tiện chưa?

- Thực thể:

+ Tình trạng vết mổ: Dấu hiệu chảy máu, dấu hiệu nhiễm trùng?

+ Tình trạng chướng bụng?

+ Nhận định về số lượng nước tiểu?

- Chế độ dinh dưỡng và vệ sinh cá nhân

5.2.2 Chẩn đoán chăm sóc

- Người bệnh đau vết mổ liên quan đến phẫu thuật

- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

- Nguy cơ không đảm bảo dinh dưỡng do chế độ ăn chưa phù hợp

- Vệ sinh thân thể kém do vận động khó khăn

5.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Giảm đau vết mô cho người bệnh:

+ Động viên, giải thích về tình trạng đau vết mổ cho người bệnh

+ Để người bệnh nằm tư thế thích hợp (tránh nằm tỳ đè hoặc co kéo vết mổ)+ Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh

- Giảm nguy cơ nhiễm trùng

+ Thực hiện chăm sóc vết mổ đúng quy trình kỹ thuật

+ Thực hiện đầy đủ y lệnh thuốc kháng sinh

- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

+ Khi người bệnh chưa có trung tiện thì nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

+ Sau khi có trung tiện: Cho ăn từ lỏng đến đặc dần, tăng cường protid, glucid

và các vitamin để người bệnh nhanh chóng hồi phục

- Hỗ trợ vệ sinh cá nhân cho người bệnh.

+ Hỗ trợ người bệnh vệ sinh thân thể hàng ngày cho tới khi người bệnh tự làmđược Lưu ý không được làm ướt vùng băng vết mổ

+ Hướng dẫn người bệnh tập vận động nhẹ nhàng tại giường trong những giờđầu sau mổ Sau 12 giờ đỡ cho người bệnh ngồi dậy, sau 24 giờ cho tập đi lại

quanh giường

5.3 Đánh giá

Người bệnh tắc ruột được đánh giá là chăm sóc tốt khi:

- Người bệnh được chuẩn bị mổ cấp cứu kịp thời

- Nhanh chóng hồi phục và không xảy ra các biến chứng

- Người bệnh được tư vấn giáo dục sức khỏe

BÀI 5

CHĂM SÓC BỆNH LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ BÚ MẸ

* MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Mô tả được triệu chứng và cách xử trí của lồng ruột cấp tính ở trẻ bú mẹ

2 Trình bày được cách theo dõi và lập kế hoạch chăm sóc trẻ bị lồng ruột

Lồng ruột cấp là một bệnh cấp cứu trong ngoại khoa, bệnh thường xảy ra ở trẻ còn bú mẹ Khi trẻ bị lồng ruột cấp sẽ nhanh chóng gây nên rối loạn nước và điện giải Ngoài ra tại vị trí khối lồng, thành ruột chèn ép gây phù nề, viêm và giảm nguồn cung cấp máu, kết quả là ruột có thể bị nhiễm trùng, hoại tử.

Bài học này tập trung mô tả hiện tượng lồng ruột và các triệu chứng lâm sàng của bệnh lồng ruột cấp Bên cạnh đó, bài học cũng trang bị cho người học những hướng điều trị và cách xây dựng kế hoạch chăm sóc trẻ bị lồng ruột cấp.

* NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

Lồng ruột là hiện tượng một khúc

ruột ở trên theo chiều nhu động chui

vào trong lòng khúc ruột dưới, kéo

theo mạc treo của đoạn ruột bị thắt

nghẹt tại cổ khối lồng, gây thiếu máu

nuôi dưỡng cho đoạn ruột đó Hình 5.1 Hình ảnh lồng ruột

Đại đa số lồng ruột xảy ra ở góc hồi – manh tràng Lồng ruột cấp thường xảy

ra ở trẻ còn bú mẹ, đặc biệt là từ 5 - 12 tháng tuổi, bệnh diễn biến cấp tính, cầnđược chẩn đoán và điều trị càng sớm càng tốt

2 TRIỆU CHỨNG

2.1 Triệu chứng toàn thân: Trẻ đến sớm thì triệu chứng toàn thân ít thay đổi,

đến muộn thì có hiện tượng mất nước và nhiễm độc

2.2 Triệu chứng cơ năng

- Khóc thét – bỏ bú: Trẻ đang chơi bỗng nhiên khóc thét, ưỡn người ra sau, nếutrẻ đang bú thì bỏ bú

