x quang ngực nhi 2018

Phim X Quang đạt yêu cầu khi: Thấy được các mạch máu ở khoảng sang sau tim Xương ức không bị xoay Các xương sườn hai bên chồng nhau Tim và vòm hoành rõ nét Cánh tay không chồng hình lên

2.1 Tư thế thẳng sau trước: 1

2.2 Tư thế nghiêng: 1

2.3 Tư thế chếch: 2

2.4 Tư thế đỉnh ưỡn: 2

2.5 Tư thế nằm nghiêng với tia chiếu ngang 3

2.6 Chụp thì thở ra: 3

3 GIẢI PHẪU X QUANG NGỰC: 3

3.1 Khí quản: 3

3.2 Phế quản: 4

3.3 Nhu mô phổi: 4

3.4 Các mạch máu phổi: 5

3.5 Màng phổi: 6

3.6 Rãnh màng phổi: 6

3.7 Rốn phổi: 7

3.8 Phân chia vùng giải phẫu của phổi: 7

3.9 Trung thất: 7

3.10 Cơ hoành: 7

3.11 Thành ngực: 8

4 CÁC BƯỚC ĐỌC X QUANG PHỔI 8

4.1 Hành chánh 8

4.2 Chất lượng phim: 9

4.3 Đánh giá kỹ thuật chụp: 9

4.4 Cách đọc phim: 10

5 CÁC HỘI CHỨNG TRÊN X QUANG PHỔI 12

5.1 Hội chứng thành ngực: 12

5.2 Hội chứng màng phổi 13

5.3 Hội chứng phế nang 15

5.6 Hội chứng nhu mô 18

5.7 Hội chứng mạch máu: 19

5.8 Hội chứng trung thất 19

6 BỆNH LÝ LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP: 20

6.1 Viêm phổi 20

6.2 Viêm tiểu phế quản : 21

6.3 Suyễn : 21

6.4 Áp xe phổi 21

6.5 Lao phổi 21

6.6 Dãn phế quản 21

6.7 Tràn dịch màng phổi 21

6.8 Tràn khí màng phổi 21

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

1 MỞ ĐẦU

Trong chẩn đoán bệnh lý lồng ngực bên cạnh việc khám lâm sàng thì cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh đóng góp phần rất quan trọng X quang ngực luôn là xét nghiệm đầu tay vì đơn giản, dễ làm ,nhanh chóng, rẻ tiền, có giá trị chẩn đoán cao Tuy nhiên X quang cũng dễ chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót sang thương nếu kỹ thuật chụp, máy, phim không chuẩn

2.1.2 Phim đạt yêu cầu khi :

Thấy được các xương sườn và đốt sống ngực đoạn cao của bóng tim

Thấy được các mạch máu sau bóng tim

Hai xương đòn đối xứng qua đường giữa cột sống

Đỉnh hoành bên phải nằm dưới cung sau xương sườn 10

Hai xương bả vai tách khỏi phế trường

Thấy toàn bộ lồng ngực bao gồm cả vùng thanh quản và các góc sườn hoành

2.1.3 Chỉ định:

Thường quy

2.2 Tư thế nghiêng:

2.2.1 Kỹ thuật

Bệnh nhân đứng thẳng, thành ngực bên áp sát vào

hộp chứa phim Hai tay đưa lên cao, gập ở đầu Các bệnh

nhân không đứng được có thể chụp tư thế ngồi hoặc nằm

nghiêng

2.2.2 Phim X Quang đạt yêu cầu khi:

Thấy được các mạch máu ở khoảng sang sau tim

Xương ức không bị xoay

Các xương sườn hai bên chồng nhau

Tim và vòm hoành rõ nét

Cánh tay không chồng hình lên phế trường

Thấy toàn bộ phổi, góc sườn hoành, đỉnh phổi, tim gần vị trí trung tâm

2.2.3 Chỉ định:

Cần khảo sát thêm khi có bất thường trên phim thẳng

2.3 Tư thế chếch:

2.3.1 Kỹ thuật:

Bệnh nhân đứng giống như tư thế thẳng, xoay theo mặt phẳng trán khoảng 45

độ về phía trái hoặc phải Thành ngực bên cần chụp áp sát vào hộp chứa phim Một tay đặt vào hông và tay kia nâng cao ngang vai

