PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015

PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015,PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015,PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015PHAC DO DIEU TRI KHOA ICU 2015

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN - HÔ HẤP

Cấp cứu ngừng tuần hoàn - hô hấp là cả một quá trình liên tục và khẩn trương bao gồm các biện pháp hồi sinh cơ bản, hồi sinh nâng cao và săn sóc sau hồi sức

1 Gọi ngay người trợ giúp

2 Tiến hành các bước cấp cứu cơ bản

3 Tiến hành sốc điện sớm

4 Hồi sinh tim phổi nâng cao

CÁC HÌNH THỨC NGỪNG TIM:

 Rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch

 Vô tâm thu

 Hoạt động điện vô mạch

CÁC YẾU TỐ GÂY NGỪNG TIM (11T):

- Thiếu khối lượng tuần hoàn

- Thiếu oxy mô

I HỒI SINH CƠ BẢN

Đánh giá xem bệnh nhân có đáp ứng hay không? Lay gọi to bệnh nhân Nếu không đáp ứng:

- Gọi sự giúp đỡ

- Kiểm tra mạch cảnh trong vòng < 10 giây

- Nếu có mạch và ngừng thở, hỗ trợ thông khí và kiểm tra mạch mỗi 10 phút

- Nếu không có mạch và ngừng thở, tiến hành hồi sinh tim phổi ngay lập tức theo trình tự C-A-B (Circulation-Airway-Breath)

1 Tiến hành hồi sinh tim phổi:

- Nhấn tim nhanh và mạnh, tối thiểu ≥ 100 lần/phút

- Vị trí ngang đường núm vú

- Biên độ 5 cm

- Tỷ lệ 30:2 (xoa bóp tim : thông khí)

- Nếu bệnh nhân đã đặt NKQ, xoa bóp tim 100 lần/phút không phải gián đoạn và hỗ trợ hô hấp khoảng 10 lần/phút Kiểm tra hiệu quả hồi sinh mỗi

2 phút hoặc 5 chu kì hồi sinh tim phổi

- Thời gian thở vào khoảng >1 giây và cho đủ thể tích khí để lồng ngực nhô lên bình thường

- Tiến hành sốc điện (càng sớm càng tốt)

2 Khai thông đường thở:

- Đặt bệnh nhân trên nền cứng và ở tư thế nằm ngữa

- Khai thông đường thở và đánh giá nhịp thở:

+ Ngữa đầu nếu không có bằng chứng chấn thương đầu hoặc cổ Nếu có chấn thương cột sống cổ, làm kỹ thuật kéo hàm, nếu không có hiệu quả thì tiến hành nghiêng đầu và nâng hàm

+ Giữ khai thông đường thở, quan sát lồng ngực, lắng nghe và cảm nhận hơi thở của nạn nhân < 10 giây để xác định nạn nhân có thở bình thường không

3 Hỗ trợ hô hấp: Hỗ trợ hô hấp miệng-miệng, qua mask

II HỒI SINH NÂNG CAO (theo sơ đồ sau)

- Đặt airway

- Hút sạch dịch (máu, đàm, dịch dạ dày)

- Thông khí: bóp bóng qua mask, đặt NKQ… thể tích khí lưu thông 6-7 ml/kg Tần số hô hấp 8-10 lần/phút

- Thở oxy, theo dõi SpO2 và khí máu động mạch

- Đánh giá điện tâm đồ (qua monitor), tiến hành sốc điện hay không?

- Tiến hành sốc điện nếu là rung thất/nhịp nhanh thất vô mạch Sốc điện lần đầu: hai pha 120-200J hoặc một pha 360J Sốc điện lần sau: hai pha 200J hoặc một pha 360J

- Cần đánh giá và dùng sớm các thuốc co mạch hoặc thuốc chống loạn nhịp

SƠ ĐỒ HỒI SINH NÂNG CAO

- Xem xét Atropin 1mg IV cho vô tâm thu hoặc hoạt động điện vô mạch chậm, lặp lại 3-5 phút (tổng liều 3mg)

HSTP 5 chu kỳ Đánh giá mạch

Sốc

- Sốc điện

- HSTP ngay sau sốc điện

- Xem xét thuốc chống loạn nhịp:

Amiodarone (300mg IV, sau 150mg) Hoặc

Lidocaine(1-1,5mg/kg liều đầu, sau đó

0,5-0,75mg/kg IV, tối đa 3 liều hoặc 3mg/kg)

- Xem xét Magnesium,1-2g IV xoắn đỉnh

- Sau 5 chu kỳ HSTP, trở lại kiểm tra mạch

-Vô tâm thu -Hoạt động điện vô mạch -Nếu có mạch, hồi sức sau ngừng tim

HSTP chu kỳ 5 Đánh giá mạch

Không

Sốc điện

III XỬ TRÍ RỐI LOẠN NHỊP

1 Rối loạn nhịp chậm:

- Cần xác định những dấu hiệu và triệu chứng giảm tưới máu do nhịp chậm

gây ra, không cần điều trị nhịp chậm không có triệu chứng

* Cần thận trọng dùng Atropin trong trường hợp thiếu máu cơ tim hoặc

nhồi máu cơ tim vì tăng nhịp tim co thể làm thiếu máu nặng hơn hoặc lan

rộng vùng nhồi máu Atropin không hiệu quả trong block AV độ 2 Mobitz II

Dấu hiệu hoặc triệu chứng giảm tưới máu do nhịp chậm

(Rối loạn ý thức cấp, đau ngực tiến triển, huyết áp thấp hoặc dấu hiệu sốc)

Quan sát/ Theo dõi - Chuẩn bị tạo nhịp qua da (block AV

độ 2 type II, block AV độ 3

- Tạo nhịp qua TM

- Điều trị nguyên nhân

2 Rối loạn nhịp nhanh:

2.1 Chuyển nhịp đồng bộ và sốc điện không đồng bộ:

Chuyển nhịp đồng bộ:

 Nhịp nhanh trên thất vòng vào lại không ổn định

 Rung nhĩ không ổn định

 Cuồng nhĩ không ổn định

 Nhanh thất đơn dạng không ổn định

Mức năng lượng đối với chuyển nhịp sóng 1 pha:

 Rung nhĩ: 100 – 200J

 Cuống nhĩ và nhịp nhanh trên thất khác: 50-100J

 Nhanh thất đơn dạng: 100J

 Chuyển nhịp không hiệu quả đối với nhịp nhanh bộ nối hoặc

rung nhĩ lạc chỗ hoặc rung nhĩ đa ổ

Sốc điện không đồng bộ: Nhịp nhanh thất đa dạng và không ổn định

,

NHỊP NHANH

- Đánh giá và hỗ trợ ABC khi cần

- Thở Oxy

- Theo dõi ECG, HA, O 2

- Tìm và điều trị nguyên nhân

Tình trạng bệnh nhân?

Không ổn định: rối loạn ý thức, đau ngực kéo dài, huyết áp thấp, dấu hiệu sốc

- Kiểm soát nhịp: Diltiazem, UC beta

- Điều trị nguyên nhân

Có

Không Đều Không đều

IV SĂN SÓC SAU HỒI SINH

1 Điều hòa thân nhiệt:

- Giữ thân nhiệt 32-34 0 C trong 12-24 giờ

- Cải thiện sống còn và thần kinh

2 Kiểm soát đường huyết

- Duy trì áp lực tưới máu não

- Giảm tiêu thụ oxy của mô não: tăng thân nhiết, co giật

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy, 2013

2 Highlighs of the 2010 American Heart Association: Guidelines for CPR

3 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005

CHOÁNG PHẢN VỆ

I ĐẠI CƯƠNG

Choáng phản vệ là một phản ứng quá mẫn toàn thân ở mức độ nghiêm trọng và có thể đe dọa tính mạng người bệnh Choáng phản vệ có thể xảy ra theo cơ chế miễn dịch (thường qua trung gian kháng thể IgE) hoặc theo cơ chế không miễn dịch (phản ứng dạng phản vệ)

II LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

1 Lâm sàng: xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên, bao

gồm các nhóm sau:

- Da niêm (>90% bệnh nhân): đỏ bừng mặt, ngứa, nổi mề đay, phù mạch

- Hô hấp (>40% - 70% bệnh nhân): khó thở, ho, nặng ngực, khò khè, thở rít, khàn tiếng…

- Tiêu hóa (30% bệnh nhân): buồn nôn, ói mửa, đau quặn bụng, tiêu chảy

- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt, rối loạn nhịp tim (choáng xảy ra trên khoảng 10% bệnh nhân)