- Nôn: Lúc đầu trẻ nôn ra sữa, sau đó nôn nhiều ra mật vàng, nếu lồng ruột đếnmuộn thì nôn ra dịch mầu nâu

- Bụng chướng và bí trung tiện

- Iả ra máu: Dấu hiệu này xuất hiện sau 6 giờ kể từ cơn đau đầu tiên, màu đỏtươi, mùi tanh hoặc không mùi, có khi chảy máu lẫn nhầy mũi

- Tiêm thuốc tiền mê và mê tĩnh mạch nhẹ cho bệnh nhi theo chỉ định

- Cho sonde cao su có bóng chèn vào hậu môn trực tràng, bơm bóng để giữsonde và giữ áp lực hơi trong lòng ruột, sau đó lắp sonde vào máy (nếu có) hoặclắp vào bóng bóp, tiến hành bóp nhẹ nhàng đưa hơi vào lòng đại tràng, kết hợpxoa nắn nhẹ nhàng trên thành bụng

- Nhận định kết quả tốt khi: Khối lồng mất đi, manh tràng trở về vị trí bìnhthường, bụng chướng đều, áp lực trên máy tháo tụt xuống

3.2 Phẫu thuật: Áp dụng cho những trường hợp

+ Bơm hơi tháo lồng không kết quả

+ Bệnh nhi đến viện muộn quá 48 giờ

+ Da, niêm mạc, các chỉ số sinh tồn

- Cơ năng:

+ Các dấu hiệu biểu hiện của trẻ: ưỡn người, bỏ bú, khóc thét từng cơn?

+ Số lần nôn, số lượng, tính chất của chất nôn?

- Thực thể:

+ Tình trạng chướng bụng?

+ Dấu hiệu ỉa ra máu?

- Tâm lý của gia đình trẻ bệnh?

+ Theo dõi sát lượng chất nôn của trẻ

- Giảm lo lắng cho gia đình của trẻ bệnh

+ Giải thích cho gia đình về bệnh lồng ruột cấp

+ Thực hiện thuốc giảm đau cho trẻ theo y lệnh

+ Nhanh chóng chuẩn bị các dụng cụ để tháo lồng theo y lệnh

4.2 Chăm sóc sau khi bơm hơi tháo lồng

4.2.1 Nhận định

- Toàn thân:

+ Tinh thần: Trẻ tỉnh hay mê?

+ Da, niêm mạc và các dấu hiệu sinh tồn: Mạch, tần số thở, biên độ thở?

4.2.2 Ch n đoán chăm sóc ẩ

- Tr có nguy c có bi n ch ng sau b m h i tháo l ngẻ ơ ế ứ ơ ơ ồ

4.2.3 L p k ho ch chăm sóc ậ ế ạ

- Theo dõi phát hi n s m các bi n ch ng cho tr sau b m h i tháo l ng ệ ớ ế ứ ẻ ơ ơ ồ

+ Di n bi n bình thễ ế ường: Sau b m h iơ ơ tháo l ngồ , tr thẻ ường ng ti p vàiủ ếgiờ, có th có bi u hi n m t đ , s t nh , nh p tim nhanh, nôn ít ể ể ệ ặ ỏ ố ẹ ị d n r iầ ồ h t,ế

bú được, b ng đ chụ ỡ ướ , d u hi ung ấ ệ a ra máu có th còn 1- 2 l n r i ỉ ể ầ ồ d nầ

+ Cho tr th oxy theo y l nhẻ ở ệ

+ Hút đ m dãi khi có tăng ti tờ ế

+ Theo dõi sát các d u hi u sinh t n, n u có di n bi n b t thấ ệ ồ ế ễ ế ấ ường c n báoầngay Bác sĩ đ x trí k p th iể ử ị ờ

+ Quan sát xem b ng tr ụ ẻ có chướng không?