2.3.2 Phim đạt yêu cầu khi:

Thấy toàn bộ và rõ hai phổi

Khoảng cách từ cột sống đến bờ ngoài xương sườn ở phần ngực phía xa phim rộng gấp hai lần phần lồng ngực phía gần phim

Chỉ định: ít dùng

2.4 Tư thế đỉnh ưỡn:

2.4.1 Kỹ thuật

Bệnh nhân đứng, mặt hướng ra trước, uốn phần

trên cơ thể sao cho đến khi xương bả vai chạm vào

hộp chứa phim.Bệnh nhân được chụp cuối thì hít vào

2.4.2 Phim đạt yêu cầu:

Xương đòn cân xứng nằm trên vùng đỉnh phổi

Thấy được đỉnh phổi và toàn bộ phổi

Xương sườn hơi biến dạng, đôi lúc chồng nhau phần trước và sau của xương

2.4.3 Chỉ định:

Khi có bất thường khó mô tả ở vùng đỉnh trên phim thẳng

2.5 Tư thế nằm nghiêng với tia chiếu ngang

2.5.1 Kỹ thuật

Bệnh nhân nằm nghiêng bên tựa lung vào hộp phim, tia chiếu song song mặt giường Bệnh nhân được chụp cuối thì hít vào

2.5.2 Phim đạt yêu cầu khi:

Bệnh nhân không xoay

Thấy được đỉnh phổi hai bên

Thấy toàn bộ phổi phía ảnh hưởng

Tay không che phế trường cần khảo sát

Có dạng hình trụ sang kéo dài từ sụn nhẫn xuống đến phế quản chính Thành bên

P khí quản được viền bởi dải mờ cạnh khí quản P (d< 4mm) gồm: thành khí quản, mỡ trung thất, các hạch cạnh khí quản, hai lá màng phổi của thùy trên phổi Dải mờ bên T khí quản thường không thấy trên X Quang

Trên phim nghiêng, thành sau khí quản và mô mỡ lân cận tạo dải mờ sau khí quản (d<3mm)

3.2 Phế quản:

Khí quản phân đôi thành thành phế quản gốc ở

ngang mức đốt sống ngực 3 ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

Trẻ trên 10 tuổi ngã ba khí phế quản ở ngang đốt

sống ngực 4-5.Góc phế quản trung bình từ 55-700 ở

người lớn, nếu góc này trên 900

là bất thường

Phế quản P tạo góc tù hơn với khí quản so với

bên T, do đó phế quản P dốc hơn và dị vật dể lọt vào

phổi P hơn T

Phế quản gốc P chia làm 3 phế quản thùy: trên( đỉnh, sau, trước), giữa(ngoài, trong), dưới(đỉnh, đáy giữa, đáy trước, đáy bên, đáy sau) Phế quản gốc T chia làm 2 phế quản thùy: trên(đỉnh, sau, trước, lưỡi trên, lưỡi dưới), dưới (đỉnh, đáy giữa, đáy trước, đáy bên, đáy sau)

Trên X quang, phế quản chính và cựa khí quản dễ thấy trên phim thẳng Phế quản trung gian thấy rõ trên phim nghiêng Phế quản thùy nằm phần lớn trong nhu mô phổi

có dạng trụ sáng khi tia X song song phế quản, có dạng vòng sáng khi tia X vuông góc phế quản Các phế quản phân thùy chạy ngang ở thùy trên thấy được do tương phản khí trong phế quản và cấu trúc mô mềm, các phế quản phân thùy dưới có dạng vòng tròn sang trong nhu mô phổi

3.3 Nhu mô phổi:

3.3.1 Thùy phổi và phân thùy phổi:

Phổi được chia thành thùy và phân thùy theo

sự phân chia phế quản Phổi P chia làm 3 thùy:

trên( đỉnh, sau, trước), giữa(ngoài, trong),

dưới(đỉnh, đáy giữa, đáy trước, đáy bên, đáy sau)

Phổi T chia làm 2 thùy: trên(đỉnh, sau, trước, lưỡi

trên, lưỡi dưới), dưới (đỉnh, đáy giữa, đáy trước,

đáy bên, đáy sau)

3.3.2 Nhu mô phổi:

3.3.2.1 Phế nang:

Là đơn vị cơ bản của quá trình trao đổi khí, bình thường không thấy trên phim X Quang do kích thước quá nhỏ

3.3.2.2 Tiểu thùy phổi sơ cấp:

Bao gồm tất cả các cấu trúc nằm đoạn xa của tiểu phế quản hô hấp, chứa # 16-24 phế nang, cũng không thấy trên phim X Quang do kích thước quá nhỏ