- Thần kinh trung ương: ảo giác, xây xẩm, lú lẩn, hôn mê

2 Cận lâm sàng : các xét nghiệm cần để theo dõi trong trường hợp nặng: ECG, KMĐM…

a Hô hấp: khó thở, khò khè, thở rít, giảm ôxy máu

b Tuần hoàn: tụt huyết áp, giảm trương lực cơ, ngất, tiểu không tự chủ

b Hô hấp: khó thở, khò khè, thở rít, giảm ôxy máu

c Tuần hoàn (tụt huyết áp, giảm trương lực cơ, ngất, tiểu không tự chủ)

d Tiêu hóa (đau quặn bụng, ói mửa)

Tiêu chuẩn 3:

Bệnh nhân tụt huyết áp sau khi tiếp xúc với dị nguyên đã biết trong vài phút đến vài giờ:

a Trẻ em: HA tâm thu thấp hoặc giảm trên 30%

b Người lớn: HA tâm thu < 90 mmHg hoăc giảm trên > 30%

VI ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc xử trí

- Loại bỏ tác nhân (dị nguyên)

- Thuốc hàng đầu epinephrine

- Các thuốc hàng thứ 2: kháng histamine, corticosteroid, đồng vận beta-2

- Ranitidine: 50mg IV mỗi 6 giờ (trẻ em: 1-2 mg/kg IM/IV)

- Methylprednisolone: 50-100mg IV mỗi 6 giờ (trẻ em: 1-2 mg/kg IM/IV)

- Hydrocortisone: 100-200mg IV mỗi 6 giờ

- Albuterol (Ventolin): 5 mg/2,5 ml PKD mỗi 20 phút (trẻ em: 2,5 mg)

- NaCl 0,9% 1000-2000 mL (trẻ em: 20mL/kg) TTM trong 30 phút đến 1 giờ

3 Theo dõi

- Bệnh nhân với triệu chứng nhẹ cần được theo dõi trong ít nhất 6 giờ sau khi điều trị ban đầu

- Bệnh nhân với triệu chứng toàn thân cần được nhập viện (ICU)

- Một số trường hợp phản vệ muộn hoặc có 2 pha: pha muộn có thể xảy ra sau khi có triệu chứng khởi đầu 8 – 12 giờ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ (kèm theo thông tư số 08/1999-TT-BYT, ngày

04 tháng 05 năm 1999)

2 Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013

3 Simons FR et al World Allergy Organization anaphylaxis guidelines : Summary J Allergy Clin Immunol 2011 ;127 :587-93

CHOÁNG NHIỄM TRÙNG

I ĐẠI CƯƠNG

1 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

Khi bệnh nhân có ít nhất hai trong bốn tiêu chuẩn sau:

- Sốt (nhiệt độ  38C), hoặc hạ thân nhiệt (nhiệt độ < 36C)

- Thở nhanh (> 20 lần/phút), hoặc PaCO2< 32mmHg, hoặc cần phải thở máy

- Nhịp tim nhanh (> 90 lần/phút)

- Bạch cầu > 12.000/L, hoặc có > 10% bạch cầu non

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống có thể do các bệnh lý nhiễm trùng hoặc không do nhiễm trùng

2 Nhiễm trùng huyết

Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và có nhiễm trùng (cấy máu hoặc nhuộm gram, cấy đàm, cấy nước tiểu hoặc dịch vô khuẩn của cơ thể dương tính với vi sinh gây bệnh, hoặc ổ nhiễm khuẩn thấy được như thủng ruột quan sát được trong quá trình phẫu thuật ổ bụng, vết thương có mủ thoát ra )

3 Choáng nhiễm trùng

Nhiễm trùng huyết có tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg, hoặc giảm 40mmHg so với huyết áp bình thường trước đó, huyết áp động mạch trung bình < 70mmHg) ít nhất 1 giờ dù đã bù đủ dịch Hoặc cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu  90mmHg, hoặc huyết áp động mạch trung bình  70mmHg

II CHẨN ĐOÁN

1 Bệnh sử và khám lâm sàng: để xác định

- Ổ nhiễm trùng: viêm phổi là nguyên nhân thường gặp, rồi đến nhiễm

trùng ổ bụng, nhiễm trùng tiết niệu và các vị trí khác như nhiễm trùng xương khớp, mô mềm, viêm màng não, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng từ các catheter tĩnh mạch, ống dẫn lưu Một số trường hợp không rõ nguồn gốc nhiễm trùng

- Tác nhân gây bệnh: đường vào hoặc ổ nhiễm gợi ý tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây bệnh hàng đầu là các vi khuẩn gram âm, rồi đến vi khuẩn gram dương Ngoài ra có thể do nấm, siêu vi và ký sinh trùng 20%-30% trường hợp không xác định được tác nhân gây bệnh

2 Cận lâm sàng

- Cấy máu: trước khi điều trị kháng sinh, cần lấy tối thiểu 2 mẫu máu ở 2

vị trí để cấy, một mẫu lấy xuyên da, một mẫu lấy từ catheter đã được lưu  48 giờ, và thể tích mỗi lần cấy máu 10ml

- Cấy dịch những vị trí khác tùy theo ỗ nhiễm hoặc đường vào ( nước tiểu, dịch não tủy, đàm, các vết thương, hoặc những dịch khác của cơ thể), cần cấy trước điều trị kháng sinh nhưng không làm chậm trễ việc cho kháng sinh

- Chẩn đoán hình ảnh cần thực hiện để xác định ổ nhiễm và hướng dẫn lấy mẫu ổ nhiễm

- Các dấu ấn sịnh học đánh giá nhiễm trùng: CRP, PCT

III ĐIỀU TRỊ

1 Hồi sức ban đầu: bắt đầu hồi sức ngay khi có tụt huyết áp hoặc Lactate/máu > 4mmol/l

1.1 Mục tiêu trong 6 giờ đầu:

- CVP 8-12 mmHg (12-15 mmHg khi có thở máy hoặc có giảm sức đàn của tâm thất)

- Huyết áp động mạch trung bình  65mmHg

- Nước tiểu  0,5ml/kg/giờ

- Khi đã đạt được mục tiêu huyết áp động mạch trung bình, đo độ bão hòa Oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) hoặc tĩnh mạch trộn (SvO2) Mục tiêu cần đạt là ScvO2 70% , hoặc SvO2  65% Nếu ScvO2 không đạt mục tiêu điều trị thì có thể: (1) truyền thêm dịch, (2) truyền hồng cầu lắng để Hct  30%, (3) dùng dobutamine

1.2 Bù dịch: Truyền nhanh 1.000ml dịch tinh thể (NaCl 0,9% hoặc lactate

Ringer) hoặc 30ml/kg Đánh giá lại CVP, tình trạng tưới máu và huyết áp sau hồi sức bù dịch ban đầu Sau khi đạt mục tiêu CVP, bù dịch tùy theo dịch mất

1.3 Vận mạch và inotrope:

- Vận mạch: sử dụng khi đã bù đủ dịch mà chưa đạt mục tiêu huyết

áp hoặc trong thời gian bù dịch mà tụt huyết áp nặng đe dọa tính mạng

+ Norepinephrine là thuốc vận mạch được chọn lựa đầu tiên để nâng huyết áp Liều 0,01-3 g/kg/phút Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy tỉ lệ loạn nhịp tim xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân choáng nhiễm trùng được sử dụng Dopamin để nâng huyết áp

+ Dopamin có thể dùng thay cho Norepinephrine ở những bệnh nhân được chọn lựa kỹ, có nguy cơ loạn nhịp rất thấp và có cung lượng tim thấp và/hoặc nhịp tim không nhanh Liều 2-20 mg/kg/phút tối đa 50 g/kg/phút

+ Epinephrine thêm vào hoặc thay thế khi chưa đạt mục tiêu huyết

áp với Noradrenaline hoặc Dopamine Liều 0,01-0,1 g/kg/phút

+ Catheter động mạch theo dõi huyết áp xâm lấn nên đặt ở tất cả bệnh nhân sử dụng thuốc vận mạch

- Dùng kháng sinh càng sớm càng tốt, ngay sau khi cấy bệnh phẩm

- Dùng kháng sinh phổ rộng bao phủ được cả vi trùng gram (-) và gram (+), dùng đường tĩnh mạch, liều cao

- Chọn lựa kháng sinh dựa vào bệnh sử và lâm sàng gợi ý ổ nhiễm hoặc đường vào, bệnh nền và tình trạng miễn dịch bệnh nhân, việc sử dụng kháng sinh gần đây cũng như khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân và tình trạng kháng thuốc của vi trùng tại bệnh viện và địa phương

- Thời gian điều trị trung bình khoảng 7 – 10 ngày, tuy nhiên có thể thay đổi tùy theo: vị trí nhiễm trùng, có dẫn lưu được ổ nhiễm trùng không, sự nhạy cảm của kháng sinh và bệnh nền của bệnh nhân

- Chọn lựa kháng sinh cụ thể tùy theo ổ nhiễm và đường vào (tham khảo cuốn hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bệnh viện Chợ Rẫy).