4.3.2 Ch n đoán chăm sóc ẩ

- Nguy c suy hô h p sau mơ ấ ổ

- Nguy c co gi t do s t cao sau mơ ậ ố ổ

+ Cho tr th oxy theo y l nhẻ ở ệ

+ Theo dõi sát t n s th , biên đ thầ ố ở ộ ở

+ Hút đ m dãi khi có tăng ti tờ ế

- Phòng co gi t cho tr ậ ẻ

+ Theo dõi sát thân nhi t cho trệ ẻ

+ Duy trì thu c đông miên theo y l nhố ệ

+ Truy n d ch b i ph nề ị ồ ụ ước và đi n gi i theo y l nhệ ả ệ

Tr b l ng ru t c p đẻ ị ồ ộ ấ ược đánh giá là chăm sóc t t khiố

- Trẻ được tháo l ng an toàn không có bi n ch ng sau tháo l ng.ồ ế ứ ồ

- Trường h p m không xu t hi n bi n ch ng sau mợ ổ ấ ệ ế ứ ổ

- Gia đình đượ ư ấc t v n và cung c p ki n th c c b n v l ng ru tấ ế ứ ơ ả ề ồ ộ

BÀI 6

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỦNG DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

* MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng của thủng dạ dày – tá tràng

2 Nêu được cách lập kế hoạch chăm sóc người bệnh thủng dạ dày – tá tràng

Dạ dày là nơi chứa, nghiền nát, nhào trộn thức ăn với dịch vị dạ dày Để thực hiện chức năng này, dạ dày được cấu tạo từ cơ trơn , sắp xếp các bó cơ theo nhiều hướng để tăng hiệu quả co bóp và được bao phủ bởi lớp niêm mạc dạ dày giúp duy trì độ pH phù hợp với hoạt động của những enzyme tiêu hóa Khi dạ dày bị thủng sẽ mang theo thức ăn và dịch vị tràn ra ổ bụng gây nên tình trạng viêm phúc mạc cấp tính.

Nội dung bài học này tập trung giới thiệu cho người học một số nguyên nhân gây thủng dạ dày – tá tràng và các triệu chứng lâm sàng của bệnh thủng dạ dày – tá tràng Bên cạnh đó, bài học cũng trang bị cho người học cách xây dựng kế hoạch chăm sóc người bệnh thủng dạ dày – tá tràng.

* NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

- Thủng dạ dày – tá tràng là một cấp cứu trong

ngoại khoa Hậu quả là dịch dạ dày và bã thức ăn

tràn ra ổ bụng gây nên tình trạng viêm phúc mạc

cấp tính.

- Bệnh diễn biến với các triệu chứng dầm rộ, thường

gây sốc Nếu được chẩn đoán và xử trí kịp thời tiên

lượng tốt.

Hình 6.1 Thủng dạ dày

- Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, độ tuổi hay gặp từ 30 – 50 tuổi

3.1 Triệu chứng toàn thân

Nếu người bệnh đến sớm có dấu hiệu sốc thoáng qua chiếm khoảng 30% Nếu người bệnh đến muộn có biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc: Sốt, mặt hốchác, môi khô se, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch nhanh, đái ít, nước tiểu đỏ đặc

3.2 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: Đau đột ngột, dữ dội "như dao đâm" vùng trên rốn, sau lan khắpbụng, xuyên ra sau lưng, lên vai làm người bệnh tức thở

- Nôn: Xuất hiện sau đau, chiếm 50%, chất nôn thường là dịch dạ dày, có trườnghợp nôn ra máu

- Bí trung đại tiện

3.3 Triệu chứng thực thể

- Nhìn: Cơ thành bụng nổi rõ, không di động theo nhịp thở

- Sờ thành bụng co cứng liên tục, cứng như gỗ, lúc đầu ở vùng thượng vị sau lan

ra khắp bụng

- Đặt người bệnh tư thế Foler, gõ mất diện đục trước gan

- Thăm trực tràng: Douglas phồng và người bệnh đau

3.4 Triệu chứng cận lâm sàng

Chụp X – quang ổ bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng, 70% người bệnh cóliềm hơi dưới cơ hoành một hoặc hai bên

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Hút liên tục theo phương pháp Taylor kết hợp dùng kháng sinh: Hiện

nay được coi là biện pháp hồi sức tích cực để chuẩn bị mổ

4.2 Phẫu thuật

- Khâu lỗ thủng

- Cắt đoạn dạ dày

- Dẫn lưu theo phương pháp

Newmann: Đặt ống dẫn lưu qua lỗ

thủng vào dạ dày dẫn lưu ra ngoài,

xung quanh ống dẫn lưu quấn mạc

nối lớn

4.3 Biến chứng Hình 6.2 Cắt đoạn dạ dày, nối vị tràng

- Bục chỗ khâu lỗ thủng: Người bệnh xuất hiện đau bụng, sốt, có thể nôn, chảynhiều dịch qua ống dẫn lưu dưới gan, khám có thể có phản ứng thành bụng hoặccảm ứng phúc mạc