3.3.2.3 Chùm phế nang:

Bao gồm cấu trúc nằm phần xa của tiểu phế quản tận, chứa khoảng 10-20 tiểu thùy phổi sơ cấp Khi bị tổn thương, chum phế nang có thể xuất hiện trên phim X Quang dưới dạng bóng mờ, bờ không rõ, kích thước 6-7mm

3.3.2.4 Tiểu thùy phổi thứ cấp:

Là đơn vị cấu trúc nhỏ nhất của phổi, được bao bởi mô lien kết, chứa 3-5 chùm phế nang.Vách liên kết tiểu thùy thứ cấp gồm tiểu động mạch và tiểu phế quản đi kèm nên khi có dày vách bất thường, trên X Quang sẽ xuất hiện hình ảnh các đường Kerley

3.4.2 Tĩnh mạch phổi:

Được bao quanh bởi mô liên kết, có # 3-8 tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ T Ở tư thế đứng, hít sâu, có sự gia tăng độ chênh tưới máu vùng đỉnh xuống đến vùng đáy phổi, các mạch máu vùng đáy phổi dãn to hơn và lan xa hơn ra phía ngoài phế trường so với vùng đỉnh phổi do:

 Vùng đỉnh phổi: P phế nang > P động mạch phổi > P tĩnh mạch phổi

 Vùng giữa phổi: P động mạch phổi > P phế nang > P tĩnh mạch phổi

 Vùng đáy phổi: P động mạch phổi > P tĩnh mạch phổi > P phế nang Trên X Quang: động mạch phổi từ rốn phổi phân chia thành cách nhánh nhỏ dần

đi ra ngoại biên Cách tĩnh mạch phổi có thể xác định nhờ vào hướng chạy vào nhĩ T

3.5 Màng phổi:

Trên phim X Quang, có thể thấy được khi có sự tương phản giữa phổi được bao quanh bởi màng phổi tiếp xúc với mô mềm bên cạnh Hoặc có thể thấy được khi màng phổi nằm ở các rãnh liên thùy phổi Các góc của màng phổi gồm góc tâm hoành và sườn hoành Góc sườn hoành thường sáng nhọn, còn góc tâm hoành thường tù nhẹ do chứa các đệm mỡ Trên phim nghiêng, góc tạo bởi vòm hoành và thành ngực trước và sau gọi là cùng đồ màng phổi Cùng đồ phía sau thấp hơn phía trước, do đó khi có tràn dịch màng phổi, dịch thường tích tụ ở cùng đồ sau đầu tiên sau đó mới hiện diện ở cùng đồ trước

Bên T: rãnh liên thùy bắt đầu ở vị trí đối diện với đầu sau của khoảng liên sườn thứ 4 và tận cùng trên đầu vú ngang cung sườn thứ 6 Rãnh liên thùy lớn bên trái thường bắt đầu cao hơn và nằm đứng hơn so với bên P

3.7 Rốn phổi:

Rốn phổi P: phần trên tạo bởi tĩnh mạch phổi trên P, phân nhánh động mạch phổi

P, phế quản thùy trên P Phần thấp của rốn phổi P gồm động mạch phổi gian thùy, phế quản trung gian, phế quản thùy dưới Trên phim X Quang, rốn phổi P có hình “>” Rốn phổi T: phần trên tạo bởi tĩnh mạch phổi trên T, động mạch phổi , phế quản thùy trên Phần thấp của rốn phổi T được tạo bởi động mạch gian thùy phổi, tĩnh mạch phổi dưới T Trên phim X Quang, rốn phổi T có hình “,” và nằm cao hơn rốn phổi P

3.8 Phân chia vùng giải phẫu của phổi:

3.8.1 Theo chiều đứng:

 Vùng 1/3 trên: phía trên cung trước xương sườn 2

 Vùng 1/3 giữa: giữa cung trước xương sườn 2 và 4

 Vùng 1/3 dưới: phía dưới cung trước xương sườn 4

3.8.2 Theo chiều ngang:

3.10 Cơ hoành:

Có dạng hình vòm, bờ nhẵn, vòm hoành bên P nằm chồng lên gan và vòm hoành

T nằm chồng lên dạ dày, lách Khi hít vào đủ sâu, vòm hoành P nằm ngang mức cung trước xương sườn 6 và cao hơn vòm hoành T 1,5-2 cm