3 Giải quyết ổ nhiễm: can thiệp ngoại khoa giải quyết các ổ nhiễm có thể xử

trí ngoại khoa

4 Steroid: Hydrocortisone đường tĩnh mạch được sử dụng ở những bệnh nhân

có nguy cơ suy thượng thận cấp và ở những bệnh nhân tụt huyết áp đáp ứng kém với bù đủ dịch và vận mạch Liều hydrocortisone 200 – 300 mg/ngày, ngưng khi không cần sử dụng vận mạch

5 Kiểm soát đường huyết: sử dụng insulin truyền tĩnh mạch để kiểm soát

đường huyết khi đường huyết > 180 mg/dL

6 Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu bằng heparin tiêm dưới da

7 Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress bằng thuốc ức chế thụ thể H2

hoặc thuốc ức chế bơm proton

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013

2 Kollef M H, Micek S T (2012), Severe sepsis and Septic shock In: The Washington Manual of Critical Care, 2nd edition, Chapter 3, pp 8 – 13

3 Dellinger P, Levy M M (2008), “ surviving sepsis Campaign: international Guidelines for management of severe sepsis and septic shock”, Crit Care Med 36:1, pp 296 – 327

4 Rivers E P, Jaehne A K (2010), “fluid therapy in septic shock” Current Opinion in Crit Care

- Nguyên nhân choáng tim thường gặp nhất là sau nhồi máu cơ tim cấp Những nguyên nhân khác gồm thủng vách liên thất, hở van 2 lá cấp, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, rối loạn nhịp, chèn ép tim, suy thất phải do thuyên tắc phổi

III ĐIỀU TRỊ

1 Xử trí tổng quát

Duy trì PaO2 > 60 mmHg Duy trì Hct  30% Đặt nội khí quản và thông khí cơ học để giảm công hô hấp, cải thiện chức năng tim Thông khí cơ học không xâm lấn (BiPAP) cho bệnh nhân còn tự thở cũng đạt lợi ích tương tự như nội khí quản và thông khí cơ học Điều chỉnh thật chặt chẽ dịch truyền sao cho vừa duy trì đủ tiền tải để bảo đảm chức năng tâm thất (đặc biệt khi nhồi máu cơ tim thất phải) vừa tránh không để quá tải thể tích gây OAP

2 Dopamine

Dopamine có tác dụng inotrope (+) và vận mạch Được ưa chuộng khi huyết áp 70-90 mmHg Khi tụt huyết áp nặng thì dùng Noradrenaline Liều điều chỉnh sao cho huyết áp hệ thống  90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình 60 mmHg Các thuốc inotrope (+) như dobutamine, amrinone, thuốc giảm hậu tải (nitroprusside), thuốc làm thay đổi thể tích nội mạch (dịch truyền, lợi tiểu) được sử dụng với hướng dẫn của catheter ĐM phổi

Thuốc dãn mạch nói chung không dùng trong choáng tim do huyết áp thấp Khi huyết động ổn định có thể dùng thuốc dãn mạch để cải thiệt chức năng thất trái

3 Dobutamine

Dobutamine dùng khi huyết áp xấp xỉ 90 mmHg

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013

học, 2007,chương 6,113-123

3 Hursts The hear Manual of Cardiology, 12 th Edition, International Edition 2009, Mc Graw Hill, Chapter 20, 231-236

PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

I ĐẠI CƯƠNG

Phù phổi cấp (OAP) do tim xảy ra khi áp lực mao mạch phổi vượt quá áp lực duy trì dịch trong khoảng mạch máu (đó là áp lực thẩm thấu huyết thanh và

áp lực thuỷ tĩnh mô kẽ) Sự tích tụ dịch trong mô kẻ phổi, gây ra dịch “ngập lụt”

phế nang và rối loạn trao đổi khí

Nguyên nhân làm tăng áp lực mao mạch phổi gồm: suy tim T do mọi nguyên nhân Hoặc tắc nghẽn dòng qua van 2 lá: hẹp van 2 lá, myxome nhĩ T

Hoặc bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch phổi

II CHẨN ĐOÁN

1 Triệu chứng lâm sàng: diễn tiến nhanh, bao gồm: khó thở, kích động, vật

vã Giảm tưới máu ngoại biên, sung huyết phổi, co kéo cơ hô hấp phụ, có ran kiểu rít, ho hoặc phổi trào nhiều bọt hồng

2 X quang: Bóng tim to, tăng đậm độ mô kẽ và rốn phổi, đường Kirley B, và

tràn dịch màng phổi Hình ảnh X quang bất thường có thể xuất hiện sau khi triệu chứng diễn tiến nhiều giờ và biến mất khi lâm sàng cải thiện

III ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị nâng đỡ ban đầu

Cung cấp Oxy sao cho PaO2>60mmHg Thông khí cơ học nếu tăng thán (Hypercapnia) hoặc oxy hoá máu không đủ bằng những biện pháp khác Đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi bệnh nhân nghỉ hoàn toàn tại giường, giảm đau, giảm kích động để giảm tải cho tim

- Nitroglycerine: Dãn tĩnh mạch mạnh Dùng đường TM thích hợp hơn đường uống và qua da vì có thể chỉnh liều nhanh Liều khởi đầu 10 g/phút, tăng dần mỗi 10-20 g/phút mỗi 3 đến 5 phút Liều tối đa 200-400 g/phút tuỳ theo mục đích điều trị (giảm đau ngực, giảm sung huyết phổi, giảm huyết áp)

- Thuốc inotrope: Dobutamine và các thuốc ức chế phosphodiesterase (amrinone) Dùng khi OAP có tụt huyết áp hoặc choáng

3 Điều trị yếu tố thúc đẩy

Yếu tố thúc đẩy thường gặp: tăng huyết áp nặng, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim cục bộ (nhất là có kèm hở 2 lá, hở van cấp, loạn nhịp nhanh hoặc

loạn nhịp chậm mới khởi phát, quá tải thể tích trên bệnh nhân có suy chức năng thất T nặng Có khi chỉ cần điều trị tốt, bệnh lý cơ bản thúc đẩy là có thể xử trí thành công OAP

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Thực hành bệnh tim mạch, GS TS Nguyễn lân việt, nhà xuất bản y học

2007, chương 6, 113- 123

2 Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013

3 PGS TS BS phạm nguyễn vinh và cs, khuyến cáo của hội tim mạch học việt nam về chẩn đoán , điều trị suy tim, khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch & chuyển hóa, nhà xuất bản y học, 2008

4 Hurst’s the heart manual of cardiology, 12th Edition, international edition

2009, mc graw hill, chapter 20, 231 – 236

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN

I.ĐẠI CƯƠNG

Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTC-STCL) là một cấp cứu nội khoa cách duy nhất để giảm bệnh suất và từ suất là rút ngắn thời gian từ nhồi máu đến khi phục hồi dòng chảy mạch vành

1.3 Cận lâm sàng:

hiện II,III,I,aVL,V1-V6 ST- T chênh lên mới xuất hiện, block nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện trong một bối cảnh lâm sàng phù hợp nhồi máu

cơ tim thất phải: xảy ra khi có nhồi máu cơ tim thất trái vùng dưới (II,III,aVF) và đoạn ST thường chênh lên ở các chuyển đạo trước ngực nhìn vào thất phải (V2 – V3) ST chênh lên ở V1, V3R – V6R là dấu chứng có nhồi máu cơ tim thất phải

- Men tim:

- X-quang ngực thẳng: xem thêm trong bài “hội chứng mạch vành cấp”

- Siêu âm tim và Doppler tim: xem thêm trong bài “cơn đau thắt ngực”