- Áp xe dưới cơ hoành: Sau mổ khoảng 5 ngày, người bệnh xuất hiện hội chứngnhiễm trùng, thể trạng suy sụp nhanh, gõ vùng gan và trước dạ dày thấy vang

- Áp xe túi cùng Douglas: Sau mổ khoảng 5 ngày, người bệnh có hội chứngnhiễm khuẩn, đặc biệt ỉa són ra chất nhày nhiều lần trong ngày, thăm trực tràngthấy cơ thắt hậu môn nhão, túi cùng Douglas phồng và đau

5 CHĂM SÓC

5.1 Chăm sóc người bệnh trước mổ thủng dạ dày

5.1.1 Nhận định

- Toàn thân:

+ Tinh thần người bệnh lo lắng, hốt hoảng

+ Da, niêm mạc người bệnh

+ Dấu hiệu sinh tồn (phát hiện có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc)

- Cơ năng:

+ Đau bụng: Thời gian đau, tính chất đau, mức độ đau, hướng lan của đau

+ Nôn: Số lượng và tính chất của chất nôn

+ Người bệnh có khó thở không

+ Người bệnh có bí trung, đại tiện

- Giảm đau bụng cho người bệnh

+ Giải thích cho người bệnh về bệnh thủng dạ dày

+ Động viên người bệnh và người nhà yên tâm điều trị

+ Cho người bệnh nằm ở tư thế thoải mái

+ Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh

+ Đặt sonde dạ dày hút liên tục dịch dạ dày

+ Theo dõi tình trạng đau sau khi dùng thuốc

- Giảm khó thở cho người bệnh.

+ Cho người bệnh thở oxy theo y lệnh

+ Hướng dẫn người bệnh nằm tư thế đầu cao

+ Theo dõi nhịp thở nếu người bệnh khó thở tăng phải trao đổi với bác sỹ đểđảm bảo hô hấp cho người bệnh

- Bồi phụ nước và điện giải cho người bệnh

+ Thực hiện y lệnh truyền dịch, chú ý không cho người bệnh uống

+ Theo dõi lượng dịch vào – ra qua sonde dạ dày và sonde tiểu

5.2 Chăm sóc người bệnh sau mổ thủng dạ dày

5.2.1 Nhận định

- Toàn thân:

+ Tinh thần: Người bệnh tỉnh hay mê

+ Da, niêm mạc (để phát hiện tình trạng chảy máu sau mổ)

+ Dấu hiệu sinh tồn

- Cơ năng:

+ Đau vết mổ, đau tại chỗ đặt sonde, ống dẫn lưu

+ Trung tiện hay chưa

- Thực thể:

+ Các ống dẫn lưu: Số lượng, màu sắc và tính chất dịch

+ Vết mổ: Vị trí, chiều dài, chân chỉ, mép vết mổ có sole chồng mép không…+ Nhận định từ ngày thứ 3 trở đi nếu người bệnh có sốt cao dao động, đi ngoàinhiều lần phân nhầy, lỏng nghĩ đến áp xe túi cùng sau mổ

- Người bệnh đau tại vết mổ liên quan đến tổn thương cơ, thần kinh

- Nguy cơ chảy máu vết mổ

- Bụng chướng, khó thở liên quan đến liệt ruột cơ năng sau mổ

- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

- Nguy cơ không đảm bảo dinh dưỡng do chế độ ăn chưa phù hợp

- Vệ sinh thân thể kém do vận động khó khăn

5.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Giảm đau cho người bệnh

+ Động viên và để người bệnh nằm ở tư thế thoải mái

+ Dùng thuốc giảm đau sau mổ

+ Theo dõi diễn biến đau của người bệnh sau khi dùng thuốc

- Phòng tránh nguy cơ chảy máu vết mổ.