3.11 Thành ngực:

Thành ngực cấu tạo bởi xương và phần mềm Khung xương lồng ngực gồm có xương sống, sườn, đòn, ức, bả vai Xương tạo hình ảnh mờ, đậm độ cao trên X quang Phần mềm làm tăng đậm độ nhu mô phổi trên phim

Xương sườn: cung trước chạy chếch xuống dưới vào trong, cung sau xuống dưới

ra ngoài và mờ hơn cung trước Các sụn sườn không thấy trên X Quang, khi độ tuổi tăng lên có sự ngấm vôi các sụn sườn

Xương ức: Góc Louis nằm ngang đốt sống ngực 4, khớp thân ức và mũi kiếm ngang T9 Khảo sát tốt xương ức trên phim nghiêng

Đai vai: Xương đòn nằm chồng lên vùng đỉnh phổi, chếch từ trong ra ngoài Xương bả vai có dạng dải mờ hình tam giác, chồng lên xương sống

Phần mềm thành ngực: Các nếp da vùng nách, cơ ức đòn chủm, hố thượng đòn, bóng vú…

4 CÁC BƯỚC ĐỌC X QUANG PHỔI

4.1 Hành chánh

Xem tên, tuổi bệnh nhân trên phim

Ngày , giờ chụp phim

Kí hiệu T-P (L-R) , phim chụp trước-sau hay sau-trước

4.2 Chất lượng phim:

Xem phim có trầy xướt, có dấu vấn tay không

Mặt phim có trơn láng không

Độ tương phản sáng tối có tốt hay không

4.3 Đánh giá kỹ thuật chụp:

4.3.1 Tư thế chụp:

4.3.1.1 Tư thế đứng:

 Trên phim thấy bóng hơi dạ dày

 Gai sống nằm hai bên thân sống tạo thành dấu ˄

 Xương vai tách khỏi 1/3 ngoài phế trường

 Xương sườn chếch

4.3.1.2 Tư thế nằm:

 Trên phim không thấy bóng hơi dạ dày

 Gai sống nằm hai bên thân sống tạo thành dấu ˅

 Xương vai chiếm ½ phế trường

 Xương sườn nằm ngang

 Tái phân bố mạch máu phổi

4.3.1.3 Tư thế có cân đối không: Bệnh nhân xoay người, không thẳng góc với

chùm tia:

 Cột sống không tạo thành đường thẳng , vị trí lệch P hoặc T

 Khoảng cách 2 đầu xương đòn đến bờ đốt sống hai bên không bằng nhau

Tư thế bệnh nhân khi chụp sẽ ảnh hưởng việc đọc phim: chỉ số tim lồng ngực thay đổi, phế trường tăng sáng hoặc giảm đậm độ

4.3.2 Chất lượng tia:

Tia vừa đủ khi thấy được rõ toàn bộ cột sống trên cơ hoành mà không thấy được từng chi tiết của đốt sống vùng sau bóng tim Tia cứng làm sang thương bị che lấp và ngược lại tia mềm làm tăng sang thương hơn bình thường

4.3.3 Hít đủ sâu hay không:

Hít vào đủ sâu sẽ thấy 6-7 cung sườn trước và 9-10 cung sườn sau Đối với trẻ nhỏ hơn 2 tháng tuổi sẽ thấy 5-6 cung sườn trước và 7-8 cung sườn sau

4.4 Cách đọc phim:

Nguyên tắc đọc từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới và đối xứng hai bên.Lần lượt theo thứ tự da, mô mềm, xương, màng phổi và vòm hoành , trung thất, đường dẫn khí, nhu mô và mô kẻ

4.4.1 Da : có tràn khí dưới da

4.4.2 Mô mềm : khối bất thường

4.4.3 Gãy xương: xương sườn , xương đòn, xương cột sống, xương bả vai…

4.4.4 Màng phổi: khi thấy là có bất thường (dày dính màng phổi, tràn khí màng

phổi, tràn dịch màng phổi)

4.4.5 Vòm hoành: P cao hơn vòm hoành T 1,5-2cm ( một khoảng liên sườn) ở

trẻ trên 12 tháng tuổi, và bằng nhau đối với trẻ dưới 12 tháng tuổi Bờ vòm

hoành cong mềm mại nếu co kéo lên cao có thể do tổn thương xơ xẹp phổi

4.4.6 Trung thất :

 Bóng khí quản, hai phế quản gốc, góc cựa khí quản…

 Tuyến ức: thường gặp trẻ dưới 6 tháng đến 3 tuổi Có dạng cánh buồm, ống khói, ve áo, gợn sóng