2 Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán NMCTC-STCL dựa vào sự hiện diện tối

thiểu 2 trong 3 triệu chứng: đau ngực thắt ngực kéo dài hoặc tương đương đau thắt ngực, đoạn ST chênh lên hơn 1mm ở hơn 2 chuyển đạo liên tiếp hoặc block

nhánh mới , tăng men tim

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

- Cách duy nhât để giảm bệnh suất và tứ suất là rút ngắn thời gian phục hồi dòng chảy mạch vành

2 Điều trị nội khoa

2.1 Điều trị chung như các bệnh nội khoa nặng khác

- Aspirin 160-325 mg tiêm mạch hoặc qua đường uống

- Clopidogrel 600 mg uống một lần để thuốc có tác dụng tối đa nhanh trong vòng 2-3 giờ nếu không có dự tính mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu

- Liệu pháp kháng đông: LMWH (enoxaparin) được dùng thay heparin không phân đoạn liều sử dụng là: 30 mg tiêm tĩnh mạch sau đó 1 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày Đối với bệnh nhân hơn 75 tuổi không sử dụng liều nạp và 0,75 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày

- Nitroglycerin: 0,4 mg ngậm dưới lưỡi /5 phút hay truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu là 10 µg/ phút và tăng dần / 5 phút cho đến lúc kiểm soát được cơn đau Phải xét các chống chỉ định và theo dõi sát sinh hiệu

- Thuốc ức chế beta thuốc thường dùng là metoprolol 5 mg tiêm tĩnh mạch / 5 phút đến tổng liều 15 mg Nếu bệnh nhân dung nạp được sẽ chuyển sang dạnh uống 50 mg/6-12 giờ, sau đó chuyển sang 100 mg/12 giờ hoặc atenolol 100 mg/24 giờ Phải theo dõi sát các chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc

- Thuốc ức chế men chuyển / ức chế thụ thể làm giảm tỉ lệ tử vong ngắn hạn khi được dùng trong vòng 24 giờ kể từ khi đau ngực Phải theo dõi sát các chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc

3 Tái thông mạch

3.1 Phải nghĩ tới chỉ định tái thông mạch máu (thuốc tiêu huyết khối

hoặc can thiệp mạch vành) ở mọi bệnh nhân:

- Có cơn đau ngực kéo dài > 30 phút trong vòng 12 giờ kèm với ST chênh lên > 0,1mV ( >1mm) ở ít nhất 2 chuyển đạo gần nhau

- ST chênh xuống > 2mm ở các chuyển đạo trước ngực chứng tỏ có nhồi máu cơ tim thành sau

- Đau ngực kéo dài làm bloc nhánh trái mới xuất hiện

nghĩ đến khi:

- Còn đau ngực và ST còn chênh lên > 12 giờ sau khi bắt đầu đau

- ST chênh lên kéo dài

- Đau thắt ngực kháng trị với biến đổi ECG không đặc hiệu

4 Bệnh nhân choáng tim: Ở bệnh nhân choáng tim < 75 tuổi can thiệp

sớm làm giảm tử suất ở tháng thứ 6, nhưng ở bệnh nhân > 75 tuổi thì điều trị nội khoa cho ổn định trước can thiệp có ích lợi hơn là can thiệp sớm

4.1 Thuốc tiêu sợi huyết

- Ưu điểm: có thể sử dụng ở mọi cơ sở và sử dụng sớm cho bệnh nhân

- Nhược điểm: nguy cơ xuất huyết não khoảng 0,7 % - 0,9 %, thuốc làm

tan cục huyết khối trong 60% - 90% các bệnh nhân nhưng chỉ phục hồi dòng chảy bình thường ở 30% - 60% bệnh nhân trong vòng 90 phút

* Chống chỉ định

Phải kiểm lại các chống chỉ định trước khi cho dùng thuốc tiêu sợi huyết

- Đang xuất huyết

- Tiền sử xuất huyết não

- Chấn thương đàu kín trong vòng 3

- Tăng huyết áp nặng không kiểm soát

được ( HATT> 180mmHg, HATTr >

110)

- Tiền sử xuất huyết nội nhãn

- Đột quỵ hoặc thoáng thiếu máu não

> 3 tháng

- Dị ứng hay đã từng dùng treptokinase (>5 ngày)

- Xuất huyết nội gần đây (2–4 tuần)

- Loét đường tiêu hóa đang hoạt động

- Hồi sức cấp cứu ngưng tim ngưng thở < 10 phút

- Đại phẩu trong vòng 3 tuần

- Thai kỳ

- Những điểm chọc mạch không cầm được

- Rong kinh nặng

4.2 Can thiệp mạch vành cấp cứu

Chỉ định

- Can thiệp mạch vành tiên phát ở những bệnh nhân NMCT-STCL

+ Với ST chênh lên < 12 giờ (IA)

+ Suy thất trái nặng hay choáng tim (IB)

+ Có bằng chứng lâm sàng hay ECG cho thấy thiếu máu cục bộ đang tiếp diễn dù nhập viện 12 – 24 giờ sau khi bắt đầu đau ngực (IIa B)

+ Bệnh nhân không triệu chứng vào viện sau khởi phát đau ngực từ 12 –

24 giờ (IIb C)

vành tiên phát ở bệnh nhân huyết động ổn định (III B)

- Can thiệp mạch vành trì hoãn hay chương trình cho bệnh nhân NMCT _ STCL:

+ Bằng chứng lâm sàng cho thấy thất bại tiêu sợi huyết hay tái tắc động mạch thủ pham (IIa B)

+ Động mạch thủ phạm vẫn thông trong vòng 3 – 24 giờ sau tiêu sợi huyết (IIa B)

+ Thiếu máu cục bộ qua các trắc nghiệm không xâm lấn (IIa B)

giờ khởi phát triệu chứng (IIb B)

+ Động mạch thủ phạm tắc hoàn toàn hơn 24 giờ ở bệnh nhân có huyết động ổn đinh và không triệu chứng cũng như bằng chúng thiếu máu cục bộ nặng (III B)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013

2 Glenn N.Levine, Eric R.Bates, JamesC.Blankenship et al 2011 ACCF/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American College of Cardiology Foundation? American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions

3 gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO 2012 Heart Disease, Atext Book of Cardiovascular Medicine 9 th ed Brauwald E,Zipes DP, Libby P, Eds

WB Saunder Company

4 Smith SC, Goldberg AC 201 Trong The Washington Manual or Medical Therapeutics 33 th Edition Ahya SN, Flood K, Parajothi S, Eds, Lippincott Wiliams & Wikins trang 65 – 154

5 Naidu R O; Rourke RA, Schlant RC,Douglas JC 2011 Diagnosis and Management of Patients with Chronic Ischemic Heart Disease Trong Hurst’s The Heart Manual of Cardiology 10th ed O’ Rourke RA, Fuster

V, Alexander RW,Eds McGraw- Hill

1.2 Khám lâm sàng

Thông thường khám lâm sàng đi trực tiếp ngay vào việc đánh giá bằng chứng khách quan của suy tim, bao gồm giảm tưới máu ngoại biên, âm thổi ở tim, mạch tĩnh mạch cảnh, sưng huyết phổi, phù ngoại biên và các nguyên nhân gây đau thắt ngực khác Phân tầng nguy cơ dựa vào thăm khám ban đầu qua TIMI Risk Score và Killip

1.3 Cận lâm sàng

- ECG: Khoảng hơn phân nửa số trường hợp có bất thường điện tim ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp bao gồm các sóng Q bệnh lý, chênh lênh ST thoáng qua, chênh xuống ST và sóng T đảo

- Men tim:

- X – quang ngực thẳng: Cung cấp các thông tin quan trọng giúp chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

- Siêu âm tim và Doppler tim: siêu âm tim đặc biệt có giá trị ở những bệnh nhân có ECG không điển hình giúp phát hiện rối loạn vùng vận động, chẩn đoán chức năng thất trái, chẩn đoán các nguyên nhân gây đau ngực khác như: bóc tách đông máu chủ, thuyên tắc phổi, và các biến chứng cơ học như hở van hai lá do đứt dây chằng hoặc do thủng vách liên thất hay thủng thành tự do

2 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán HCMVC-KSTCL dựa vào sự hiện diện các triệu chứng: đau thắt ngực kéo dài hoặc tương đương đau thắt ngực, biến đổi điện tim, tăng men tim

III ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Bên cạnh phân tầng nguy cơ ngay, bệnh nhân nên được điều trị ngay để tăng tưới máu cơ tim, giảm nhu cầu Oxy cơ tim và ngăn thành lập thêm huyết khối