+ Theo dõi sát: Mạch, huyết áp, da và niêm mạc

+ Theo dõi băng vết mổ và dịch qua ống dẫn lưu ổ bụng: Nếu có máu thấm băngthì dùng gạc băng ép vết mổ, nếu máu vẫn chảy nhiều báo ngay bác sỹ để xử lýkịp thời

- Giảm chướng bụng, giảm khó thở cho người bệnh

+ Để người bệnh nằm đầu cao

+ Cho người bệnh thở oxy

+ Đặt sonde dạ dày hút dịch và hơi

+ Dặn người bệnh nhịn ăn khi chưa có trung tiện

- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.

+ Chăm sóc vết mổ, chân các ống dẫn lưu đúng quy trình kỹ thuật

+ Ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối với bình vô khuẩn và để thấp hơn chỗngười bệnh nằm, tránh làm gập, tắc, thường rút khi không còn dịch chảy qua.+ Theo dõi sát: Màu sắc, số lượng dịch qua dẫn lưu Ống hút dịch dạ dày chỉrút khi có nhu động ruột Ống thông tiểu cần được rút sớm để tránh nhiễmkhuẩn ngược dòng

+ Thực hiện đầy đủ y lệnh thuốc kháng sinh

- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

+ Khi người bệnh chưa có trung tiện thì nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

+ Sau khi có trung tiện: Cho ăn từ lỏng đến đặc dần, tăng cường protid, glucid

và các vitamin để người bệnh nhanh chóng hồi phục

- Hỗ trợ vệ sinh cá nhân cho người bệnh.

+ Hỗ trợ người bệnh vệ sinh răng miệng, thân thể hàng ngày cho tới khi ngườibệnh tự làm được

+ Hướng dẫn người bệnh tập vận động nhẹ nhàng tại giường trong những giờđầu sau mổ Sau 12 giờ đỡ cho người bệnh ngồi dậy, sau 24 giờ cho tập đi lạiquanh giường

5.3 Đánh giá

Người bệnh thủng dạ dày – tá tràng được đánh giá là chăm sóc tốt khi:

- Người bệnh được chuẩn bị mổ cấp cứu kịp thời

- Nhanh chóng hồi phục và không xảy ra các biến chứng

- Người bệnh được tư vấn giáo dục sức khỏe

BÀI 7

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRĨ - RÒ HẬU MÔN

* MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Nêu được nguyên nhân, triệu chứng bệnh trĩ, rò hậu môn

2 Trình bày được cách nhận định và lập kế hoạch chăm sóc người bệnh trĩ, ròhậu môn

Hậu môn là phần cuối của ruột già , có chiều dài không quá 5 cm, kết nối với phần cuối của ruột kết Chức năng chính của ruột kết là tái hấp thu nước từ bã thức ăn Ống hậu môn được cấu tạo bằng hai loại cơ vòng , lớp cơ vòng phía ngoài luôn đóng khít lỗ hậu môn cho đến khi có nhu cầu đi đại tiện Ngoài ra còn có một hệ thống mạch máu và thần kinh rất phong phú, các tĩnh mạch ở trong vách hậu môn thường phình giãn tạo nên những búi trĩ

Bài học này tập trung giới thiệu cho người học một số nguyên nhân và các triệu chứng bệnh trĩ, rò hậu môn Bên cạnh đó, bài học cũng trang bị cho người học cách xây dựng kế hoạch chăm sóc người bệnh bệnh trĩ, rò hậu môn

* NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

- Ở hậu môn thường hay gặp một số bệnh như: Trĩ, rò hậu môn, polip hậu môn Các bệnh này thường không được chữa trị sớm vì người bệnh cảm thấy xấu hổ,ngại đi khám

1.1 Bệnh Trĩ: Là bệnh được tạo thành do hiện tượng căng dãn thường xuyên

các đám rối tĩnh mạch trĩ (hay sự phình tĩnh mạch) xung quanh hậu môn Bệnh

có thể gặp ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em Thường có 3 búi trĩ ở vị trí 3h, 7h, 11h.Bệnh trĩ không nguy hiểm nhưng tạo cho người bệnh cảm giác khó chịu, đau rát,ngứa và chảy máu

- Bệnh trĩ được chia làm hai loại: Trĩ ngoại và trĩ nội, ranh giới để phân biệt làđường lược

+ Trĩ ngoại là những búi sưng do các tĩnh mạch hoặc phần da ở các nếp gấp viềnhậu môn sưng to, hoặc sự tăng sinh của các mô liên kết hoặc tụ máu mà thành