 Tràn khí trung thất

 Hạch trung thất

 Chỉ số tim-lồng ngực: nhũ nhi và trẻ nhỏ <0.55, trẻ lớn <0.5

 Các cung của bờ trung thất bên T và bên P

4.4.7 Nhu mô và mô kẽ: đọc từ trên xuống để tránh bỏ sót sang thương gồm:

4.4.7.1 Thâm nhiễm :

 Nốt mờ , không đồng nhất , giới hạn không rõ

 Kích thước nhỏ < 3mm , trung bình 3-6mm , lớn > 6mm

 Phân biệt với hạt kê : mờ đồng nhất , giới hạn rõ , nhỏ< 1.5mm

 Có thể gặp trong các trường hợp : viêm phổi , lao phổi , viêm phổi mô kẽ…

 Kéo hay đẩy trung thất hoặc ko thay đổi

 Xóa bờ tim không

 Có gây phản ứng màng phổi không

 Áp xe chưa dẫn lưu : mờ đồng nhất , không nằm trong giới hạn thùy phổi , có hiện tượng nang hóa

 Tràn dịch màng phổi :

- Toàn bộ : mờ đồng nhất 1 bên phổi , mất góc sườn hoành , có đường cong Damoiseau , có thể đẩy lệch trung thất nếu lượng dịch nhiều

- Khu trú : vùng rãnh liên thùy , đỉnh phổi …

4.4.7.3 Mực nước hơi: có thể gặp trong

 Áp xe phổi đã dẫn lưu 1 phần : bóng mờ giới hạn rõ , bờ dày ,tròn đều , kèm mực nước hơi Phân biệt với tràn dịch khu trú bằng phim nghiêng

 Nhiễm trùng kén khí: khối bờ mỏng, tròn đều, có mực nước hơi, không có hiện tượng viêm xung quanh

 Hang lao bội nhiễm: bệnh nhân đang mắc lao, phim có mực nước hơi,

bờ mỏng, nham nhở

 Thoát vị hoành: 90% bên T, có một hay nhiều mực nước hơi nằm trên phổi, xác định bằng chụp dạ dày cản quang

 Tràn khí-dịch toàn bộ màng phổi: mực nước hơi băng ngang toàn bộ phế trường

4.4.7.4 Tăng sáng: phế trường sáng bất thường, tìm các dấu hiệu: khe liên

sườn dãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống dưới, bóng tim ép dẹp Có thể gặp trong các trường hợp:

 Ứ khí phế nang trong suyễn hay viêm tiểu phế quản

hình mờ có thể có các dạng: các bờ đều rõ, các bờ đều mờ hay một bờ mờ và một bờ

rõ

Bất thường thành ngực có thể do nhiều nguyên nhân:

 Bẩm sinh: dính sườn, sườn đôi, teo cơ ngực lớn, hội chứng Sprenger (xương bả vai cao do dính xương bả vai cột sống cổ)

 Mắc phải: gẫy xương, viêm cột sống, u lành hay u ác của xương, mô mềm thành ngực

5.2 Hội chứng màng phổi

5.2.1 Định nghĩa: là hội chứng gồm các dấu hiệu X quang biểu thị sự hiện

diện của khí, dịch hoặc mô bất thường trong khoang màng phổi hoặc ngay màng phổi

5.2.2 Tràn dịch màng phổi toàn bộ:

Tùy theo vị trí, số lượng dịch ít hay

nhiều, có kèm theo xẹp phổi thụ động hay

không, tùy theo tư thế chụp mà hình ảnh tràn

dịch màng phổi trên X quang sẽ khác nhau

sẽ thay đổi khi thay đổi tư thế

do sự di động của dịch

 Giai đoạn đầu khi lượng dịch

còn ít, trên phim nghiêng sẽ thấy tù góc sườn hoành, sau đó khi lượng dịch nhiều hơn sẽ làm tù góc sườn hoành trên phim thẳng

5.2.2.2 Tư thế nằm:

Tràn dịch màng phổi sẽ trải rộng theo khoang màng phổi phía thấp, tạo hình ảnh

mờ lan tỏa phế trường phổi cùng bên