2 Điều trị nội khoa

Điều trị chung: Như các cấp cứu nội khoa khác

- Aspirin: 160-325 mg tiêm mạch hoặc qua đường uống nên được cho ngay trừ khi có chống chỉ định

- Clopidogrel: 600 mg uống 1 lần để thuốc có tác dụng tối đa nhanh trong vòng 2-3 giờ nếu không có dự tính mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu

- Liệu pháp kháng đông: LMWH (Enoxaparin) liều sử dụng là: 30 mg tiêm tĩnh mạch sau đó 1 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày Đối với bệnh nhân hơn

75 tuổi không sử dụng liều nạp và 0,75mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày

- Nitroglycerin: 0,4 mg ngậm dưới lưỡi /5 phút Bệnh nhân đáp ứng với nitroglycerin ngậm dưới lưỡi sẽ được truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu là 10

g/phút và tăng dần / 5 phút cho đến lúc kiểm soát được cơn đau Phải theo dõi sát các chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc

- Thuốc ức chế beta: Thuốc thường dùng là Metoprolol 5mg tiêm mạch/5 phút đến tổng liều 15mg Nếu bệnh nhân dung nạp được sẽ chuyển sang dạng uống 50mg/ 6-12h, sau đó chuyển sang 100mg/12 giờ hoặc Atenolol

100mg/24h Phải theo dõi sát các chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc

- Thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể: dùng càng sớm càng tốt

Chống chỉ định chủ yếu là huyết áp thấp và suy thận

3 Tái thông mạch máu

Chỉ định tái thông mạch tương tự như trong đau thắt ngực ổn định

Chọn lựa chiến lược điều trị ban đầu theo AHA/ACC: can thiệp hay bảo tồn

3.1 Can thiệp

- Thiếu máu hay đau thắt ngực tái phát lúc nghỉ hay gắng sức nhẹ mặc

dù điều trị nội tích cực

- Tăng các men tim hoặc ST chênh xuống mới

- Triệu chứng thực thể hay cơ năng suy tim hay hở van 2 lá mới nặng lên

- Bằng chứng nguy cơ cao qua các trắc nghiệm không xâm lấn

- Huyết động không ổn định hoặc nhanh thất ngắn

- Mới can thiệp trong vòng 6 tháng hoặc từng bắc cầu chủ vành

- Nguy cơ cao từ các bảng điểm( TIMI, GRACE…) hoặc chức năng thất trái giảm

3.2 Bảo tồn

- Nguy cơ thấp từ các bảng điểm( TIMI, GRACE…)

- bệnh nhân không có đặc điểm nguy cơ cao

IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Tái khám định kỳ tại phòng khám ngoại chẩn để theo dõi đáp ứng điều trị

và các tác dụng không mong muốn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013

2 Glenn N.Levine, Eric R.Bates, JamesC.Blankenship et al 2011 ACCF/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American College of Cardiology Foundation? American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions

3 Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO 2012 Heart Disease, Atext Book of Cardiovascular Medicine 9 th ed Brauwald E,Zipes DP, Libby P, Eds

WB Saunder Company

4 Smith SC, Goldberg AC 201 Trong The Washington Manual or Medical Therapeutics 33 th Edition Ahya SN, Flood K, Parajothi S, Eds, Lippincott Wiliams & Wikins trang 65 – 154

5 Naidu R O; Rourke RA, Schlant RC,Douglas JC 2011 Diagnosis and Management of Patients with Chronic Ischemic Heart Disease Trong Hurst’s The Heart Manual of Cardiology 10th ed O’ Rourke RA, Fuster

V, Alexander RW,Eds McGraw- Hill

NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

I ĐẠI CƯƠNG

- Nhịp nhanh trên thất là một rối loạn nhịp nhanh cần có sự tham gia của

cơ nhĩ hay nút nhĩ thất trong việc khởi phát và duy trì nhịp nhanh Đây thường

là một nhịp nhanh đều, ngoại trừ rung nhĩ hay nhịp nhanh đa ổ đều, với QRS hẹp, ngoại trừ dẫn truyền lệch hướng trong nhịp nhanh trên thất sẽ gây ra nhịp nhanh QRS rộng

- Cơ chế phổ biến nhất của nhịp nhanh trên thất là vòng vào lại khoảng 60% trường hợp nhịp nhanh trên thất có cơ chế là vòng vào lại tại nút nhĩ thất

và khoảng 30% là do vòng vào lại nhĩ thất qua đường phụ Phần còn lại là do các rối loạn nhịp còn lại

Bệnh nhân thường trong trạng thái hoảng sợ, lo lắng Nhịp nhanh đôi khi

là dấu hiệu duy nhất ở bệnh nhân khoẻ mạnh và dự trữ huyết động tốt Bệnh nhân có dự trữ huyết động kém có thể có khó thở nhanh và tụt huyết áp, ran phổi, tuyến tim T3 và tĩnh mạch cổ nổi

+ Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất: tần số 150-250/phút, QRS hẹp trong dạng nhịp nhanh xuôi dòng và rộng trong dạng nhịp nhanh ngược dòng

+ Sau khi kết thúc cơn nhịp nhanh nên đo ECG trong nhịp xoang

- Test adenosine và các thủ thuật kích thích phó giao cảm có thể hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị

a Điều trị cắt cơn bằng các thao tác kích thích dây phó giao cảm, bằng thuốc

khi cơn nhịp nhanh không thể kết thúc bằng thủ thuật kích thích dây phó giao cảm Thuốc điều trị cắt cơn qua đường tĩnh mạch như adenosine hay ức chế kênh calci được chỉ định

- Nếu nhịp nhanh QRS rộng có huyết động không ổn định nên sốc điện chuyển nhịp ngay Trường hợp bệnh nhân ổn định, procainamide propaferone hay flecaine đường tĩnh mạch có thể sử dụng để cắt cơn Amiodarone nên cho ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thất trái hay suy tim hay có bệnh tim thực thể

- Sốc điện chuyển nhịp: Hiệu quả nhất để phục hồi nhịp xoang Sốc điện đồng bộ 50J thực hiện ngay nếu bệnh nhân tụt huyết áp, phù phổi, đau ngực hay

có những biểu hiện không ổn định khác

b Điều trị lâu dài bằng thuốc ức chế kênh calci, digoxin và hoặc ức chế beta

Thuốc chống loạn nhịp nhóm IA, IB hay nhóm III ít sử dụng hơn do sự thành công của điều trị cắt đốt bằng sóng cao tần

- Cắt đốt bằng điện sinh lý liên quan tới huỷ đi thành phần nền tảng trong

cơ chế nhịp nhanh như huỷ đường chậm trong vòng vào lại cơn nhịp nhanh vào lại tại nút nhỉ thất hay đường phụ trong vòng vào nhĩ thất hiệu quả kỹ thuật này trên 90% trong điều trị khỏi cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất Biến chứng 1%-3% bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc hệ thống nhiễm trùng, chèn

ép tim và xuất huyết Tỉ lệ tử vong khoảng 0,1%

IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Bệnh nhân nên được điều trị và theo dõi định kỳ bởi 1 chuyên gia tim mạch nếu bệnh nhân có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất thường xuyên, ngất,

và hoặc hội chứng kích thích thất sớm hay điều trị nội khoa thất bại Tư vấn chuyên gia điện sinh lý tim, nếu bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng cắt đốt bằng sóng cao tần Sau cắt đốt nên tái khám ít nhất một lần và khi có triệu chứng

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013

2 Delacretaz E Supraventricular tachycardia N Engl J Med 2006; 354:

Nhịp nhanh hay cơ chế không rõ

Rung nhĩ với kích thích sớm

Cắt cơn thành công hay lộ ra

cuồng nhĩ hay nhịp nhanh nhĩ

Không hiệu quả

Không hiệu quả

và tâm nhĩ trái co trong thì van hai lá đóng

- Hỏi yếu tố nguy cơ bị nhịp nhanh thất: nhồi máu cơ tim, bệnh tim thực thể, tiền sử gia đình có người đột tử sớm (< 40 tuổi)

2 Khám lâm sàng

- Trong cơn nhịp nhanh: thường có rối loạn huyết động học như tụt huyết

áp và thở nhanh Các dấu hiệu của giảm tưới máu như lơ mơ, mê, da xanh, đổ

mồ hôi - Tĩnh mạch cổ nổi Sờ mạch nhanh, nhỏ hoặc thậm chí không sờ thấy mạch đập Nghe tim nhịp tim rất nhanh, đều hoặc không, cường độ tiếng tim thay đổi do mất đồng bộ nhĩ thất Huyết áp tụt, hoặc không đo được

- Ngoài cơn nhịp nhanh: các dấu hiệu của bệnh tim thực thể như tiếng thổi của bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại, tiếng T3 Có thể nghe ran phổi nếu

có suy tim sung huyết

3 Xét nghiệm

Đo ECG, siêu âm tim, X quang ngực thẳng, ion đồ máu Tuỳ theo nguyên nhân có thể làm thêm một số xét nghiệm như định lượng nồng độ digoxin máu nếu nghi ngờ ngộ độc digoxin, ECG gắng sức, men tim nếu nghi ngờ bệnh mạch vành, Holter ECG trong trường hợp nghi ngờ có cơn nhịp nhanh, hoặc thăm dò điện sinh lý tim

4 Chẩn đoán xác định

ECG 12 chuyển đạo với băng đo dài phần lớn giúp chẩn đoán xác định nhịp nhanh này là nhịp nhanh thất hay không Trong một số trường hợp cần tới thăm dò điện sinh lý tim để khẳng định chẩn đoán

* Tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp nhanh thất trên ECG:

a Tiêu chuẩn Brugada

- Sự hiện diện của RS ở chuyển đạo V1 – V6?

+ Không có phức bộ RS từ V1 – V6 → gợi ý nhịp nhanh thất

+ Có RS > 100 msec gợi ý nhịp nhanh thất khoảng RS: bắt đầu sóng R đến điểm thấp nhất của sóng S

- Có phân ly nhĩ thất?

+ Có phân ly nhĩ thất → gợi ý nhịp nhanh thất

+ Phân ly nhĩ thất chỉ phát hiện 20% cas trên điện tâm đồ cơ bản

+ Sóng P quan sát rõ ở chuyển đạo II, III, aVF, V1

+ Có thể dùng chuyển đạo sau để quan sát sóng P: V3R, chuyển đạo Lewis, chuyển đạo thực quản

- Hình dạng phức bộ QRS ở V1 và V6

- Có dạng bloc nhánh (P) hay bloc nhánh (T) ?

+ Nếu phức bộ QRS có tiêu chuẩn gợi ý VT ở cả V1 và V6 → nhịp nhanh thất

+ Nếu phức bộ QRS chỉ có 1 tiêu chuẩn gợi ý ở V1 hoặc V6 → nhịp nhanh trên thất

b Hình dạng phức bộ QRS với block nhánh (P) gợi ý nhịp nhanh thất và nhịp nhanh trên thất

c Hình dạng phức bộ QRS với bloc nhánh (T) gợi ý nhịp nhanh thất và nhịp nhanh trên thất

V1

R > 30 msec Nhịp nhanh thất

R – S > 60 msec

d Một số tiêu chuẩn gợi ý nhanh thất

- Nhát bắt ( capture beat), nhát hỗn hợp (fusion beat)

- Độ rộng QRS > 0,14”

- Trục QRS: -900 – 1.800

III ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị: trước khi điều trị cần phải nắm được nguyên nhân gây

rối loạn nhịp, cơ chế rối loạn nhịp, các yếu tố khởi phát, các biến chứng có thể

có của rối loạn nhịp, cân nhắc hiệu quả cũng như là tác dụng phụ của phương pháp điều trị được lựa chọn

2 Điều trị đặc hiệu

2.1 Điều trị cắt cơn: Sơ đồ xử trí cấp cứu nhịp nhanh thất

2.2 Điều trị phòng ngừa tái phát:

Ngừng ngay tất cả những thuốc nghi ngờ là nguyên nhân gây rối loạn nhịp, điều trị bằng thuốc, cấy máu tạo nhịp và cấy máu phá rung, điều trị bằng năng lượng sống có tần số Radio, phẫu thuật

2.3 Điều trị hỗ trợ: điều chỉnh rối loạn điện giải, hạ Oxy máu, …

IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Theo dõi và tái khám định kỳ mỗi tháng bởi chuyên khoa tim mạch nhằm phát hiện các tác dụng của thuốc chống loạn nhịp

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013

2 ACC/AHA 2008 Guidelines for device-Based theraphy of cardiac rhythm

ngay: 100-200J hai pha

Hồi sức tim phổi theo

phác đồ chuẩn

Lập đường truyền tĩnh mạch ECG 12 chuyển đạo

Amiodaron TM Lidocain TM

Lidocain TM

Thất bại

NHỒI MÁU NÃO

I ĐẠI CƯƠNG

Nhồi máu não và cơn thoáng thiếu máu não có cùng 1 cơ chế bệnh sinh

và phân biệt dựa trên khoảng thời gian bị thiếu máu nuôi, thời gian này đủ để gây hoại tử mô não trong nhồi máu não và đủ ngắn để hồi phục hoàn toàn trong cơn thoáng thiếu máu não

II CHẨN ĐOÁN

1.1 Triệu chứng: Khởi phát đột ngột Có thể nhức đầu lúc khởi phát; thỉnh

thoảng xảy ra trong lúc ngủ Ý thức có thể giảm nếu nhồi máu não diện rộng, 2 bán cầu hoặc thân não Có thể có tiền căn các cơn thoáng thiếu máu não Có thể

có các triệu chứng do xơ vữa mạch máu( bệnh tim, bệnh động mạch ngoại biên) hoặc các bệnh nền( tăng huyết áp, đái tháo đường)

1.2 Các dấu chứng: hình ảnh giảm đậm độ phù hợp lâm sàng trên CT scan

hoặc MRI, loại trừ xuất huyết não, loại trừ tổn thương cũ tương ứng trên lâm sàng( có thể gây động kinh và giả nhồi máu não)

III ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị

- Tái thông mạch máu để phục hồi tưới máu não

- Đảm bảo tưới máu não để hạn chế lan rộng tổn thương

- Chống biến chứng, chống tái phát sớm

- Phục hồi chức năng và phòng ngừa tái phát

2 Điều trị đặc hiệu

2.1 Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch: Cho bệnh nhân đột quị thiếu

máu não trong vòng 3 đến 4,5 giờ sau khởi phát, có khiếm khuyết thần kinh đáng kể, không quá nhẹ cũng không quá nặng ( NIHSS từ 5 – 25 điểm), không

có xuất huyết và không có các chống chỉ định khác Actilyse liều 0,6 – 0,9 mg/kg, tối đa 90mg, liều đầu 10% bolus TM, còn lại TTM trong 60 phút

2.2 Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch: khi đột quị thiếu máu não trong

vòng 3 đến 6 giờ từ lúc khởi phát, rtPA, bơm trực tiếp vào cục huyết khối gây tắc mạch

Kiểm soát huyết áp trong 24 giờ sau dùng tiêu sợi huyết : huyết áp tâm thu <

180 mmHg, tâm trương < 105 mmHg

- Bệnh nhân không điều trị rtPA : Duy trì huyết áp trung bình 80-110 mmHg Kiểm soát huyết áp tâm thu dưới 220 mmHg và tâm trương dưới 120mmHg (Nicardipine) Mục đích giảm 10%-15% huyết áp

- bệnh nhân có huyết áp thấp, cần tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân, khi cần có thể đặt CVP, dùng vận mạch

3.3 Các điều trị khác

- Điều trị sốt và ổn định đường huyết : Giữ đường huyết dưới 150mg/dl (Insulin tiêm dưới da hoặc Insulin truyền tĩnh mạch)

- Chống tăng áp lực nội sọ (thông khí đầy đủ, trách ứ CO2, tăng thông khí

cơ học nếu có biểu hiện tăng áp lực nội sọ doạ phù não, với pCO2 mục tiêu là 25-35mmHg trong thời gian ngắn, nằm đầu cao 30độ, tránh gập chân quá mức, Mannitol 20% : hiệu quả không nhiều và ngắn trong TALNS do nhồi máu não

- Xem xét phẫu thuật giải áp khi nhồi máu não lớn, vùng chi phối động mạch não giữa ; nhồi máu não tiểu não

- Chống nhiễm trùng, xoay trở, tránh ứ đàm, tránh hít sặc, tập vật lý trị liệu hô hấp Cho vận động sớm ngay khi không còn các chống chỉ định Dinh dưỡng đầy đủ, chống huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi

- Chống tái phát : thuốc chống kết tập tiểu cầu, dùng kháng đông khi có chỉ định, statin điều chỉnh lipid máu và bảo vệ thành mạch Xem xét phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh hoặc can thiệp nội mạch nong và đặt stein ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh nặng bên có triệu chứng Điều chỉnh lối sống, điểu chỉnh các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là tăng huyết áp và đái tháo đường

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013

2 Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhân dân 115 TP Hồ Chí Minh

HƯỚNG DẪN DÙNG rt-PA TĨNH MẠCH CHO BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CẤP TRONG 3 GIỜ ĐẦU KHỞI PHÁT

Thời gian là não, vì thế nhanh chóng chẩn đoán và xử trí do đó phải hệ thống hóa cấp cứu (Bs Cấp cứu, Bs Thần kinh (Đội Đột Quị chuyên nghiệp), Bs Chẩn đoán hình ảnh, Bs Xét nghiệm…) phối hợp hoạt động nhịp nhàng và mau lẹ

I TRONG 10 PHÚT ĐẦU (trách nhiệm của Bác sĩ Cấp cứu)

- Lập hồ sơ bệnh án, xác định thời gian khởi phát đột quị (thời gian cuối cùng

BN thức giấc, nhận thấy không có các triệu chứng đột quị) Cần hỏi có dùng

Heparin, Warfarin, hoặc Aspirin trước đó hay không chẩn đoán đột quị dựa vào

ba đặc tính: (1) khởi phát đột ngột, (2) có dấu thần kinh khu trú, (3) không thoái lui Bác sĩ Cấp cứu cần biết đánh giá thang điểm NIHSS

- Hoàn thành việc lấy các dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, cân nặng), sau đó cứ mỗi 15 phút kiểm tra huyết áp 1 lần (nếu huyết áp>

185/110 mmHg thì cần kiểm soát huyết áp bằng các thuốc huyết áp dạng truyền TM)

HUYẾT ÁP TÂM THU > 185 mmHg HAY TÂM TRƯƠNG >110mmHg

Truyền Nicardipine 5mg/giờ, chỉnh liều 2,5 mg/giờ trong 5 đến 15 phút; liều tối

đa 15 mg/giờ; khi nào huyết áp đạt được, giảm 3 mg/giờ

Nếu không kiểm soát được huyết áp <185/110 mmHg thì không sử dụng thuốc tiêu huyết khối

Xử trí huyết áp trong và sau khi trị liệu rtPA hay can thiệp tái tưới máu khác

Theo dõi huyết áp mỗi 15 phút trong 2 giờ (8 lần đo), kế 30 phút trong 6 giờ (12 lần đo), và mỗi giờ trong 16 giờ (16 lần đo)

HUYẾT ÁP TÂM THU 180 đến 230 mmHg, TÂM TRƯƠNG 105 đến 140

mmHg

Nicardipine truyền

HUYẾT ÁP TÂM THU > 230 mmHg HAY TÂM TRƯƠNG >121 đến 140

mmHg

Truyền Nicardipine 5mg/giờ, chỉnh liều 2,5 mg/giờ mỗi 5 đến 15 phút; liều tối

đa 15 mg/giờ; khi nào huyết áp đạt được, giảm 3 mg/giờ

- Ghi các xét nghiêm cận lâm sàng bắt buộc sau đây:

(1) CT sọ não không thuốc cản quang/ MRI (2) Công thức máu

(3) Đường huyết (có thể bấm test nhanh tại giường) (4) Ion đồ

(5) Chức năng gan thận: BUN, Creatinin, SGOT, SGPT (6) Men tim (khi nghi nhồi máu cơ tim cấp)

(7) Đông máu toàn bộ (8) ECG

(9) Test thai nếu nghi có thai

II PHÚT 11-25 (trách nhiệm của bác sĩ Thần kinh Đột Quị và phòng CT)

- Đưa BN đi chụp CT sọ não, Bs Thần kinh phải đi theo để xem trực tiếp kết quả trên máy, nếu không có xuất huyết nội sọ, khởi động hệ thống điều trị tiêu huyết khối

- Đo huyết áp lần 2

III PHÚT 26-45

- Đặt đường truyền TM với kim luồn, nên chọn TM nền hoặc TM đầu ở chi

trên Truyền Normal saline 0,9 % giữ mạch, tốc độ 50ml/giờ

- Xem kết quả ECG, CT sọ não không cản quang

- Đánh giá lại thang điểm NIHSS

Khởi phát trong 3 giờ đầu

Đánh giá thang điểm ≥ 5 (yếu liệt và triệu chứng khác)

CT sọ não / MRI đã loại trừ xuất huyết não

CHỐNG CHỈ ĐỊNH (Tất cả phải là KHÔNG)

BỆNH SỬ CÓ KHÔNG

Đột quị hay chấn thương đầu trầm trọng 3 tháng trước

Phẫu thuật lớn hay chấn thương trầm trọng 14 ngày trước

Bệnh sử xuất huyết trong não, dị dạng mạch máu não/ phình mạch

Xuất huyết tiêu hóa hay niệu trong 21 ngày trước

Chọc dò động mạch nơi không đè nén được hay chọc dò dịch não tủy trong 7

ngày trước

LÂM SÀNG CÓ KHÔNG

Triệu chứng lâm sàng cải thiện nhanh, NIHSS<4 điểm

Huyết áp tâm thu>185mm Hg, tâm trương> 110mm Hg

Co giật

Triệu chứng nghi xuất huyết khoang dưới nhện

Viêm màng ngoài tim do nhồi máu cơ tim gần đây (3 tháng)

XÉT NGHIỆM CÓ KHÔNG

BN dùng kháng đông hay TQ (PT)>15 giây hay INR> 1,7

Dùng Heparin trong 48 giờ trước, TCK (aPTT) gia tăng

Đếm tiểu cầu <100.000/mm3

Đường huyết <50 mg/dL(2,7 mmol/L) hay >400 mg/dL (22,2 mmol/L)

Phụ nữ nghi có thai với test thai dương tính

CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI (Tất cả đều là KHÔNG)

2 Đã đọc thông tin điều trị dành cho BN / thân nhân Bệnh nhân

Đã viết cam đoan đồng ý điều trị thuốc tiêu sợi huyết rt-PA

IV PHÚT 45-60

- Đặt đường truyền thứ hai ở tay đối diện, truyền normal saline 0,9%, tốc độ 50cc/giờ

- Ghi nhận kết quả tiểu cầu, đường huyết, đông máu toàn bộ

- Kiểm tra CT sọ não không có xuất huyết não (XHN), kiểm tra lại chỉ định và chống chỉ định lần 2

- Hội chẩn Đội Đột Quị quyết định dùng thuốc (với nhất trí của các thành viên Đội Đột Quị)

- Đo huyết áp lần 4

V PHÚT 61

Dùng rt-PA (Actilyse, lọ 50 mg bột với dung dịch 50ml )

Liều : 0,6-0,9mg/kg, tối đa 90 mg

- Không đặt sonde tiểu lưu quá 30 phút

- Không đặt tĩnh mạch trung tâm và tiêm chích động mạch không nén ép được

- Giữ huyết áp tâm thu <185mmHg và huyết áp tâm trương <110mmHg

- Chuyển BN vào đơn vị Đột Quị hoặc Đơn vị Chăm sóc Đặc biệt, theo dõi liên tục

- Trường hợp muốn đặt sond dạ dày hay sond tiểu lưu Foley phải đặt trước khi cho liều bolus

VI THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO NÃO

Hiện tại tất cả thuốc bảo vệ tế bào não đều chưa chứng minh được lợi ích và

một số thuốc bảo vệ tế bào não đang trong giai đoạn nghiên cứu không kê cho

BN dùng TSH

VII ASPIRIN

Chống chỉ định các thuốc kháng đông hay kháng kết tập tiểu cầu như aspirin

trong 24 giờ đầu sau dùng thuốc tiêu huyết khối Các thuốc kháng kết tập tiểu cầu như aspirin 160 mg, Clopidogrel ( 75 mg) , Aggrenox ( Aspirin+

Dipiridamol) hay kháng đông được chỉ sử dụng phòng ngừa tái phát sau dùng thuốc 24 giờ

VIII THUỐC STATIN

Thuốc Statin có hiệu quả trong phòng ngừa nguyên phát và thứ phát, ngoài tác dụng hạ mỡ máu, còn có tác dụng giảm viêm, có nghiên cứu khuyên cho sớm ngay khi có thể : Atorvastatin

IX THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU KHI ĐIỀU TRỊ rt-PA

Tiếp tục thực hiện các y lệnh trước khi cho rt-PA

Duy trì truyền Normal saline 0,9% giữ mạch tốc độ 50cc/giờ

- Thở O2 hai lít/phút qua cannula (nếu cần), giữ đầu bằng (HBO flat)

- Dấu sinh tồn và kiểm tra thần kinh, theo thang điểm NIHSS mỗi 15 phút trong 2 giờ tính từ lúc bắt đầu dùng rt-PA, mỗi 30 phút trong 6 giờ tiếp theo, và mỗi 60 phút trong 16 sau đó, huyết áp tâm thu<180 mmHg và tâm trương<110 mmHg

- Tiếp tục theo dõi tim liên tục 24 giờ

- Theo dõi nước xuất nhập (I/O), kiểm tra đường huyết ngón tay 4 lần/ ngày nếu cần

- Không ăn qua miệng (NPO) ngoại trừ thuốc trong 24 giờ, đánh giá chức năng nuốt tại giường

- Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường trong 24 giờ ngoại trừ cần vật lý trị liệu

- Theo dõi đánh giá dấu XHN, dấu phù mạch, dấu thần kinh thay đổi

X XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT NÃO CÓ TRIỆU CHỨNG DO DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

Theo dõi và xác định XHN có triệu chứng (5-6%) là tâm điểm ở BN đang

truyền rt-PA và trong 24- 36 giờ sau khi dùng thuốc

Điều chỉnh huyết áp theo khuyến cáo về kiểm soát huyết áp BN dùng rt-PA

Theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn và các dấu hiệu thần kinh

Sau 24 giờ chụp lại CT loại trừ XHN trước khi dùng kháng đông hay kháng kết tập tiểu cầu

(1) Diễn tiến lâm sàng với dấu hiệu thần kinh xấu đi

(2) Xuất hiện dấu thần kinh mới

(3) Xuất hiện đau đầu hoặc buồn nôn hay nôn

Nếu CT loại trừ XHN có triệu chứng, có thể tiếp tục truyền rt-PA

Khi có XHN ngưng truyền rt-PA nếu còn đang truyền

Giữ nồng độ fibrinogen >100 mg/dL với cryoprecipitate(4)

- Lấy máu làm xét nghiệm: TQ, TCK, công thức máu, Hct, tiểu cầu,

fibrinogen mỗi 6 giờ, nhóm máu và phản ứng chéo

- Chuẩn bị 6-8 đơn vị cryoprecipitate (1 đơn vị gia tăng 5-10 mg/dl) và 6-8 đơn vị tiểu cầu Cho 10-20 đơn vị cryoprecipitate trước khi nồng độ trở về bình thường, có thể cho huyết tương đông lạnh (FFP) (1 túi FFP cho 1đơn vị

cryorecipitate), có thể cho tiểu cầu đậm đặt nếu đếm tiểu cầu thấp

- Hội chẩn Phẫu thuật thần kinh khi fibrinogen và tiểu cầu trở về bình

Quan sát bất kỳ dấu hiệu nào lưỡi lớn một hoặc hai bên cần xử trí

- Nếu phù mạch, ngay lập tức thực hiện gọi người đặt nội khí quản nhiều kinh nghiêm, có thể tử vong do chảy máu đường hô hấp lúc đặt nội khí quản

- Ngưng truyền rt-PA, chọn lựa các thuốc sau đây(4)

a Epinephrine 0,1% liều 0,5 ml qua khí dung hay 0,3 ml tiêm dưới da, lặp lại lần hai

b Diphenhydramine (Benadryl) 50mg TM tiếp theo 25 mg mỗi 6 giờ /4 liều

c Methylprednisolone (Solu-Medrol) 100mg TM, có thể cho 20-80

mg TM mỗi ngày trong 3 đến 5 ngày theo độ phù mạch

d Famotidine 20mg TM tiếp theo 20 mg TM mỗi 12 giờ/2 liều

Nếu lưỡi vẫn còn phù và tổn thương hô hấp nên đặt nội khí quản (NKQ) qua

đường miệng ngay lập tức

Nếu lưỡi quá phù lớn nhưng có thể đặt NKQ bằng nội soi được thì thực hiện Nếu thất bại đặt NKQ, cần mở khí quản

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013

2 Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhân dân 115 TP Hồ Chí Minh

XUẤT HUYẾT NÃO

I ĐẠI CƯƠNG

Xuất huyết não (XHN) là tình trạng chảy máu vào trong nhu mô não hoặc não thất do vỡ động mạch, tĩnh mạch hoặc cấu trúc mạch máu khác Cần phân biệt XHN tiên phát (vỡ mạch máu) và nhồi máu não (NMN) chuyển dạng xuất huyết (bắt đầu từ tắt nghẽn mạch máu) vì nguyên nhân và điều trị khác nhau

 Chụp mạch não đồ có giá trị sang thương mạch máu; nên được thực hiện ở những bệnh nhân trẻ (<45 tuổi), không tăng huyết áp

và những trường hợp xuất huyết não thuỳ, xuất huyết não thất

 Kiểm soát sớm huyết áp: HA tâm thu < 160mmHg ở bệnh nhân không có TALNS/ lâm sàng và HA tâm thu < 180mmHg nếu nghi ngờ có TALNS/lâm sàng (Nicardipine 5 – 15mg/giờ)

 Can thiệp ngoại khoa khi: xuất huyết tiểu não > 3 cm đè ép não thất tư và /hoặc não úng thuỷ kèm dấu thần kinh xấu; XHN thuỳ (<1 cm từ vỏ não)

ở bệnh nhân trẻ (<45 tuổi) có GCS 9 – 12 hoặc XUẤT HUYẾT NÃO

thuỳ lớn có GCS giảm tiến triển; chọn lựa: BN TALNS kháng với điều trị nội khoa; Mở sọ giải ép sớm ở một số bệnh nhân chọn lựa

 Tìm nguyên nhân gây chảy máu và điều trị nguyên nhân

3 Điều trị hỗ trợ

 Giữ áp lực tưới máu não (CPP) > 70 hoặc áp lực động mạch trung bình (MAP) > 70 ở BN không có TALNS Cần giữ MAP > 80 theo dõi huyết

áp liên tục

 Các biện pháp điều trị TALNS gồm:

 Tăng thông khí có kiểm soát (mục đích PaCO2 28 – 32, chỉ sử dụng trong thời gian ngắn)

 Mannitol và/hoặc dung dịch muối ưu trương (NaCl 3% truyền đường tĩnh mạch lớn) không nên dùng mannitol thường qui

 Giảm đau và an thần

 Dẫn lưu não thất có kiểm soát

 Gây mê, hạ thân nhiệt nhẹ (34 – 36 độ) trong các trường hợp không đáp ứng

 Nên sử dụng dung dịch đẳng trương để hồi sức với mục đích duy trì tình trạng bình thể tích Nếu cần thiết, sử dụng thuốc vận mạch

để đảm bảo huyết áp trung bình và áp lực tưới máu não mong muốn

 Theo dõi các cận lâm sàng như điện giải đồ, CTM, tình trạng đông máu và nồng độ thuốc

 Duy trì ĐH bằng insulin để đạt glucose 120 – 160mg% Sử dụng insulin truyền nếu glucose > 180mg% ở 2 lần kiểm tra liên tiếp

 Duy trì Natri máu bình thường trừ khi có chỉ định khác (nếu TALNS hoặc phù não gây hiệu ứng choáng chỗ làm nặng thêm tình trạng thần kinh: cân nhắc sử dụng natri ưu trương)

 Duy trì thân nhiệt bình thường điều trị sốt và các nguyên nhân gây sốt

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013

2 Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhân dân 115 TP Hồ Chí Minh

CƠN HEN PHẾ QUẢN

II CHẨN ĐOÁN

1 Lâm sàng

- Khó thở cơn chủ yếu khó thở thì thở ra, ho khan, hoặc khạc đàm nhầy trắng, khò khè, nặng ngực, co kéo cơ hô hấp phụ, tím tái khám phổi có ral rít ral ngáy…

2 Cận lâm sàng

- X quang phổi xem có viêm phổi hay biến chứng như tràn khí màng phổi

Khó thở Nhẹ có thể nằm Khó thở phải ngồi

Khó thở cả khi nghỉ ngơi, ngồi cúi người

về trước

Co kéo cơ hô

Cử động ngực bụng nghịch thường

Khò khè

Trung bình thường thì thở

ra